董倩-大肚之謎-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

PBL系列課程之—大肚之謎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院PBL系列課程之—大肚之謎2第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PBL)

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者：董倩（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)臨床醫(yī)院）

）2第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PBL)

Gestation3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4特點(diǎn)

1.來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎，絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、流產(chǎn)及足月妊娠。

2.有惡性滋養(yǎng)細(xì)胞存在，故均可出現(xiàn)HCG值升高，并可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3.對(duì)化療敏感，為能用化療治愈的實(shí)體瘤。4特點(diǎn)

1.來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎5學(xué)習(xí)目的Ⅰ基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（解剖、生理、病生學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)等）復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)的解剖學(xué)、妊娠后子宮內(nèi)膜的生理學(xué)改變。發(fā)熱后體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的病理生理學(xué)改變。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的生理學(xué)特點(diǎn)。出血、凝血的平衡機(jī)制。妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的相關(guān)性。不同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的病理學(xué)特點(diǎn)。5學(xué)習(xí)目的6Ⅱ臨床醫(yī)學(xué)[醫(yī)學(xué)影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)（血液系統(tǒng)）、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等]1．貧血的種類和常見的原因。2．不規(guī)則陰道出血的常見病因。3．發(fā)熱的種類和常見的原因。4．葡萄胎發(fā)病的高危因素。5．葡萄胎病變和絨毛膜癌內(nèi)膜的病理鏡下表現(xiàn)。6．妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療原則。7．絨毛膜癌化療的指征。8．頭暈、嘔吐的常見病因。10．國(guó)內(nèi)及國(guó)外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的預(yù)后隨訪。11．從流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，如何預(yù)防和診治妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。6Ⅱ臨床醫(yī)學(xué)7Ⅲ醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）1．討論我國(guó)計(jì)劃生育，PAC（人流后服務(wù)）的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施。2．討論對(duì)于患了惡性腫瘤的患者，如何與患者及家屬進(jìn)行溝通以協(xié)助治療。7Ⅲ醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、PBL讓我們學(xué)會(huì)什么？將枯燥變?yōu)橛腥?PBL活躍思維發(fā)散思維多渠道尋找答案多媒體、PPT的使用提高興趣積極主動(dòng)PBL讓我們學(xué)會(huì)什么？將枯燥變?yōu)橛腥?PBL活躍思維發(fā)散思維9第一部分（2學(xué)時(shí)）第一頁病情介紹

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病9第一部分（2學(xué)時(shí)）第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病10病例介紹朱慧娟，女性，34歲，打工，已婚，流產(chǎn)3次，有1個(gè)小孩，4歲，順產(chǎn)。8月前人流術(shù)后曾因葡萄胎可疑刮宮1次。末次人流2月前，術(shù)后陰道持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。近1周陰道出血較月經(jīng)量多，伴腰酸，自覺乳頭增大，輕微脹痛，乳暈著色加深，昨日出現(xiàn)突然跌倒，短暫性昏迷送至我院急診就診。關(guān)鍵詞陰道出血人流術(shù)后第一節(jié)葡萄胎10病例介紹朱慧娟，女性，34歲，打工，已婚，流產(chǎn)3次，有11111妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤教師注意：在尚未做進(jìn)一步檢查時(shí)，教師可引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等理論和知識(shí)，思考妊娠后什么原因，會(huì)導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血。1111妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)12發(fā)病相關(guān)因素主要討論點(diǎn)：復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)的解剖學(xué)、妊娠后子宮內(nèi)膜生理學(xué)改變。列舉朱慧娟的異常臨床表現(xiàn)。出血、凝血的平衡機(jī)制。哪些組織結(jié)構(gòu)病變，會(huì)導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血。第一節(jié)葡萄胎12發(fā)病相關(guān)因素主要討論點(diǎn)：第一節(jié)葡萄胎13問題：1.從解剖學(xué)的角度出發(fā)，分析哪些生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與陰道出血有關(guān)及相關(guān)機(jī)制？2.從生理病理學(xué)角度出發(fā)，分析什么原因可以引起低熱？可能的相關(guān)機(jī)制？3.從解剖學(xué)的角度出發(fā)，分析哪些泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與腰酸有關(guān)及相關(guān)機(jī)制？4.從生理病理學(xué)角度出發(fā)，分析什么原因可以引起頭痛、嘔吐、暈厥？可能的相關(guān)機(jī)制？5.什么原因可以導(dǎo)致人流后出血？13問題：14第二頁相關(guān)檢查第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病14第二頁相關(guān)檢查第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病15第2頁門診體格檢查：體溫：37.6℃，貧血貌，兩肺呼吸音粗，呼吸20次/分，心率104次/分，血壓100/60mmHg，腹軟，未及包塊，無壓痛，雙下肢無浮腫，雙腎區(qū)無扣痛。婦科檢查：外陰、陰道多量暗紅色血塊，宮頸光，軟、子宮前位，略大，表面不均質(zhì)增大，壓痛（-），雙附件無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC：1.04×109/LN86.5%HB：7.6gPLT：36萬。尿常規(guī)：正常。尿HCG（+）肝腎功能正常。雙腎輸尿管B超：正常。B超：子宮50*60*55mm，肌層不均質(zhì)回聲，邊界欠清，宮內(nèi)彌漫性增高回聲及不規(guī)則低回聲，占滿整個(gè)宮腔，血流信號(hào)較豐富。（附圖片）組織學(xué)診刮：宮腔刮出物僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)及壞死出血。（附圖片）血β-HCG：18856mmol/L。顱腦CT：右腦實(shí)質(zhì)見1*1.5*1.2mm混合回聲，界欠清，占位可能，（附圖片）雙肺X攝片：左下肺可疑小結(jié)節(jié)影。15第2頁16第3頁既往史：無腎臟等重要臟器疾病史。流產(chǎn)3次，有1個(gè)小孩，4歲，順產(chǎn)。8月前人流術(shù)后曾因葡萄胎可疑刮宮1次。完善B超檢查后，考慮滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病不能排除，予以B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)；一周后宮腔刮出物病理：宮腔刮出物僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)及壞死出血。門診醫(yī)生將其收治入院。16第3頁17鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎17鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎18絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤18絨癌病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤19臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤19臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞20臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤20臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤22教師注意：教師可嘗試引導(dǎo)學(xué)生思考，陰道出血的常見原因？結(jié)合患者的既往病史、婚育史、分娩史，思考與現(xiàn)有體征及臨床癥狀的關(guān)系，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的高危因素？及分析可能發(fā)生的種類。22教師注意：23討論要點(diǎn)：哪些因素可以引起陰道出血？從病史分析，朱慧娟有患子宮絨毛膜癌的高危因素嗎？分析朱慧娟疾病進(jìn)行性加重？原因？診斷性刮宮的應(yīng)用意義及不同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變的鏡下表現(xiàn)。23討論要點(diǎn)：24問題：陰道出血的常見原因和相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制。人流后出血的原因和機(jī)制？-妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的關(guān)系？絨毛膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和基本診斷步驟。24問題：25問

題（下節(jié)課準(zhǔn)備，PPT形式）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的相關(guān)因素絨癌臨床分期。絨癌手術(shù)治療指征、手術(shù)范圍、注意事項(xiàng)。化學(xué)治療對(duì)于絨癌的重要性。絨癌化療的適應(yīng)癥和用藥方法、藥物的毒副作用。絨癌病變的早期干預(yù)策略絨癌隨訪的重要性及隨訪原則。絨癌化療的原則。探討我國(guó)人群的絨癌的預(yù)后及生存率。25問題（下節(jié)課準(zhǔn)備，PPT形式）26第二部分（3學(xué)時(shí)）第一頁第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病26第二部分（3學(xué)時(shí)）第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病27入院后第1頁入院后完善各項(xiàng)檢查，輸血糾正貧血及血小板后予以靜脈化療，（5FU1.0+KSM250mg+MTX20mg）qd*5天，血β-HCG降至正常，予以出院，術(shù)后每周隨訪血β-HCG，連續(xù)3次陰性后繼續(xù)鞏固化療2個(gè)療程。無異常發(fā)現(xiàn)，生活自理。第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤27入院后第1頁第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤28教師注意事項(xiàng)：教師可引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)生殖系統(tǒng)及周圍臟器的解剖，大概了解手術(shù)的解剖范圍，以及子宮絨癌血液轉(zhuǎn)移的基本途徑。引導(dǎo)學(xué)生思考手術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？如果是急性陰道大量出血如何處理？術(shù)前糾正貧血的方法？引導(dǎo)學(xué)生就患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展提出機(jī)制圖。28教師注意事項(xiàng)：29主要討論點(diǎn)絨癌手術(shù)治療指征、手術(shù)范圍、注意事項(xiàng)了解該病的緊急情況、短期和長(zhǎng)期的治療原則絨癌的隨訪29主要討論點(diǎn)30例題：

1.葡萄胎術(shù)后隨訪的目的及時(shí)間應(yīng)是

A.了解子宮復(fù)舊情況，隨訪時(shí)間3個(gè)月

B.發(fā)現(xiàn)有無再妊娠，隨訪時(shí)間6個(gè)月

C.給予指導(dǎo)術(shù)后避孕，隨訪時(shí)間10個(gè)月

D.了解全身及盆腔恢復(fù)狀況，隨訪1年

E.發(fā)現(xiàn)有無惡變，隨訪時(shí)間2年

答案：E

2.葡萄胎清宮術(shù)后3個(gè)月，陰道不規(guī)則流血，子宮稍大，尿HCG（+），胸片示雙下肺有多處片狀陰影。最可能的診斷是

A.葡萄胎殘留

B.先兆流產(chǎn)

C.異位妊娠

D.絨毛膜癌

E.侵蝕性葡萄胎

答案：E

課堂當(dāng)場(chǎng)予以例題分享30例題：

1.葡萄胎術(shù)后隨訪的目的及時(shí)間應(yīng)是

31病例小結(jié)（1學(xué)時(shí)）

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤31病例小結(jié)（1學(xué)時(shí)）

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤32機(jī)制圖32機(jī)制圖33ThanksforYourAttention第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文33THANKSFORYOURATTENTIONPBL教材之大肚之謎主編：董倩上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室33ThanksforYourAttention第七版PBL系列課程之—大肚之謎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院PBL系列課程之—大肚之謎35第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PBL)

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者：董倩（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)臨床醫(yī)院）

）2第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PBL)

Gestation36妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤37特點(diǎn)

1.來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎，絨癌也可直接發(fā)生于葡萄胎、流產(chǎn)及足月妊娠。

2.有惡性滋養(yǎng)細(xì)胞存在，故均可出現(xiàn)HCG值升高，并可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3.對(duì)化療敏感，為能用化療治愈的實(shí)體瘤。4特點(diǎn)

1.來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎38學(xué)習(xí)目的Ⅰ基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（解剖、生理、病生學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)等）復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)的解剖學(xué)、妊娠后子宮內(nèi)膜的生理學(xué)改變。發(fā)熱后體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的病理生理學(xué)改變。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的生理學(xué)特點(diǎn)。出血、凝血的平衡機(jī)制。妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的相關(guān)性。不同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的病理學(xué)特點(diǎn)。5學(xué)習(xí)目的39Ⅱ臨床醫(yī)學(xué)[醫(yī)學(xué)影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)（血液系統(tǒng)）、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等]1．貧血的種類和常見的原因。2．不規(guī)則陰道出血的常見病因。3．發(fā)熱的種類和常見的原因。4．葡萄胎發(fā)病的高危因素。5．葡萄胎病變和絨毛膜癌內(nèi)膜的病理鏡下表現(xiàn)。6．妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療原則。7．絨毛膜癌化療的指征。8．頭暈、嘔吐的常見病因。10．國(guó)內(nèi)及國(guó)外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的預(yù)后隨訪。11．從流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，如何預(yù)防和診治妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。6Ⅱ臨床醫(yī)學(xué)40Ⅲ醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）1．討論我國(guó)計(jì)劃生育，PAC（人流后服務(wù)）的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施。2．討論對(duì)于患了惡性腫瘤的患者，如何與患者及家屬進(jìn)行溝通以協(xié)助治療。7Ⅲ醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、PBL讓我們學(xué)會(huì)什么？將枯燥變?yōu)橛腥?1PBL活躍思維發(fā)散思維多渠道尋找答案多媒體、PPT的使用提高興趣積極主動(dòng)PBL讓我們學(xué)會(huì)什么？將枯燥變?yōu)橛腥?PBL活躍思維發(fā)散思維42第一部分（2學(xué)時(shí)）第一頁病情介紹

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病9第一部分（2學(xué)時(shí)）第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病43病例介紹朱慧娟，女性，34歲，打工，已婚，流產(chǎn)3次，有1個(gè)小孩，4歲，順產(chǎn)。8月前人流術(shù)后曾因葡萄胎可疑刮宮1次。末次人流2月前，術(shù)后陰道持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。近1周陰道出血較月經(jīng)量多，伴腰酸，自覺乳頭增大，輕微脹痛，乳暈著色加深，昨日出現(xiàn)突然跌倒，短暫性昏迷送至我院急診就診。關(guān)鍵詞陰道出血人流術(shù)后第一節(jié)葡萄胎10病例介紹朱慧娟，女性，34歲，打工，已婚，流產(chǎn)3次，有14444妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤教師注意：在尚未做進(jìn)一步檢查時(shí)，教師可引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等理論和知識(shí)，思考妊娠后什么原因，會(huì)導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血。1111妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)45發(fā)病相關(guān)因素主要討論點(diǎn)：復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)的解剖學(xué)、妊娠后子宮內(nèi)膜生理學(xué)改變。列舉朱慧娟的異常臨床表現(xiàn)。出血、凝血的平衡機(jī)制。哪些組織結(jié)構(gòu)病變，會(huì)導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血。第一節(jié)葡萄胎12發(fā)病相關(guān)因素主要討論點(diǎn)：第一節(jié)葡萄胎46問題：1.從解剖學(xué)的角度出發(fā)，分析哪些生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與陰道出血有關(guān)及相關(guān)機(jī)制？2.從生理病理學(xué)角度出發(fā)，分析什么原因可以引起低熱？可能的相關(guān)機(jī)制？3.從解剖學(xué)的角度出發(fā)，分析哪些泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與腰酸有關(guān)及相關(guān)機(jī)制？4.從生理病理學(xué)角度出發(fā)，分析什么原因可以引起頭痛、嘔吐、暈厥？可能的相關(guān)機(jī)制？5.什么原因可以導(dǎo)致人流后出血？13問題：47第二頁相關(guān)檢查第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病14第二頁相關(guān)檢查第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病48第2頁門診體格檢查：體溫：37.6℃，貧血貌，兩肺呼吸音粗，呼吸20次/分，心率104次/分，血壓100/60mmHg，腹軟，未及包塊，無壓痛，雙下肢無浮腫，雙腎區(qū)無扣痛。婦科檢查：外陰、陰道多量暗紅色血塊，宮頸光，軟、子宮前位，略大，表面不均質(zhì)增大，壓痛（-），雙附件無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC：1.04×109/LN86.5%HB：7.6gPLT：36萬。尿常規(guī)：正常。尿HCG（+）肝腎功能正常。雙腎輸尿管B超：正常。B超：子宮50*60*55mm，肌層不均質(zhì)回聲，邊界欠清，宮內(nèi)彌漫性增高回聲及不規(guī)則低回聲，占滿整個(gè)宮腔，血流信號(hào)較豐富。（附圖片）組織學(xué)診刮：宮腔刮出物僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)及壞死出血。（附圖片）血β-HCG：18856mmol/L。顱腦CT：右腦實(shí)質(zhì)見1*1.5*1.2mm混合回聲，界欠清，占位可能，（附圖片）雙肺X攝片：左下肺可疑小結(jié)節(jié)影。15第2頁49第3頁既往史：無腎臟等重要臟器疾病史。流產(chǎn)3次，有1個(gè)小孩，4歲，順產(chǎn)。8月前人流術(shù)后曾因葡萄胎可疑刮宮1次。完善B超檢查后，考慮滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病不能排除，予以B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)；一周后宮腔刮出物病理：宮腔刮出物僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)及壞死出血。門診醫(yī)生將其收治入院。16第3頁50鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎17鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎51絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤18絨癌病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤52臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤19臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞53臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤20臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤54臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤55教師注意：教師可嘗試引導(dǎo)學(xué)生思考，陰道出血的常見原因？結(jié)合患者的既往病史、婚育史、分娩史，思考與現(xiàn)有體征及臨床癥狀的關(guān)系，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的高危因素？及分析可能發(fā)生的種類。22教師注意：56討論要點(diǎn)：哪些因素可以引起陰道出血？從病史分析，朱慧娟有患子宮絨毛膜癌的高危因素嗎？分析朱慧娟疾病進(jìn)行性加重？原因？診斷性刮宮的應(yīng)用意義及不同妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變的鏡下表現(xiàn)。23討論要點(diǎn)：57問題：陰道出血的常見原因和相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制。人流后出血的原因和機(jī)制？-妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的關(guān)系？絨毛膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和基本診斷步驟。24問題：58問

題（下節(jié)課準(zhǔn)備，PPT形式）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)病的相關(guān)因素絨癌臨床分期。絨癌手術(shù)治療指征、手術(shù)范圍、注意事項(xiàng)?；瘜W(xué)治療對(duì)于絨癌的重要性。絨癌化療的適應(yīng)癥和用藥方法、藥物的毒副作用。絨癌病變的早期干預(yù)策略絨癌隨訪的重要性及隨訪原則。絨癌化療的原則。探討我國(guó)人群的絨癌的預(yù)后及生存率。25問題（下節(jié)課準(zhǔn)備，PPT形式）59第二部分（3學(xué)時(shí)）第一頁第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病26第二部分（3學(xué)時(shí)）第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病60入院后第1頁入院后完善各項(xiàng)檢查，輸血糾正貧血及血小板后予以靜脈化療，（5FU1.0+KSM250mg+MTX20mg）qd*5