AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房-課件

AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房1主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷氧療相關(guān)知識主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識一、疾病相關(guān)知識—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。一、疾病相關(guān)知識—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或COPD急性發(fā)作(AECOPD):患者呼吸困難加重,痰量增多,痰液變膿,出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱,胸悶,喘息等癥狀。COPD急性發(fā)作(AECOPD):患者呼吸困難加重,痰量增多動脈血?dú)夥治?在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關(guān)知識—明確診斷

一、疾病相關(guān)知識—明確診斷病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸一、疾病相關(guān)知識—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2、肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3、血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞,晚期可引起呼吸衰竭,栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。一、疾病相關(guān)知識—病因1、氣道阻塞性病變一、疾病相關(guān)知識—病因4、胸壁及胸膜疾病脊柱疾病能夠引起呼吸衰竭,常伴有肺心病,胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起,外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常,原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌,導(dǎo)致無力通氣。一、疾病相關(guān)知識—病因4、胸壁及胸膜疾病

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵弧⒓膊∠嚓P(guān)知識—分類I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血?dú)夥治龇中鸵?、疾急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本?jié)重點(diǎn)介紹按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張、(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制(4)腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識—CO2潴留對機(jī)體的影響(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至一、疾病相關(guān)知識—缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。一、疾病相關(guān)知識—缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)(1)呼吸困難:

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時,出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(1)呼吸困難:一、疾病相關(guān)知識—癥狀13(2)發(fā)紺:

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指(趾)甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度,也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(2)發(fā)紺:一、疾病相關(guān)知識—癥狀14口唇及指甲發(fā)紺口唇及指甲發(fā)紺(3)精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒,甚至譫妄)CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群,稱肺性腦病)一、疾病相關(guān)知識—癥狀(3)精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向16(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高;多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速,嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停;因腦血管擴(kuò)張,病人常有搏動性頭痛。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀一、疾病相關(guān)知識—癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀,少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀一、疾病相關(guān)知識—癥狀18

血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時,血pH明顯降低可伴高鉀血癥;呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時,常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。20有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?PaO2＜60mmHg,可伴或不伴PaCO2＞50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時,呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關(guān)知識—診斷20有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因一、疾病相關(guān)知識—診斷21一、疾病相關(guān)知識—治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥21一、疾病相關(guān)知識—治療原則保持呼吸道通暢如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣:支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者,采納經(jīng)鼻或口氣管插管,或氣管切開建立人工氣道,以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物二、病史匯報姓名:鄭綿新性別:男年齡:85歲診斷:1、慢性阻塞性肺氣腫急性加重期;

2、慢性肺源性心臟病;

3、心功能III級,

4、高血壓病3級(特別高危)

5、腦梗死二、病史匯報姓名:鄭綿新二、病史匯報患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年,再發(fā)加重1天”入我院干部內(nèi)科既往有“慢性阻塞性肺疾病”30余年,“高血壓病”10年,“腦梗死”1年入院后予以抗炎、解痙平喘、營養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕氣道高反應(yīng)性等治療,但患者胸悶、氣喘加重,對癥處理效果不理想,復(fù)查血?dú)馐劲蛐秃粑ソ?為行機(jī)械通氣治療轉(zhuǎn)入我科。二、病史匯報患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年,再發(fā)加重1天二、病史匯報入科診斷:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、急性呼吸衰竭(Ⅱ型)3、慢性肺源性心臟病失代償期4、心律失常房性心動過速5、心功能不全心功能Ⅲ級6、高血壓病3級(極高危)7、腦梗死二、病史匯報入科診斷:二、病史匯報入科時患者意識模糊,端坐呼吸,自主呼吸淺促,三凹征(+),口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,兩肺可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音,雙下肢凹陷性浮腫。生命體征:T:36、5oc,HR:128次/分,R:33次/分,BP:157/28mmHg,SaO2:75-85%(鼻導(dǎo)管吸氧4L/min)二、病史匯報入科時患者意識模糊,端坐呼吸,自主呼吸淺促,三凹二、病史匯報馬上在鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管,從氣道內(nèi)吸出大量黃白粘痰,接呼吸機(jī)輔助通氣,建立深靜脈通道予以抗感染、抑制全身應(yīng)激反應(yīng)、制酸、營養(yǎng)心肌,地高辛強(qiáng)心,氨茶堿、甲強(qiáng)龍解痙平喘,鎮(zhèn)靜等治療。于1月15日下午在靜脈+局部麻醉下行“氣管切開術(shù)”二、病史匯報馬上在鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管,從氣道內(nèi)吸出大量黃白1月20日開始小便減少,夜間持續(xù)無尿,24小時尿量僅315ml,干部內(nèi)科主任會診建議使用呋塞米持續(xù)泵入利尿,效果不佳。1月21日接著無尿,查腎功能:尿素氮24、7mmol/L,肌酐281μmol/L,血鉀6、3mmol/L,考慮急性腎功能衰竭,馬上行床邊血液透析治療1月23日8:00出現(xiàn)室性心率,經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。二、病史匯報1月20日開始小便減少,夜間持續(xù)無尿,24小時尿量僅315m三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問題?三、護(hù)理診斷

三、護(hù)理診斷1、呼吸困難與肺通氣不足,肺部感染致分泌物過多,呼吸肌疲勞有關(guān)2、清理呼吸道低效與痰液黏稠,咳嗽無力有關(guān)3、意識障礙4、體溫高:與肺部感染有關(guān)5、電解質(zhì)紊亂三、護(hù)理診斷1、呼吸困難與肺通氣不足,肺部感染致分泌物過6、營養(yǎng)失調(diào)7、睡眠型態(tài)紊亂:與咳嗽,呼吸困難有關(guān)8、自理能力缺陷9、有皮膚完整性受損危險:與長期臥床有關(guān)10、知識缺乏:缺乏疾病,藥物,呼吸機(jī)相關(guān)知識11、焦慮:與病程長,反復(fù)發(fā)作有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施保持呼吸道通暢機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管,外接呼吸機(jī)輔助呼吸遵醫(yī)囑給藥注意觀察用藥后療效和不良反應(yīng)緊密觀察病情觀察患者生命體征,血?dú)夥治?意識狀態(tài),皮膚黏膜,有無發(fā)紺、肢端濕冷,留置尿管,觀察并記錄尿量等護(hù)理措施保持呼吸道通暢5、補(bǔ)充足夠的體液和能量,維持水電解質(zhì)平衡,給予患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳6、勤觀察患者皮膚:做好皮膚護(hù)理,定時翻身防壓瘡7、預(yù)防并發(fā)癥,一旦出現(xiàn),積極配合搶救,如CRP,電除顫5、補(bǔ)充足夠的體液和能量,維持水電解質(zhì)平衡,給予患四、氧療相關(guān)知識

氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功氧療的風(fēng)險氧的毒性(FiO250%)氧療引起的低通氣(COPD)吸收性肺不張晶狀體早熟(晶狀體纖維化,FiO230%)四、氧療相關(guān)知識

氧療的目標(biāo)四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的,并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個精確的吸入氧濃度2、能提供病人所需的全部吸入氣體四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提

依照FiO2的控制程度分:1:對沒有通氣障礙的病人,應(yīng)用無控制性氧療,(FiO2不需要嚴(yán)格控制)以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2、患有慢性肺部疾病,PaCO2上升,呼吸中樞對CO2的改變已不敏感,病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。(嚴(yán)格控制FiO2)使PaO2維持在55-60mmHgSaO2為85%-95%,如此即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)

依照FiO2的控制程度分:四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)依照氧濃度的高低分:1、低濃度氧療:指FiO2＜30%的氧療。2、高濃度氧療:指FiO2＞50%的氧療。3、中濃度氧療:指30%≤FiO2≤50%的氧療依照流量大小分:1、低流量吸氧:氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2、高流量吸氧:氧流量≥4L/分的吸氧四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)依照氧濃度的高低分:四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適,對鼻腔無刺激,吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度氧流量(L/min)吸入氣中氧濃度(FiO2%)

1

252

293

334

375

416

45

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療(二)面罩給氧法在防漏的條件下,面罩給氧,每分鐘給氧必須在5L以上,否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入,導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量,FiO2也相應(yīng)增高,但超過8L/min,由于儲備腔固定未變,吸入氣中氧濃度特別少增加,大多漏出。四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療若需增高FiO2超過60%,必須增加氧的儲備腔,即在面罩后接一貯氣羹,此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時貯氣囊不塌陷為度。若需增高FiO2超過60%,

面罩吸氧吸入氣中氧濃度氧流量(L/min)吸入氣中氧濃度(FiO2%)面罩吸氧

5~6406~7507~860

加儲氣囊的面罩

6607708809901099面罩吸氧吸入氣中氧濃度四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)高流量系統(tǒng)--控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療,需要有特制的面罩,才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。這種面罩按通氣原理,氧以噴射狀進(jìn)入面罩,而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。假如氧流量增加,進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加,以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時都要去掉面罩,中斷給氧,若不小心將面罩的進(jìn)口封閉,會造成嚴(yán)重影響。四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)高流量系統(tǒng)--控制性氧療文丘里面罩文丘里面罩四、氧療相關(guān)知識(無創(chuàng)正壓通氣)無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī),在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。四、氧療相關(guān)知識(無創(chuàng)正壓通氣)無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插無創(chuàng)正壓通氣的主要目的(急性)減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷(RR,心率,舒適)改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學(xué)縮短ICU停留/住院時間減少死亡率無創(chuàng)正壓通氣的主要目的(急性)減少插管需要NPPV的不足需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開,漏氣幾乎不可幸免,通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥NPPV的不足需要病人清醒配合應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作血流動力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作NPPV絕對禁忌證心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病(如:GCS<10)嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸估計性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作NPPV絕對禁忌證心跳或呼吸停止BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S:自主呼吸模式T:時間控制模式S/T:自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值(由后備頻率決定)時,即處于S模式;自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時,即由S模式轉(zhuǎn)向T模式,即啟動時間切換的后備通氣PCV。BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S:自主呼吸模式四、氧療相關(guān)知識(機(jī)械通氣)分類1、無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2、有創(chuàng)性經(jīng)口插管3、有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4、有創(chuàng)性氣管切開四、氧療相關(guān)知識(機(jī)械通氣)分類感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！52AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房AECOPD并發(fā)呼吸衰竭教學(xué)查房53主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷氧療相關(guān)知識主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識一、疾病相關(guān)知識—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。一、疾病相關(guān)知識—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或COPD急性發(fā)作(AECOPD):患者呼吸困難加重,痰量增多,痰液變膿,出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱,胸悶,喘息等癥狀。COPD急性發(fā)作(AECOPD):患者呼吸困難加重,痰量增多動脈血?dú)夥治?在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關(guān)知識—明確診斷

一、疾病相關(guān)知識—明確診斷病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸一、疾病相關(guān)知識—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2、肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3、血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞,晚期可引起呼吸衰竭,栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。一、疾病相關(guān)知識—病因1、氣道阻塞性病變一、疾病相關(guān)知識—病因4、胸壁及胸膜疾病脊柱疾病能夠引起呼吸衰竭,常伴有肺心病,胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起,外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常,原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌,導(dǎo)致無力通氣。一、疾病相關(guān)知識—病因4、胸壁及胸膜疾病

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵?、疾病相關(guān)知識—分類I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血?dú)夥治龇中鸵弧⒓布毙院粑ソ呗院粑ソ弑竟?jié)重點(diǎn)介紹按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張、(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制(4)腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識—CO2潴留對機(jī)體的影響(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至一、疾病相關(guān)知識—缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。一、疾病相關(guān)知識—缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)(1)呼吸困難:

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時,出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(1)呼吸困難:一、疾病相關(guān)知識—癥狀65(2)發(fā)紺:

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指(趾)甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度,也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(2)發(fā)紺:一、疾病相關(guān)知識—癥狀66口唇及指甲發(fā)紺口唇及指甲發(fā)紺(3)精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍?嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒,甚至譫妄)CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群,稱肺性腦病)一、疾病相關(guān)知識—癥狀(3)精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向68(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高;多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速,嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停;因腦血管擴(kuò)張,病人常有搏動性頭痛。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀一、疾病相關(guān)知識—癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀,少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識—癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀一、疾病相關(guān)知識—癥狀70

血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時,血pH明顯降低可伴高鉀血癥;呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時,常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。72有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?PaO2＜60mmHg,可伴或不伴PaCO2＞50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時,呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關(guān)知識—診斷20有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因一、疾病相關(guān)知識—診斷73一、疾病相關(guān)知識—治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥21一、疾病相關(guān)知識—治療原則保持呼吸道通暢如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣:支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者,采納經(jīng)鼻或口氣管插管,或氣管切開建立人工氣道,以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物二、病史匯報姓名:鄭綿新性別:男年齡:85歲診斷:1、慢性阻塞性肺氣腫急性加重期;

2、慢性肺源性心臟病;

3、心功能III級,

4、高血壓病3級(特別高危)

5、腦梗死二、病史匯報姓名:鄭綿新二、病史匯報患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年,再發(fā)加重1天”入我院干部內(nèi)科既往有“慢性阻塞性肺疾病”30余年,“高血壓病”10年,“腦梗死”1年入院后予以抗炎、解痙平喘、營養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕氣道高反應(yīng)性等治療,但患者胸悶、氣喘加重,對癥處理效果不理想,復(fù)查血?dú)馐劲蛐秃粑ソ?為行機(jī)械通氣治療轉(zhuǎn)入我科。二、病史匯報患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年,再發(fā)加重1天二、病史匯報入科診斷:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、急性呼吸衰竭(Ⅱ型)3、慢性肺源性心臟病失代償期4、心律失常房性心動過速5、心功能不全心功能Ⅲ級6、高血壓病3級(極高危)7、腦梗死二、病史匯報入科診斷:二、病史匯報入科時患者意識模糊,端坐呼吸,自主呼吸淺促,三凹征(+),口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,兩肺可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音,雙下肢凹陷性浮腫。生命體征:T:36、5oc,HR:128次/分,R:33次/分,BP:157/28mmHg,SaO2:75-85%(鼻導(dǎo)管吸氧4L/min)二、病史匯報入科時患者意識模糊,端坐呼吸,自主呼吸淺促,三凹二、病史匯報馬上在鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管,從氣道內(nèi)吸出大量黃白粘痰,接呼吸機(jī)輔助通氣,建立深靜脈通道予以抗感染、抑制全身應(yīng)激反應(yīng)、制酸、營養(yǎng)心肌,地高辛強(qiáng)心,氨茶堿、甲強(qiáng)龍解痙平喘,鎮(zhèn)靜等治療。于1月15日下午在靜脈+局部麻醉下行“氣管切開術(shù)”二、病史匯報馬上在鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管,從氣道內(nèi)吸出大量黃白1月20日開始小便減少,夜間持續(xù)無尿,24小時尿量僅315ml,干部內(nèi)科主任會診建議使用呋塞米持續(xù)泵入利尿,效果不佳。1月21日接著無尿,查腎功能:尿素氮24、7mmol/L,肌酐281μmol/L,血鉀6、3mmol/L,考慮急性腎功能衰竭,馬上行床邊血液透析治療1月23日8:00出現(xiàn)室性心率,經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。二、病史匯報1月20日開始小便減少,夜間持續(xù)無尿,24小時尿量僅315m三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問題?三、護(hù)理診斷

三、護(hù)理診斷1、呼吸困難與肺通氣不足,肺部感染致分泌物過多,呼吸肌疲勞有關(guān)2、清理呼吸道低效與痰液黏稠,咳嗽無力有關(guān)3、意識障礙4、體溫高:與肺部感染有關(guān)5、電解質(zhì)紊亂三、護(hù)理診斷1、呼吸困難與肺通氣不足,肺部感染致分泌物過6、營養(yǎng)失調(diào)7、睡眠型態(tài)紊亂:與咳嗽,呼吸困難有關(guān)8、自理能力缺陷9、有皮膚完整性受損危險:與長期臥床有關(guān)10、知識缺乏:缺乏疾病,藥物,呼吸機(jī)相關(guān)知識11、焦慮:與病程長,反復(fù)發(fā)作有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施保持呼吸道通暢機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管,外接呼吸機(jī)輔助呼吸遵醫(yī)囑給藥注意觀察用藥后療效和不良反應(yīng)緊密觀察病情觀察患者生命體征,血?dú)夥治?意識狀態(tài),皮膚黏膜,有無發(fā)紺、肢端濕冷,留置尿管,觀察并記錄尿量等護(hù)理措施保持呼吸道通暢5、補(bǔ)充足夠的體液和能量,維持水電解質(zhì)平衡,給予患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳6、勤觀察患者皮膚:做好皮膚護(hù)理,定時翻身防壓瘡7、預(yù)防并發(fā)癥,一旦出現(xiàn),積極配合搶救,如CRP,電除顫5、補(bǔ)充足夠的體液和能量,維持水電解質(zhì)平衡,給予患四、氧療相關(guān)知識

氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功氧療的風(fēng)險氧的毒性(FiO250%)氧療引起的低通氣(COPD)吸收性肺不張晶狀體早熟(晶狀體纖維化,FiO230%)四、氧療相關(guān)知識

氧療的目標(biāo)四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的,并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個精確的吸入氧濃度2、能提供病人所需的全部吸入氣體四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提

依照FiO2的控制程度分:1:對沒有通氣障礙的病人,應(yīng)用無控制性氧療,(FiO2不需要嚴(yán)格控制)以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2、患有慢性肺部疾病,PaCO2上升,呼吸中樞對CO2的改變已不敏感,病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。(嚴(yán)格控制FiO2)使PaO2維持在55-60mmHgSaO2為85%-95%,如此即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分類)

依照FiO2的控制程度分:四、氧療相關(guān)知識(氧療方式的分四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)依照氧濃度的高低分:1、低濃度氧療:指FiO2＜30%的氧療。2、高濃度氧療:指FiO2＞50%的氧療。3、中濃度氧療:指30%≤FiO2≤50%的氧療依照流量大小分:1、低流量吸氧:氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2、高流量吸氧:氧流量≥4L/分的吸氧四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)依照氧濃度的高低分:四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適,對鼻腔無刺激,吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度氧流量(L/min)吸入氣中氧濃度(FiO2%)

1

252

293

334

375

416

45

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療(二)面罩給氧法在防漏的條件下,面罩給氧,每分鐘給氧必須在5L以上,否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入,導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量,FiO2也相應(yīng)增高,但超過8L/min,由于儲備腔固定未變,吸入氣中氧濃度特別少增加,大多漏出。四、氧療相關(guān)知識(氧療方法)低流量系統(tǒng)--無控制性氧療若需增高FiO2超過60%,必須增加氧的儲備腔,即在面罩后接一貯氣羹,此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時貯氣囊不塌陷為度。若需增高FiO2超過60%,

面罩吸氧吸入氣中氧濃度氧流量(L/min)吸入氣中氧濃度(FiO2%)面罩吸氧

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