消化性潰瘍的診斷及治療課件

消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療12概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍

胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）要點:潰瘍---黏膜缺損超過粘膜肌層2概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)334流行病學(xué)臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為2~3：1。本病男性較多，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡DU多見于青壯年，GU以中老年為多DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。4流行病學(xué)5病因和發(fā)病機制黏膜的防御機制：上皮前：黏液和碳酸氫鹽上皮細(xì)胞：分泌、屏障、再生上皮后：豐富毛細(xì)血管網(wǎng)、前列腺素E（PGE）

侵襲因素5病因和發(fā)病機制黏膜的防御機制：6病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染（HP）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃排空延緩和膽汁反流其他因素6病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染（HP）7病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

7病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因8病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－4％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍8病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損害9病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶：決定因素

當(dāng)胃液pH值＞4時，胃蛋白酶失活1、DU1/3胃泌素和MAO增高胃體受損輕2、GUMAO和BAO正?；蚱臀阁w有萎縮3、胃泌素瘤引起的潰瘍胃酸>>粘膜防御4、非HP非NSAID消化性潰瘍機制不清

9病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶：決定因素10病因和發(fā)病機制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩和十二指腸－胃反流胃竇張力高G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌增加膽汁、胰液、卵磷脂損傷胃粘膜加重HP感染NSAID對胃粘膜損傷10病因和發(fā)病機制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩11病因和發(fā)病機制其他因素遺傳因素不良的飲食生活習(xí)慣

應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易波動或過度勞累的人吸煙11病因和發(fā)病機制其他因素應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達肌層，血管受侵襲時，可并發(fā)出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。13病理13病理14病理14病理15臨床表現(xiàn)疾病特點慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛15臨床表現(xiàn)疾病特點慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛16臨床表現(xiàn)主要癥狀上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛(1)節(jié)律性:GU進食-疼痛-緩解

DU疼痛-進食-緩解(2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作,發(fā)作和緩解交替其他癥狀意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥16臨床表現(xiàn)主要癥狀意義：提示診斷17胃潰瘍十二指腸潰瘍時間部位性質(zhì)規(guī)律進食后1/2～１小時，至下次進餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進食-疼痛-緩解進食后2～3小時，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進食-緩解

消化性潰瘍的疼痛特點17胃潰瘍十二指腸潰瘍進食后1/2～１小時，至下次進餐前消失18臨床表現(xiàn)體征壓痛點：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無明顯體征。18臨床表現(xiàn)體征19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍20并發(fā)癥出血(bleeding)：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀

20并發(fā)癥出血(bleeding)：21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~10%的病例急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstruction)分類暫時性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性：瘢痕收縮球部、幽門管潰瘍多見。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型，震水音、抽出胃液量超過200ml22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstructio23并發(fā)癥癌變GU1%可癌變，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）23并發(fā)癥癌變24實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值。

呈園或橢圓形凹陷

底部平整，覆白色或黃白色厚苔

邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中

24實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值。25實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值正常胃十二指腸胃鏡像食管胃底胃竇胃角胃體25實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值食管胃底胃竇胃角胃26實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值胃潰瘍26實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值胃潰瘍27實驗室和其他檢查X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡27實驗室和其他檢查X線鋇餐檢查28實驗室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法Hp培養(yǎng)13C-和14C-尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗血清學(xué)試驗糞便HP抗原組織學(xué)檢查28實驗室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法29實驗室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡U多增高，以夜間及空腹時更明顯糞便隱血試驗29實驗室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定30診斷要點初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者30診斷要點初步診斷：31鑒別診斷胃癌胃泌素瘤

Zollinger-Ellison綜合征

胃、十二指腸球、不典型部位的多發(fā)性潰瘍

BAO/MAO>60%

空腹血清胃泌素>200pg/ml,常>500pg/ml31鑒別診斷胃癌32治療（一）治療原則(五項)消除病因控制癥狀促進潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥32治療（一）治療原則(五項)33治療(二)藥物1.降低胃酸抗酸藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂組胺H2受體拮抗劑：H2RA質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑：PPI

M受體阻斷劑抑酸療法原理示意圖33治療(二)藥物抑酸療法原理示意圖34H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸分泌K+34H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸分35治療(二)藥物治療2.保護胃粘膜硫糖鋁膠體次枸櫞酸鉍：CBS

米索前列醇：增加胃粘膜防御能力能粘附覆蓋潰瘍面形成保護膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲潰瘍面35治療(二)藥物治療能粘附覆蓋潰瘍面形成保護膜36(三)根除HP治療三聯(lián)用藥治療方案（1周）治療PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑

40mg/d蘭索拉唑

60mg/d膠體次枸櫞酸鉍480mg/d選擇一種克拉霉素

500—1000mg/d阿莫西林

1000—2000mg/d甲消唑

800mg/d選擇兩種36(三)根除HP治療治療PPI或膠體鉍劑抗菌藥物37治療（四）NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)

（六）外科手術(shù)指征37治療消化性潰瘍的診斷及治療消化性潰瘍的診斷及治療3839概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍

胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）要點:潰瘍---黏膜缺損超過粘膜肌層2概念消化性潰瘍（pepticulcer）:是指主要發(fā)40341流行病學(xué)臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為2~3：1。本病男性較多，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡DU多見于青壯年，GU以中老年為多DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。4流行病學(xué)42病因和發(fā)病機制黏膜的防御機制：上皮前：黏液和碳酸氫鹽上皮細(xì)胞：分泌、屏障、再生上皮后：豐富毛細(xì)血管網(wǎng)、前列腺素E（PGE）

侵襲因素5病因和發(fā)病機制黏膜的防御機制：43病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染（HP）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃排空延緩和膽汁反流其他因素6病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染（HP）44病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因

感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進愈合和降低復(fù)發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

7病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因45病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－4％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍8病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損害46病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶：決定因素

當(dāng)胃液pH值＞4時，胃蛋白酶失活1、DU1/3胃泌素和MAO增高胃體受損輕2、GUMAO和BAO正?；蚱臀阁w有萎縮3、胃泌素瘤引起的潰瘍胃酸>>粘膜防御4、非HP非NSAID消化性潰瘍機制不清

9病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶：決定因素47病因和發(fā)病機制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩和十二指腸－胃反流胃竇張力高G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌增加膽汁、胰液、卵磷脂損傷胃粘膜加重HP感染NSAID對胃粘膜損傷10病因和發(fā)病機制胃排空延緩和膽汁反流GU病人多有胃排空延緩48病因和發(fā)病機制其他因素遺傳因素不良的飲食生活習(xí)慣

應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易波動或過度勞累的人吸煙11病因和發(fā)病機制其他因素應(yīng)激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易49病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。圓形或橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達肌層，血管受侵襲時，可并發(fā)出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。愈合后常留有瘢痕，易于復(fù)發(fā)。12病理多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。50病理13病理51病理14病理52臨床表現(xiàn)疾病特點慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛15臨床表現(xiàn)疾病特點慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛53臨床表現(xiàn)主要癥狀上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛(1)節(jié)律性:GU進食-疼痛-緩解

DU疼痛-進食-緩解(2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作,發(fā)作和緩解交替其他癥狀意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥16臨床表現(xiàn)主要癥狀意義：提示診斷54胃潰瘍十二指腸潰瘍時間部位性質(zhì)規(guī)律進食后1/2～１小時，至下次進餐前消失，較少發(fā)生夜間痛劍突下正中或偏左燒灼感或痙攣感進食-疼痛-緩解進食后2～3小時，至下次餐后緩解，常有午夜疼痛上腹正中或偏右饑餓感或燒灼感疼痛-進食-緩解

消化性潰瘍的疼痛特點17胃潰瘍十二指腸潰瘍進食后1/2～１小時，至下次進餐前消失55臨床表現(xiàn)體征壓痛點：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無明顯體征。18臨床表現(xiàn)體征56特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：19特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍57并發(fā)癥出血(bleeding)：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀

20并發(fā)癥出血(bleeding)：58并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~10%的病例急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官21并發(fā)癥穿孔(perforation)：約見于2%~59并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstruction)分類暫時性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性：瘢痕收縮球部、幽門管潰瘍多見。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型，震水音、抽出胃液量超過200ml22并發(fā)癥幽門梗阻(pyloricobstructio60并發(fā)癥癌變GU1%可癌變，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）23并發(fā)癥癌變61實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值。

呈園或橢圓形凹陷

底部平整，覆白色或黃白色厚苔

邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中

24實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值。62實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值正常胃十二指腸胃鏡像食管胃底胃竇胃角胃體25實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值食管胃底胃竇胃角胃63實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值胃潰瘍26實驗室和其他檢查胃鏡檢查：有確診價值胃潰瘍64實驗室和其他檢查X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡27實驗室和其他檢查X線鋇餐檢查65實驗室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法Hp培養(yǎng)13C-和14C-尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗血清學(xué)試驗糞便HP抗原組織學(xué)檢查28實驗室和其他檢查臨床常用的Hp檢查方法66實驗室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡U多增高，以夜間及空腹時更明顯糞便隱血試驗29實驗室和其他檢查胃液分析血清胃泌素測定67診斷要點初步診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。確定診斷：需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者30診斷要點初步診斷：68鑒別診斷胃癌胃泌素瘤

Zollinger-Ellison綜合征