圍手術(shù)期課件

圍手術(shù)期處理外科教研室曹榮華1圍手術(shù)期處理外科教研室曹榮華1手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧

例：一例原因?yàn)槟c道腫瘤的腸梗阻病人需要手術(shù)治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應(yīng)首選中西醫(yī)結(jié)合保守治療。2手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧2二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面

例：營養(yǎng)不良的病人，如果術(shù)前未經(jīng)糾正，其手術(shù)危險(xiǎn)性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質(zhì)的患者。（虛虛實(shí)實(shí)）3二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面3圍手術(shù)期(perioperativeperiod

)

概念

指從明確診斷并確定手術(shù)治療時(shí)起，到執(zhí)行手術(shù)，直至術(shù)后康復(fù)的整個(gè)過程。

1981年第26版Doland醫(yī)學(xué)辭典：“從需要手術(shù)而住院治療起，到出院時(shí)止的時(shí)限”。4圍手術(shù)期(perioperativeperiod)圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)

手術(shù)分類：

①急癥手術(shù)：病情十分急迫，需迅速實(shí)施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。

②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等。應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。5圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)手術(shù)分類：5擇期手術(shù)6擇期手術(shù)6限期手術(shù)7限期手術(shù)7急癥手術(shù)8急癥手術(shù)8術(shù)前準(zhǔn)備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

9術(shù)前準(zhǔn)備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備｛10術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備｛10一、整體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥排除手術(shù)禁忌癥制訂手術(shù)方案11一、整體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥111.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術(shù)方式。121.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:122.排除手術(shù)禁忌癥完善有關(guān)檢查，判斷重要器官功能和評(píng)價(jià)病人對(duì)手術(shù)的耐受力特殊準(zhǔn)備的病人，應(yīng)及時(shí)作出相關(guān)處理，使病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

132.排除手術(shù)禁忌癥完善有關(guān)檢查，判斷重要器官功能和評(píng)價(jià)病人對(duì)病案舉例

①一疝氣病人，進(jìn)入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變。

②一胃癌病人，進(jìn)手術(shù)室時(shí)發(fā)現(xiàn)血型、凝血功能等檢查未做。

-----如何處理？

14病案舉例①一疝氣病人，進(jìn)入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有3.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇

將其所患病情、各種治療方案（包括手術(shù)）的利弊；手術(shù)治療可能取得的效果、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術(shù)費(fèi)用和預(yù)后等，向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?----簽署手術(shù)同意書153.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇將其所患病情、各術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備2.生理準(zhǔn)備16術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備16手術(shù)治療的病人心理特點(diǎn)起病急，缺乏準(zhǔn)備痛苦大對(duì)手術(shù)恐懼對(duì)生與死感受強(qiáng)烈

心理準(zhǔn)備17手術(shù)治療的病人心理特點(diǎn)起病急，痛苦大對(duì)手術(shù)恐懼對(duì)生與死生理準(zhǔn)備1）適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）輸血和補(bǔ)液：3）預(yù)防感染：手術(shù)區(qū)域感染、腸道手術(shù)、操作時(shí)間長、難徹底清創(chuàng)、癌及血管手術(shù)、替代品或器官植入。4）胃腸道準(zhǔn)備：5）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：6）其它：18生理準(zhǔn)備1）適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）

以病人為中心，提供最佳治療方案

（尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)?。?9

二、具體準(zhǔn)備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變------一般性準(zhǔn)備。（需要時(shí)間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質(zhì)性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----是否需要特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。（需要時(shí)間長）20二、具體準(zhǔn)備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，耐受力良好：病人全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。進(jìn)行一般準(zhǔn)備后便可實(shí)行手術(shù)病人對(duì)手術(shù)的耐受力耐受力不良：病人全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。需做積極而細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后才能實(shí)行手術(shù)21耐受力良好：病人對(duì)手術(shù)耐受力不良：21（一）特殊準(zhǔn)備

1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降營養(yǎng)不良可明顯增加病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5mg/L時(shí)有低蛋白血癥。一些藥物如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。22（一）特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降222、高血壓血壓過高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，應(yīng)控制在160/100mmHg以下。232、高血壓血壓過高（>160／100mmHg(23、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2～3倍。急性心梗病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，術(shù)前需糾正。243、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2～3倍Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲5心梗發(fā)病<6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈325Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)因素CRIS分級(jí)1級(jí)：0～5分2級(jí)：6～2分3級(jí)：13～25分4級(jí)：>26分（禁忌手術(shù)）26CRIS分級(jí)1級(jí)：0～5分264、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。274、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備一般病人：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；有感染者應(yīng)治愈后1~2周才行手術(shù)。急癥手術(shù)需采取積極措施控制感染。28呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備一般病人：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；5、肝臟疾病

一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當(dāng)鍛煉，改善整體情況。

肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者(B級(jí))，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。

295、肝臟疾病一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，

肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。30肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃

Child-Pugh肝功能分級(jí)

A級(jí)：5－6分，B級(jí)：7－9分，C級(jí)：>10分(包括10分）

A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。臨床指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。?jí)）無1～23～4腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長（秒）<44-6>631Child-Pugh肝功能分級(jí)臨床指標(biāo)1分6、腎臟疾病

輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。326、腎臟疾病輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包腎功能評(píng)估分級(jí)測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．733腎功能評(píng)估分級(jí)測(cè)定法腎7、糖尿病

控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。手術(shù)前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時(shí)尿糖+～++。如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。347、糖尿病控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。34（二）一般準(zhǔn)備

適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）備血和補(bǔ)液預(yù)防感染35（二）一般準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征

(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)抗菌藥物在在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南36抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征(1)II類清潔～污染切口及部分

體質(zhì)與營養(yǎng)（增強(qiáng)正氣）胃腸道準(zhǔn)備其他（睡眠等整體護(hù)理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。）37體質(zhì)與營養(yǎng)小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；排除手術(shù)禁忌癥；制訂手術(shù)方案。特殊準(zhǔn)備重要器官功能異常一般準(zhǔn)備｛｛｛38小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；排除手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，促使病人盡快康復(fù)。

39手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)

指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)為目的¨。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，他不但要求手術(shù)的微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響。1.腸道準(zhǔn)備的改變；2.術(shù)后早期進(jìn)食；3.各種引流管的管理；4.麻醉方式（全麻+硬膜外）術(shù)后鎮(zhèn)痛；5.下床活動(dòng)；6.術(shù)中保溫、控制性補(bǔ)液；7.導(dǎo)尿管的管理；8.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療等。

40快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)一般處理護(hù)送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測(cè)開出醫(yī)囑特別交代41一般處理護(hù)送病人安返病房41一、臥位二、活動(dòng)和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除42一、臥位42常規(guī)處理43常規(guī)處理43監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征：定時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護(hù)和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。中心靜脈壓。其它監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：顱內(nèi)壓、末梢動(dòng)脈循環(huán)。44監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征：定時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護(hù)4545靜脈輸液46靜脈輸液46引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護(hù)理：各種引流裝置的拔除：47引流的管理各種體腔引流管：4748484949臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。全麻清醒后，不同的手術(shù)、不同的病人取不同的體位。病人原則上早期床上活動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生。50臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。50術(shù)后處理51術(shù)后處理51術(shù)后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲(chǔ)留：52術(shù)后各種不適的處理疼痛：52飲食大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣）。其它手術(shù)。禁食時(shí)間長，補(bǔ)液和高能營養(yǎng)。53飲食大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣）。53縫線的拆除拆線的時(shí)間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時(shí)間。拆線方法。54縫線的拆除拆線的時(shí)間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。傷口愈合分三級(jí)：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級(jí)愈合：有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級(jí)愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：55切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。56切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺切口愈合分級(jí)①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。57切口愈合分級(jí)①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良應(yīng)用上述分類分級(jí)的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“Ⅰ／甲”；胃大部切除術(shù)后切口血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。58應(yīng)用上述分類分級(jí)的方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。58各種不適的處理1、疼痛2、發(fā)熱3、惡心，嘔吐4、腹脹5、呃逆

處理的關(guān)鍵在于判斷導(dǎo)致各種不適的原因例：一手術(shù)后5天病人傷口疼痛、發(fā)熱加重

----如何處理？59各種不適的處理1、疼痛59常見的術(shù)后并發(fā)癥60常見的術(shù)后并發(fā)癥60術(shù)后并發(fā)癥的防治

手術(shù)后并發(fā)癥14235尿路感染手術(shù)后出血切口感染肺部并發(fā)癥傷口裂開61術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)后并發(fā)癥14235尿路感染手術(shù)后出血切術(shù)后出血術(shù)后出血的原因：止血不完善，滲血，痙攣的小動(dòng)脈段斷舒張。出血部位：切口、空腔臟器、體腔。術(shù)后出血的觀察和診斷：引流管血>100ml/h,切開敷料滲濕；出血表現(xiàn)

治療:再次手術(shù)止血術(shù)后出血重在預(yù)防，積極處理，徹底止血。62術(shù)后出血術(shù)后出血的原因：止血不完善，滲血，痙攣的小動(dòng)脈段斷舒術(shù)后發(fā)熱和低體溫1、發(fā)熱（1）非感染性發(fā)熱——對(duì)癥治療、嚴(yán)密觀察、盡量減少誘發(fā)因素。（2）感染性發(fā)熱——嚴(yán)格無菌操作，止血嚴(yán)密，不留死腔，正確應(yīng)用抗生素，積極防治肺部、尿路并發(fā)癥等。2、低體溫：術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，應(yīng)用加溫裝置，術(shù)后注意保暖等。63術(shù)后發(fā)熱和低體溫1、發(fā)熱63術(shù)后感染64術(shù)后感染64切口感染切口感染的原因：細(xì)菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、機(jī)體抵抗力。臨床表現(xiàn)：時(shí)間，訴切口疼痛，體溫上升，傷口局部表現(xiàn)。預(yù)防重點(diǎn)：無菌概念，精細(xì)手術(shù)操作，切口嚴(yán)密止血，增強(qiáng)病人抵抗力，密切觀察傷口。膿腫形成應(yīng)及時(shí)引流。65切口感染切口感染的原因：細(xì)菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、肺炎和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣管堵塞，導(dǎo)致肺不張。臨床表現(xiàn)：預(yù)防：術(shù)前練習(xí)深呼吸、胸式或腹式呼吸。術(shù)前二周禁煙。避免抑制呼吸的固定。鼓勵(lì)咳嗽。協(xié)助排痰。防止嘔吐物的吸入。66肺炎和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣腹膜炎和腹腔膿腫67腹膜炎和腹腔膿腫67尿路感染低位尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一。臨床表現(xiàn)：處理：68尿路感染低位尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一。68真菌感染69真菌感染69切口裂開原因：營養(yǎng)不良、縫合缺陷、腹壓增高。表現(xiàn)和診斷：腹壓增高時(shí)切口突然疼痛和松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅液體流出。預(yù)防和治療：減張縫合、良好麻醉、處理腹脹、咳嗽時(shí)平臥、加壓包扎；手術(shù)縫合及減張縫合、胃腸減壓。70切口裂開原因：營養(yǎng)不良、縫合缺陷、腹壓增高。70尿路感染

原因：尿潴留、逆行感染。表現(xiàn)和診斷：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿液中有紅細(xì)胞、膿球、細(xì)菌，腎區(qū)疼痛、尿液培養(yǎng)。預(yù)防和治療：防止或及時(shí)處理尿潴留；應(yīng)用抗生素、維持充分的尿量、保持排尿通暢。71尿路感染

原因：尿潴留、逆行感染。71深靜脈血栓形成72深靜脈血栓形成72術(shù)后并發(fā)癥的處理一、術(shù)后出血二、尿潴留與尿路感染三、切口感染四、切口裂開五、肺不張與肺部感染六、下肢深靜脈血栓形成處理的關(guān)鍵在于預(yù)防！73術(shù)后并發(fā)癥的處理一、術(shù)后出血73復(fù)習(xí)思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要器官病變的術(shù)前需要作什么特殊準(zhǔn)備，有關(guān)安全指標(biāo)是什么？2．切口分類、切口的愈合分級(jí)、引流物的處理3．術(shù)后并發(fā)癥的處理原則。74復(fù)習(xí)思考題1．營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要謝謝！75謝謝！75圍手術(shù)期處理外科教研室曹榮華76圍手術(shù)期處理外科教研室曹榮華1手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧

例：一例原因?yàn)槟c道腫瘤的腸梗阻病人需要手術(shù)治療，而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應(yīng)首選中西醫(yī)結(jié)合保守治療。77手術(shù)成功的主要因素一、手術(shù)決策與手術(shù)技巧2二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面

例：營養(yǎng)不良的病人，如果術(shù)前未經(jīng)糾正，其手術(shù)危險(xiǎn)性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質(zhì)的患者。（虛虛實(shí)實(shí)）78二、圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面3圍手術(shù)期(perioperativeperiod

)

概念

指從明確診斷并確定手術(shù)治療時(shí)起，到執(zhí)行手術(shù)，直至術(shù)后康復(fù)的整個(gè)過程。

1981年第26版Doland醫(yī)學(xué)辭典：“從需要手術(shù)而住院治療起，到出院時(shí)止的時(shí)限”。79圍手術(shù)期(perioperativeperiod)圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)

手術(shù)分類：

①急癥手術(shù)：病情十分急迫，需迅速實(shí)施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。

②限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等。應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。80圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān)手術(shù)分類：5擇期手術(shù)81擇期手術(shù)6限期手術(shù)82限期手術(shù)7急癥手術(shù)83急癥手術(shù)8術(shù)前準(zhǔn)備

目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素質(zhì)，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

84術(shù)前準(zhǔn)備目的：采取各種可能的措施，提高病人身心素術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備｛85術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備｛10一、整體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥排除手術(shù)禁忌癥制訂手術(shù)方案86一、整體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥111.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:1.一腹痛病人，未能確定是否有腹膜炎或急腹癥。不能急診剖腹探查。

2.一腎積液病人，未能確定梗阻的原因，不能決定手術(shù)方式。871.明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥例:122.排除手術(shù)禁忌癥完善有關(guān)檢查，判斷重要器官功能和評(píng)價(jià)病人對(duì)手術(shù)的耐受力特殊準(zhǔn)備的病人，應(yīng)及時(shí)作出相關(guān)處理，使病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

882.排除手術(shù)禁忌癥完善有關(guān)檢查，判斷重要器官功能和評(píng)價(jià)病人對(duì)病案舉例

①一疝氣病人，進(jìn)入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變。

②一胃癌病人，進(jìn)手術(shù)室時(shí)發(fā)現(xiàn)血型、凝血功能等檢查未做。

-----如何處理？

89病案舉例①一疝氣病人，進(jìn)入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有3.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇

將其所患病情、各種治療方案（包括手術(shù)）的利弊；手術(shù)治療可能取得的效果、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，手術(shù)費(fèi)用和預(yù)后等，向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?，取得他們的理解和支?----簽署手術(shù)同意書903.制訂手術(shù)方案，供患者與家屬選擇將其所患病情、各術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備2.生理準(zhǔn)備91術(shù)前一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備16手術(shù)治療的病人心理特點(diǎn)起病急，缺乏準(zhǔn)備痛苦大對(duì)手術(shù)恐懼對(duì)生與死感受強(qiáng)烈

心理準(zhǔn)備92手術(shù)治療的病人心理特點(diǎn)起病急，痛苦大對(duì)手術(shù)恐懼對(duì)生與死生理準(zhǔn)備1）適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）輸血和補(bǔ)液：3）預(yù)防感染：手術(shù)區(qū)域感染、腸道手術(shù)、操作時(shí)間長、難徹底清創(chuàng)、癌及血管手術(shù)、替代品或器官植入。4）胃腸道準(zhǔn)備：5）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：6）其它：93生理準(zhǔn)備1）適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）

以病人為中心，提供最佳治療方案

（尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)?。?4

二、具體準(zhǔn)備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變------一般性準(zhǔn)備。（需要時(shí)間短）②耐受力不良-----病人的全身情況欠佳；或重要器官有器質(zhì)性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)-----是否需要特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。（需要時(shí)間長）95二、具體準(zhǔn)備①耐受力良好-----病人的全身情況較好，耐受力良好：病人全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。進(jìn)行一般準(zhǔn)備后便可實(shí)行手術(shù)病人對(duì)手術(shù)的耐受力耐受力不良：病人全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。需做積極而細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后才能實(shí)行手術(shù)96耐受力良好：病人對(duì)手術(shù)耐受力不良：21（一）特殊準(zhǔn)備

1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降營養(yǎng)不良可明顯增加病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5mg/L時(shí)有低蛋白血癥。一些藥物如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。97（一）特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良和免疫功能下降222、高血壓血壓過高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，應(yīng)控制在160/100mmHg以下。982、高血壓血壓過高（>160／100mmHg(23、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2～3倍。急性心梗病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，術(shù)前需糾正。993、心臟病心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2～3倍Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲5心梗發(fā)病<6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張）11臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈3100Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)因素CRIS分級(jí)1級(jí)：0～5分2級(jí)：6～2分3級(jí)：13～25分4級(jí)：>26分（禁忌手術(shù)）101CRIS分級(jí)1級(jí)：0～5分264、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。1024、呼吸功能障礙凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備一般病人：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；有感染者應(yīng)治愈后1~2周才行手術(shù)。急癥手術(shù)需采取積極措施控制感染。103呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備一般病人：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；5、肝臟疾病

一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，適當(dāng)鍛煉，改善整體情況。

肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者(B級(jí))，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。

1045、肝臟疾病一般病人，中醫(yī)辨證，飲食療法，注意休息，

肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。105肝功能有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃

Child-Pugh肝功能分級(jí)

A級(jí)：5－6分，B級(jí)：7－9分，C級(jí)：>10分(包括10分）

A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超過25%。臨床指標(biāo)1分2分3分肝性腦病（級(jí)）無1～23～4腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長（秒）<44-6>6106Child-Pugh肝功能分級(jí)臨床指標(biāo)1分6、腎臟疾病

輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情才考慮手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。1076、腎臟疾病輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包腎功能評(píng)估分級(jí)測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．7108腎功能評(píng)估分級(jí)測(cè)定法腎7、糖尿病

控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。手術(shù)前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L較為適宜，此時(shí)尿糖+～++。如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。1097、糖尿病控制血糖，改善營養(yǎng)，預(yù)防感染。34（二）一般準(zhǔn)備

適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法、戒煙）備血和補(bǔ)液預(yù)防感染110（二）一般準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練（臥床排便練習(xí)、正確咳嗽咯痰的方法抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征

(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)抗菌藥物在在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南111抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征(1)II類清潔～污染切口及部分

體質(zhì)與營養(yǎng)（增強(qiáng)正氣）胃腸道準(zhǔn)備其他（睡眠等整體護(hù)理；月經(jīng)、發(fā)熱、腹瀉等特殊情況；備皮，尿管，胃管，取下義齒或貴重物品。）112體質(zhì)與營養(yǎng)小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；排除手術(shù)禁忌癥；制訂手術(shù)方案。特殊準(zhǔn)備重要器官功能異常一般準(zhǔn)備｛｛｛113小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備明確診斷，確定手術(shù)適應(yīng)癥；排除手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，促使病人盡快康復(fù)。

114手術(shù)后處理手術(shù)后的圍手術(shù)期處理，主要是采取各種措施，減快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)

指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)為目的¨。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，他不但要求手術(shù)的微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響。1.腸道準(zhǔn)備的改變；2.術(shù)后早期進(jìn)食；3.各種引流管的管理；4.麻醉方式（全麻+硬膜外）術(shù)后鎮(zhèn)痛；5.下床活動(dòng)；6.術(shù)中保溫、控制性補(bǔ)液；7.導(dǎo)尿管的管理；8.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療等。

115快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)一般處理護(hù)送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測(cè)開出醫(yī)囑特別交代116一般處理護(hù)送病人安返病房41一、臥位二、活動(dòng)和起床三、飲食和輸液四、縫線拆除117一、臥位42常規(guī)處理118常規(guī)處理43監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征：定時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護(hù)和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。中心靜脈壓。其它監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：顱內(nèi)壓、末梢動(dòng)脈循環(huán)。119監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征：定時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護(hù)12045靜脈輸液121靜脈輸液46引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護(hù)理：各種引流裝置的拔除：122引流的管理各種體腔引流管：471234812449臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。全麻清醒后，不同的手術(shù)、不同的病人取不同的體位。病人原則上早期床上活動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生。125臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。50術(shù)后處理126術(shù)后處理51術(shù)后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲(chǔ)留：127術(shù)后各種不適的處理疼痛：52飲食大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣）。其它手術(shù)。禁食時(shí)間長，補(bǔ)液和高能營養(yǎng)。128飲食大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣）。53縫線的拆除拆線的時(shí)間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時(shí)間。拆線方法。129縫線的拆除拆線的時(shí)間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。傷口愈合分三級(jí)：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級(jí)愈合：有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級(jí)愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：130切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②可能污染切(Ⅱ類切口)，指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。③污染切口(Ⅲ類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。131切口分類①清潔切口(Ⅰ類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺切口愈合分級(jí)①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代