醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證項(xiàng)目變更申報(bào)材料

醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證項(xiàng)目變更申報(bào)材料徐州XXXXXXXXXXXX公司2007年XX月XX日目錄1、關(guān)于徐州XXXXXX公司變更事項(xiàng)的報(bào)告2、江蘇省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)變更申請(qǐng)表3、企業(yè)主要人員（包括新增人員）名單4、質(zhì)量管理人員登記表、身份證、學(xué)歷或者職稱證明復(fù)印件及經(jīng)勞動(dòng)局備案的勞動(dòng)合同5、質(zhì)量管理人員簡(jiǎn)歷6、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》正副本復(fù)印件7、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件8、申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明徐X械[2007]第XX號(hào)關(guān)于徐州XXX有限公司變更事項(xiàng)的請(qǐng)示江蘇省徐州食品藥品監(jiān)督管理局：因本公司業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，更好的搞好經(jīng)營(yíng)工作。經(jīng)研究公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為XXX以上申請(qǐng)，望予批復(fù)為盼。二OO七年XX月XX日受理編號(hào)：醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱（蓋章）：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：企業(yè)法定代表人（簽字）：填報(bào)日期：年月日受理部門：受理日期：年月日填報(bào)說(shuō)明各申請(qǐng)企業(yè)必須按照要求填表，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁(yè)。企業(yè)在報(bào)送申請(qǐng)表時(shí)，將有關(guān)證明文件一并附上。有關(guān)證明文件和附頁(yè)資料按A4標(biāo)準(zhǔn)制作，文字材料和表格用電腦打印，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。變更事項(xiàng)許可證原核定內(nèi)容許可證擬變更內(nèi)容企業(yè)名稱（蓋章）/法定代表人姓名姓名/身份證編號(hào)身份證編號(hào)/手機(jī)號(hào)手機(jī)號(hào)/企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名姓名/身份證編號(hào)身份證編號(hào)/手機(jī)號(hào)手機(jī)號(hào)/質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人姓名姓名身份證編號(hào)身份證編號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話注冊(cè)地址地址地址/電話電話/經(jīng)營(yíng)地址地址地址/電話電話/郵編郵編/倉(cāng)庫(kù)地址地址地址/電話電話/經(jīng)營(yíng)范圍Ⅱ類物理治療及康復(fù)設(shè)備/注：1、許可證原核定內(nèi)容各欄均需填寫；2、許可證擬變更內(nèi)容中不變更欄劃/公司人員名單序號(hào)姓名性別崗位學(xué)歷專業(yè)職稱備注1翟萍女法人代表本科2韓艷女企業(yè)負(fù)責(zé)人大專法律3金歐女質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科機(jī)械制造工程師4孫曉女質(zhì)檢員大專計(jì)算機(jī)5李華男醫(yī)技大專醫(yī)學(xué)6張新男業(yè)務(wù)員大專計(jì)算機(jī)軟件7李天男業(yè)務(wù)員大專法律醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量管理人員登記表企業(yè)名稱：（蓋章）姓名性別年齡二寸免冠照片身份證號(hào)碼學(xué)歷技術(shù)職稱從事醫(yī)療器械工作年限工作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月工作單位證明人備注在職在崗自我保證：簽名：?jiǎn)挝环ǘù砣耍ɑ蜇?fù)責(zé)人）簽名：年月日StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申請(qǐng)事項(xiàng)Topicstobeapplied醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號(hào):IDnumber:IDN身份證號(hào):IDnumber:IDIDnumber://////////////////（如屬于企業(yè)申請(qǐng)劃“/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）承諾事項(xiàng)Guarantee我（們）保證：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申請(qǐng)遵守國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申請(qǐng)人（或委托代理人）簽名：Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)（企業(yè)蓋章）（thesealoftheenterprise）日期Date:年月日申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請(qǐng)人簽署的有效委托書。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.本表由江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.審批意見公示情況公示時(shí)間自年月日至年月日公示形式本局網(wǎng)站公示結(jié)果無(wú)不良反映發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負(fù)責(zé)人：年