失眠診斷與治療課件

失眠診斷與治療.失眠診斷與治療.1內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷2失眠的定義及表現(xiàn)失眠患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗入睡困難(入睡時間>30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(<6小時)同時伴有日間功能障礙(核心要素)失眠的定義及表現(xiàn)失眠入睡困難(入睡時間>30分鐘)睡眠維持障3病因失眠的分類急性失眠：

病程<1月亞急性失眠：

病程≥1月，<6個月慢性失眠：

病程≥6個月原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠病程病因失眠的分類急性失眠：原發(fā)性失眠病程4原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時可考慮為原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失5繼發(fā)性失眠軀體疾病精神障礙藥物濫用睡眠呼吸紊亂睡眠運動障礙繼發(fā)性失眠軀體精神藥物睡眠呼吸睡眠運動6共病性失眠同時伴隨其他疾病有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系共病性失眠同時伴隨其他疾病7內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷8失眠的臨床評估——病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病對日間思睡患者進(jìn)行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙失眠的臨床評估——病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體9失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和

態(tài)度問卷Beck抑郁

量表Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重

程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)

焦慮問卷生活質(zhì)量

問卷匹茲堡睡眠

質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重

程度量表ABCDEFGH失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和Beck抑郁Epwort10失眠的臨床評估——客觀評估

主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等體動記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段失眠的臨床評估——客觀評估 主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷11失眠的診斷入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力

或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和或社交

能力下降情緒波動或易激惹

日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤

傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或

與睡眠缺失有關(guān)的其他

軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注存在以下癥狀之一失眠的診斷入睡困難睡眠質(zhì)量下降在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情12內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷13失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或改善睡14失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時應(yīng)輔以心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：亞急性或慢性15失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)16失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)褪黑素纈草苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為抗組胺藥物(如苯海拉明)苯二17治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化18傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)激動GABAA-亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療19傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三唑侖0++++++++不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑侖+++艾司唑侖+++勞拉西泮0+++0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏20非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣，必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選21唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均2.4小時(0.7-3.5)1作用時間6小時2鎮(zhèn)靜催眠藥起效時間(min)3奧沙西泮30-60勞拉西泮30-60氯硝西泮20-60替馬西泮45-60唑吡坦301.思諾思?說明書2013年版.2.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.3.DAVIDJ.KUPFERetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦達(dá)峰時間短，起效迅速且作用時間適中唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均22唑吡坦顯著縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)失眠患者組(n=27)、正常對照組(n=33)，患者組給予唑吡坦治療，通過多導(dǎo)睡眠圖(PSG)連續(xù)監(jiān)測唑吡坦對失眠患者睡眠腦電活動的影響患者組睡眠潛伏期時間(min)P<0.01李素芳,等.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2008;34(5):303-305.納入95例失眠患者的雙盲隨機(jī)對照實驗，分別給予唑吡坦(n=47)和三唑侖(n=48)治療，于第8~90天內(nèi)評估臨床睡眠指標(biāo)，對比唑吡坦和三唑侖的療效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0**與三唑侖相比P<0.05唑吡坦三唑侖與基線相比次數(shù)變化值唑吡坦與三唑侖治療后夜間醒來次數(shù)變化R.Pagot,etal.CurrentTherapeuticResearch.1993;53(1):88-97.睡眠潛伏期(min)治療天數(shù)(日)唑吡坦顯著縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)失眠患者組(n=27)、23思諾思顯著改善入睡時間納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等效性實驗，分別給予唑吡坦10mg和佐匹克隆7.5mg治療，對比唑吡坦和佐匹克隆的療效和安全性唑吡坦組順利入睡的患者比例顯著高于佐匹克隆組入睡時間得到改善的患者比例(%)P=0.041n=228n=216STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.思諾思顯著改善入睡時間納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等24非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注唑吡坦(控釋劑)0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++劑量>7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料0±5周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對精神運動無明顯影響右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦藥物宿25唑吡坦特異性的作用機(jī)制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體α1α2α3α5鎮(zhèn)靜催眠2抗焦慮、肌松2抗焦慮3認(rèn)知和記憶功能損害2唑吡坦4√佐匹克隆5√√右佐匹克隆6√√√苯二氮卓類4√√√√1.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.

4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.唑吡坦是第一個非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，選擇性作用于GABAa-α1亞基，增加受體與GABA的親和力，從而導(dǎo)致氯離子通道開放，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動1唑吡坦特異性的作用機(jī)制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體α126行養(yǎng)玲,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志.2002;11(2):186.唑吡坦治療失眠不易產(chǎn)生宿醉效應(yīng)和反跳性失眠納入20名失眠患者的自身對照開放性研究，先后給予唑吡坦和阿普唑侖治療一周并于次日清晨評估療效與安全性指標(biāo)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等效性實驗，分別給予唑吡坦和佐匹克隆治療，14天后停藥并隨訪一周，比較兩組在隨訪時的睡眠指標(biāo)與基線值相比的變化情況P=0.005患者比例(%)STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.氟硝西泮唑吡坦行養(yǎng)玲,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志.2002;11(227唑吡坦治療失眠不影響次日行為功能、認(rèn)知和記憶功能M.L.Bocca,etal.Psychopharmacology.1999;143:373-379DujardinK,etal.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18.納入16名健康受試者的雙盲交叉研究，使用駕駛測試評估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日殘留效應(yīng)525153橫向位置平均變化值(m)P<0.001P<0.001橫向位置平均變化值：評估車輛控制的精確指標(biāo)，數(shù)值越小，車輛控制越好納入12名失眠患者的對照研究，評估唑吡坦和氟硝西泮對日間認(rèn)知功能的影響91.5%P<0.05符號識別正確率聽力測試正確數(shù)單詞記憶正確數(shù)92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦P<0.05P<0.05唑吡坦治療失眠不影響M.L.Bocca,etal.28唑吡坦治療失眠不易形成依賴根據(jù)2003-2012年間FDA報告進(jìn)行的研究顯示，在納入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，僅有21名患者(0.09%)產(chǎn)生依賴產(chǎn)生依賴的患者人數(shù)(名)Availableat:/ds/zolpidem/dependence唑吡坦治療失眠不易形成依賴根據(jù)2003-2012年間FDA報29常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用30褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒31抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SS32藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療治療無效時的處理藥物治療的具體建議給藥方式33給藥方式藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑給藥方式藥物間歇治療慢性失眠夜間睡前給藥睡前服用BZRAsn341234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整

劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù)

可選擇連續(xù)治療必要時變更干預(yù)

方案或根據(jù)睡眠改善

狀況適時采用間歇治療(II級推薦)超過4周的藥物干預(yù)需重新評估1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整小于4周的藥物干預(yù)必要時變35變更藥物指征推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群(有成癮史的患者)變更藥物指征推薦的治療劑量無效36終止治療的時機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活

事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行

重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)終止治療的時機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病37藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 (I級推薦)藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲38推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs

(II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并39推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者-不提倡藥物連續(xù)治療-建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式-建議每4周評估一次(III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑(II級推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴40特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者41老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推薦)

藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)必需使用BZDs時需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及

意外傷害治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受42唑吡坦治療老年失眠療效顯著納入115例老年原發(fā)性失眠患者(平均71.6±5.3歲)的開放性多中心自身對照研究，每日給予唑吡坦5mg治療3周，評估各項睡眠指數(shù)總睡眠時間(h)睡眠潛伏期(min)王雪芹,等.中華精神科雜志.2010;43(2):106-110.患者總睡眠時間顯著增加患者睡眠潛伏期顯著縮短***較基線值變化P=0.00******較基線值變化P=0.00唑吡坦治療老年失眠療效顯著納入115例老年原發(fā)性失眠患者(平43妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料動物實驗中沒有致畸作用，必要時可短期服用(IV級推薦)推薦非藥物干預(yù)手段(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料安全性唑吡坦哺乳期44(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理依據(jù)癥狀和激素水45伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用BZDs輕-中度COPD穩(wěn)定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應(yīng)報道老年睡眠呼吸暫停單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期禁用BZDs褪黑素受體激動劑雷美爾通伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞46唑吡坦治療COPD合并失眠療效顯著納入56例COPD合并失眠患者的隨機(jī)對照研究，分為唑吡坦組(n=28)和安慰劑組(n=28)，每晚口服10mg治療7天，并以肺功能、血氣分析及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀來評估其療效P<0.01王斌.浙江醫(yī)學(xué).2011;33(4).(min)(%)覺醒次數(shù)P<0.01P<0.01(n=28)(n=28)唑吡坦治療COPD合并失眠療效顯著納入56例COPD合并失眠47共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時應(yīng)用

具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+

鎮(zhèn)靜催眠藥物(III級推薦)焦慮障礙合并失眠：以抗焦慮藥物為主必要時睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)48唑吡坦聯(lián)合抗抑郁藥物

更有效改善患者失眠癥狀納入260例抑郁癥伴失眠患者的多中心隨機(jī)對照研究，使用帕羅西汀聯(lián)用唑吡坦(n=131)與帕羅西汀單藥(n=129)對照治療4周，評估患者的失眠癥狀、抑郁癥狀和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可快速改善患者的失眠癥狀，提高生活質(zhì)量劉文娟.第三屆中國睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編.各項指標(biāo)的有效率(%)P=0.00唑吡坦聯(lián)合抗抑郁藥物

更有效改善患者失眠癥狀納入260例抑郁49唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠療效顯著納入100例精神分裂癥伴失眠患者的隨機(jī)雙盲對照研究，分為觀察組(奎硫平+唑吡坦，n=50)和對照組(奎硫平+氯普噻噸)治療14天******組間相比P<0.05；**組間相比P<0.01此外，患者的睡眠持續(xù)時間、夜間覺醒次數(shù)較對照組也顯著提高黃朝紅.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2009;18(9):1003-1004.入睡時間(分鐘)唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠療效顯著納入100例精神分裂癥伴50唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠不良反應(yīng)少納入100例精神分裂癥伴失眠患者的隨機(jī)雙盲對照研究，分為觀察組(奎硫平+唑吡坦，n=50)和對照組(奎硫平+氯普噻噸，n=50)治療14天觀察組(奎硫平+唑吡坦)對照組(奎硫平+氯普噻噸)P值第1天第7天第14天第1天第7天第14天嗜睡012255<0.01頭暈102146<0.01口干012035<0.05靜坐不能011025<0.01惡心嘔吐002014<0.05便秘012035<0.01其他001013<0.05服藥后的主要不良反應(yīng)對比黃朝紅.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2009;18(9):1003-1004.唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠不良反應(yīng)少納入100例精神分裂癥51失眠的心理行為治療本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀對成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛治療失眠的心理行為治療本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改52失眠的綜合干預(yù)CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢推薦的組合治療方式(II級推薦)治療全程保持CBT-I干預(yù)首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動劑組合治療如果短期控制癥狀，則逐步減停non-BZDAs否則將non-BZDAs改為間斷用藥失眠的綜合干預(yù)CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可獲53失眠的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療其他治療：針灸推拿中藥外治指導(dǎo)思想：整體觀念辨證論治病理機(jī)制：邪擾心神心神失養(yǎng)辨證分型：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾陰虛火旺、心脾兩虛心膽氣虛、心腎不交常用藥物：酸棗仁、柏子仁茯苓、遠(yuǎn)志、五味子首烏藤、郁金、梔子半夏、百合等失眠的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療其他治療：指導(dǎo)思想：病理機(jī)制：辨證分型：54

《中國成人失眠診斷與治療指南》是根據(jù)近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國國情，經(jīng)專家討論后形成的規(guī)范性文件，對臨床工作具有重要指導(dǎo)意義。臨床醫(yī)師在實踐過程中，應(yīng)按照指南的指導(dǎo)原則，結(jié)合患者具體情況，進(jìn)行個體化的處理，進(jìn)一步優(yōu)化臨床實踐?！吨袊扇耸咴\斷與治療指南》是根據(jù)近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)55感謝您的關(guān)注！感謝您的關(guān)注！56失眠診斷與治療.失眠診斷與治療.57內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷58失眠的定義及表現(xiàn)失眠患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗入睡困難(入睡時間>30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(<6小時)同時伴有日間功能障礙(核心要素)失眠的定義及表現(xiàn)失眠入睡困難(入睡時間>30分鐘)睡眠維持障59病因失眠的分類急性失眠：

病程<1月亞急性失眠：

病程≥1月，<6個月慢性失眠：

病程≥6個月原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠病程病因失眠的分類急性失眠：原發(fā)性失眠病程60原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時可考慮為原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失61繼發(fā)性失眠軀體疾病精神障礙藥物濫用睡眠呼吸紊亂睡眠運動障礙繼發(fā)性失眠軀體精神藥物睡眠呼吸睡眠運動62共病性失眠同時伴隨其他疾病有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系共病性失眠同時伴隨其他疾病63內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷64失眠的臨床評估——病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估對日間功能進(jìn)行評估，排除其他損害日間功能的疾病對日間思睡患者進(jìn)行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙失眠的臨床評估——病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體65失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和

態(tài)度問卷Beck抑郁

量表Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重

程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)

焦慮問卷生活質(zhì)量

問卷匹茲堡睡眠

質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重

程度量表ABCDEFGH失眠的臨床評估——量表測評睡眠信念和Beck抑郁Epwort66失眠的臨床評估——客觀評估

主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等體動記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段失眠的臨床評估——客觀評估 主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷67失眠的診斷入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無恢復(fù)感在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力

或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和或社交

能力下降情緒波動或易激惹

日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤

傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或

與睡眠缺失有關(guān)的其他

軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注存在以下癥狀之一失眠的診斷入睡困難睡眠質(zhì)量下降在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情68內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi)容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷69失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或改善睡70失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時應(yīng)輔以心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的干預(yù)方式強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：亞急性或慢性71失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)72失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)褪黑素纈草苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為抗組胺藥物(如苯海拉明)苯二73治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化74傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)激動GABAA-亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療75傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三唑侖0++++++++不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0++++++++注意防跌倒氯硝西泮+-++++-+++++-+++++老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+++0+++硝西泮+++0+++地西泮++++++阿普唑侖+++艾司唑侖+++勞拉西泮0+++0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏76非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣，必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選77唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均2.4小時(0.7-3.5)1作用時間6小時2鎮(zhèn)靜催眠藥起效時間(min)3奧沙西泮30-60勞拉西泮30-60氯硝西泮20-60替馬西泮45-60唑吡坦301.思諾思?說明書2013年版.2.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.3.DAVIDJ.KUPFERetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦達(dá)峰時間短，起效迅速且作用時間適中唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均78唑吡坦顯著縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)失眠患者組(n=27)、正常對照組(n=33)，患者組給予唑吡坦治療，通過多導(dǎo)睡眠圖(PSG)連續(xù)監(jiān)測唑吡坦對失眠患者睡眠腦電活動的影響患者組睡眠潛伏期時間(min)P<0.01李素芳,等.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2008;34(5):303-305.納入95例失眠患者的雙盲隨機(jī)對照實驗，分別給予唑吡坦(n=47)和三唑侖(n=48)治療，于第8~90天內(nèi)評估臨床睡眠指標(biāo)，對比唑吡坦和三唑侖的療效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0**與三唑侖相比P<0.05唑吡坦三唑侖與基線相比次數(shù)變化值唑吡坦與三唑侖治療后夜間醒來次數(shù)變化R.Pagot,etal.CurrentTherapeuticResearch.1993;53(1):88-97.睡眠潛伏期(min)治療天數(shù)(日)唑吡坦顯著縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)失眠患者組(n=27)、79思諾思顯著改善入睡時間納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等效性實驗，分別給予唑吡坦10mg和佐匹克隆7.5mg治療，對比唑吡坦和佐匹克隆的療效和安全性唑吡坦組順利入睡的患者比例顯著高于佐匹克隆組入睡時間得到改善的患者比例(%)P=0.041n=228n=216STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.思諾思顯著改善入睡時間納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等80非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注唑吡坦(控釋劑)0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+++++++劑量>7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料0±5周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對精神運動無明顯影響右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦藥物宿81唑吡坦特異性的作用機(jī)制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體α1α2α3α5鎮(zhèn)靜催眠2抗焦慮、肌松2抗焦慮3認(rèn)知和記憶功能損害2唑吡坦4√佐匹克隆5√√右佐匹克隆6√√√苯二氮卓類4√√√√1.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.

4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.唑吡坦是第一個非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，選擇性作用于GABAa-α1亞基，增加受體與GABA的親和力，從而導(dǎo)致氯離子通道開放，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動1唑吡坦特異性的作用機(jī)制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體α182行養(yǎng)玲,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志.2002;11(2):186.唑吡坦治療失眠不易產(chǎn)生宿醉效應(yīng)和反跳性失眠納入20名失眠患者的自身對照開放性研究，先后給予唑吡坦和阿普唑侖治療一周并于次日清晨評估療效與安全性指標(biāo)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)納入479例慢性原發(fā)性失眠患者的雙盲等效性實驗，分別給予唑吡坦和佐匹克隆治療，14天后停藥并隨訪一周，比較兩組在隨訪時的睡眠指標(biāo)與基線值相比的變化情況P=0.005患者比例(%)STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.氟硝西泮唑吡坦行養(yǎng)玲,等.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志.2002;11(283唑吡坦治療失眠不影響次日行為功能、認(rèn)知和記憶功能M.L.Bocca,etal.Psychopharmacology.1999;143:373-379DujardinK,etal.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18.納入16名健康受試者的雙盲交叉研究，使用駕駛測試評估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日殘留效應(yīng)525153橫向位置平均變化值(m)P<0.001P<0.001橫向位置平均變化值：評估車輛控制的精確指標(biāo)，數(shù)值越小，車輛控制越好納入12名失眠患者的對照研究，評估唑吡坦和氟硝西泮對日間認(rèn)知功能的影響91.5%P<0.05符號識別正確率聽力測試正確數(shù)單詞記憶正確數(shù)92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦P<0.05P<0.05唑吡坦治療失眠不影響M.L.Bocca,etal.84唑吡坦治療失眠不易形成依賴根據(jù)2003-2012年間FDA報告進(jìn)行的研究顯示，在納入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，僅有21名患者(0.09%)產(chǎn)生依賴產(chǎn)生依賴的患者人數(shù)(名)Availableat:/ds/zolpidem/dependence唑吡坦治療失眠不易形成依賴根據(jù)2003-2012年間FDA報85常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用86褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒87抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SS88藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療治療無效時的處理藥物治療的具體建議給藥方式89給藥方式藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑給藥方式藥物間歇治療慢性失眠夜間睡前給藥睡前服用BZRAsn901234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整

劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù)

可選擇連續(xù)治療必要時變更干預(yù)

方案或根據(jù)睡眠改善

狀況適時采用間歇治療(II級推薦)超過4周的藥物干預(yù)需重新評估1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整小于4周的藥物干預(yù)必要時變91變更藥物指征推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群(有成癮史的患者)變更藥物指征推薦的治療劑量無效92終止治療的時機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活

事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行

重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)終止治療的時機(jī)與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病93藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 (I級推薦)藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲94推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs

(II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并95推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者-不提倡藥物連續(xù)治療-建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式-建議每4周評估一次(III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑(II級推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴96特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者97老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推薦)

藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)必需使用BZDs時需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及

意外傷害治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受98唑吡坦治療老年失眠療效顯著納入115例老年原發(fā)性失眠患者(平均71.6±5.3歲)的開放性多中心自身對照研究，每日給予唑吡坦5mg治療3周，評估各項睡眠指數(shù)總睡眠時間(h)睡眠潛伏期(min)王雪芹,等.中華精神科雜志.2010;43(2):106-110.患者總睡眠時間顯著增加患者睡眠潛伏期顯著縮短***較基線值變化P=0.00******較基線值變化P=0.00唑吡坦治療老年失眠療效顯著納入115例老年原發(fā)性失眠患者(平99妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料動物實驗中沒有致畸作用，必要時可短期服用(IV級推薦)推薦非藥物干預(yù)手段(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料安全性唑吡坦哺乳期100(圍)絕