不斷完善病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量主動(dòng)應(yīng)對(duì)“舉證倒置”

不斷完善病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

主動(dòng)應(yīng)對(duì)“舉證倒置”江蘇省中醫(yī)院吳榮華1/5/20231

案例一

女子治眼睛被治成植物人

醫(yī)院被判賠償113萬(wàn)元

——摘自《揚(yáng)子晚報(bào)》2006年9月20日1/5/20232

事件回放

某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感覺(jué)眼睛刺痛，而且不停流淚，9月30日去某醫(yī)院就診決定為其進(jìn)行氧氟沙星與葡萄糖注射液靜滴抗感染治療。在輸液幾分鐘后患者出現(xiàn)瘙癢不適癥狀，不到10分鐘其下巴開(kāi)始出現(xiàn)紅斑，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，認(rèn)為其正常反應(yīng)。隨后，病人出現(xiàn)心慌、氣急、四肢抽搐等，且癥狀不斷惡化，最終心跳停止。醫(yī)院通過(guò)3天搶救，患者生命體征平穩(wěn)，但卻持續(xù)出現(xiàn)昏迷，以致成了植物人。

后經(jīng)多家醫(yī)院一致診斷：“患者系過(guò)敏性休克、急性缺氧性腦病。1/5/20233

庭審焦點(diǎn)

一、復(fù)蘇過(guò)程是否得當(dāng)其中：原告還認(rèn)為，醫(yī)院事后為規(guī)避責(zé)任，還曾篡改、偽造病歷。原告指出，醫(yī)院事后擅自在2004年9月30日的門(mén)診病歷上，將入診時(shí)間8:40改為9時(shí)，而輸液卡記錄為9月31日，而事實(shí)上，9月并無(wú)31日這天。另外，醫(yī)院還把輸液10多分鐘改為2分鐘。1/5/20234法院判定

——醫(yī)院分擔(dān)80％醫(yī)療損失

法院審理認(rèn)為，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“被告不能舉證證實(shí)為原告輸液的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，該醫(yī)療行為與原告的損害結(jié)果存在因果關(guān)系。1/5/20235

案例二

雖非醫(yī)療事故，律師巧妙訴訟

雙胞胎盲童打贏官司

——摘自《揚(yáng)子晚報(bào)》2006年9月8日1/5/20236故事梗概2006年2月15日，隨著南京白下區(qū)人民法院的當(dāng)庭宣判，一對(duì)雙胞胎小朋友因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致雙目失明，訴南京某醫(yī)院人身侵權(quán)損害賠償糾紛一案終于塵埃落定。一審判決院方賠償原告各種費(fèi)用352772.23元。1/5/20237

事件回放

一、早產(chǎn)吸氧，雙胞胎成盲童

二、山重水復(fù)，訴訟陷入僵局

三、另辟蹊徑，兩患兒終獲勝1/5/20238

獲勝焦點(diǎn)

律師以醫(yī)鑒（2004）085號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院在患兒出院時(shí)的醫(yī)囑中，并沒(méi)有告知其家長(zhǎng)患兒有產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變（ROP）的可能，使家長(zhǎng)延誤了治療的最佳時(shí)間，而這和兩個(gè)患兒最終失明是有因果關(guān)系的。而且經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”原稱“晶體后纖維增生癥”，1984年就由世界眼科學(xué)會(huì)正式定名。也就是說(shuō)，早在1984年，這種病變就已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界共識(shí)。作為一家醫(yī)院理應(yīng)早已知道這種病變的后果，所以醫(yī)院沒(méi)有告知，應(yīng)該存在重大過(guò)失，也就具備了依據(jù)該司法解釋進(jìn)行訴訟的前提。1/5/20239

案例三

血透時(shí)莫名染上丙肝

醫(yī)院難洗“清白”，賠錢(qián)

——摘自《揚(yáng)子晚報(bào)》2006年9月1日1/5/202310故事梗梗概某縣一農(nóng)民民，因患嚴(yán)嚴(yán)重的尿毒毒癥，長(zhǎng)期期做血透。。高額的費(fèi)費(fèi)用讓他和和家人不堪堪重負(fù)，于于是狠狠心心決定換腎腎，但在換換腎前夕，，這位患者者意外地被被查出患有有丙肝，腎腎也就換不不成了，患患者認(rèn)為丙丙肝是在醫(yī)醫(yī)院做血透透所致；醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為此此事與他們們無(wú)關(guān)，訴訴諸法院后后，一審敗敗訴，二審審法院提出出“舉證責(zé)責(zé)任倒置””，結(jié)果醫(yī)醫(yī)院不能證證明自己無(wú)無(wú)錯(cuò)，最后后補(bǔ)償65000元元。12/29/202211案例例四四嬰兒兒死死亡亡6天天竟竟““復(fù)復(fù)活活””醫(yī)院院稱稱護(hù)護(hù)士士筆筆誤誤，，家家屬屬索索賠賠6萬(wàn)萬(wàn)———摘自自《《揚(yáng)揚(yáng)子子晚晚報(bào)報(bào)》》2005年年8月月10日日12/29/202212焦點(diǎn)點(diǎn)一名名4個(gè)個(gè)月月嬰嬰兒兒，，因因病病在在醫(yī)醫(yī)院院死死亡亡，，但但令令人人稱稱奇奇的的是是，，這這個(gè)個(gè)嬰嬰兒兒在在醫(yī)醫(yī)院院的的檔檔案案中中竟竟有有4個(gè)個(gè)相相差差懸懸殊殊的的年年齡齡，，在在嬰嬰兒兒死死亡亡6天天后后，，其家家人人在在醫(yī)醫(yī)院院危危重重病病人人護(hù)護(hù)理理記記錄錄上上卻卻發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，醫(yī)醫(yī)院院還還在在對(duì)對(duì)嬰嬰兒兒做做護(hù)護(hù)理理記記錄錄，且且記記錄錄的的內(nèi)內(nèi)容容極極為為詳詳細(xì)細(xì)。。難難道道嬰嬰兒兒真真的的復(fù)復(fù)活活了了？？12/29/202213案例五住院46天天花費(fèi)近40萬(wàn)突然然離世病人死亡后后醫(yī)療費(fèi)用用竟未?！浴丁稉P(yáng)子晚報(bào)報(bào)》2006年7月月9日12/29/202214故事梗梗概某醫(yī)院于5月22日日發(fā)出的《《出院病人人問(wèn)卷調(diào)查查表》寄到到某女士的的手中，信信封上的收收信人是該該女士已經(jīng)經(jīng)死亡的丈丈夫，這封封信讓悲痛痛剛剛平復(fù)復(fù)的張女士士很受刺激激，同時(shí)也也勾起了她她對(duì)院方種種種不可能能讓她理解解行為的不不滿。12/29/202215焦點(diǎn)點(diǎn)張女士丈夫夫死亡通知知書(shū)上時(shí)間間為2006年1月月5日10時(shí)30分分，然而當(dāng)當(dāng)天發(fā)生的的費(fèi)用都是是按照全天天收取的，，而且1月月6日的時(shí)時(shí)候，醫(yī)療療費(fèi)的清單單上又出現(xiàn)現(xiàn)了大堆各各種費(fèi)用。。后來(lái)找護(hù)護(hù)士長(zhǎng)要說(shuō)說(shuō)法，這筆筆費(fèi)用才取取消。但是是5日的一一些費(fèi)用全全天收費(fèi)肯肯定不正常常，也沒(méi)有有退給該女女士12/29/202216案例六臨終前他大大喊“醫(yī)院院?jiǎn)栴}太大大了”面對(duì)患者家家人查出的的醫(yī)院篡改改病歷等惡惡劣行為，，醫(yī)院開(kāi)出國(guó)國(guó)內(nèi)第一高高價(jià)賠償單單——摘自《《現(xiàn)代快報(bào)報(bào)》2006年3月月15日12/29/202217【事件】患者入院11月丟了了性命【痛訴】一、醫(yī)生擅擅自改變手手術(shù)方式二二、病歷歷上多處都都被篡改三三、輸血血反應(yīng)卻寫(xiě)寫(xiě)“無(wú)反應(yīng)應(yīng)”四四、、隱瞞病情情藏匿檢查查結(jié)果12/29/202218【結(jié)果果】一、患患者在在劇痛痛中含含恨離離世二二、遺遺體停停放醫(yī)醫(yī)院8個(gè)月月三三、、高額額賠償償據(jù)稱稱全國(guó)國(guó)第一一12/29/202219案例七七心臟還還在跳跳，醫(yī)醫(yī)生說(shuō)說(shuō)已死死了家屬質(zhì)質(zhì)疑醫(yī)醫(yī)生見(jiàn)見(jiàn)死不不救，，醫(yī)院院堅(jiān)稱稱自己己沒(méi)有有責(zé)任任——摘摘自《《揚(yáng)子子晚報(bào)報(bào)》2006年年2月月15日12/29/202220故事事梗梗概概2月14日日上午午一名名年僅僅24歲的的男子子深夜夜突然然發(fā)病病，被被緊急急送往往海南南省文文昌市市龍樓樓鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院院搶救救，可可到醫(yī)醫(yī)院后后接診診醫(yī)生生未采采取任任何救救治措措施。。病人人家屬屬質(zhì)疑疑醫(yī)生生見(jiàn)死死不救救，而而醫(yī)生生則聲聲稱病病人在在送到到醫(yī)院院時(shí)就就已經(jīng)經(jīng)死亡亡，醫(yī)醫(yī)患雙雙方各各執(zhí)一一詞。。12/29/202221一、死者者母親到醫(yī)院時(shí)時(shí)兒子還還活著二、目擊擊者介紹紹醫(yī)生沒(méi)有有搶救病病人三、醫(yī)生生說(shuō)法到醫(yī)院前前就已死死亡四、病人人死亡醫(yī)院沒(méi)做做任何記記錄五、專(zhuān)家家表示確認(rèn)死亡亡有嚴(yán)格格程序12/29/202222案例八驚喜于““病歷丟丟失天價(jià)價(jià)賠”——摘自自《現(xiàn)代代快報(bào)》》2006年9月18日12/29/202223故事梗梗概概楊某父親親因病五五次住進(jìn)進(jìn)北京市市大紅門(mén)門(mén)醫(yī)院，，去年年9月10日死死亡。去去年11月29日，醫(yī)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患者住住院病歷歷部分丟丟失。法法院認(rèn)為為，醫(yī)院院對(duì)楊某某父親的的病歷保保管不力力，應(yīng)承承擔(dān)賠償償責(zé)任。。法院最最后酌定定由大紅紅門(mén)醫(yī)院院承擔(dān)全全部經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失的的70％％（10萬(wàn)元））。12/29/202224案例九醫(yī)院放棄棄舉證等等同有錯(cuò)錯(cuò)北京某醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療糾紛遭遭敗訴——摘摘自《健健康報(bào)》》2006年11月16日12/29/202225故事梗梗概概北京一家家美容外外科專(zhuān)科科醫(yī)院，，因?yàn)榉欧艞夅t(yī)療療事故訴訴訟中的的舉證義義務(wù)，而而被一審審法院直直接判決決為放棄棄舉證等等同于承承認(rèn)醫(yī)院院存在醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)錯(cuò)，而且且醫(yī)療過(guò)過(guò)錯(cuò)與患患者的損損害存在在因果關(guān)關(guān)系，最最終敗訴訴。12/29/202226從上述案案例中我我們應(yīng)吸吸取哪些些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)訓(xùn)？應(yīng)了解哪哪些法律律、法規(guī)規(guī)，不斷斷完善病歷的的書(shū)寫(xiě)質(zhì)質(zhì)量，主主動(dòng)應(yīng)對(duì)對(duì)“舉證證倒置”？12/29/202227何謂舉證證倒置？？因醫(yī)療行行為引起起的侵權(quán)權(quán)訴訟，，由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)療行行為與損損害之間間不存在在醫(yī)療過(guò)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)擔(dān)舉證責(zé)責(zé)任。12/29/202228“舉證倒倒置”一一詞的來(lái)來(lái)源最高人民民法院法法釋【2001】33號(hào)，《最高人人民法院院關(guān)于民民事訴訟訟證據(jù)的的若干規(guī)定》》有關(guān)醫(yī)醫(yī)患糾紛紛作為特特殊民事事侵權(quán)案件將將適用舉舉證倒置置的司法法解釋于于2002年4月月1日起起施行。。12/29/202229中華人民民共和國(guó)國(guó)國(guó)務(wù)院院令第351號(hào)《醫(yī)療事事故處理理?xiàng)l例》》已經(jīng)于2002年2月月20日日國(guó)務(wù)院院第55次常務(wù)務(wù)會(huì)議通通過(guò)，現(xiàn)現(xiàn)予公布布，自2002年9月月1日起起實(shí)施。。總理朱镕基2002年4月月4日12/29/202230《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l例例》第二條本條例所稱稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療活活動(dòng)中，違違反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理法法律、行政政法規(guī)、部部門(mén)規(guī)章和和診療護(hù)理理規(guī)范、常常規(guī)，過(guò)失失造成患者者人身?yè)p害害的事故。。12/29/202231《護(hù)士條例例》第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，，應(yīng)當(dāng)遵守守法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章和診療療技術(shù)規(guī)范范的規(guī)定。12/29/202232《護(hù)士條例例》第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)業(yè)活動(dòng)中，，發(fā)現(xiàn)患者者病情危急急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)醫(yī)師；在緊緊急情況下下為搶救垂垂危患者生生命，應(yīng)當(dāng)先先行實(shí)施必必要的緊急急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)囑違反法法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章或或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)規(guī)定的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向向開(kāi)具醫(yī)囑囑的醫(yī)師提提出；必要時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)向向該醫(yī)師所所在科室的的負(fù)責(zé)人或或者醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)療服務(wù)務(wù)管理的人人員報(bào)告。。12/29/202233《醫(yī)療事事故處理理?xiàng)l例》》第十條患者有權(quán)權(quán)復(fù)印其其門(mén)診病病歷、住住院志、、體溫單、、醫(yī)囑單單、化驗(yàn)單單（檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告））、醫(yī)療療影像檢檢查資料料、特殊殊檢查同同意書(shū)、、手術(shù)同同意書(shū)、、手術(shù)及及麻醉記記錄單、、病理資資料、護(hù)理記錄錄以及國(guó)務(wù)務(wù)院衛(wèi)生生行政部部門(mén)規(guī)定定的其他他病歷資資料。12/29/202234《醫(yī)療事事故處理理?xiàng)l例》》第十六條條發(fā)生醫(yī)療療事故爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)，，死亡病病例討論論記錄、、疑難病病例討論論記錄、、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、、會(huì)診意意見(jiàn)、病病程記錄錄應(yīng)當(dāng)在在醫(yī)患雙雙方在場(chǎng)場(chǎng)的情況況下封存存和啟封封。封存存的病歷歷資料可可以是復(fù)復(fù)印件，，由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)保保管。12/29/2022352002年8月月，衛(wèi)生生部、國(guó)國(guó)家中醫(yī)醫(yī)藥管理理局制定定了《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范（試試行）》》共四章三三十七條條。其中中對(duì)護(hù)理理記錄作作了明確確的要求求。12/29/202236《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)與基本本規(guī)規(guī)范范（試行行）》第三章住住院病歷歷書(shū)寫(xiě)要要求及內(nèi)內(nèi)容第十七條條住住院病歷歷內(nèi)容包包括住院院病案首首頁(yè)、住住院志體溫單、、醫(yī)囑單單、化驗(yàn)單單(檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料、特特殊檢查查(治療療)同意意書(shū)、手手術(shù)同意意書(shū)、麻麻醉記錄單、手手術(shù)及手手術(shù)護(hù)理理記錄單單、病理理資料、、護(hù)理記錄錄出院記錄錄(或死死亡記錄錄)、病病程記錄錄(含搶搶救記錄錄)、疑疑難病例討討論記錄錄、會(huì)診診意見(jiàn)、、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、、死亡病例討討論記錄錄等。12/29/202237《中中醫(yī)醫(yī)、、中中西西醫(yī)醫(yī)結(jié)結(jié)合合病病歷歷書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)與與基基本本規(guī)規(guī)范范（（試試行行））》》第三三十十三三條條護(hù)理理記記錄錄分分為為一一般般患患者者護(hù)護(hù)理理記記錄錄和和危危重重患患者者護(hù)護(hù)理理記記錄錄。。12/29/202238一般般患患者者護(hù)護(hù)理理記記錄錄是指指護(hù)護(hù)士士根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)囑囑和和病病情情對(duì)對(duì)一一般般患患者者住住院院期期間間護(hù)護(hù)理理過(guò)過(guò)程程的的客客觀觀記記錄錄。。內(nèi)內(nèi)容容包包括括患患者者姓姓名名、、科科室室、、住住院院病病歷歷號(hào)號(hào)（（或或病病案案號(hào)號(hào)））、、床床位位號(hào)號(hào)、、頁(yè)頁(yè)碼碼、、記記錄錄日日期期和和時(shí)時(shí)間間、、病病情情觀觀察察情情況況、、護(hù)護(hù)理理措措施施和和效效果果、、護(hù)護(hù)士士簽簽名名等等。。12/29/202239六.護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單格格式式江蘇蘇省省中中醫(yī)醫(yī)院院護(hù)理理記記錄錄單單姓名名科科別別病病區(qū)區(qū)床床號(hào)號(hào)住住院院號(hào)號(hào)日期時(shí)間T℃P次分R次分BPmmHg內(nèi)容簽名12/29/202240危重患患者護(hù)護(hù)理記記錄是指護(hù)護(hù)士根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和和病情情對(duì)危危重患患者住住院期期間護(hù)護(hù)理過(guò)過(guò)程的的客觀觀記錄錄。危危重患患者護(hù)護(hù)理記記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)根根據(jù)相相應(yīng)專(zhuān)專(zhuān)科的的護(hù)理理特點(diǎn)點(diǎn)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。內(nèi)內(nèi)容包包括患患者姓姓名、、科室室、住住院病病歷號(hào)號(hào)（或或病案案號(hào)））、床床位號(hào)號(hào)、頁(yè)頁(yè)碼、、記錄錄日期期和時(shí)時(shí)間、、出入入液量量、體體溫、、脈搏搏、呼呼吸、、血壓壓等病病情觀觀察、、護(hù)理理措施施和效效果、、護(hù)士士簽名名等。。記錄錄時(shí)間間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體體到分分鐘。。12/29/202241采取中中醫(yī)護(hù)護(hù)理措措施應(yīng)應(yīng)當(dāng)體體現(xiàn)辨辨證施施護(hù)。。12/29/202242辨證施施治〔〔護(hù)〕〕所謂辨辨證，，就是是將四四診（（望、、聞、、問(wèn)、、切））所收收集的的資料料、癥癥狀和和體征征，通通過(guò)分分析、、綜合合、辨辨清疾疾病的的原因因、性性質(zhì)、、部位位以及及邪正正之間間的關(guān)關(guān)系概概括判判斷為為某種種性質(zhì)質(zhì)的證證。論論治（（護(hù)）），又又稱施施治（（護(hù)）），則則是根根據(jù)辨辨證的的結(jié)果果，確確定相相應(yīng)的的治療療（護(hù)護(hù)理））方法法。12/29/202243辨證是是決定定治療療（護(hù)護(hù)理））的前前提和和依據(jù)據(jù)。施治（（護(hù)））是治治療（（護(hù)理理）疾疾病的的手段段和方法法。12/29/202244我們?nèi)缛绾蝹鱾鞒泻秃桶l(fā)揚(yáng)揚(yáng)祖國(guó)國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)的寶貴遺遺產(chǎn)，，用中中醫(yī)理理論指指導(dǎo)護(hù)護(hù)理實(shí)實(shí)踐，，做好飲飲食護(hù)護(hù)理、、情志志護(hù)理理（心心理護(hù)護(hù)理）、、健康康教育育、服服藥護(hù)護(hù)理等等。12/29/202245為了加加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)病病歷管管理，，保證證病歷歷資料料客觀觀、真真實(shí)、、完整整，根根據(jù)《《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理理?xiàng)l例例》和和《醫(yī)醫(yī)療事事故處處理?xiàng)l條例》》、衛(wèi)衛(wèi)生部部、國(guó)國(guó)家中中醫(yī)藥藥管理理局制制定了了《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷歷管理理規(guī)定定》。本規(guī)規(guī)定自自2002年9月1日日起實(shí)實(shí)施。。12/29/202246《中醫(yī)醫(yī)、中中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合合病歷歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)規(guī)范（（試行行）》》第一章章基基本要要求12/29/202247《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)規(guī)范（試試行）》》第一條病歷是指指醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)過(guò)程中中形成的的文字、、符號(hào)、、圖表、、影像、、切片等等資料的的總和，，包括門(mén)門(mén)（急））診病歷歷和住院院病歷。。12/29/202248第三條病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整?！吨嗅t(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)范（（試行））》12/29/202249《中醫(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)范（（試行））》第四條住院病歷歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用藍(lán)黑墨水水、碳素墨水，門(mén)(急急)診病病歷和需需復(fù)寫(xiě)的的資料可可以使用藍(lán)藍(lán)或黑色色油水的的圓珠筆筆。12/29/202250第六條病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文文字工整整，字跡跡清晰，，表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，語(yǔ)語(yǔ)句通順順，標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正確。。書(shū)寫(xiě)過(guò)過(guò)程中出出現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用雙雙劃線在在錯(cuò)字上上，不得得采用刮刮、粘、、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來(lái)的的字跡。?！吨嗅t(yī)、、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)規(guī)范（試試行）》》12/29/202251第九條因搶救急危?；颊撸次茨芗皶r(shí)書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷的的，有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在搶救結(jié)束束后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，并加加以注明。?！吨嗅t(yī)、中中西醫(yī)結(jié)合合病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本本規(guī)范（（試行）》》12/29/202252根據(jù)《醫(yī)療療事故處理理?xiàng)l例》、、《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)病歷管管理規(guī)定》》、《中醫(yī)醫(yī)、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病歷歷書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范（試試行）》中中與護(hù)理工工作有直接接關(guān)系的部部分主要有有：體溫單單、醫(yī)囑單單、護(hù)理記記錄，但與與其他的記記錄均有間間接關(guān)系。。12/29/202253病歷既反映映醫(yī)院管理理、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和業(yè)務(wù)務(wù)水平，也也是臨床教教學(xué)、科研研和信息管管理的重要要資料；同同時(shí)也是考考核醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)德、、評(píng)價(jià)醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量量、醫(yī)院工工作績(jī)效的的主要依據(jù)據(jù)。12/29/202254病歷是具有有法律效力力的醫(yī)療文文件。因此此，臨床醫(yī)醫(yī)護(hù)人員必必須以極端端負(fù)責(zé)的精精神和實(shí)事事求是的態(tài)態(tài)度，嚴(yán)肅肅認(rèn)真地書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷。。12/29/202255目前病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量能能應(yīng)對(duì)“舉舉證倒置””嗎？上述案例告告訴我們，，——相距甚遠(yuǎn)12/29/202256主要存在問(wèn)問(wèn)題有哪些些？怎么辦辦？問(wèn)題一：多年養(yǎng)成的的不良習(xí)慣慣，使病歷歷內(nèi)容缺乏乏真實(shí)性、、嚴(yán)謹(jǐn)性。。12/29/202257舉例例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范范如：654－－210mg654－210mg硫酸鎂2.5ml25％硫酸鎂10ml青霉素過(guò)敏敏與皮試陽(yáng)陽(yáng)性的區(qū)別別時(shí)間記錄上上的誤差12/29/202258醫(yī)囑不正確確如：肝素素封管生大黃30g灌灌腸今晚流質(zhì)灌灌腸懸紅2U紅懸2U面積的描述述不正確正確：1×1cm21cm×1cm錯(cuò)誤：1×1cm12/29/202259年齡上的誤誤差劑量不準(zhǔn)確確如：西地蘭蘭0.4mg西西地蘭蘭0.4硝酸甘油0.5mg硝硝酸甘甘油0.5病歷首頁(yè)病程記錄護(hù)理記錄檢查報(bào)告單單檢驗(yàn)單12/29/202260問(wèn)題二：護(hù)理人員對(duì)對(duì)國(guó)家的有有關(guān)法律法法規(guī)不了解解，法律意意識(shí)淡漠。。12/29/202261問(wèn)題題三三：：護(hù)理理管管理理者者制制訂訂有有關(guān)關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，，重重形形