黃熱病相關知識

黃熱病相關知識【概述】黃熱病(yellowfever)是黃熱病病毒引起的急性傳染病，經(jīng)伊蚊傳播，主要流行于非洲和中、南美洲。臨床特征有發(fā)熱、劇烈頭痛、黃疸、出血和蛋白尿等。【診斷】重癥病例的診斷一般無困難，流行病學資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血、明顯相對緩脈、大量黑色嘔吐物、大量蛋白尿、黃疸等均有重要參考價值。輕癥和隱性感染不易確診，常需依賴血清免疫學試驗包括單克隆抗體、ELISA等技術始能得出結論，也可采用PCR檢測血標本的病毒RNA，必要時作血液的乳鼠腦內(nèi)接種以分離病毒。若患者以往未患過同屬病毒感染，則血凝抑制試驗、中和試驗、補結試驗等的陽性結果即可藉以作出診斷。如第2份血清中仍無特異性抗體的出現(xiàn)，則可將黃熱病的可能性除外?！局委煷胧勘静o特效療法，曾試用于干擾素誘導劑polyI：C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期實驗性感染，未獲明顯效果。一般治療臥床休息至完全恢復為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統(tǒng)突然發(fā)生變化，活動量宜逐漸增加。飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，發(fā)生頻繁嘔吐時禁食，并于靜脈內(nèi)適量補液，給予5%?10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（二）對癥治療高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。劇烈頭痛可采用小量解熱鎮(zhèn)痛劑，但忌用可導致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃復安5?10mg服或肌注，呃逆嚴重可肌注或靜注利他林10?20mg等。腎上腺皮質(zhì)激素可試用于有心肌損害者，同時給氧吸入。有繼發(fā)細菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。休克、DIC、尿毒癥、心力衰竭等的處理見有關各節(jié)。重癥病人如能進入重點監(jiān)護室，則某些病例可能因而獲救?！静≡瓕W】病原為黃熱病病毒（yellowfevervirus），屬黃病毒科（familyFlaviviridae）的黃病毒屬（genusFlavivirus），（過去的蟲媒病毒B組）與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應。病毒顆粒呈球形，直徑37?50nm，外有脂蛋白包膜包紅，包膜表面有刺突。病毒基因組為單股正鏈RNA，分子量約為3.8X106，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，約96%的核昔酸在此框架內(nèi)。黃病毒基因組分為二個區(qū)段：5’端1/4編碼該病毒3個結構蛋白，即C蛋白（衣殼蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；3’端3/4編碼7個非結構蛋白?；蚪M的5’端和3端均有一段非編碼區(qū)。E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇，可能是某些宿主細胞表面受體的配體，當它與受體結合，可對細胞產(chǎn)生感染。E蛋白槿可能是一種膜融合蛋白，可誘導病毒顆粒的包膜與細胞膜融合，促使病毒顆粒進入細胞而引起感染。M蛋白能導致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結構。非結構蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反應中可能起重要作用。黃熱病病毒有嗜內(nèi)臟如肝、腎、心等（人和靈長類）和嗜神經(jīng)（小鼠）的特性。經(jīng)雞胚多次傳代后可獲得作為疫苗的毒力減弱株。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數(shù)月，在凍干情況下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感實驗動物?！景l(fā)病機理】病毒侵入人體后擴散到局部淋巴結，并在其中復制繁殖，數(shù)日后進入血循環(huán)形成病毒血癥，主要累及肝、脾、腎、淋巴結、骨髓、橫紋肌等。以后病毒從血中消失，而在脾、骨髓、淋巴結等處仍可檢出。病毒的強毒株常主要侵犯肝臟，并引起嚴重病變?！静±砀淖儭奎S熱病的病理變化乃病毒聚集于各器官組織，并在其中復制增殖所引起。肝病變主要見于小葉中間帶，肝細胞呈濁腫、點狀凝固性壞死及嗜酸性透明變性，形成具相當特征性的康氏小體（Councilmanbodies）；嚴重肝病變可導致深度黃疸、各處出血、低血糖等。腎病變輕重不一；見于近曲小管，小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑；腎功能減退和尿毒癥乃血容量減少、腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤，偶有灶性出血，病變常累及竇房結和希氏束；臨床上可出現(xiàn)心率減慢、心律失常、低血壓、心力衰竭等。腦部偶見水腫及灶性出血，系繼發(fā)于腦組織缺氧和乳酸血癥等代謝改變，而非病毒直接侵犯所致。各臟器組織元炎癥細胞浸潤，此乃本病的特征之一。出血傾向與血小板減少、血小板功能異常和凝血因子減少有關?！玖餍胁W】黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區(qū)，3?4月份的病例較多。包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)，雖在地理、氣候、蚊、猴等條件與上述地區(qū)相似，但至今尚無本病流行或確診病例的報道。第二次世界大戰(zhàn)以來，中、南美洲各國由于廣泛進行疫苗接種和采取防蚊、滅蚊措施，本病在城市中已基本絕跡；但近年來因人群移居森林地區(qū)、埃及伊蚊重行出現(xiàn)、蚊蟲對殺蟲劑產(chǎn)生耐藥性、預防措施有所松懈等因素，本病發(fā)病率在近5?6年內(nèi)有回升的趨勢。在1987?1991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬人受到感染。黃熱病在農(nóng)村，特別是非洲各地農(nóng)村的流行則始終未見終止。黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。（一）傳染源城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長類，在受染動物血中可分離到病毒。（二）傳播途徑傳播群英會為蚊蟲，城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環(huán)。人因進入?yún)擦种泄ぷ鞫苋尽Ｎ盟蔽∪嘶虿『镅蠼?jīng)9?12天即具傳染性，并可終生攜帶病毒。（三）易感者在城市型中無論男女老少均屬易感，但成年人大多已獲得免疫，故患者以兒童為多。在叢林型中則患者多數(shù)為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。黃熱病的輕型和隱性感染病例遠較重病患者為多，可由前兩者體內(nèi)存在特異中和抗體而證實，這些病例對本病的傳播起著極為重要的作用，當無免疫的人群大批進入會造成本病的暴發(fā)。【臨床表現(xiàn)】黃熱病毒感染后，5%?20%出現(xiàn)臨床疾病，其余為隱性感染。潛伏期為3?7日，輕癥可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續(xù)數(shù)日后即恢復。重癥一般可分為感染期、中毒期和恢復期3期。（一）感染期起病急驟，伴有寒戰(zhàn)，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、惡心、嘔吐、便秘等。嘔吐物初為胃內(nèi)容，繼呈膽汁樣?；颊邿┰杲箲]、顏面緋紅、結膜充血、舌紅絳、膚干燥。心脈率初與發(fā)熱平行增速，以后漸轉為相對緩脈。本期持續(xù)約3天，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。（二）中毒期一般開始于病程第4天，部分病例可有短暫（數(shù)小天至1天）的癥狀緩解期，體溫稍降復升而呈鞍型。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名?；颊呱裰镜⒚嫔野住I吐頻繁。蛋白尿更為顯著，伴少尿。本期的突出癥狀為各處出血現(xiàn)象如牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。嘔吐物為黑色變性血液。心臟常擴大，心音變?nèi)酰獕浩?。嚴重患者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，并伴有大量黑色嘔吐物。本期持續(xù)3?4天，死亡大多發(fā)生于本期內(nèi)。（三）恢復期體溫于病程7?8天下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1?2周甚至數(shù)月。在本期內(nèi)仍需密切注意心臟情況。一般無后遺癥?！静l(fā)癥】重要并發(fā)癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細菌性肺炎、腮腺炎等?！据o助檢查】（一）一般常規(guī)及生化檢查早期中性粒細胞數(shù)減少，血小板計數(shù)正?；蛏詼p少。血清膽紅素、ALT、AST等升高。病程等4?5天尿蛋白可增高至3?5g/L。大便隱血常呈陽性。腦脊液壓力常增高，細胞數(shù)正常。心電圖可示ST-T波異常、PR和QT間期改變等。凝血時間、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長見于黃疸病例。（二）病毒分離取病程4日以內(nèi)的患者血液注入乳鼠腦內(nèi)或傳代的Vero細胞，可分離出病毒，并用血清免疫學進行鑒定。（三）血清免疫學試驗取急性期及發(fā)病后2?4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA（IgMontibodycaptureELISA）、血凝抑制試驗、補體結合試驗或中和試驗。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發(fā)病后5?7天內(nèi)出現(xiàn)，CF抗體在病后7?14天內(nèi)出現(xiàn)?；謴推谘宓目贵w效價呈4倍以上增高者可確診為本病。由于IgM和CF抗體存在的時間相對較短，效價升高時提示近期感染。如血清內(nèi)有特異性IgG抗體且效價無動態(tài)變化，則提示病人過去曾感染過本病。采用ELISA方法檢測發(fā)病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數(shù)小時內(nèi)獲結果，在一般實驗室均可采用。（四）病毒核酸的檢測應用逆轉錄（RT）-PCR方法檢測黃病毒rna，特異性強，靈敏度高，國內(nèi)外均有報道，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項檢查需要一定的技術和條件，一般實驗室難以推廣。（五）肝穿刺檢查對患者不宜進行肝穿刺，因可導致出血等嚴重后果。對死亡病例可用內(nèi)臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測定（應用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。【鑒別診斷】本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區(qū)別。瘧疾可能與本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應及早發(fā)現(xiàn)黃熱病的散發(fā)、早期或輕癥病例，忽視或漏診?？蓪е卤静〉谋l(fā)流行。【預防】預防的重點因不同地區(qū)、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊為主，在非洲由于鎮(zhèn)、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；有爆發(fā)流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。一旦發(fā)現(xiàn)病例或疑似病例，應立即報告當?shù)匦l(wèi)生防疫機構，以便及時采取必要的措施。（一）管理傳染源患者宜就地收治，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內(nèi)尤為重要。加強國境檢疫，來自疫區(qū)的人員必須出示有效的預防接種證明書，必要時留檢觀察。（二）切斷傳播途徑防蚊滅蚊是防止黃熱病的有效措施之一，方法包括發(fā)現(xiàn)和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。對耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲劑。巴西等南美國家采用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來在城市中未發(fā)現(xiàn)本病患者。對來自疫區(qū)的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理。（三）保護易感者預防接種是防止暴發(fā)流行和保護個人的有效措施。當本病流行時，宜在一定人群中普遍進行預防接種，而以易感兒童為重點對象。許多國家已生產(chǎn)和接種雞胚減毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml—次即可，成人和兒童劑量同量，95%的接種者可于接種后7?9月產(chǎn)生免疫力，并維持10年或更久。對雞蛋過敏者禁用，或用疫苗作皮試后再決定是否接種。6個月以內(nèi)的嬰兒不能接種疫苗，最好在1歲后接種，以免發(fā)生腦炎。免疫功能低下者也不宜接種疫苗。防止人員、進入疫區(qū)的部隊、林業(yè)人員、獵民及與本病病毒有接觸的實驗室人員，以及去疫區(qū)的旅客等均需接種。近年來