臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制概述

臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制第一節(jié)概述

為保證病人臨床診療或臨床實(shí)驗(yàn)研究的有效性，臨床實(shí)驗(yàn)室采取一系列有效的措施證明其測定數(shù)據(jù)能夠達(dá)到所確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這就是質(zhì)量保證的內(nèi)容。質(zhì)量保證(QualityAssurance,QA)

為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。室內(nèi)質(zhì)量控制（InternalQualityControl,IQC)由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度。一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義室間質(zhì)量評價(jià)（ExternalQualityAssessment,EQA）為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果與靶值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)客觀地評價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果準(zhǔn)確度(accuracy)

:待測物的測定值與其真值的一致性程度。偏倚(bias)待測物的測定值與一可接受參考值之間的差異。精密度(precision)

在一定條件下所獲得的獨(dú)立的測定結(jié)果之間的一致性程度。準(zhǔn)確度好的實(shí)驗(yàn)，其精密度不一定好；準(zhǔn)確度差的實(shí)驗(yàn)，其精密度則不一定差；反之亦然。

測定的精密度與準(zhǔn)確度之間的關(guān)系

重復(fù)性條件(repeatabilityconditions)是指在短的間隔時(shí)間內(nèi)，在同一實(shí)驗(yàn)室對相同的測定項(xiàng)目使用同一方法和同一儀器設(shè)備，由相同的操作者獲得獨(dú)立的測定結(jié)果的條件。批(Run)在相同條件下所獲得的一組測定。均值（Mean）標(biāo)準(zhǔn)差（Standarddeviation,SD)變異系數(shù)（Coefficientofvariation,CV）正態(tài)分布(Gaussiandistribution)當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測定，得到一個(gè)兩頭低，中間高，中為所有測定值的均值，左右對稱的“鐘形”曲線，又稱高斯分布。正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和概率來說明。診斷敏感性（sensitivityofdiagnosis）

指將實(shí)際患病者正確地判斷為陽性（真陽性）的百分率。診斷特異性（specificityofdiagnosis）

指將實(shí)際無病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評價(jià)診斷效率（efficiencyofdiagnosis）

指能準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力。陽性預(yù)測值值（positivepredictivevalue,PPV）是指特定試試驗(yàn)方法測測定得到的的陽性結(jié)果果中真陽性性的比率。。陰性預(yù)示值值(negativepredictivevalue,NPV)是指特定試試驗(yàn)方法測測定得到的的陰性結(jié)果果中真陰性性的比率。。第二節(jié)免免疫檢驗(yàn)的的質(zhì)量控控制原則標(biāo)本類型及及采集容器器標(biāo)本采集時(shí)時(shí)間及患者者準(zhǔn)備內(nèi)源性干擾擾因素外源性干擾擾因素一、標(biāo)本的的正確收集集及處理最常用的標(biāo)標(biāo)本：血液，包括括血清、血血漿和全血血。唾液或或尿液。。建議采用真空采血管管及蝶形針針具，以免直接接接觸血液液。采集容容器最好為為一次性無無菌密閉容容器。標(biāo)本類型及及采集容器器標(biāo)本采集時(shí)時(shí)間及患者者準(zhǔn)備激素和治療療藥物感染性病原原體抗原、、抗體腫瘤標(biāo)志物物特定蛋白內(nèi)源性干擾擾因素類風(fēng)濕因子子補(bǔ)體異嗜性抗體體治療性抗體體自身抗體溶菌酶磷脂藥物小分子子總蛋白濃度度等外源性干擾擾因素溶血細(xì)菌污染標(biāo)本貯存時(shí)時(shí)間過長凝固不全反復(fù)凍融試劑準(zhǔn)備標(biāo)本收集測定方法和和儀器操作作“標(biāo)準(zhǔn)操作程程序”(SOP)二、標(biāo)準(zhǔn)化化操作及流流程人員的合理理使用和培培訓(xùn)操作人員的的業(yè)務(wù)培訓(xùn)訓(xùn)（包括檢檢測原理、、基本操作作、日常保保養(yǎng)及維護(hù)護(hù)等)標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)質(zhì)控品的分分類標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)質(zhì)控品的基基本條件三、標(biāo)準(zhǔn)品品和質(zhì)控品品的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)質(zhì)控品的分分類標(biāo)準(zhǔn)品即含含量確定的的處于一定定基質(zhì)中的的特性明確確的物質(zhì)。。標(biāo)準(zhǔn)品分級級:一級標(biāo)準(zhǔn)品品為國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品二級標(biāo)準(zhǔn)品品為國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品三級標(biāo)準(zhǔn)品為商品校準(zhǔn)準(zhǔn)品質(zhì)控品的選選擇國際臨床化化學(xué)學(xué)會（（IFCC）對質(zhì)控控品的定義義為：專門門用于質(zhì)量量控制目的的的標(biāo)本或或溶液；不不能用作校校準(zhǔn)。質(zhì)控品可以以是液體的的、冰凍的的、凍干質(zhì)控品性能能：穩(wěn)定性，瓶瓶間差，定定值和非定定值，分析物水平平，預(yù)處理理的要求等等基質(zhì)效應(yīng)制備質(zhì)控品品所用的基基礎(chǔ)材料一一般為來自自人或動物物的血清或或其他體液液。經(jīng)過處處理，又添添加了其他他外加的材材料，如防防腐劑等。。在對某一分分析物進(jìn)行行檢測時(shí)，，處于該分分析物周圍圍的其他成成分的組合合，是該分分析物的基基質(zhì)。由于于這些組合合成分的存存在，對分分析物在檢檢測時(shí)的影影響稱為基基質(zhì)效應(yīng)。。理想狀態(tài)下下，控制品品應(yīng)和檢驗(yàn)驗(yàn)的患者標(biāo)標(biāo)本具有相相同的基質(zhì)質(zhì)狀態(tài)；這這樣，質(zhì)質(zhì)控品將和和病人標(biāo)本本具有相同同的表現(xiàn)。。穩(wěn)定性是質(zhì)控品的的重要指標(biāo)標(biāo)在廠商說明明的有效期期內(nèi)，說明明書上關(guān)于于質(zhì)控品性性能的各個(gè)個(gè)指標(biāo)，如如：凍干品品的復(fù)溶性性能、有何何渾濁的表表現(xiàn)、各被被檢分析物物實(shí)際檢測測值是否在在規(guī)定的范范圍內(nèi)等是是否和說明明書相符，，都是產(chǎn)品品穩(wěn)定性的的反映，很很重要。好的質(zhì)控品品可以在規(guī)規(guī)定的保存存條件下，，至少穩(wěn)定定1～2年年。實(shí)驗(yàn)室最好好購買夠用用1年的1個(gè)批號的的質(zhì)控品瓶間差只有將瓶間間差異控制制到最小，，才能使檢檢測結(jié)果間間的變異真真正反映日日常檢驗(yàn)操操作的不精精密度。凍干的質(zhì)控控品復(fù)溶的的操作一定定要嚴(yán)加控控制，注意意復(fù)溶操作作的標(biāo)準(zhǔn)化化，否則實(shí)實(shí)驗(yàn)室自身身造成新的的瓶間差。。液體體質(zhì)質(zhì)控控品品，，消消除除了了復(fù)復(fù)溶溶過過程程引引入入的的誤誤差差；；但但是是較較昂昂貴貴，，且且總總含含有有防防腐腐劑劑類類的的添添加加物物，，對對某某些些檢檢測測方方法法引引入入了了基基質(zhì)質(zhì)效效應(yīng)應(yīng)的的誤誤差差。。定值值和和不不定定值值質(zhì)質(zhì)控控品品廠商商在在定定值值質(zhì)質(zhì)控控品品上上提提供供的的預(yù)預(yù)期期范范圍圍很很寬寬，，包包含含了了質(zhì)質(zhì)控控品品的的緩緩慢慢變變化化使使實(shí)實(shí)際際檢檢測測值值有有偏偏離離初初始始均均值值的的傾傾向向。。千萬萬不不能能將將預(yù)預(yù)期期制制范范圍圍認(rèn)認(rèn)為為是是質(zhì)質(zhì)控控的的允允許許范范圍圍。。不論論定定值值還還是是不不定定值值的的質(zhì)質(zhì)控控品品，，使使用用時(shí)時(shí)，，必必須須用用自自己己的的檢檢測測系系統(tǒng)統(tǒng)確確定定自自己己的的均均值值和和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差差，，用用于于日日常常工工作作的的過過程程控控制制中中。。分析析物物水水平平（（濃濃度度））臨床床最最關(guān)關(guān)心心各各項(xiàng)項(xiàng)目目（（分分析析物物））的的醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)決決定定水水平平濃濃度度的的檢檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果的的質(zhì)質(zhì)量量；；實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室更更關(guān)關(guān)心心檢檢測測系系統(tǒng)統(tǒng)（（方方法法））性性能能的的在在臨臨界界限限值值處處的的質(zhì)質(zhì)量量表表現(xiàn)現(xiàn)。。在選選擇擇質(zhì)質(zhì)控控品品時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)該該有有幾幾個(gè)個(gè)濃濃度度的的、、濃濃度度分分布布較較寬寬的的、、最最好好是是醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)決決定定水水平平的的、、有有可可報(bào)報(bào)告告范范圍圍的的上上下下限限值值的的質(zhì)質(zhì)控控品品。。依據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室和和臨臨床床的的要要求求作作出出選選擇擇。。質(zhì)控控品品使使用用前前的的預(yù)預(yù)準(zhǔn)準(zhǔn)備備檢驗(yàn)驗(yàn)人人員員在在使使用用前前必必須須認(rèn)認(rèn)真真閱閱讀讀質(zhì)質(zhì)控控品品的的使使用用說說明明書書，，明明確確要要求求后后再再開開始始使使用用。。質(zhì)控控品品的的正正確確使使用用與與保保存存（1））嚴(yán)嚴(yán)格格按按說說明明書書操操作作；；（2））凍凍干干質(zhì)質(zhì)控控品品的的復(fù)復(fù)溶溶要要確確保保所所用用溶溶劑劑的的質(zhì)質(zhì)量量；；（3））凍凍干干質(zhì)質(zhì)控控品品復(fù)復(fù)溶溶時(shí)時(shí)所所加加溶溶劑劑的的量量要要準(zhǔn)準(zhǔn)確確，，并并盡盡量量保保持持每每次次加加入入量量的的一一致致性性；；（4））凍凍干干質(zhì)質(zhì)控控品品復(fù)復(fù)溶溶時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)輕輕輕輕搖搖勻勻，，使使內(nèi)內(nèi)容容物物完完全全溶溶解解，，切切忌忌劇劇烈烈振振搖搖；；（5））質(zhì)質(zhì)控控品品應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格按按使使用用說說明明書書規(guī)規(guī)定定的的方方法法保保存存，，不不使使用用超超過過保保質(zhì)質(zhì)期期的的質(zhì)質(zhì)控控品品；；（6））質(zhì)質(zhì)控控品品要要在在與與患患者者標(biāo)標(biāo)本本同同樣樣測測定定條條件件下下進(jìn)進(jìn)行行測測定定。。臨床床免免疫疫檢檢驗(yàn)驗(yàn)實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室應(yīng)應(yīng)有有充充分分合合理理的的空空間間、、良良好好的的照照明明、、空空調(diào)調(diào)及及濕濕度度維維持持設(shè)設(shè)備備實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室儀儀器器設(shè)設(shè)備備應(yīng)應(yīng)保保養(yǎng)養(yǎng)良良好好，，實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)用用品品要要達(dá)達(dá)到到相相應(yīng)應(yīng)的的要要求求。四、實(shí)實(shí)驗(yàn)室室的環(huán)環(huán)境、、設(shè)施施和設(shè)設(shè)備第三節(jié)節(jié)質(zhì)質(zhì)量保保證、、室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控控和室間間質(zhì)評評之間間的關(guān)關(guān)系IQC僅覆蓋蓋標(biāo)本本收集集、實(shí)實(shí)驗(yàn)室室測定定過程程和結(jié)結(jié)果報(bào)報(bào)告及及其解解釋分分析步步驟；；而EQA還包括括一個(gè)個(gè)較大大范圍圍的實(shí)實(shí)驗(yàn)室室活動動，諸諸如在在標(biāo)本本接收收中樣樣本處處理的的可靠靠性，，以及及測定定結(jié)果果的報(bào)報(bào)告和和解釋釋。QA覆蓋了了更寬寬范圍圍的活活動，，最為為重要要的是是標(biāo)本本收集集、結(jié)結(jié)果報(bào)報(bào)告和和解釋釋階段段。QA還應(yīng)評評價(jià)實(shí)實(shí)驗(yàn)報(bào)報(bào)告的的發(fā)出出周期期（及及時(shí)性性）、、完整整性和和簡潔潔性。。實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室工工作的的質(zhì)量量保證證在確確?；蓟颊咧沃委熧|(zhì)質(zhì)量上上有重重要意意義。。第四節(jié)節(jié)常常用免免疫檢檢驗(yàn)的的質(zhì)量量控制制免疫檢檢驗(yàn)質(zhì)質(zhì)量控控制中中常用用統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)方方法的的選擇擇定性免疫檢檢驗(yàn)定量免疫檢檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)質(zhì)量量控制制:使使用室室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控物物與臨臨床常常規(guī)標(biāo)標(biāo)本同同時(shí)檢檢測，，然后后根據(jù)據(jù)室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控控物的的測定定結(jié)果果，采采用統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)的原原理方方法判判斷所所進(jìn)行行的臨臨床常常規(guī)標(biāo)標(biāo)本測測定是是否在在控的的一種種質(zhì)量量控制制措施施。一、免免疫檢檢驗(yàn)質(zhì)質(zhì)量控控制中中常用用統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)方方法的的選擇擇統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)質(zhì)控控的特特點(diǎn)檢驗(yàn)誤誤差有有兩類類：一一是系統(tǒng)誤誤差，，一是隨機(jī)誤誤差。系統(tǒng)誤誤差通通常表表現(xiàn)為為質(zhì)控控物測測定均均值的的漂移移，是是由操操作者者所使使用的的儀器器設(shè)備備、試試劑、、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品或或校準(zhǔn)準(zhǔn)物出出現(xiàn)問問題而而造成成的，，這種種誤差差可以以通過過前述述的措措施方方法加加以控控制，，是可可以排排除的的。隨機(jī)誤誤差則則表現(xiàn)現(xiàn)為測測定SD的的增大大，主主要是是由實(shí)實(shí)驗(yàn)操操作人人員的的操作作等隨隨機(jī)因因素所所致，，其出出現(xiàn)難難以完完全避避免和和控制制。統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)質(zhì)控控的功功能就就是發(fā)發(fā)現(xiàn)誤誤差的的產(chǎn)生生及分分析誤誤差產(chǎn)產(chǎn)生的的原因因，采采取措措施予予以避避免。。開展統(tǒng)統(tǒng)計(jì)質(zhì)質(zhì)量控控制前前，應(yīng)應(yīng)將可可以控控制的的誤差差產(chǎn)生生因素素盡可可能地地加以以控制制，這這不但但是做做好室室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控的的前提提，也也是保保證常常規(guī)檢檢驗(yàn)工工作質(zhì)質(zhì)量的的先決決條件件。基線測測定最佳條條件下下的變變異（（Optimalconditionsvariance,OCV）和和常規(guī)規(guī)條件件下的的變異異（Routineconditionsvariance,RCV））；當(dāng)RCV與與OCV接接近，，或小小于2OCV時(shí)，，則RCV是可可以接接受的的。以以上為為批間間變異異。批內(nèi)變變異的的測定定；室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控物物的測測定準(zhǔn)準(zhǔn)確度度的評評價(jià)。。臨床免免疫檢檢測質(zhì)質(zhì)控圖圖的選選擇、、繪制制及質(zhì)質(zhì)控結(jié)結(jié)果判判斷Levey-Jennings質(zhì)質(zhì)控圖圖方法法也稱Shewhart質(zhì)質(zhì)控圖圖，是是由美美國的的Shewhart于于1924年首首先提提出，，并用用于工工業(yè)產(chǎn)產(chǎn)品的的質(zhì)量量控制制。二十世世紀(jì)五五十年年代初初，Levey-Jennings將將其引引入臨臨床檢檢驗(yàn)的的質(zhì)量量控制制。。經(jīng)Henry和Segalove的的改良良，即即為目目前常常用的的Levey-Jennings質(zhì)控控圖。。(1)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)含含義:穩(wěn)定條條件下下，在在20個(gè)IQC結(jié)果果中不不應(yīng)有有多于于1個(gè)個(gè)結(jié)果果超過過2SD（（95.5%可可信限限）限限度；；在1000個(gè)個(gè)測定定結(jié)果果中超超過3SD（99.7%可信信限））的結(jié)結(jié)果不不多于于3個(gè)個(gè)。如如以±±3s為失失控限限，假假失控控的概概率為為0.3%。(2)對待待質(zhì)控控品應(yīng)應(yīng)如對對待病病人標(biāo)標(biāo)本一一樣同同等對對待，，不能能進(jìn)行行特殊殊處理理，在在每批批病人人標(biāo)本本測定定的同同時(shí)測測定質(zhì)質(zhì)控品品，將將所得得結(jié)果果標(biāo)在在質(zhì)控控圖上上，質(zhì)質(zhì)控品品在控控時(shí)，，方能能報(bào)告告該批批病人人標(biāo)本本的測測定結(jié)結(jié)果，，質(zhì)控控品失失控時(shí)時(shí)，說說明測測定過過程存存在問問題，，不能能報(bào)告告病人人標(biāo)本本結(jié)果果，應(yīng)應(yīng)解決決存在在的問問題，，并重重新測測定在在控后后方能能報(bào)告告；（3））當(dāng)使使用一一個(gè)以以上濃濃度的的質(zhì)控控品想想在同同一張張質(zhì)控控圖描描點(diǎn)時(shí)時(shí)，則則質(zhì)控控圖上上均值值和s可不不標(biāo)具具體數(shù)數(shù)據(jù)，，而僅僅以和和s表表示；；（4））若以以均值值±2s為為失控控限，，假失失控的的概率率太高高，通通常不不能接接受；；以均均值±±3s為失失控限限，假假失控控的概概率低低，但但誤差差檢出出能力力不強(qiáng)強(qiáng)。質(zhì)控圖圖的記記錄質(zhì)控結(jié)結(jié)果日期試劑質(zhì)控物物批號號和含含量測定者者姓名名等。。通常質(zhì)質(zhì)控規(guī)規(guī)則以以符號號AL來表示示，其其中A為質(zhì)質(zhì)控測測定中中超出出質(zhì)量量控制制限的的測定定值的的個(gè)數(shù)數(shù)，L為控控制限限，通通常用用均值值或均均值±±1～～3SD來來表示示。當(dāng)質(zhì)控控測定定值超超出控控制限限L時(shí)時(shí)，即即該批批測定定判為為失控控。常用的的13S質(zhì)控規(guī)規(guī)則，，其中中1為為原式式中的的A，，3s為原原式中中的L，表表示均均值±±3s，其其確切切的含含義為為：在在質(zhì)控控測定定值中中，如如果有有一個(gè)個(gè)測定定值超超出均均值±±3s范圍圍，即即可將將該批批測定定判為為失控控。質(zhì)控規(guī)規(guī)則的的表達(dá)達(dá)方式式符號號定定義義12S一個(gè)質(zhì)質(zhì)控測測定值值超出出±2s控控制限限。13S一個(gè)質(zhì)質(zhì)控測測定值值超出出±3s控控制限限。22S兩個(gè)連連續(xù)的的質(zhì)控控測定定值同同時(shí)超超出+2s或－－2s控制制限。。R4S同一批批測定定中，，兩個(gè)個(gè)不同同濃度度質(zhì)控控物的的測定定值之之間的的差值超超出4s控控制限限。41S四個(gè)連連續(xù)的的質(zhì)控控測定定值同同時(shí)超超出+1s或－－1s控制制限。。7T七個(gè)連連續(xù)的的質(zhì)控控測定定值呈呈現(xiàn)一一個(gè)向向上或或向下下的趨趨勢變變化。10X十個(gè)連連續(xù)的的質(zhì)控控測定定值同同時(shí)處處于均均值（（X））的同同一側(cè)側(cè)。常用質(zhì)質(zhì)控規(guī)規(guī)則的的符號號及定定義Levey-Jennings質(zhì)質(zhì)控圖圖結(jié)合合Westgard多規(guī)規(guī)則質(zhì)質(zhì)控方方法Westgard多多規(guī)則則質(zhì)控控方法法即是是將前前述的的多個(gè)個(gè)質(zhì)控控規(guī)則則同時(shí)時(shí)應(yīng)用用進(jìn)行行質(zhì)控控判斷斷的方方法。。最初常常用的的有六六個(gè)質(zhì)質(zhì)控規(guī)規(guī)則，，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中中12S規(guī)則作作為告告警規(guī)規(guī)則。。13S和R4S規(guī)則反反映的的是隨隨機(jī)誤誤差。。22S、41S和10X反映的的是系系統(tǒng)誤誤差，，系統(tǒng)統(tǒng)誤差差超出出一定定的程程度，，也可可從13S和R4S規(guī)則反反映出出來。。在Levey-Jennings質(zhì)控控圖方方法的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上產(chǎn)產(chǎn)生，，具有有Levey-Jennings質(zhì)質(zhì)控圖圖方法法的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，，可通通過相相似的的質(zhì)控控圖來來進(jìn)行行分析析。假失控控和假假告警警概率率低。。誤差檢檢出能能力增增強(qiáng)。。累積和和(CUSUM)質(zhì)質(zhì)控方方法累積和和(CUSUM)質(zhì)質(zhì)控方方法于于1977