圍手術期課件

圍手術期處理外科教研室曹榮華1圍手術期處理外科教研室曹榮華1手術成功的主要因素一、手術決策與手術技巧

例：一例原因為腸道腫瘤的腸梗阻病人需要手術治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應首選中西醫(yī)結合保守治療。2手術成功的主要因素一、手術決策與手術技巧2二、圍手術期處理也是手術成功的重要方面

例：營養(yǎng)不良的病人，如果術前未經(jīng)糾正，其手術危險性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質的患者。（虛虛實實）3二、圍手術期處理也是手術成功的重要方面3圍手術期(perioperativeperiod

)

概念

指從明確診斷并確定手術治療時起，到執(zhí)行手術，直至術后康復的整個過程。

1981年第26版Doland醫(yī)學辭典：“從需要手術而住院治療起，到出院時止的時限”。4圍手術期(perioperativeperiod)圍手術期處理與手術分類有關

手術分類：

①急癥手術：病情十分急迫，需迅速實施手術。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等。

②限期手術：例如各種惡性腫瘤根除術，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術等。應在盡可能短是間內作好術前準備。③擇期手術：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術及腹股溝疝修補術等，可以在充分的術前準備后進行手術。5圍手術期處理與手術分類有關手術分類：5擇期手術6擇期手術6限期手術7限期手術7急癥手術8急癥手術8術前準備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質，以最佳狀態(tài)迎接手術。

9術前準備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素術前準備整體準備具體準備｛10術前準備整體準備｛10一、整體準備明確診斷，確定手術適應癥排除手術禁忌癥制訂手術方案11一、整體準備明確診斷，確定手術適應癥111.明確診斷，確定手術適應癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術方式。121.明確診斷，確定手術適應癥例:122.排除手術禁忌癥完善有關檢查，判斷重要器官功能和評價病人對手術的耐受力特殊準備的病人，應及時作出相關處理，使病人以最佳狀態(tài)迎接手術。

132.排除手術禁忌癥完善有關檢查，判斷重要器官功能和評價病人對病案舉例

①一疝氣病人，進入手術室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變。

②一胃癌病人，進手術室時發(fā)現(xiàn)血型、凝血功能等檢查未做。

-----如何處理？

14病案舉例①一疝氣病人，進入手術室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有3.制訂手術方案，供患者與家屬選擇

將其所患病情、各種治療方案（包括手術）的利弊；手術治療可能取得的效果、危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術費用和預后等，向病人及家屬作出恰當?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?----簽署手術同意書153.制訂手術方案，供患者與家屬選擇將其所患病情、各術前一般準備1.心理準備2.生理準備16術前一般準備1.心理準備16手術治療的病人心理特點起病急，缺乏準備痛苦大對手術恐懼對生與死感受強烈

心理準備17手術治療的病人心理特點起病急，痛苦大對手術恐懼對生與死生理準備1）適應性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）輸血和補液：3）預防感染：手術區(qū)域感染、腸道手術、操作時間長、難徹底清創(chuàng)、癌及血管手術、替代品或器官植入。4）胃腸道準備：5）熱量、蛋白質和維生素：6）其它：18生理準備1）適應性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）

以病人為中心，提供最佳治療方案

（尊重病人的知情權和選擇權?。?9

二、具體準備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質性病變------一般性準備。（需要時間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----是否需要特殊準備，待全身情況改善后，方可施行手術。（需要時間長）20二、具體準備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，耐受力良好：病人全身情況較好，重要器官無器質性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。進行一般準備后便可實行手術病人對手術的耐受力耐受力不良：病人全身情況欠佳，或重要器官有器質性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。需做積極而細致的特殊準備后才能實行手術21耐受力良好：病人對手術耐受力不良：21（一）特殊準備

1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降營養(yǎng)不良可明顯增加病人術后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。一些藥物如皮質類固醇、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。22（一）特殊準備1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降222、高血壓血壓過高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手術應激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應控制在160/100mmHg以下。232、高血壓血壓過高（>160／100mmHg(23、心臟病心臟病人施行手術的死亡率是非心臟病者的2～3倍。急性心梗病人發(fā)病后6個月內，不宜施行擇期手術；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術。長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質平衡失調者，術前需糾正。243、心臟病心臟病人施行手術的死亡率是非心臟病者的2～3倍Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險因素得分病史年齡>70歲5心梗發(fā)病<6個月10主動脈瓣狹窄3體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11臥床不起3實驗室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術急診4胸腔內3腹腔內3主動脈325Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險因素CRIS分級1級：0～5分2級：6～2分3級：13～25分4級：>26分（禁忌手術）26CRIS分級1級：0～5分264、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查。274、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術前都應呼吸功能障礙的術前準備一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；有感染者應治愈后1~2周才行手術。急癥手術需采取積極措施控制感染。28呼吸功能障礙的術前準備一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；5、肝臟疾病

一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當鍛煉，改善整體情況。

肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者(B級)，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術。

295、肝臟疾病一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，

肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術。30肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃

Child-Pugh肝功能分級

A級：5－6分，B級：7－9分，C級：>10分(包括10分）

A級、B級和C級病人的手術死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。臨床指標1分2分3分肝性腦病（級）無1～23～4腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>631Child-Pugh肝功能分級臨床指標1分6、腎臟疾病

輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結合處理，包括內服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術。326、腎臟疾病輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結合處理，包腎功能評估分級測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．733腎功能評估分級測定法腎7、糖尿病

控制血糖，改善營養(yǎng)，預防感染。手術前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時尿糖+～++。如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術前均應改用胰島素皮下注射。347、糖尿病控制血糖，改善營養(yǎng)，預防感染。34（二）一般準備

適應性訓練（臥床排便練習、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）備血和補液預防感染35（二）一般準備適應性訓練（臥床排便練習、正確咳嗽咯痰的方法抗生素的預防性應用指征

(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術；(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；(3)清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。中華醫(yī)學會外科學分會抗菌藥物在在圍手術期的預防應用指南36抗生素的預防性應用指征(1)II類清潔～污染切口及部分

體質與營養(yǎng)（增強正氣）胃腸道準備其他（睡眠等整體護理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。）37體質與營養(yǎng)小結術前準備整體準備具體準備明確診斷，確定手術適應癥；排除手術禁忌癥；制訂手術方案。特殊準備重要器官功能異常一般準備｛｛｛38小結術前準備整體準備具體準備明確診斷，確定手術適應癥；排除手術后處理手術后的圍手術期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質量，促使病人盡快康復。

39手術后處理手術后的圍手術期處理，主要是采取各種措施，減快速康復外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)

指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復為目的¨。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應激損害，他不但要求手術的微創(chuàng)，而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響。1.腸道準備的改變；2.術后早期進食；3.各種引流管的管理；4.麻醉方式（全麻+硬膜外）術后鎮(zhèn)痛；5.下床活動；6.術中保溫、控制性補液；7.導尿管的管理；8.圍手術期營養(yǎng)支持治療等。

40快速康復外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)一般處理護送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測開出醫(yī)囑特別交代41一般處理護送病人安返病房41一、臥位二、活動和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除42一、臥位42常規(guī)處理43常規(guī)處理43監(jiān)測嚴密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。中心靜脈壓。其它監(jiān)測項目：顱內壓、末梢動脈循環(huán)。44監(jiān)測嚴密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護4545靜脈輸液46靜脈輸液46引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護理：各種引流裝置的拔除：47引流的管理各種體腔引流管：4748484949臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。全麻清醒后，不同的手術、不同的病人取不同的體位。病人原則上早期床上活動。優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生。50臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。50術后處理51術后處理51術后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲留：52術后各種不適的處理疼痛：52飲食大手術、腹腔手術應禁食至胃腸道功能恢復（肛門排氣）。其它手術。禁食時間長，補液和高能營養(yǎng)。53飲食大手術、腹腔手術應禁食至胃腸道功能恢復（肛門排氣）。53縫線的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時間。拆線方法。54縫線的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而切口愈合記錄手術縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：55切口愈合記錄手術縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術、腸梗阻壞死的手術等。56切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺切口愈合分級①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。57切口愈合分級①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良應用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ／甲”；胃大部切除術后切口血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。58應用上述分類分級的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。58各種不適的處理1、疼痛2、發(fā)熱3、惡心，嘔吐4、腹脹5、呃逆

處理的關鍵在于判斷導致各種不適的原因例：一手術后5天病人傷口疼痛、發(fā)熱加重

----如何處理？59各種不適的處理1、疼痛59常見的術后并發(fā)癥60常見的術后并發(fā)癥60術后并發(fā)癥的防治

手術后并發(fā)癥14235尿路感染手術后出血切口感染肺部并發(fā)癥傷口裂開61術后并發(fā)癥的防治手術后并發(fā)癥14235尿路感染手術后出血切術后出血術后出血的原因：止血不完善，滲血，痙攣的小動脈段斷舒張。出血部位：切口、空腔臟器、體腔。術后出血的觀察和診斷：引流管血>100ml/h,切開敷料滲濕；出血表現(xiàn)

治療:再次手術止血術后出血重在預防，積極處理，徹底止血。62術后出血術后出血的原因：止血不完善，滲血，痙攣的小動脈段斷舒術后發(fā)熱和低體溫1、發(fā)熱（1）非感染性發(fā)熱——對癥治療、嚴密觀察、盡量減少誘發(fā)因素。（2）感染性發(fā)熱——嚴格無菌操作，止血嚴密，不留死腔，正確應用抗生素，積極防治肺部、尿路并發(fā)癥等。2、低體溫：術中體溫監(jiān)測，應用加溫裝置，術后注意保暖等。63術后發(fā)熱和低體溫1、發(fā)熱63術后感染64術后感染64切口感染切口感染的原因：細菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、機體抵抗力。臨床表現(xiàn)：時間，訴切口疼痛，體溫上升，傷口局部表現(xiàn)。預防重點：無菌概念，精細手術操作，切口嚴密止血，增強病人抵抗力，密切觀察傷口。膿腫形成應及時引流。65切口感染切口感染的原因：細菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、肺炎和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣管堵塞，導致肺不張。臨床表現(xiàn)：預防：術前練習深呼吸、胸式或腹式呼吸。術前二周禁煙。避免抑制呼吸的固定。鼓勵咳嗽。協(xié)助排痰。防止嘔吐物的吸入。66肺炎和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣腹膜炎和腹腔膿腫67腹膜炎和腹腔膿腫67尿路感染低位尿路感染是最常見的院內感染之一。臨床表現(xiàn)：處理：68尿路感染低位尿路感染是最常見的院內感染之一。68真菌感染69真菌感染69切口裂開原因：營養(yǎng)不良、縫合缺陷、腹壓增高。表現(xiàn)和診斷：腹壓增高時切口突然疼痛和松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅液體流出。預防和治療：減張縫合、良好麻醉、處理腹脹、咳嗽時平臥、加壓包扎；手術縫合及減張縫合、胃腸減壓。70切口裂開原因：營養(yǎng)不良、縫合缺陷、腹壓增高。70尿路感染

原因：尿潴留、逆行感染。表現(xiàn)和診斷：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿液中有紅細胞、膿球、細菌，腎區(qū)疼痛、尿液培養(yǎng)。預防和治療：防止或及時處理尿潴留；應用抗生素、維持充分的尿量、保持排尿通暢。71尿路感染

原因：尿潴留、逆行感染。71深靜脈血栓形成72深靜脈血栓形成72術后并發(fā)癥的處理一、術后出血二、尿潴留與尿路感染三、切口感染四、切口裂開五、肺不張與肺部感染六、下肢深靜脈血栓形成處理的關鍵在于預防！73術后并發(fā)癥的處理一、術后出血73復習思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要器官病變的術前需要作什么特殊準備，有關安全指標是什么？2．切口分類、切口的愈合分級、引流物的處理3．術后并發(fā)癥的處理原則。74復習思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要謝謝！75謝謝！75圍手術期處理外科教研室曹榮華76圍手術期處理外科教研室曹榮華1手術成功的主要因素一、手術決策與手術技巧

例：一例原因為腸道腫瘤的腸梗阻病人需要手術治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應首選中西醫(yī)結合保守治療。77手術成功的主要因素一、手術決策與手術技巧2二、圍手術期處理也是手術成功的重要方面

例：營養(yǎng)不良的病人，如果術前未經(jīng)糾正，其手術危險性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質的患者。（虛虛實實）78二、圍手術期處理也是手術成功的重要方面3圍手術期(perioperativeperiod

)

概念

指從明確診斷并確定手術治療時起，到執(zhí)行手術，直至術后康復的整個過程。

1981年第26版Doland醫(yī)學辭典：“從需要手術而住院治療起，到出院時止的時限”。79圍手術期(perioperativeperiod)圍手術期處理與手術分類有關

手術分類：

①急癥手術：病情十分急迫，需迅速實施手術。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等。

②限期手術：例如各種惡性腫瘤根除術，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術等。應在盡可能短是間內作好術前準備。③擇期手術：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術及腹股溝疝修補術等，可以在充分的術前準備后進行手術。80圍手術期處理與手術分類有關手術分類：5擇期手術81擇期手術6限期手術82限期手術7急癥手術83急癥手術8術前準備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質，以最佳狀態(tài)迎接手術。

84術前準備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素術前準備整體準備具體準備｛85術前準備整體準備｛10一、整體準備明確診斷，確定手術適應癥排除手術禁忌癥制訂手術方案86一、整體準備明確診斷，確定手術適應癥111.明確診斷，確定手術適應癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術方式。871.明確診斷，確定手術適應癥例:122.排除手術禁忌癥完善有關檢查，判斷重要器官功能和評價病人對手術的耐受力特殊準備的病人，應及時作出相關處理，使病人以最佳狀態(tài)迎接手術。

882.排除手術禁忌癥完善有關檢查，判斷重要器官功能和評價病人對病案舉例

①一疝氣病人，進入手術室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變。

②一胃癌病人，進手術室時發(fā)現(xiàn)血型、凝血功能等檢查未做。

-----如何處理？

89病案舉例①一疝氣病人，進入手術室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有3.制訂手術方案，供患者與家屬選擇

將其所患病情、各種治療方案（包括手術）的利弊；手術治療可能取得的效果、危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術費用和預后等，向病人及家屬作出恰當?shù)慕忉專〉盟麄兊睦斫夂椭С?----簽署手術同意書903.制訂手術方案，供患者與家屬選擇將其所患病情、各術前一般準備1.心理準備2.生理準備91術前一般準備1.心理準備16手術治療的病人心理特點起病急，缺乏準備痛苦大對手術恐懼對生與死感受強烈

心理準備92手術治療的病人心理特點起病急，痛苦大對手術恐懼對生與死生理準備1）適應性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）輸血和補液：3）預防感染：手術區(qū)域感染、腸道手術、操作時間長、難徹底清創(chuàng)、癌及血管手術、替代品或器官植入。4）胃腸道準備：5）熱量、蛋白質和維生素：6）其它：93生理準備1）適應性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）

以病人為中心，提供最佳治療方案

（尊重病人的知情權和選擇權?。?4

二、具體準備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質性病變------一般性準備。（需要時間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----是否需要特殊準備，待全身情況改善后，方可施行手術。（需要時間長）95二、具體準備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，耐受力良好：病人全身情況較好，重要器官無器質性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。進行一般準備后便可實行手術病人對手術的耐受力耐受力不良：病人全身情況欠佳，或重要器官有器質性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。需做積極而細致的特殊準備后才能實行手術96耐受力良好：病人對手術耐受力不良：21（一）特殊準備

1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降營養(yǎng)不良可明顯增加病人術后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。一些藥物如皮質類固醇、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。97（一）特殊準備1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降222、高血壓血壓過高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手術應激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，應控制在160/100mmHg以下。982、高血壓血壓過高（>160／100mmHg(23、心臟病心臟病人施行手術的死亡率是非心臟病者的2～3倍。急性心梗病人發(fā)病后6個月內，不宜施行擇期手術；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術。長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質平衡失調者，術前需糾正。993、心臟病心臟病人施行手術的死亡率是非心臟病者的2～3倍Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險因素得分病史年齡>70歲5心梗發(fā)病<6個月10主動脈瓣狹窄3體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11臥床不起3實驗室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術急診4胸腔內3腹腔內3主動脈3100Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險因素CRIS分級1級：0～5分2級：6～2分3級：13～25分4級：>26分（禁忌手術）101CRIS分級1級：0～5分264、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查。1024、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術前都應呼吸功能障礙的術前準備一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；有感染者應治愈后1~2周才行手術。急癥手術需采取積極措施控制感染。103呼吸功能障礙的術前準備一般病人：戒煙2周，鼓勵深呼吸；5、肝臟疾病

一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當鍛煉，改善整體情況。

肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者(B級)，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術。

1045、肝臟疾病一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，

肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術。105肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃

Child-Pugh肝功能分級

A級：5－6分，B級：7－9分，C級：>10分(包括10分）

A級、B級和C級病人的手術死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。臨床指標1分2分3分肝性腦?。墸o1～23～4腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>6106Child-Pugh肝功能分級臨床指標1分6、腎臟疾病

輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結合處理，包括內服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術。1076、腎臟疾病輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結合處理，包腎功能評估分級測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．7108腎功能評估分級測定法腎7、糖尿病

控制血糖，改善營養(yǎng)，預防感染。手術前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時尿糖+～++。如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術前均應改用胰島素皮下注射。1097、糖尿病控制血糖，改善營養(yǎng)，預防感染。34（二）一般準備

適應性訓練（臥床排便練習、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）備血和補液預防感染110（二）一般準備適應性訓練（臥床排便練習、正確咳嗽咯痰的方法抗生素的預防性應用指征

(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術；(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；(3)清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。中華醫(yī)學會外科學分會抗菌藥物在在圍手術期的預防應用指南111抗生素的預防性應用指征(1)II類清潔～污染切口及部分

體質與營養(yǎng)（增強正氣）胃腸道準備其他（睡眠等整體護理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。）112體質與營養(yǎng)小結術前準備整體準備具體準備明確診斷，確定手術適應癥；排除手術禁忌癥；制訂手術方案。特殊準備重要器官功能異常一般準備｛｛｛113小結術前準備整體準備具體準備明確診斷，確定手術適應癥；排除手術后處理手術后的圍手術期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質量，促使病人盡快康復。

114手術后處理手術后的圍手術期處理，主要是采取各種措施，減快速康復外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)

指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復為目的¨。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應激損害，他不但要求手術的微創(chuàng)，而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響。1.腸道準備的改變；2.術后早期進食；3.各種引流管的管理；4.麻醉方式（全麻+硬膜外）術后鎮(zhèn)痛；5.下床活動；6.術中保溫、控制性補液；7.導尿管的管理；8.圍手術期營養(yǎng)支持治療等。

115快速康復外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)一般處理護送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測開出醫(yī)囑特別交代116一般處理護送病人安返病房41一、臥位二、活動和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除117一、臥位42常規(guī)處理118常規(guī)處理43監(jiān)測嚴密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。中心靜脈壓。其它監(jiān)測項目：顱內壓、末梢動脈循環(huán)。119監(jiān)測嚴密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護12045靜脈輸液121靜脈輸液46引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護理：各種引流裝置的拔除：122引流的管理各種體腔引流管：471234812449臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。全麻清醒后，不同的手術、不同的病人取不同的體位。病人原則上早期床上活動。優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生。125臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。50術后處理126術后處理51術后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲留：127術后各種不適的處理疼痛：52飲食大手術、腹腔手術應禁食至胃腸道功能恢復（肛門排氣）。其它手術。禁食時間長，補液和高能營養(yǎng)。128飲食大手術、腹腔手術應禁食至胃腸道功能恢復（肛門排氣）。53縫線的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時間。拆線方法。129縫線的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而切口愈合記錄手術縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：130切口愈合記錄手術縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術、腸梗阻壞死的手術等。131切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺切口愈合分級①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應。②乙級愈合，用“乙”字代