無精子癥手術(shù)取精策略

關(guān)于無精子癥手術(shù)取精策略第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日男性不育的主要原因先天性因素（隱睪及睪丸發(fā)育不良，先天性輸精管缺如）獲得性泌尿生殖系統(tǒng)畸形（梗阻、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤）泌尿生殖道感染陰囊溫度升高內(nèi)分泌紊亂遺傳學(xué)異常免疫性因素系統(tǒng)性疾病外源性因素（藥物、毒素、射線和熱）特發(fā)性因素（40－50％的患者）第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版)第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版)

參數(shù)

參考值

精液量(mL)

1.5(1.4–1.7)

精子總數(shù)(106/每次射精)

39(33–46)

精子密度(106/mL)

15(12–16)

精子活力(PR+NP,%)

40(38–42)

前向運(yùn)動(dòng)精子比率(PR,%)

32(31–34)

精子活率(%)

58(55–63)

正常精子形態(tài)比率(%)

4(3.0–4.0)

注：PR=前向運(yùn)動(dòng);NP=非前向運(yùn)動(dòng)

第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版)

其它參數(shù)

參考值

pH

≥7.2

過氧化物酶陽性的白細(xì)胞數(shù)(106/mL)

<1.0

混合抗球蛋白反應(yīng)(

MAR)

(

%)

<50

免疫珠實(shí)驗(yàn)(

IBT)

(

%)

<50

精漿鋅(μmol/每次射精)

≥2.4

精漿果糖(mU/每次射精)

≥13

精漿中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)

≥20

第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版)

診斷

標(biāo)準(zhǔn)

少精子癥

精子數(shù)＜15百萬/ml或總數(shù)＜40百萬

弱精子癥活動(dòng)精子數(shù)＜40%

畸形精子癥正常形態(tài)的精子數(shù)＜4%。

注：三種病理狀況可同時(shí)發(fā)生，稱之為少弱、弱畸、少畸、少弱畸精子癥；當(dāng)精子的數(shù)目＜2百萬/ml情況下，附帶報(bào)告是否發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子，有利于指導(dǎo)臨床；

注：精液需離心3000g15min,無精子癥只是描述一份射出精液的狀況，而并不能做為診斷和治療的依據(jù)，需要進(jìn)一步通過睪丸活檢來鑒別睪丸的生精功能狀態(tài)。隱匿精子癥

精液標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)精子而離心沉淀中發(fā)現(xiàn)精子無精子癥精液離心沉淀中未發(fā)現(xiàn)精子第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日無精子癥的類型梗阻性無精子癥（OA）非梗阻性無精子癥（NOA）病史附睪炎、結(jié)扎、結(jié)核睪丸炎、隱睪等第二性征正常異常睪丸體積正?？s小附睪情況飽滿或結(jié)節(jié)正常輸精管缺如、結(jié)節(jié)或正常正常FSH水平正常正?；蛏卟G丸組織病理正常生精功能狀態(tài)睪丸生精功能阻滯唯支持細(xì)胞綜合癥睪丸生精功能減少第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日無精子癥的類型梗阻性無精子癥（OA）非梗阻性無精子癥（NOA）病史附睪炎、結(jié)扎、結(jié)核睪丸炎、隱睪等第二性征正常異常睪丸體積正?？s小附睪情況飽滿或結(jié)節(jié)正常輸精管缺如、結(jié)節(jié)或正常正常FSH水平正常正?；蛏卟G丸組織病理正常生精功能狀態(tài)睪丸生精功能阻滯唯支持細(xì)胞綜合癥睪丸生精功能減少第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日梗阻性無精子癥生理情況下，附睪是精子進(jìn)一步成熟的器官，附睪尾部精子相對(duì)于附睪頭部更加成熟；當(dāng)附睪梗阻或先天性輸精管缺如時(shí)，附睪中精子的成熟度與生理情況下相反，附睪頭部精子活力受精能力更好；附睪最末端處含有大量的巨噬細(xì)胞、變性的精子；近端附睪或睪丸精子的質(zhì)量更好。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日非梗阻性無精子癥因睪丸精子的發(fā)生存在嚴(yán)重障礙而導(dǎo)致精液中無精子；診斷性睪丸活檢病理檢查表現(xiàn)為：唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻滯、生精功能減少；部分NOA患者睪丸中存在局灶性精子發(fā)生，其FSH升高程度、睪丸體積、睪丸組織的病理類型并不能預(yù)測其通過睪丸活切獲得精子的幾率；NOA患者獲取的睪丸精子多無活動(dòng)能力或僅有精子尾部的輕微擺動(dòng)，但是這些精子經(jīng)過體外一段時(shí)間的培養(yǎng)可以具有一定的活力和受精能力。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日手術(shù)取精方法TEFNA(TesticularFineNeedleAspiration)TESA(TesticularSpermAspiration)PESA(PercutaneousSpermAspiration)MESA(MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration)TESE(TesticularSpermExtraction)MD-TESE(Micro-DissectionTesticularSpermExtraction)第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）精索封閉加局麻；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細(xì)精管；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(spermretrievalrate,SRR)較低。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日精索封閉加局麻；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細(xì)精管；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(spermretrievalrate,SRR)較低。睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日34例無精子癥患者接受細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；分析結(jié)果：生精功能減少7(20.6%)唯支持細(xì)胞綜合癥10(29.4%)生精功能阻滯8(23.5%)與睪丸活切（TESE）病理檢查吻合率95.6%.

Qublanetal.JObstetGynaecol.2002;22(5):527-31.睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日78例無精子癥患者接受TEFNA結(jié)合染色細(xì)胞學(xué)檢查（蘇木素－伊紅染色）；分析結(jié)果：生精功能減少35(50%)唯支持細(xì)胞綜合癥22(31.4%)生精功能阻滯13(18.4%)另有8例未獲得可以做細(xì)胞學(xué)診斷的涂片，與睪丸活切病理檢查吻合率54/58(93.1%)

Mehrotraetal.Cytopathology.2008;19(6):363-8.睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日方法90例無精子癥患者均接受診斷性TEFNA；每例患者睪丸曲細(xì)精管分別行：倒置顯微鏡下細(xì)胞學(xué)檢查和傳統(tǒng)病理組織切片檢查；兩種方法SRR分別為68例(75．6％)、55例(61．1％)；結(jié)論TEFNA是一種簡單、有效的了解睪丸內(nèi)有無精子的方法；TEFNA獲取的組織細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)于傳統(tǒng)病理組織切片.睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）吳歡，賀小進(jìn)等.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;45(1):115-7.第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）Donosoetal.HumReprod,2007。（review）

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）100例NOA患者兩側(cè)睪丸分別行TEFNA和MD-TESE；兩種方法總的SSR分別為10%和54%；Ei-Haggaretal.IntJAndrol.2008;31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESESSR(%)生精功能減少9100唯支持細(xì)胞綜合癥530生精功能阻滯16.716.7第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸穿刺（TESA）精索封閉加局麻；14-G自動(dòng)活檢針經(jīng)皮穿刺睪丸組織；取材量相對(duì)TEFNA較多；選擇無血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；OA和部分NOA的治療性取精。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日附睪穿刺（PESA）精索封閉加局麻；7#頭皮針連接20ml注射器抽吸附睪頭部或輸出小管；痛苦小，患者耐受性好，無需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；無需特殊器械和手術(shù)顯微鏡；診斷性穿刺或OA的治療性取精；本方法取精失敗，需行TEFNA或TESE取精。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微附睪取精術(shù)（MESA）全麻或連硬外；開放陰囊后在手術(shù)顯微鏡下暴露附睪管，連接1ml注射器的顯微玻璃吸管直視下穿刺近端附睪管；特殊玻璃吸管穿刺附睪；導(dǎo)致顯微鏡下發(fā)現(xiàn)精子后，9-0尼龍絲線縫合附睪；少量的附睪液中含有大量的活動(dòng)精子，無紅細(xì)胞污染；獲取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷凍保存；第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微附睪取精術(shù)（MESA）第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微附睪取精術(shù)（MESA）需要手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，費(fèi)用較高；MESA也可用于顯微附睪輸精管端側(cè)吻合術(shù)時(shí)，切開附睪管后，留取部分附睪液冷凍保存精液再行吻合術(shù)；99%OA患者可以通過該方法獲取精子用于ICSI；第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微附睪取精術(shù)（MESA）Cornelldata(1998)FactorsResultsCycles

Fertilizationrate/oocyte

Clinicalpregnancy

Ongoing/delivered76

80%(665/833)

75%(57/76)

64%(49/76)第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸活切取精（TESE）精索封閉加局麻；開放陰囊，切開白膜，切去較大塊睪丸組織；選擇無血管區(qū)切開白膜，防止損傷睪丸血供；部分NOA的治療性取精，不建議多切口活切，易引起術(shù)后睪丸萎縮；在NOA中本方法較TEFNA的SRR略高；FiedlerS.etal.HumReprod1997.第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日睪丸活切取精（TESE）如何辨認(rèn)睪丸血管第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）全麻或連硬外；陰囊中線切口，娩出睪丸，手術(shù)顯微鏡下避開睪丸血管沿睪丸縱軸切開白膜，對(duì)半撕開睪丸；25倍顯微鏡下尋找飽滿、白色的曲細(xì)精管（ST）；微量取材，撕開ST后倒置顯微鏡下檢查有無精子，若無精子，對(duì)側(cè)睪丸取精。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）Cornell大學(xué)MD-TESE的SRR在唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻止、生精功能減少患者中分別為：24%(5/21)、42%(8/19)、81%(31/39)。（1999）McGill大學(xué)MD-TESE的SRR為45.6%(45/99)。（2007）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）

Donosoetal.HumReprod,2007。（review）第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）SatoruK.etal.Fertil&Steril,2008MD-TESE的ART臨床結(jié)局第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日曲細(xì)精管的選取同一手術(shù)者初學(xué)時(shí)第1-50例患者M(jìn)D-TESE時(shí)間較長，SRR為32%，第51-100例和第101-150例患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，SRR分別為：44%，48%，P<0.01。Ishikawa,etal.Fertil&Steril,2009.顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)MD-TESE的SRR影響因素顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日MD-TESE與TESE術(shù)后B超檢查睪丸異常（低回聲、鈣化），前者顯著低于后者；內(nèi)分泌檢查：術(shù)后3-6月睪酮水平在MD-TESE與TESE組分別由316ng/dL，303ng/dL下降到251ng/dL，248ng/dL(P0.01).睪酮需18月恢復(fù)到術(shù)前95%水平。兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在12例行兩次或以上TESE時(shí)，睪酮水平顯著性下降FSH、LH水平升高程度兩組間無差異。Ramasamyetal.2005,AdultUrology.MD-TESE的安全性顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日MD-TESE前沿進(jìn)展第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日MD-TESE前沿進(jìn)展總的SRR為39.8%

(

105/264)；曲細(xì)精管（ST）直徑≥300