粒缺伴發(fā)熱患者管理流程圖

粒缺伴發(fā)熱患者粒缺伴發(fā)熱患者詳細(xì)地病史、查體及完善相關(guān)輔助檢查詳細(xì)地病史、查體及完善相關(guān)輔助檢查體格檢查：精神狀態(tài)，容量狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、氧合），口腔及咽部黏膜情況（口腔炎、黏膜炎），皮膚狀況（有無蜂窩織炎、單皰病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹水、腸鳴音），心血管系統(tǒng)，有無留置深靜脈導(dǎo)管，會(huì)陰（有無肛周膿腫，避免直腸指檢）。輔助檢查：體格檢查：精神狀態(tài)，容量狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、氧合），口腔及咽部黏膜情況（口腔炎、黏膜炎），皮膚狀況（有無蜂窩織炎、單皰病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹水、腸鳴音），心血管系統(tǒng)，有無留置深靜脈導(dǎo)管，會(huì)陰（有無肛周膿腫，避免直腸指檢）。輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血、降鈣素原、血型、輸血前全套，血培養(yǎng)（2套，有導(dǎo)管時(shí)，1套外周血培養(yǎng)加1套導(dǎo)管血培養(yǎng)；沒有導(dǎo)管時(shí)，2套不同部位的外周血培養(yǎng)），尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，大便常規(guī)和大便培養(yǎng)，痰涂片和痰培養(yǎng)，胸片。病史采集：診斷（包括腫瘤的腫瘤，疾病的狀態(tài)），最后一次化療的日期和化療藥物的種類、用量，發(fā)熱的細(xì)節(jié)（如時(shí)機(jī)、嚴(yán)重程度、有無寒戰(zhàn)），有無胸痛、腔竇炎、牙痛、胃腸道癥狀，皮膚（有無損傷、皮疹），有無預(yù)防性使用粒細(xì)胞刺激因子，有無預(yù)防性使用抗菌藥物、近期有無使用廣譜抗生素，有無使用皮質(zhì)醇激素，當(dāng)前用藥，前次感染的病史及用藥，有無留置導(dǎo)管，既往病史、手術(shù)史、過敏史。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層低危：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞低危：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞0.1×109/L，胸片基本正常，肝、腎功正常，粒缺持續(xù)期≦7天，粒缺預(yù)計(jì)恢復(fù)期＜10天，無導(dǎo)管感染，有早期骨髓抑制恢復(fù)證據(jù)，惡性腫瘤緩解期，體溫峰值＜39℃，無神經(jīng)精神系統(tǒng)改變，無腹痛及病容，無休克、低氧、肺炎、嚴(yán)重感染等活動(dòng)性并發(fā)癥，體力狀況ECOG評(píng)分0-1（附表1），MASCC危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分≧21分（附表2）。高危：年齡＞70歲，發(fā)熱＞39℃，有顯著合并癥或臨床不穩(wěn)定的表現(xiàn)（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、COPD、低氧、新發(fā)腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)改變、脫水等），比預(yù)期時(shí)間延長的嚴(yán)重粒缺（中心粒細(xì)胞≦0.1×109/L超過7天），肌酐清除率＜30ml/min，肝酶＞5倍正常上限值，未控制住的侵襲性癌癥（白血病、淋巴瘤等），肺炎或其他復(fù)雜感染，有導(dǎo)管感染，口腔或胃腸道黏膜炎，體力狀況ECOG評(píng)分＞1，MASCC危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分＜21分。及時(shí)聯(lián)系患者的腫瘤科醫(yī)生，了解患者的診治記錄和目前狀況；應(yīng)盡量避免監(jiān)測(cè)直腸溫度、栓劑、灌腸和肌肉注射。液體管理：如果患者有膿毒血癥的證據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行膿毒血癥的處理和監(jiān)測(cè)，及時(shí)液體復(fù)蘇，不得有任何延誤。1小時(shí)內(nèi)必須啟動(dòng)抗生素治療。如出現(xiàn)以下情況，進(jìn)入高危組（任意培養(yǎng)陽性，有新發(fā)的癥狀、體征，持續(xù)發(fā)熱或3-5及時(shí)聯(lián)系患者的腫瘤科醫(yī)生，了解患者的診治記錄和目前狀況；應(yīng)盡量避免監(jiān)測(cè)直腸溫度、栓劑、灌腸和肌肉注射。液體管理：如果患者有膿毒血癥的證據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行膿毒血癥的處理和監(jiān)測(cè)，及時(shí)液體復(fù)蘇，不得有任何延誤。1小時(shí)內(nèi)必須啟動(dòng)抗生素治療。如出現(xiàn)以下情況，進(jìn)入高危組（任意培養(yǎng)陽性，有新發(fā)的癥狀、體征，持續(xù)發(fā)熱或3-5天內(nèi)體溫再次升高，不耐受口服抗生素需要靜脈用藥者，已接受喹諾酮類預(yù)防用藥）?？诜股兀ōh(huán)丙沙星+阿莫西林克拉維酸鉀、環(huán)丙沙星+克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星）；若持續(xù)48小時(shí)無發(fā)熱，且連續(xù)2天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≧0.5×109/L，無陽性感染源，臨床穩(wěn)定，可停用抗生素并嚴(yán)密觀察。降階梯策略：適應(yīng)癥降階梯策略：適應(yīng)癥臨床復(fù)雜表現(xiàn)，存在耐藥菌定植，有耐藥菌感染病史或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素（附表4），耐藥菌感染是本院粒缺伴發(fā)熱的常見原因。藥物選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類；重癥患者選擇β-內(nèi)酰胺類中的碳?xì)涿赶╊?；覆蓋陽性耐藥菌的藥物如萬古霉素、利奈唑胺（附表5）如果沒有確切證據(jù)，需在48小時(shí)內(nèi)停用）。升階梯策略：適應(yīng)癥無復(fù)雜臨床表現(xiàn)（附表3），不確定有無耐藥菌定植，既往無耐藥菌定植，耐藥菌不是本院粒缺伴發(fā)熱患者的常見原因。藥物選擇抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶），不推薦單藥用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（特治星、舒普深）抗生素方案調(diào)整抗生素方案調(diào)整每日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查、培養(yǎng)、評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)、發(fā)熱趨勢(shì)、感染的癥狀和體征、液體平衡、藥物毒性（肝腎功）每日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查、培養(yǎng)、評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)、發(fā)熱趨勢(shì)、感染的癥狀和體征、液體平衡、藥物毒性（肝腎功）未明確病原菌（如果經(jīng)廣譜抗生素治療4-5天仍發(fā)熱考慮經(jīng)驗(yàn)性加用抗真菌藥物；如懷疑厭氧菌，考慮經(jīng)驗(yàn)性加用甲硝唑）未明確病原菌（如果經(jīng)廣譜抗生素治療4-5天仍發(fā)熱考慮經(jīng)驗(yàn)性加用抗真菌藥物；如懷疑厭氧菌，考慮經(jīng)驗(yàn)性加用甲硝唑）如為耐藥菌（據(jù)附表6調(diào)整）明確病原菌（根據(jù)藥敏調(diào)整）抗生素停藥：所有培養(yǎng)陰性，沒有感染表現(xiàn)，粒缺恢復(fù)?？股赝Ｋ帲核信囵B(yǎng)陰性，沒有感染表現(xiàn)，粒缺恢復(fù)。附表1ECOG評(píng)分級(jí)別體力狀態(tài)0活動(dòng)能力完全正常，與起病前無差異1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)和辦公室工作2能自由走動(dòng)及生活自理，喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可起床活動(dòng)3生活僅能部分自理，日間大于一半時(shí)間需要臥床或輪椅4臥床不起，生活不能自理5死亡附表2癌癥患者支持治療的多國協(xié)作組織危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分（MASCC評(píng)分）（最高26分）變量評(píng)分疾病負(fù)擔(dān)：無或輕微癥狀5中等癥狀3嚴(yán)重癥狀0無低血壓（收縮壓>90mmHg）5無COPD4實(shí)體腫瘤或既往無真菌感染的淋巴瘤4無脫水表現(xiàn)3門診患者（剛開始發(fā)熱時(shí)）3年齡<60歲2附表3復(fù)雜臨床感染的危險(xiǎn)因素1.休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、感覺喪失2.局灶性感染（肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）3.住院4.長期和嚴(yán)重營養(yǎng)不良5.并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性?。?.高齡（60歲以上）附表4粒缺伴發(fā)熱患者耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素1.患者先前有耐藥病原體定植或感染，尤其是：產(chǎn)ESBL或產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟改c桿菌；耐藥非發(fā)酵菌如銅綠、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；MRSA；耐萬古霉素腸球菌2.先前接觸過廣譜抗菌藥（尤其是三代頭孢、喹諾酮類）3.重癥疾?。ㄍ砥谀[瘤、膿毒血癥、肺炎）4.院內(nèi)感染5.長期和（或）反復(fù)住院6.使用導(dǎo)尿管7.老年患者8.留置重癥監(jiān)護(hù)病房附表5需聯(lián)合抗陽性菌藥物的情況血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)X線影像學(xué)確診的肺炎在最終鑒定結(jié)果集藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)提示革蘭陽性菌臨床懷疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染任何部位的皮膚軟組織感染MASA、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮藥物或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎附表6多重耐藥菌感染的藥物選擇耐藥菌