2022可切除胃癌精準(zhǔn)診治共識(shí)與爭(zhēng)議(全文)

2022可切除胃癌精準(zhǔn)診治共識(shí)與爭(zhēng)議（全文）摘要胃癌是中國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，精準(zhǔn)、微創(chuàng)、規(guī)范化的外科手術(shù)是胃癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)。近年來，胃癌微創(chuàng)外科的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，精準(zhǔn)化手術(shù)的研究不斷深入，規(guī)范化手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制體系不斷完善。精準(zhǔn)診斷分期、多學(xué)科綜合診療模式、加速康復(fù)外科以及營養(yǎng)支持的全程管理等方面取得了全面發(fā)展，多項(xiàng)中國專家共識(shí)已經(jīng)發(fā)布，有利于胃癌患者的康復(fù)，并使患者實(shí)現(xiàn)提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存的雙重獲益，但是對(duì)于復(fù)雜情況的精準(zhǔn)治療仍有爭(zhēng)議，期望能達(dá)成共識(shí)以利于胃癌的規(guī)范化診治。前言在我國，胃癌發(fā)病率和死亡率分別占惡性腫瘤的第2位和第3位，但是早期胃癌檢出率不足20%。外科治療是腫瘤綜合治療過程中不可或缺的重要組成部分，微創(chuàng)外科是未來外科的發(fā)展趨勢(shì)。隨著高質(zhì)量的證據(jù)不斷充實(shí)，微創(chuàng)外科的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，從早期內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)到腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，再到新輔助或者轉(zhuǎn)化治療后腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下聯(lián)合臟器切除亦有所嘗試。精準(zhǔn)手術(shù)的實(shí)施有賴于術(shù)前對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)診斷分期。精準(zhǔn)、微創(chuàng)、規(guī)范的手術(shù)要求在根治性切除腫瘤的前提下，以最微創(chuàng)、精準(zhǔn)的方式，最大程度地保留殘胃功能。在治療過程中，需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)胃癌患者的全程管理，需要多學(xué)科協(xié)作討論制定個(gè)體化診療方案，外科治療只有在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予精準(zhǔn)、規(guī)范的治療，才能使患者持續(xù)獲益。本文中，我們從胃癌的精準(zhǔn)診斷分期，微創(chuàng)外科治療適應(yīng)證，精準(zhǔn)、微創(chuàng)、規(guī)范的外科手術(shù)，以及多學(xué)科合作、快速康復(fù)、全程營養(yǎng)管理等方面的共識(shí)和爭(zhēng)議進(jìn)行評(píng)論，以期為臨床決策提供參考。一、精準(zhǔn)診斷分期精準(zhǔn)診斷分期是精準(zhǔn)治療的前提。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估取得一定進(jìn)展，但仍面臨挑戰(zhàn)，無法同時(shí)滿足術(shù)前分期的高敏感性和特異性。對(duì)于早期胃癌，主要依據(jù)胃鏡和超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，薄層強(qiáng)化CT是最常用的檢查手段。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依據(jù)淋巴結(jié)形狀、大小、位置和侵犯情況，CT對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性較低。當(dāng)懷疑伴有腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)聯(lián)合應(yīng)用MRI或PET-CT可提高診斷率。PET-CT用于胃癌多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是骨轉(zhuǎn)移有較大價(jià)值。此外，腹腔鏡探查和細(xì)胞學(xué)沖洗，為精準(zhǔn)分期和治療提供了有力證據(jù)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南從2016年開始推薦腹腔鏡探查＋細(xì)胞學(xué)用于cT1b以上胃癌的分期。日本胃癌治療指南從2018年第5版開始推薦腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡、超聲和CT用于腫瘤分期[1]。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度達(dá)80%以上[2]。細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)約32%肉眼無法識(shí)別的腹腔播散[3]。術(shù)前細(xì)胞學(xué)陰性的進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)后再次細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率高達(dá)60%[3]。無腹膜轉(zhuǎn)移，而細(xì)胞學(xué)陽性患者的中位生存時(shí)間僅22個(gè)月。關(guān)于細(xì)胞學(xué)沖洗方法，Liu等[4]報(bào)道了四步?jīng)_洗法可提高細(xì)胞學(xué)陽性檢出率。我們采用類似的檢查方法，原則為由上到下，由遠(yuǎn)及近，最后沖洗胃周及網(wǎng)膜囊，避免直接沖洗瘤體部位。對(duì)于無肉眼可見腹膜轉(zhuǎn)移，但是細(xì)胞學(xué)陽性的患者(CY1，P0)如何治療，日本學(xué)者Yasufuku等[5]回顧性分析了腹腔鏡探查39例CY1，P0的胃癌患者，其中13例轉(zhuǎn)化為CYO后再次行根治性手術(shù)，3年生存率達(dá)76.9%。對(duì)于CY1，P0患者，先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，再次腹腔鏡探查轉(zhuǎn)化為CY0，P0后進(jìn)行根治性手術(shù)，可能使患者的生存獲益最大。二、微創(chuàng)外科治療適應(yīng)證1．早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)：根據(jù)第5版日本胃癌治療指南，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)的絕對(duì)適應(yīng)證為分化型腺癌，T1a期，無潰瘍，腫瘤直徑≤2cm。內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)的絕對(duì)適應(yīng)證為：(1)分化型腺癌，T1a期，無潰瘍，腫瘤大小無明確限定；(2)分化型腺癌，T1a期合并潰瘍，腫瘤直徑≤3cm。擴(kuò)大適應(yīng)證為：未分化型腺癌，無潰瘍，T1a期，腫瘤直徑≤2cm[1]。早期胃癌內(nèi)鏡下治療逐漸被認(rèn)可。對(duì)于部分術(shù)后切緣陽性或者具有脈管浸潤等非根治性切除者，建議行根治性補(bǔ)救手術(shù)。對(duì)于超出內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的早期胃癌，采用內(nèi)鏡下定位和黏膜下注射示蹤劑，再行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的雙鏡聯(lián)合模式，有利于精準(zhǔn)切除和精準(zhǔn)前哨淋巴結(jié)活檢和清掃。2．早期胃癌根治術(shù)：腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)已被廣泛認(rèn)可，腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，患者的長(zhǎng)期生存與開腹無差異。韓國KLASS-01和KLASS-03研究以及日本JCOG0912研究表明，對(duì)于術(shù)前臨床分期為Ⅰ期近端、中部1/3和遠(yuǎn)端1/3的胃癌患者，無論是全胃切除術(shù)或者遠(yuǎn)端或近端胃切除術(shù)，腔鏡組和開腹組患者的長(zhǎng)期生存率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6,7,8]。因此，腹腔鏡應(yīng)用于Ⅰ期胃癌安全、可行，并在中國、日本、韓國胃癌治療指南中推薦為早期胃癌(非ESD適應(yīng)證)的首選術(shù)式。3．進(jìn)展期胃癌根治術(shù)：中國的多中心CLASS-01研究表明，對(duì)于臨床分期為T2、T3和T4a的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，腔鏡組與開腹組患者的3年無病生存率分別為18.8%和16.5%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.2%和12.9%，死亡率分別為0.4%和0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。韓國多中KLASS-02研究表明，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與開腹組相比，具有并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[10]。日本多中心回顧性研究LOT-A中，納入1948例臨床分期為Ⅱ期和Ⅲ期的進(jìn)展期胃癌患者，腔鏡組與開腹組相比，5年生存率分別為53.0%和54.2%，復(fù)發(fā)率分別為30.8%和29.8%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。Shizuki等[12]回顧性分析了79例胃食管結(jié)合部SiewertⅡ型、進(jìn)展期胃癌患者的資料，腔鏡組較開腹組患者的5年總生存率(HR＝0.42，95%CI為0.05～3.47)和無復(fù)發(fā)生存率(HR＝0.47，95%CI為0.10～2.12)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，采用腹腔鏡手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效均非劣于開腹手術(shù)。期待韓國(KLASS-02)和日本(JCOG-0901)長(zhǎng)期研究結(jié)果公布，為腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用提供更有力的證據(jù)。4．局部晚期聯(lián)合臟器切除：2018年，第4版日本胃癌治療指南推薦胃癌侵犯周圍臟器時(shí)行根治性聯(lián)合臟器切除。2020年，Lee等[13]回顧性報(bào)道了19例T4b期胃癌行腹腔鏡下聯(lián)合臟器切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率無明顯增加，但是遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果仍需要進(jìn)一步觀察。2020年，周聲寧等[14]報(bào)道了21例腹腔鏡全胃聯(lián)合脾臟切除治療T4b胃癌患者的資料，與開腹組手術(shù)時(shí)間[(226.6±49.9)min]比較，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[(264.0±35.1)min,P＝0.011]，但術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30d死亡率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開腹組和腔鏡組患者的3年無病生存率分別為38.1%和37.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.751)。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡聯(lián)合臟器切除的安全性和有效性，需要更多研究去探索。5．寡轉(zhuǎn)移聯(lián)合臟器切除：1995年，有學(xué)者首次提出寡轉(zhuǎn)移的概念，寡轉(zhuǎn)移是指腫瘤介于廣泛轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展之間的中間狀態(tài)[15]。這部分患者通過局部治療(手術(shù)、放療、介入等)可以獲得根治性機(jī)會(huì)和長(zhǎng)期生存獲益。多個(gè)臨床研究報(bào)道，部分胃癌患者局限性肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等，可采取胃癌聯(lián)合轉(zhuǎn)移瘤的切除獲益，并在多個(gè)指南中被推薦。Min[16]回顧性分析了117例Ⅳ期胃癌患者的臨床資料，腹腔鏡胃＋轉(zhuǎn)移灶切除與開腹組比較，5年生存率分別為23.9%和25%，中位生存時(shí)間分別為17.9和22.8個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，2016年，日本、韓國和新加坡44個(gè)中心參與的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(REGATTA)，納入175例具有單一不可切除因素(包括肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的進(jìn)展期胃癌，研究表明，不切除轉(zhuǎn)移灶僅行單純的胃切除＋化療不優(yōu)于單純化療[17]。因此，Ⅳ期胃癌手術(shù)的開展，也只有在根治性胃聯(lián)合臟器切除的前提下，才具有獲益的可能性。胃癌肝轉(zhuǎn)移最常見，2019版《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療中國專家共識(shí)》中對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的診治做出詳細(xì)推薦[18]。我們回顧性分析了189例胃癌伴卵巢轉(zhuǎn)移患者的資料，腹水陰性時(shí)，不管是同時(shí)性還是異時(shí)性轉(zhuǎn)移，胃癌聯(lián)合卵巢切除均可有效延長(zhǎng)患者生存[19]。究竟是先新輔助治療再手術(shù)，還是直接聯(lián)合臟器切除，尚無定論，但新輔助治療的優(yōu)勢(shì)越來越明顯，行新輔助治療后再次聯(lián)合臟器切除似乎是更合理的選擇，期待更多研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。6．新輔助和轉(zhuǎn)化治療后腹腔鏡手術(shù)：2019年，Li等[20]開展了前瞻性Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入臨床分期cT2～4aN＋M0的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，新輔助治療后行手術(shù)治療，腹腔鏡組較開腹組并發(fā)癥的發(fā)生率更低(分別為20%和46%，P0.007)，疼痛更輕，化療耐受性更好，化療完成度更高。我們?cè)谂R床工作中觀察到，新輔助治療后腹腔鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后帶胃管時(shí)間、術(shù)后第1天白細(xì)胞數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率方面與開腹手術(shù)組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于開腹手術(shù)組。2012年，日本進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究(LANDSCOPETrial)擬對(duì)新輔助治療后腹腔鏡和開腹手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌患者的3年無病生存率進(jìn)行比較，遺憾的是，日本早期胃癌占絕大多數(shù)，新輔助治療后病例數(shù)少，該研究到目前為止仍未完成入組[21]。2017年，德國的前瞻性Ⅱ期臨床研究(AIO-FLOT3)中，例胃癌患者行4個(gè)周期新輔助化療后，行胃癌和轉(zhuǎn)移灶根治性切除，術(shù)后繼續(xù)4個(gè)周期化療，與單純化療組比較，新輔助化療＋手術(shù)＋化療組患者的中位總生存時(shí)間和中位無進(jìn)展生存時(shí)間均有獲益[22]。一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床研究(AIO-FLOT5)旨在評(píng)價(jià)寡轉(zhuǎn)移的胃癌和胃食管結(jié)合部癌化療后手術(shù)與單純化療患者的遠(yuǎn)期生存和近期生活質(zhì)量，其結(jié)果尚未公布[23]。目前研究顯示，新輔助治療或者轉(zhuǎn)化治療后行腹腔鏡手術(shù)，近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，長(zhǎng)期療效需要關(guān)注。7．腹腔鏡下胃部分離斷胃空腸吻合術(shù)：早在1997年，日本學(xué)者Kaminishi等[24]提出了胃部分離斷胃空腸吻合術(shù)治療胃十二指腸流出道梗阻而無法根治性切除的胃腸腫瘤。2018—2019年我們完成了9例全腔鏡下胃癌手術(shù)，術(shù)中出血量為(13.3±5.0)ml，手術(shù)時(shí)間為(103.3±10.6)min。9例患者術(shù)后第1天可進(jìn)流食，術(shù)后排氣時(shí)間為(3.1±0.8)d，術(shù)后住院時(shí)間為(5.4±1.1)d，無胃排空障礙發(fā)生[25]。一項(xiàng)Meta分析顯示，腹腔鏡下胃部分離斷胃空腸吻合術(shù)用于姑息治療梗阻比單純胃腸吻合發(fā)生胃排空障礙的概率(OR＝4.997,95%CI為2.310～10.810)，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間早(OR＝0.156，95%CI為0.055～0.442)，住院時(shí)間短(分別為19.7和23.3d)，生存時(shí)間長(zhǎng)(分別為189.2和115.2d)[26]。該術(shù)式另一潛在優(yōu)勢(shì)為部分患者經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，有望再次行根治性手術(shù)，只需二次切除遠(yuǎn)端腫瘤和淋巴結(jié)清掃，近端吻合保留。全腔鏡操作的優(yōu)勢(shì)為：(1)全腔鏡下操作，創(chuàng)傷更小，有助于盡早下床活動(dòng)和經(jīng)口進(jìn)食。(2)解除胃輸出道梗阻的同時(shí)保留了內(nèi)鏡治療腫瘤出血的通道，也可以減少食物刺激腫瘤出血。(3)阻隔了腫瘤向胃空腸吻合口的蔓延，降低了二次梗阻的發(fā)生率。但需要注意的是，只有極少數(shù)患者有可能轉(zhuǎn)化成功，該術(shù)式對(duì)于晚期梗阻患者姑息性短路手術(shù)，解決進(jìn)食問題的優(yōu)勢(shì)更明顯。三、精準(zhǔn)、規(guī)范、微創(chuàng)的外科手術(shù)精準(zhǔn)微創(chuàng)外科要求在根治性切除腫瘤的前提下以最微創(chuàng)的方式，盡可能保留功能。對(duì)于胃癌的精準(zhǔn)切除涉及許多方面，比如胃次全切除保留更多的殘胃體積、保留迷走神經(jīng)、保障胃的蠕動(dòng)功能，保留幽門和賁門降低反流，淋巴結(jié)示蹤引導(dǎo)的精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃等。1．腹腔鏡剪裁式胃次全切除術(shù)(laparoscopictailoredsubtotalgastrectomy，LTSG)：對(duì)于進(jìn)展期胃癌，越來越多的研究表明，胃次全切除術(shù)可取得與全胃切除術(shù)同樣的腫瘤學(xué)效果，且具有術(shù)后并發(fā)癥少和營養(yǎng)狀況更佳方面的優(yōu)勢(shì)。但是，殘胃體積過小并不能改善胃癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了LTSG(圖1)治療進(jìn)展期胃中部癌，在保證腫瘤安全性的前提下，根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行剪裁式切除，最大限度地保留胃體積。操作的要點(diǎn)是需保留1～2支胃短血管，不進(jìn)行NO.2組淋巴結(jié)清掃；保證上下和外側(cè)切緣>3cm，如無法達(dá)到上述要求則行全胃切除。主要適應(yīng)證為：(1)根據(jù)第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)實(shí)體腫瘤TNM分期系統(tǒng)，術(shù)前臨床分期為cT2～4NxM0(臨床分期依據(jù)胃鏡檢查、內(nèi)鏡超聲以及腹部CT檢查)；(2)大體分型為BorrmannⅠ、Ⅱ和Ⅲ型；(3)腫瘤直徑<4cm；(4)腫瘤位于胃體中部或小彎側(cè)。前期研究結(jié)果表明，LTSG組術(shù)后并發(fā)癥少，營養(yǎng)狀況更佳，LTSG沒有增加復(fù)發(fā)率，但具有長(zhǎng)期生存獲益。可能是通過改善營養(yǎng)狀況，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的總生存。2．精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃：精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃指對(duì)不同分期的患者進(jìn)行適度的淋巴結(jié)清掃，既不遺漏可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，又要避免過度清掃。當(dāng)前的淋巴結(jié)示蹤技術(shù)主要包括染料法和放射性同位素標(biāo)記法，兩種示蹤技術(shù)可以單獨(dú)應(yīng)用或者聯(lián)合應(yīng)用，用來顯示腫瘤周圍引流區(qū)域的淋巴結(jié)，并不能特異性靶向識(shí)別轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對(duì)于Ⅰ期(cT1～T2N0M0)胃癌，前哨淋巴或前哨淋巴池的概念逐漸被認(rèn)可，染料＋放射性物質(zhì)雙重示蹤技術(shù)被認(rèn)為可提高前哨淋巴結(jié)檢出率，進(jìn)而避免過度清掃。日本的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)納入了397例cT1～2N0M0原發(fā)腫瘤<4cm的胃癌患者，運(yùn)用雙重示蹤技術(shù)，前哨淋巴結(jié)的檢出率、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為97.5%、93.0%和99%[27]。日本的另一項(xiàng)多中心研究(JCOGO302)對(duì)cT1、原發(fā)腫瘤<4cm的胃癌患者，在腫瘤周圍的漿膜下使用吲哚菁(indocyaninegreen,ICG)標(biāo)記示蹤，前哨淋巴結(jié)檢出率達(dá)97.8%，但是假陰性率高達(dá)46.4%，最終試驗(yàn)提前終止[28]。因此，對(duì)于前哨淋巴結(jié)示蹤導(dǎo)航手術(shù)的臨床應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南，D2根治術(shù)至少應(yīng)檢出16枚淋巴結(jié)，第8AJCC胃癌TNM分期提出清掃>30枚淋巴結(jié)有利于更精準(zhǔn)分期，降低分期的偏倚，提高患者的預(yù)后。淋巴結(jié)示蹤技術(shù)引導(dǎo)的淋巴結(jié)清掃有利于檢出更多的淋巴結(jié)。Chen等[29]在國內(nèi)率先研究ICG引導(dǎo)的淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明，ICG引導(dǎo)的淋巴結(jié)清掃增加了檢出數(shù)目，沒有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)于進(jìn)展期胃癌常規(guī)開展了ICG引導(dǎo)的精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，并且參與了即將開始入組的"吲哚菁綠示蹤在腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究(CLASS-12)"，將進(jìn)一步明確ICG引導(dǎo)的精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的價(jià)值。2019版《吲哚菁綠標(biāo)記熒光腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用專家共識(shí)》[30]對(duì)ICG注射適應(yīng)證和注射方法進(jìn)行了推薦，對(duì)開展ICG研究和臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)。3．聯(lián)合手段的應(yīng)用：腹膜的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是胃癌術(shù)后最常見和最重要的致死原因。研究人員對(duì)預(yù)防和治療腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了許多探索，例如術(shù)中預(yù)埋置腹腔化療泵、腹腔化療藥物的灌洗、腹腔熱灌注等。腹腔熱灌注的研究最為廣泛，《中國腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》對(duì)腹腔熱灌注的應(yīng)用方式和治療適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)的介紹[31]。治療主要分3種模式：(1)預(yù)防模式：對(duì)于腹腔復(fù)發(fā)高危患者，根治術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注預(yù)防腹腔復(fù)發(fā)。(2)治療模式：對(duì)于腹膜局限性轉(zhuǎn)移患者，根治性腹膜減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注，治療腹膜轉(zhuǎn)移癌。(3)轉(zhuǎn)化治療模式：對(duì)于廣泛腹腔轉(zhuǎn)移和伴有惡性腹水患者，腹腔熱灌注聯(lián)合系統(tǒng)化療有望轉(zhuǎn)化為可切除。多項(xiàng)研究正在進(jìn)行中。4．完善手術(shù)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)體系：完善的手術(shù)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)體系是精準(zhǔn)外科的保障，涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和精準(zhǔn)分期定位等、術(shù)中精準(zhǔn)的無瘤原則下的腫瘤切除和精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃、合理的消化道重建、術(shù)后切除標(biāo)本的大體評(píng)估和淋巴結(jié)分組送檢、并發(fā)癥的評(píng)估、手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)控等?！吨袊骨荤R胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)(2017版)》對(duì)以上內(nèi)容做了詳細(xì)推薦[32]。其中規(guī)范的淋巴結(jié)送檢是精準(zhǔn)治療的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范的淋巴結(jié)分組送檢，有利于準(zhǔn)確獲取淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，即轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目和范圍，降低分期的偏移，是胃癌精準(zhǔn)分期和制定治療計(jì)劃以及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要依據(jù)?！段赴└涡g(shù)標(biāo)本規(guī)范淋巴結(jié)送檢和操作中國專家共識(shí)(2019版)》的發(fā)布[33]，將有利于淋巴結(jié)分揀送檢工作進(jìn)一步規(guī)范和推廣，使其成為胃癌外科醫(yī)師的必備技能。5．胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(naturalorificespecimenextractionsurgery,NOSES)：胃癌NOSES可進(jìn)一步減少腹部傷口，是近年來胃癌微創(chuàng)外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一，《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》對(duì)胃癌NOSES進(jìn)行了全面闡述，為該技術(shù)在臨床實(shí)踐中的規(guī)范開展提供了參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則[34]。我們?cè)趪鴥?nèi)率先對(duì)胃癌NOSES進(jìn)行嘗試，其應(yīng)用和推廣尚需要不斷摸索和完善。四、多學(xué)科合作、快速康復(fù)和全程營養(yǎng)管理1．多學(xué)科協(xié)作診療模式：腫瘤的綜合治療需要多學(xué)科合作。由內(nèi)科、外科、影像科、病理科、放療科等相關(guān)科室專家共同討論制定個(gè)體化的診療方案。精準(zhǔn)診治，不僅強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)切除，更要強(qiáng)調(diào)外科干預(yù)的合理時(shí)機(jī)，精準(zhǔn)外科只是腫瘤綜合治療中的重要