右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室護(hù)理查房-課件

---右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室

護(hù)理查房---右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室

護(hù)1病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理健康教育主要內(nèi)容病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理健康教育主2

病史簡(jiǎn)介患者姓名：張某某年齡：56歲性別：男職業(yè)：無既往史:既往無明確“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。小兒麻痹癥病史，左下肢殘疾。傳染病史：既往肺結(jié)核病史，否認(rèn)肝炎等其他傳染病史主訴：突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體乏力2小時(shí)余伴言語欠清輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約40ml，破入右側(cè)側(cè)腦室，中線結(jié)構(gòu)略左偏。一般資料病史簡(jiǎn)介患者姓名：張某某3

病史概述2014-3-19入院時(shí)：體溫36.5℃脈搏84次/分呼吸19次/分血壓195/127mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，直、間接光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，簡(jiǎn)單對(duì)答，言語含糊。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸部略亢，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)生理反射減弱，右側(cè)生理反射正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。入院診斷：

1.右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室：高血壓性？動(dòng)靜脈畸形？煙霧??？

2.高血壓病體格檢查病史概述2014-3-19入院時(shí)：體格檢查4

病史概述2014-03-19復(fù)查顱腦CT閱片見：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增加，量約50ml左右，雙側(cè)側(cè)腦室較前擴(kuò)張。

3-19術(shù)后復(fù)查顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫較前有所減少。2014-03-20顱腦CT示：腦出血穿刺引流術(shù)后改變，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，伴側(cè)腦室內(nèi)積血同前相仿，少量蛛血。

2014-03-24復(fù)查顱腦CT示：腦出血穿刺引流術(shù)后改變，右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度血腫大小、密度、周圍水腫及測(cè)腦室積血同前相仿。

特殊檢查病史概述2014-03-19復(fù)查顱腦CT閱片見：右5

病史概述入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于3-19在急診全麻下為患者行“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)+左側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后病人呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，呼喚后可睜眼，查體部分合作，部分對(duì)答，言語欠清。頭部敷料包扎固定可，局部未見異常滲出，左側(cè)側(cè)腦室及右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管引流通暢。頸部略亢，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)生理反射減弱，右側(cè)生理反射正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—

)。治療措施術(shù)后復(fù)查顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫較前有所減少。返回病房后繼續(xù)給予告病重、一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止血、抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫等對(duì)癥治療，密觀患者病情變化。

病史概述入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于3-19在急診6

病史概述3-22患者訴頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，無特殊不適。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視較前改善，對(duì)答流利，言語清晰。頭部敷料包扎固定，左側(cè)側(cè)腦室及右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管引流通暢。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸軟，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。治療措施醫(yī)囑給予尿激酶沖洗血腫腔，促進(jìn)殘余血腫引出。繼續(xù)給予止血、抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫，補(bǔ)液維持血循環(huán)等對(duì)癥治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，密觀患者病情變化。

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病史概述3-22患者訴頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，無特殊不適。7

病史概述現(xiàn)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視同前，對(duì)答流利，言語清晰。(3-24)左側(cè)側(cè)腦室及(3-23)右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管已拔除，兩穿刺點(diǎn)處現(xiàn)敷料外包扎，局部未見異常滲出。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸軟，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。治療措施治療上仍予抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫，補(bǔ)液維持血循環(huán)等對(duì)癥處理，密觀患者病情變化。

目前該病人仍在我科積極治療護(hù)理中

………病史概述現(xiàn)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約38護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施9

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問題

腦灌注異常：

與患者顱內(nèi)出血有關(guān)1

自理能力缺陷：

與肢體肌力下降有關(guān)2

恐懼：陌生環(huán)境、角色轉(zhuǎn)變及家屬擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3意外傷害：與患者煩躁有關(guān)4知識(shí)缺乏：

與知識(shí)來源缺乏有關(guān)5護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問題腦灌注異常：10

護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●●●頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后意識(shí)障礙有關(guān)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)意外傷害：與煩躁有關(guān)●意外拔管：與意識(shí)障礙及躁動(dòng)有關(guān)●體溫異常（發(fā)熱）：與感染有關(guān)腦灌注異常：與顱內(nèi)出血有關(guān)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●●●頭痛：與顱內(nèi)壓增高有11

護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要：與長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)靜脈炎：與長(zhǎng)期靜脈使用尼立蘇、甘露醇有關(guān)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥12護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

患者頭痛減輕，感覺舒適護(hù)理措施患者頭痛減輕

1.評(píng)估記錄頭痛的部位，性質(zhì)及程度2、臥床休息，頭部抬高15°-30°3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑：4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥、并觀察用藥后反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)13護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)腦灌注異常：與術(shù)后再出血有關(guān)

患者未發(fā)生腦疝護(hù)理措施●●●●●●嚴(yán)密觀察病情變化吸氧醫(yī)囑使用止血?jiǎng)⒚撍畡﹪?yán)格控制輸液速度準(zhǔn)確記錄出入量患者在院期間，未發(fā)生腦疝絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定

護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)14護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)自理能力缺陷：與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床有關(guān)

患者基本生活需求得到滿足護(hù)理措施病室環(huán)境安靜舒適整潔●●●●●保持床單位及衣物清潔做好基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)食四送至床頭患者在院期間，基本生活需求得以滿足護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)自理能力缺陷：與意15護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

患者皮膚完整護(hù)理措施●保持床單位的平整干燥●●●●●按時(shí)翻身拍背依據(jù)Braden評(píng)分給予護(hù)理建立翻身卡使用氣墊床給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持患者在院期間，皮膚完整護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥16護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)意外傷害：與煩躁有關(guān)

患者無意外發(fā)生護(hù)理措施●絕對(duì)使用床欄●●●●●合理應(yīng)用約束具頭頂處置軟枕遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑保證地面干燥禁暴力按壓肢體患者在院期間，無意外發(fā)生護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)17護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)意外拔管：與意識(shí)障礙與煩躁有關(guān)

患者未發(fā)生拔管護(hù)理措施妥善固定各管道●●●●●合理應(yīng)用約束具專人看護(hù)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣教勤巡視患者在院期間，未發(fā)生拔管護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)意18護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)體溫異常（高熱）：與感染有關(guān)

患者不發(fā)生因護(hù)理失當(dāng)而致的感染護(hù)理措施●做好各管道的護(hù)理●●●●●測(cè)體溫4次/日合理物理降溫遵矚應(yīng)用抗生素定期檢查尿常規(guī)觀察各引流管引流液的性量必要時(shí)行膀胱沖洗患者在院期間，未發(fā)生感染，體溫正常護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)體溫異19護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)靜脈炎：與靜脈長(zhǎng)期使用尼立蘇、甘露醇有關(guān)

患者無嚴(yán)重靜脈炎發(fā)生護(hù)理措施●選擇合適的血管●●●●●勤巡視、細(xì)交班發(fā)現(xiàn)外滲，及時(shí)更換注射部位外滲嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)行局部封閉土豆片使用必要時(shí)酌情可局部熱敷患者在院期間，未發(fā)生靜脈炎護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)靜脈炎：與靜脈長(zhǎng)期20護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)排便異常(便秘)：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者排便正常1次/2天護(hù)理措施加強(qiáng)飲食指導(dǎo)●●●●●按時(shí)按摩腹部增加水分?jǐn)z入開塞露納肛遵醫(yī)囑使用緩瀉劑患者便秘癥狀緩解護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)排便異常(便秘)：與21護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要：與飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者不發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施加強(qiáng)飲食指導(dǎo)●●●●●少食多餐必要時(shí)，予留置胃管鼻飼飲食鼻飼時(shí)，注意營(yíng)養(yǎng)搭配遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持患者在院期間，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要：與22健康教育指導(dǎo)早期肢體功能鍛煉調(diào)控血壓在正常水平保持心情愉快、情緒穩(wěn)定，避免過于激動(dòng)和緊張、焦慮。勞逸結(jié)合，生活要有規(guī)律。戒煙酒。 定期門診隨訪。如出現(xiàn)手指麻木無力、偏癱或說話困難、頭痛、嘔吐、意識(shí)不清、大小便失禁等現(xiàn)象，應(yīng)立即入院檢查。健康教育指導(dǎo)早期肢體功能鍛煉23thankyou~~~thankyou~~~24---右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室

護(hù)理查房---右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室

護(hù)25病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理健康教育主要內(nèi)容病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理健康教育主26

病史簡(jiǎn)介患者姓名：張某某年齡：56歲性別：男職業(yè)：無既往史:既往無明確“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。小兒麻痹癥病史，左下肢殘疾。傳染病史：既往肺結(jié)核病史，否認(rèn)肝炎等其他傳染病史主訴：突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體乏力2小時(shí)余伴言語欠清輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約40ml，破入右側(cè)側(cè)腦室，中線結(jié)構(gòu)略左偏。一般資料病史簡(jiǎn)介患者姓名：張某某27

病史概述2014-3-19入院時(shí)：體溫36.5℃脈搏84次/分呼吸19次/分血壓195/127mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，直、間接光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，簡(jiǎn)單對(duì)答，言語含糊。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸部略亢，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)生理反射減弱，右側(cè)生理反射正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。入院診斷：

1.右基底節(jié)區(qū)出血破入腦室：高血壓性？動(dòng)靜脈畸形？煙霧?。?/p>

2.高血壓病體格檢查病史概述2014-3-19入院時(shí)：體格檢查28

病史概述2014-03-19復(fù)查顱腦CT閱片見：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增加，量約50ml左右，雙側(cè)側(cè)腦室較前擴(kuò)張。

3-19術(shù)后復(fù)查顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫較前有所減少。2014-03-20顱腦CT示：腦出血穿刺引流術(shù)后改變，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，伴側(cè)腦室內(nèi)積血同前相仿，少量蛛血。

2014-03-24復(fù)查顱腦CT示：腦出血穿刺引流術(shù)后改變，右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度血腫大小、密度、周圍水腫及測(cè)腦室積血同前相仿。

特殊檢查病史概述2014-03-19復(fù)查顱腦CT閱片見：右29

病史概述入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于3-19在急診全麻下為患者行“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)+左側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后病人呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視，呼喚后可睜眼，查體部分合作，部分對(duì)答，言語欠清。頭部敷料包扎固定可，局部未見異常滲出，左側(cè)側(cè)腦室及右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管引流通暢。頸部略亢，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)生理反射減弱，右側(cè)生理反射正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—

)。治療措施術(shù)后復(fù)查顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫較前有所減少。返回病房后繼續(xù)給予告病重、一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止血、抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫等對(duì)癥治療，密觀患者病情變化。

病史概述入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于3-19在急診30

病史概述3-22患者訴頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，無特殊不適。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視較前改善，對(duì)答流利，言語清晰。頭部敷料包扎固定，左側(cè)側(cè)腦室及右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管引流通暢。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸軟，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。治療措施醫(yī)囑給予尿激酶沖洗血腫腔，促進(jìn)殘余血腫引出。繼續(xù)給予止血、抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫，補(bǔ)液維持血循環(huán)等對(duì)癥治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，密觀患者病情變化。

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病史概述3-22患者訴頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，無特殊不適。31

病史概述現(xiàn)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼右側(cè)凝視同前，對(duì)答流利，言語清晰。(3-24)左側(cè)側(cè)腦室及(3-23)右側(cè)基底節(jié)血腫腔引流管已拔除，兩穿刺點(diǎn)處現(xiàn)敷料外包扎，局部未見異常滲出。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏。頸軟，雙肺聽診呼吸音粗。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。治療措施治療上仍予抑酸保胃、鎮(zhèn)靜、控制血壓，改善腦循環(huán)，預(yù)防腦血管痙攣，改善腦功能，脫水減輕腦水腫，補(bǔ)液維持血循環(huán)等對(duì)癥處理，密觀患者病情變化。

目前該病人仍在我科積極治療護(hù)理中

………病史概述現(xiàn)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約332護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施33

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問題

腦灌注異常：

與患者顱內(nèi)出血有關(guān)1

自理能力缺陷：

與肢體肌力下降有關(guān)2

恐懼：陌生環(huán)境、角色轉(zhuǎn)變及家屬擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3意外傷害：與患者煩躁有關(guān)4知識(shí)缺乏：

與知識(shí)來源缺乏有關(guān)5護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理問題腦灌注異常：34

護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●●●頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后意識(shí)障礙有關(guān)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)意外傷害：與煩躁有關(guān)●意外拔管：與意識(shí)障礙及躁動(dòng)有關(guān)●體溫異常（發(fā)熱）：與感染有關(guān)腦灌注異常：與顱內(nèi)出血有關(guān)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●●●頭痛：與顱內(nèi)壓增高有35

護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要：與長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)靜脈炎：與長(zhǎng)期靜脈使用尼立蘇、甘露醇有關(guān)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理問題●●●排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥36護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

患者頭痛減輕，感覺舒適護(hù)理措施患者頭痛減輕

1.評(píng)估記錄頭痛的部位，性質(zhì)及程度2、臥床休息，頭部抬高15°-30°3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑：4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥、并觀察用藥后反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)37護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)腦灌注異常：與術(shù)后再出血有關(guān)

患者未發(fā)生腦疝護(hù)理措施●●●●●●嚴(yán)密觀察病情變化吸氧醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?、脫水劑?yán)格控制輸液速度準(zhǔn)確記錄出入量患者在院期間，未發(fā)生腦疝絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定

護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)38護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)自理能力缺陷：與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床有關(guān)

患者基本生活需求得到滿足護(hù)理措施病室環(huán)境安靜舒適整潔●●●●●保持床單位及衣物清潔做好基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)食四送至床頭患者在院期間，基本生活需求得以滿足護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)自理能力缺陷：與意39護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

患者皮膚完整護(hù)理措施●保持床單位的平整干燥●●●●●按時(shí)翻身拍背依據(jù)Braden評(píng)分給予護(hù)理建立翻身卡使用氣墊床給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持患者在院期間，皮膚完整護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥40護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)意外傷害：與煩躁有關(guān)

患者無意外發(fā)生護(hù)理措施●絕對(duì)使用床欄●●●●●合理應(yīng)用約束具頭頂處置軟枕遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑保證地面干燥禁暴力按壓肢體患者在院期間，無意外發(fā)生護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)41護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)意外拔管：與意識(shí)障礙與煩躁有關(guān)

患者未發(fā)生拔管護(hù)理措施妥善固定各管道●●●●●合理應(yīng)用約束具專人看護(hù)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣教勤巡視患者在院期間，未發(fā)生拔管