泌尿外科手術(shù)相關(guān)應(yīng)用解剖

泌尿外科手術(shù)常用手術(shù)切口應(yīng)用解剖一、腹部切口解剖泌尿外科常用的腹部切口有肋緣下切口、下腹部斜切口等，因此必須了解腹壁肌肉組織的解剖結(jié)構(gòu)。腹壁的皮膚薄而有彈性，與其下淺筋膜連接松弛，而在白線和腹股溝處連結(jié)則較緊密。淺筋膜在臍平面下可分為淺、深層，淺層為脂肪層，而深層為膜性層，向下延續(xù)為會(huì)陰淺筋膜及陰莖淺筋膜。腹外斜肌起于下8個(gè)肋外側(cè)，纖維方向由外上斜向內(nèi)下，后部的肌束止于髂嵴，其余則在髂前上棘和臍連線附近移行為腱膜。腱膜下緣增厚，連于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間并向上后方反折，形成腹股溝韌帶。腹內(nèi)斜肌起自腹股溝韌帶的外2/3、髂嵴、胸腰筋膜，呈扇形斜向內(nèi)上、內(nèi)側(cè)和內(nèi)下方，至腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜，并分為前、后層包裹腹直肌。腹橫肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶的外側(cè)1/3，由后向前，于腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘的后層。腹直肌肌束起于恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨的前面，全長有3～4個(gè)橫行的腱劃，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘分為前、后層，前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層組成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜組成。兩側(cè)腹直肌鞘的纖維在前正中線交織，形成白線。在臍以下4～5cm處，后層前移，加入腹直肌鞘前層，后層下緣形成一向上的弧形游離緣，稱弓狀線。弓狀線以下的腹直肌后面直接與腹橫筋膜緊貼。（圖1-解-1）弓狀線腹直肌鞘后層白線腹直肌腱劃腹內(nèi)斜肌腹外斜肌弓狀線腹直肌鞘后層白線腹直肌腱劃腹內(nèi)斜肌腹外斜肌圖1-解-1二、腰背部切口解剖腹后壁的肌肉可分為內(nèi)側(cè)與外側(cè)兩組：內(nèi)側(cè)組包括背闊肌、下后鋸肌、豎脊肌、腰方肌和腰大??；外側(cè)組為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌三肌的后半部構(gòu)成。背闊肌以筋膜起自第7~12胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中脊與髂嵴后部，斜向外上方止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。腹外斜肌起自下8條肋骨的外面，其后緣則自第12肋端向下外止于髂嵴。背闊肌前緣、腹外斜肌后緣與髂嵴三者之間形成一個(gè)薄弱區(qū)即腰下三角。（圖1-解-2）圖1-解-2下后鋸肌起自第11、12胸椎與第1、2腰椎棘突向外上方止于第9~12肋骨。豎脊肌位于脊椎棘突兩側(cè)，被堅(jiān)韌的胸腰筋膜包繞，胸腰筋膜分淺深兩層，淺層較厚，起自腰椎棘突及棘上韌帶，包被豎脊肌的淺面。深層起自腰椎橫突位于豎脊肌之前腰方肌之后，淺深兩層在豎脊肌外側(cè)融合，其深層的上部增厚形成腰肋韌帶，止于第12肋與第1腰椎橫突之間，切斷該韌帶可增大第12肋的活動(dòng)度，有利于腎臟的顯露，該韌帶的深面即為胸膜竇的下界，此處操作易損傷胸膜。腰方肌位于豎脊肌的深面，起自髂嵴止于第12肋與第1~4腰椎橫突，故腰椎與骨盆的位置可影響腰方肌的走向，腰方肌筋膜(也有人稱其為胸腰筋膜第三層)與腹橫筋膜相連,是腹后壁最深的一層筋膜。（圖1-解-3）圖1-解-3三、會(huì)陰部切口解剖會(huì)陰部尿生殖三角的肌肉分為淺層和深層。淺層有3對：會(huì)陰淺橫肌，起自坐骨結(jié)節(jié)，止于會(huì)陰中心腱；球海綿體肌，男性起于會(huì)陰中心腱和尿道球部下面的中縫，圍繞尿道球部和尿道海綿體后部，止于陰莖背面的筋膜，女性則覆蓋于前庭球表面，稱為陰道括約肌；坐骨海綿體肌，覆蓋在陰莖腳的表面，起自坐骨結(jié)節(jié)，止于陰莖腳下面。深層有2對：會(huì)陰深橫肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之間，肌束橫行，張于兩側(cè)坐骨支之間，肌纖維在中線交織，部分纖維止于中心腱；尿道括約肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之間，會(huì)陰深橫肌前方，肌束環(huán)繞尿道膜部，在女性，此肌還圍繞陰道，稱尿道陰道括約肌。（秦超）第二章腎上腺手術(shù)應(yīng)用解剖一、位置與毗鄰腎上腺是左右各一的成對器官，腎周筋膜將其包埋在腎脂肪囊內(nèi)。腎上腺位于腎臟的內(nèi)上方，與腎之間有脂肪和結(jié)締組織相隔。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)為淺黃色，髓質(zhì)呈棕色。腎上腺質(zhì)脆，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免暴力牽拉或鉗夾引起出血。右側(cè)腎上腺呈錐體形，左側(cè)腎上腺呈半月形，左側(cè)位置更靠內(nèi)下方，貼近腎血管。成人腎上腺長為3～5cm，寬3～3.5cm，厚0.5～1cm右腎上腺后、前面觀左腎上腺前、后面觀圖2-解-1兩側(cè)腎上腺后方為膈肌，下方為腎臟。右側(cè)腎上腺腺體前上方為肝右葉，內(nèi)側(cè)緊貼下腔靜脈，分離腺體時(shí)應(yīng)注意避免損傷下腔靜脈。左側(cè)腎上腺前面上部隔網(wǎng)膜囊而與胃毗鄰，下部與脾臟血管及胰尾直接相鄰，前內(nèi)側(cè)靠近腹主動(dòng)脈和腎蒂，故手術(shù)時(shí)須注意避免損傷腎臟和脾臟血管。腎上腺惡性腫瘤可以侵犯上述毗鄰器官。（圖2-解-2）圖2-解-2二、血供腎上腺的血供極為豐富，周邊脂肪組織中有許多血管網(wǎng)。腎上腺的動(dòng)脈分為上、中、下三支：腎上腺上動(dòng)脈來自膈下動(dòng)脈，腎上腺中動(dòng)脈來自腹主動(dòng)脈，腎上腺下動(dòng)脈來自腎動(dòng)脈。小部分也可來源于其他動(dòng)脈，如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、輸尿管動(dòng)脈、睪丸（卵巢）動(dòng)脈等。這些動(dòng)脈在腎上腺被膜內(nèi)形成豐富吻合，分為若干分支再進(jìn)入腎上腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。腎上腺靜脈血主要通過腎上腺靜脈回流，一般為一支，較動(dòng)脈粗大，右側(cè)注入下腔靜脈，左側(cè)較長，注入腎靜脈。左側(cè)腎上腺靜脈常有分支進(jìn)入左膈下靜脈，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。腎上腺的淋巴注入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，常與腎上腺靜脈伴行。（圖2-解-3）膈下動(dòng)靜脈下腔靜脈左腎上腺左腎腹主動(dòng)脈右腎上腺右腎膈下動(dòng)靜脈下腔靜脈左腎上腺左腎腹主動(dòng)脈右腎上腺右腎圖2-解-3（秦超）腎臟手術(shù)應(yīng)用解剖一、腎臟的位置和毗鄰關(guān)系腎臟位于腹膜后脊柱兩側(cè)，約第11胸椎下緣至第3腰椎水平，腎門約平第1腰椎椎體。腎的位置常有變異，可位于盆腔或髂窩，應(yīng)與腎下垂鑒別。正常情況下，由于肝右葉的關(guān)系，右腎稍低于左腎。腎的被膜從內(nèi)向外依次為纖維膜、脂肪囊和腎周筋膜。腎表面覆有致密結(jié)締組織和少量平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的被膜,即腎纖維膜，包被整個(gè)腎臟實(shí)質(zhì)。脂肪囊為位于纖維膜外周的脂肪組織，可經(jīng)腎門深入到腎竇內(nèi)。腎周筋膜(Gerota筋膜)從腹橫筋膜分出后形成前后兩層筋膜，包繞腎上腺、腎臟、腎血管、輸尿管上段和腎周脂肪。兩層筋膜在腎和腎上腺上方融合，前層越過腎前方、主動(dòng)脈及下腔靜脈之前與對側(cè)連續(xù)；后層則經(jīng)腎后方并與腰方肌及腰大肌筋膜相融合，向內(nèi)附著于椎體（圖3-解-1～3）。圖3-解-1 圖3-解-2圖3-解-3腎臟的前方有肋骨保護(hù)，上方為腎上腺，外側(cè)為腰方肌，后內(nèi)側(cè)為腰大肌。右腎前上方為肝右葉，內(nèi)側(cè)為下腔靜脈，前內(nèi)側(cè)腎門處為十二指腸降部，下方有結(jié)腸肝曲。左腎的上方毗鄰胃，外側(cè)是脾臟，腎門處接近胰腺尾部及脾血管，下外側(cè)與結(jié)腸脾曲相鄰（圖3-解-4）。圖3-解-4二、腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟是實(shí)質(zhì)性器官，色澤暗紅，質(zhì)地稍軟。腎分內(nèi)、外側(cè)緣，前、后面和上、下端。腎臟內(nèi)側(cè)緣中部凹陷處為腎門，腎血管、淋巴管、神經(jīng)及腎盂等結(jié)構(gòu)均由此出入。成人腎臟具有個(gè)體差異，長10～12cm，寬4～7cm，厚3～4cm。重量為110～150g。腎實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。皮質(zhì)厚度約占腎實(shí)質(zhì)的1/3，富含血管，主要由腎小體和腎小管構(gòu)成。髓質(zhì)厚度約占腎實(shí)質(zhì)的2/3，血管較少，由15～20個(gè)錐體構(gòu)成，主要結(jié)構(gòu)為集合管。腎錐體底朝向皮質(zhì)，突入腎小盞內(nèi)，稱為腎乳頭，有時(shí)2～3個(gè)腎錐體合成1個(gè)腎乳頭。腎皮質(zhì)包繞髓質(zhì)并伸入腎錐體之間，形成腎柱。2～3個(gè)腎小盞集合成1個(gè)腎大盞，2～3個(gè)腎大盞再合并匯于腎孟。腎盂呈漏斗狀，出腎門向下在腎盂輸尿管連接部與輸尿管相連。（圖3-解-5）圖3-解-5三、腎臟血管及淋巴系統(tǒng)腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈發(fā)出，在腸系膜上動(dòng)脈的下方，右腎動(dòng)脈比左腎動(dòng)脈略長。腎動(dòng)脈分成前后兩支，前支供應(yīng)腎臟近3/4的部分，后支供應(yīng)其余1/4。腎臟前、后支分出5支重要的腎段動(dòng)脈，并分出分支供應(yīng)腎上腺和輸尿管。15%的腎上極或下極可接受來自腹主動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈供應(yīng)。副腎動(dòng)脈可能經(jīng)輸尿管的后方通過，影響腎臟尿液的引流。腎靜脈與動(dòng)脈伴行，位于動(dòng)脈前方，匯入下腔靜脈。左腎靜脈跨越腹主動(dòng)脈，長于右腎靜脈。左腎靜脈少有雙支，通常有腎上腺靜脈、膈下靜脈、性腺靜脈、腰靜脈等屬支，而右腎靜脈可以分為1支、2支甚至更多，大多無屬支，少數(shù)右腎靜脈接受性腺靜脈血液。(圖3-解-6)圖3-解-6腎臟血管存在變異，因此在疾病診斷及手術(shù)中應(yīng)注意腎血管異常的可能。（見表3-1，圖3-解-7）表3-1常見腎動(dòng)脈異常的類型1.異位血管及副血管85%的腎臟具有一根腎動(dòng)脈，分為頂段、上段、中段、下段和后段。腎動(dòng)脈前支供應(yīng)上、中、下段，后支供應(yīng)后段。頂段的分支可來源前支(43%)，前后支交界(23%)，腎動(dòng)脈主干或主動(dòng)脈(23%)，后支(10%)。后段常由附加血管供應(yīng)(副動(dòng)脈或迷走動(dòng)脈)2.腎動(dòng)靜脈瘺50%IVP正常，診斷靠血管造影3.動(dòng)脈瘤80%為單側(cè)性，17%為腎內(nèi)型，30%呈多發(fā)性。典型癥狀是疼痛，血尿及高血壓，有時(shí)腹部有血管雜音。直徑>2.5cm時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療(1)(2)(3)(4)(5)(6)圖3-解-7常見腎動(dòng)脈異常腎臟的淋巴分深淺兩組，深組收集腎實(shí)質(zhì)的淋巴，在腎蒂處匯成較粗的淋巴管；淺組收集腎脂肪囊及腎被膜的淋巴。二組之間有吻合支，均注入腎盂后淋巴結(jié)，再匯入腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍淋巴干。（秦超）第四章輸尿管手術(shù)應(yīng)用解剖一、結(jié)構(gòu)與部位輸尿管為肌性管狀結(jié)構(gòu)，上至腎盂，下至膀胱內(nèi)的輸尿管開口。成人輸尿管長為20～35cm，管徑0.5～1.0cm。輸尿管有3個(gè)狹窄，由上至下分別為輸尿管起始部、骨盆上口輸尿管跨過髂血管處，輸尿管壁內(nèi)段，為結(jié)石梗阻的常見部位。臨床上常以輸尿管和性腺血管的交叉處、髂血管分叉處（或骨盆上口）作為標(biāo)志分為上、中、下三段。上段輸尿管由腎盂輸尿管連接部至輸尿管和性腺血管的交叉處，向下到接近髂血管分叉處為中段輸尿管，向下包括膀胱壁內(nèi)段直至膀胱的輸尿管口為下端輸尿管。輸尿管沿腰大肌前方斜向內(nèi)下走行，右輸尿管沿下腔靜脈的外側(cè)下行，前方有十二指腸水平部、右結(jié)腸和回結(jié)腸血管、性腺血管、小腸系膜和回腸末端。左輸尿管中上段內(nèi)側(cè)為腹主動(dòng)脈，前方有十二指腸空腸曲、左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸及其系膜血管。性腺血管在上段輸尿管內(nèi)側(cè)伴行，至腰大肌中點(diǎn)處，呈銳角跨向輸尿管外側(cè)下行(圖4-解-1)。下段輸尿管跨越髂血管后在髂內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)下行至坐骨棘，轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，至膀胱底部。男性輸尿管接近膀胱時(shí)有輸精管跨過其前方，此后輸尿管轉(zhuǎn)向輸精管的內(nèi)下方和精囊的前上方，斜行進(jìn)入膀胱(圖4-解-2)。女性輸尿管跨越髂血管時(shí)，行于卵巢懸韌帶后內(nèi)側(cè)的結(jié)締組織內(nèi)，婦科手術(shù)或其他盆腔手術(shù)時(shí)在此易損傷輸尿管。輸尿管近膀胱處，從子宮動(dòng)脈的后方繞行，斜向前內(nèi)側(cè)，經(jīng)陰道前面至膀胱底，斜行進(jìn)入膀胱(圖4-解-3)，在婦科手術(shù)或其他盆腔手術(shù)時(shí)容易受到損傷，必要時(shí)可在術(shù)前插輸尿管導(dǎo)管以便術(shù)中識別。二、血供腎盂和上1/3輸尿管的血供源于腎動(dòng)脈的分支；中1/3段輸尿管由腹主動(dòng)脈、髂總或髂內(nèi)動(dòng)脈、性腺血管的分支供應(yīng)；下1/3段由膀胱上、下動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈（女性）的分支供應(yīng)(圖4-解-1)。這些分支血管在進(jìn)入輸尿管內(nèi)側(cè)緣分為升支和降支，分別與上下分支吻合，形成動(dòng)脈網(wǎng)，然后散布于各層提供良好的血供。因此，分離輸尿管周圍組織一般不影響血供，但手術(shù)時(shí)仍應(yīng)盡量在輸尿管外側(cè)游離，減少對血運(yùn)的影響。輸尿管的靜脈起自微細(xì)的網(wǎng)狀靜脈，匯入與相鄰動(dòng)脈對應(yīng)的靜脈。圖4-解-1圖4-解-2男性下段輸尿管徑路圖4-解-3女性下段輸尿管徑路三、先天性異常輸尿管有許多先天性異常，包括數(shù)目、位置、結(jié)構(gòu)異常，常見的有數(shù)目異常。（表4-1）表4-1輸尿管數(shù)目異常1.輸尿管不發(fā)育或發(fā)育常伴腎臟發(fā)育不全，輸尿管開口小，膀胱三角區(qū)發(fā)育不全不全（單側(cè)或雙側(cè)）2.多輸尿管尸解發(fā)病率1/160，臨床發(fā)病率1/35～1/64。可分為：①完全雙輸尿管，兩輸尿管分別入膀胱，來自下方者開口在上方（Weigert-Meyer定律。圖4-解-4）。②不完全雙輸尿管，呈“Y”形，可形成“Y”返流3.倒“Y”形輸尿管罕見管遠(yuǎn)端分兩支，呈倒“Y”形，可伴輸尿管異位開口，分3種情況。（圖4-解-5）圖4-解-4圖4-解-5（秦超）第五章膀胱手術(shù)應(yīng)用解剖一、膀胱的形態(tài)與毗鄰膀胱位于盆腔前側(cè)，恥骨后方，為肌膜性囊狀器官，分頂部、體部和底部，其位置、形態(tài)和壁的厚度因充盈程度而改變。膀胱頂部由臍正中韌帶與臍相連；膀胱底部后下方保持固定，最下部與尿道相連處為膀胱頸，毗鄰前列腺，位置固定；頂部與底部之間為體部。膀胱前方為恥骨聯(lián)合，其間為膀胱前間隙，內(nèi)有固定膀胱和前列腺的兩條恥骨前列腺韌帶以及豐富的結(jié)締組織與靜脈叢。膀胱側(cè)方為側(cè)臍韌帶。男性膀胱后下方有直腸、精囊、輸精管的壺腹部及直腸膀胱筋膜(圖5-解-1～2)。腹膜覆蓋在膀胱頂及后上部，向直腸反折成膀胱直腸陷窩。圖5-解-1圖5-解-2膀胱壁由內(nèi)至外分別由粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。粘膜上皮為移行上皮，粘膜下層為粘膜和肌層間的結(jié)締組織，肌層由不同方向斜行或環(huán)形走行的平滑肌束構(gòu)成，并在膀胱頸部形成環(huán)形的內(nèi)括約肌?？仗摰陌螂孜挥谂枨粌?nèi)，充盈時(shí)可上移至恥骨聯(lián)合上方，伸入腹前壁腹膜與腹橫筋膜之間。膀胱內(nèi)面觀與充盈程度有關(guān)，空虛的膀胱粘膜皺褶，當(dāng)充盈時(shí)粘膜光滑并可見粗細(xì)不等、分布不均的鮮紅色血管。膀胱三角區(qū)為一光滑的三角形結(jié)構(gòu)，三角的底角為輸尿管口，三角頂部是尿道內(nèi)口(圖5-解-3)。輸尿管間嵴由兩側(cè)輸尿管來源的縱行肌纖維交織而成，位于雙側(cè)輸尿管口之間。前列腺射精管精阜尿道球腺外括約肌肛提肌前列腺腔隙尿道嵴三角區(qū)輸尿管口輸尿管間嵴前列腺射精管精阜尿道球腺外括約肌肛提肌前列腺腔隙尿道嵴三角區(qū)輸尿管口輸尿管間嵴圖5-局解-3二、膀胱的血供和淋巴系統(tǒng)膀胱的血供主要來自膀胱上、中和下動(dòng)脈(圖5-解-4)。膀胱上動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈的前肢發(fā)出，供應(yīng)膀胱的頂部和側(cè)面上部。膀胱中動(dòng)脈常有變異，可能起自膀胱上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，可缺如。膀胱下動(dòng)脈來自髂內(nèi)動(dòng)脈，分為若干支，支配膀胱側(cè)面下部、底部、精囊、前列腺和后尿道，與痔中動(dòng)脈間可有吻合支。另外，還有—些小動(dòng)脈來自直腸中動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈。膀胱前列腺靜脈叢側(cè)臍韌帶膀胱下動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈髂外動(dòng)靜脈膀胱上動(dòng)脈臀下動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸臀上動(dòng)脈膀胱前列腺靜脈叢側(cè)臍韌帶膀胱下動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈髂外動(dòng)靜脈膀胱上動(dòng)脈臀下動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸臀上動(dòng)脈圖5-解-4膀胱靜脈不與動(dòng)脈伴行，成網(wǎng)狀分布于膀胱壁，并在膀胱底部集中形成靜脈叢，匯入膀胱下靜脈。男性膀胱靜脈與前列腺、精囊的靜脈相溝通，構(gòu)成膀胱前列腺叢。此靜脈叢向后與直腸叢吻合，并向前與膀胱間隙內(nèi)的靜脈叢吻合。膀胱的淋巴管始于粘膜下層，在膀胱肌層匯合為較大淋巴管，隨靜脈走行，膀胱底部和后壁的淋巴管回流到髂內(nèi)淋巴結(jié)，膀胱前壁淋巴管引流至髂外淋巴結(jié)，一些膀胱外側(cè)壁淋巴管可回流至骶前淋巴結(jié)，髂內(nèi)外和骶前淋巴結(jié)匯集至髂總淋巴結(jié)并進(jìn)一步向上引流。（秦超）第六章尿流改道手術(shù)應(yīng)用解剖一、大網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)與毗鄰大網(wǎng)膜自胃大彎自然下垂，遮蓋于橫結(jié)腸和小腸前面。長度因人而異，男性12～36cm，女性18～34cm，寬約23～46cm。最長可達(dá)髂前上棘以下，嬰幼兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全、較短，僅能遮蓋橫結(jié)腸的左半側(cè)。大網(wǎng)膜由四層腹膜折疊而成。胃前后壁的腹膜形成大網(wǎng)膜的前兩層，向下延伸一段距離到游離緣向后反折向上形成大網(wǎng)膜的后兩層，繼續(xù)向上附著于橫結(jié)腸的網(wǎng)膜帶上，再包繞橫結(jié)腸并融合成橫結(jié)腸系膜。大網(wǎng)膜具有和腹膜一樣強(qiáng)大的吸收、愈合、抗感染等各項(xiàng)生理功能，可通過細(xì)胞增生、纖維組織形成易與其他組織粘連并形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，迅速修復(fù)所包裹的組織。大網(wǎng)膜左側(cè)向上移行于胃脾韌帶，右緣向上達(dá)十二指腸起始端。大網(wǎng)膜前后兩層之間存在空隙，在新生兒時(shí)明顯，至成人則愈合，稱胃網(wǎng)膜囊下隱窩。由于大網(wǎng)膜右側(cè)往往與橫結(jié)腸系膜融合層次不清，而左側(cè)層次清楚易分離，所以在分離大網(wǎng)膜時(shí)從胃大彎側(cè)或橫結(jié)腸上緣切開大網(wǎng)膜應(yīng)由左向右，手術(shù)容易而且可防止損傷結(jié)腸中動(dòng)脈（圖6-解-1）。胃結(jié)腸韌帶橫結(jié)腸結(jié)腸中動(dòng)脈胃胃結(jié)腸韌帶橫結(jié)腸結(jié)腸中動(dòng)脈胃圖6-解-1分離大網(wǎng)膜時(shí)注意結(jié)腸中動(dòng)脈胃網(wǎng)膜囊與腹膜腔相互交通處稱胃網(wǎng)膜孔。胃網(wǎng)膜孔前界為肝十二指腸韌帶，上界為肝的尾狀葉，下界為十二指腸頭段，后界為下腔靜脈。二、大網(wǎng)膜的血管和淋巴管大網(wǎng)膜主要由來自沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈所形成的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓供血。從動(dòng)脈弓向下發(fā)出左、中、右3條胃網(wǎng)膜支及許多細(xì)小的大網(wǎng)膜短動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜血管網(wǎng)的垂直分支之間僅有細(xì)小的吻合支。在右側(cè)還有一條大網(wǎng)膜副動(dòng)脈，從胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈外側(cè)分出，向下發(fā)出若干分支分布于大網(wǎng)膜右側(cè)緣。大網(wǎng)膜中動(dòng)脈分為2支，分別與左、右動(dòng)脈吻合，形成大網(wǎng)膜動(dòng)脈弓，有時(shí)大網(wǎng)膜中動(dòng)脈可缺如。(圖6-解-2)胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈大網(wǎng)膜副動(dòng)脈大網(wǎng)膜右動(dòng)脈脾動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈大網(wǎng)膜左動(dòng)脈大網(wǎng)膜中動(dòng)脈大網(wǎng)膜血管弓胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈大網(wǎng)膜副動(dòng)脈大網(wǎng)膜右動(dòng)脈脾動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈大網(wǎng)膜左動(dòng)脈大網(wǎng)膜中動(dòng)脈大網(wǎng)膜血管弓圖6-解-2大網(wǎng)膜的血液供應(yīng)大網(wǎng)膜的靜脈很豐富，通常一條動(dòng)脈均有兩條靜脈伴行，管徑為相應(yīng)動(dòng)脈的2～3倍，大部分回流入脾靜脈，成為門靜脈系統(tǒng)的一部分。門靜脈高壓時(shí)，大網(wǎng)膜常擴(kuò)張迂曲。大網(wǎng)膜的淋巴管也很豐富，前后兩層大網(wǎng)膜的淋巴分別回流到沿胃網(wǎng)膜左右排列的胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)及脾、胰淋巴結(jié)。三、大網(wǎng)膜在泌尿外科中的應(yīng)用1.腎損傷中的應(yīng)用腎穿透傷或損傷出血難以控制，又必須保留患腎時(shí)，可于局部低溫下進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)清創(chuàng)，結(jié)扎出血的血管，縫合撕裂的腎盂腎盞后用帶蒂的大網(wǎng)膜片填塞、覆蓋縫合創(chuàng)面止血（圖6-解-3）。圖6-解-3大網(wǎng)膜在腎損傷中的應(yīng)用2.尿道吻合、尿瘺修補(bǔ)及盆腔手術(shù)中的應(yīng)用大網(wǎng)膜有豐富的血供和淋巴引流，面積大，吸收功能好。用帶蒂大網(wǎng)膜作為尿道吻合、尿瘺修補(bǔ)及盆腔手術(shù)后的屏障，可通過大網(wǎng)膜豐富的血管、淋巴管網(wǎng)與瘺口周圍組織建立側(cè)支循環(huán)，為創(chuàng)面提供良好的血供并閉合潛在的死腔，提高瘺管修補(bǔ)的成功率。同時(shí)也可避免發(fā)生纖維化影響下尿路的功能和增加再次手術(shù)的難度。手術(shù)中要將大網(wǎng)膜游離至足夠的長度，使其無張力拉入盆底，一般使用大網(wǎng)膜延長術(shù)：先沿橫結(jié)腸左側(cè)對系膜緣的無血管區(qū)切開大網(wǎng)膜，由左向右逐條切斷、結(jié)扎由胃網(wǎng)膜血管弓發(fā)至胃大彎的血管，注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜血管弓在大網(wǎng)膜上，將胃網(wǎng)膜左(或右)血管結(jié)扎后，即可將大網(wǎng)膜游離降到盆底。一般沿右結(jié)腸旁溝(圖6-解-4)或腹膜后(圖6-解-5)拉下，用縫線適當(dāng)固定以防術(shù)后大網(wǎng)膜回縮。關(guān)閉血管蒂周圍可能引起內(nèi)疝的空隙，注意保護(hù)大網(wǎng)膜的血管蒂無受壓和扭曲。切除闌尾切除闌尾圖6-解-4大網(wǎng)膜經(jīng)右結(jié)腸旁溝到盆底圖6-解-5大網(wǎng)膜經(jīng)腹膜后到盆腔3.腹膜后纖維化治療中的應(yīng)用Albarran(1905)首次報(bào)道了這種因腹膜后致密的炎性腫塊壓迫輸尿管引起輸尿管阻塞和腎積水的疾病。目前認(rèn)為此病屬膠原纖維疾病，治療時(shí)通過將輸尿管從增殖的纖維板塊中游離出來、并置入腹腔內(nèi)用大網(wǎng)膜包繞，可防止術(shù)后再次發(fā)生纖維化壓迫輸尿管(圖6-解-6)。應(yīng)用大網(wǎng)膜垂直剪裁法，從橫結(jié)腸附著處游離大網(wǎng)膜，沿中線垂直將大網(wǎng)膜劈成兩半分別由胃網(wǎng)膜左、右血管供應(yīng)，沿兩側(cè)結(jié)腸旁溝拉下自腎盂到膀胱全程包繞輸尿管。必要時(shí)切除闌尾，以免日后急診闌尾炎手術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜的血管蒂。圖6-解-6大網(wǎng)膜包繞輸尿管防止腹膜后纖維化壓迫四、腸道的應(yīng)用解剖腸道由于其解剖特點(diǎn)及自主蠕動(dòng)、排空功能，在泌尿外科中常被用于輸尿管、膀胱等器官修復(fù)、轉(zhuǎn)流、擴(kuò)大和重建手術(shù)的替代組織。熟悉腸道及其系膜的解剖特點(diǎn)，有助于相關(guān)泌尿外科手術(shù)的順利開展。泌尿外科常用的腸道主要是回腸和乙狀結(jié)腸，盲腸和直腸次之?；啬c、空腸統(tǒng)稱為小腸，長3～5m。小腸遠(yuǎn)側(cè)3/5段為回腸，位于腹腔下部偏右，部分回腸可降至盆腔。小腸壁為漿膜包裹，漿膜下為肌層。肌纖維排列方向是外縱行、內(nèi)環(huán)行。近側(cè)段肌層較厚，向遠(yuǎn)側(cè)段逐漸變薄，近回盲部又增厚。粘膜層松弛，形成環(huán)狀皺襞?；啬c末段和盲腸交界處的回盲瓣，具有括約肌作用，在可控性盲腸膀胱術(shù)中，利用回盲瓣的作用，可防止尿液的反流。成人結(jié)腸長約150cm，分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。結(jié)腸的特點(diǎn)是有3條縱行的結(jié)腸帶，自盲腸端走向乙狀結(jié)腸直腸交界處，結(jié)腸帶短于結(jié)腸襻，故結(jié)腸襻形成結(jié)腸袋。腸脂垂是結(jié)腸漿膜下的脂肪組織，以結(jié)腸帶分布最多。盲腸長約6cm，常位于右髂窩區(qū)，但可上升到肝下或下移到盆腔。盲腸壁上的3條結(jié)腸帶，在盲腸頂端匯合處即為闌尾的根部。盲腸通常被腹膜完全覆蓋，活動(dòng)度較大，有時(shí)盲腸后壁可無腹膜，直接貼附于腹膜后的蜂窩組織內(nèi)而失去其活動(dòng)度。盲腸系膜不發(fā)達(dá)。乙狀結(jié)腸起自左側(cè)骨盆緣，止于乙狀結(jié)腸與直腸連接處，長約40cm。乙狀結(jié)腸分為兩段：較為固定的髂段和活動(dòng)度較大的盆腔段。乙狀結(jié)腸有兩個(gè)彎曲和完整的腸系膜。結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分，并作為食物殘?jiān)臅簳r(shí)貯存所。右半結(jié)腸的主要功能是吸收水分、無機(jī)鹽和氣體，不能吸收蛋白質(zhì)和脂肪；左半結(jié)腸僅能吸收少量的水分和無機(jī)鹽。結(jié)腸具有選擇性再吸收作用，若尿液與結(jié)腸粘膜長時(shí)間接觸，尿液中的氯離子、氫離子和銨離子可被再吸收，產(chǎn)生高血氯性酸中毒和低血鉀癥。結(jié)腸內(nèi)含有大量的細(xì)菌，如大腸桿菌、乳酸桿菌、腐敗桿菌和各種球菌等，上述細(xì)菌可以分解食物殘?jiān)?，產(chǎn)生許多可被吸收利用的物質(zhì)，如醋酸、丁酸、維生素K和維生素B族等。當(dāng)輸尿管和結(jié)腸吻合后，這些細(xì)菌可引起尿路逆行感染，導(dǎo)致腎盂腎炎和腎功能損害。五、腸道的血供小腸系膜根部起于第1或2腰椎左側(cè)，向右下方斜行，止于右骶髂關(guān)節(jié)的前方，全長約15cm。小腸系膜及其根部均為兩層腹膜所構(gòu)成，其間含有血管、神經(jīng)和淋巴組織。由于小腸的長度大大地超過其系膜根部的長度，而且系膜根部距腸管的距離是中央部較長、兩端較短，所以小腸系膜呈扇形，并有多處折疊?；啬c系膜的特點(diǎn)是脂肪組織較多，血管弓較小而密集?；啬c的血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈分支和回結(jié)腸動(dòng)脈分支?；啬c的動(dòng)脈分支均形成動(dòng)脈弓，動(dòng)脈弓再各自分支，彼此交通，形成粗細(xì)不同的1級、2級和3級動(dòng)脈網(wǎng)。3級動(dòng)脈網(wǎng)在靠近腸壁處發(fā)出一系列的細(xì)小分支穿入腸壁。由于腸壁內(nèi)的細(xì)小動(dòng)脈分支彼此吻合甚少，所以腸段切斷應(yīng)呈扇形，以保證其血供充分，防止術(shù)后發(fā)生尿瘺或腸瘺。又由于動(dòng)脈弓呈網(wǎng)狀分支，所以只要能保留兩根以上完整的動(dòng)脈弓，游離腸管的血供即可得到保證?；啬c靜脈的分布與動(dòng)脈相似，只是分支較少，互相交通也較稀疏?；啬c靜脈最后匯入腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合成為靜脈干。結(jié)腸的血液供應(yīng)在右半結(jié)腸為腸系膜上動(dòng)脈，左半結(jié)腸為腸系膜下動(dòng)脈。盲腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈的回結(jié)腸動(dòng)脈。乙狀結(jié)腸的血供來自腸系膜下動(dòng)脈的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。上述動(dòng)脈均在腸系膜內(nèi)分支，彼此互相吻合，形成弓狀血管，最后形成邊緣動(dòng)脈，邊緣動(dòng)脈則分出終末動(dòng)脈至結(jié)腸壁。終末動(dòng)脈有長、短支，行走于漿膜下層，沿長軸垂直進(jìn)入結(jié)腸壁，彼此吻合支甚少。術(shù)中結(jié)扎結(jié)腸系膜的動(dòng)脈前，應(yīng)先阻斷該動(dòng)脈，待證實(shí)所保留的結(jié)腸襻動(dòng)脈搏動(dòng)良好、腸壁色澤正常后，方可結(jié)扎。分離結(jié)腸脂肪垂時(shí)，不可牽拉過緊，以免將其漿膜下的終末動(dòng)脈分支切斷，影響腸管的血供，造成結(jié)腸壞死。結(jié)腸靜脈的分支大致與動(dòng)脈一致，經(jīng)腸系膜上、下靜脈回流到門靜脈。六、腸道在泌尿外科中的應(yīng)用腸道在泌尿外科中主要應(yīng)用為：①利用游離腸襻替代泌尿系統(tǒng)的器官。如輸尿管缺損可用回腸替代輸尿管，利用腸道如回腸、直腸等重建膀胱等。②利用游離腸襻擴(kuò)大膀胱容量，如回、結(jié)腸膀胱成形術(shù)等。由于腸道具有吸收功能，且其蠕動(dòng)、排空功能與膀胱亦不盡相同，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握使用腸道的指征，盡量利用泌尿系統(tǒng)自身組織修復(fù)。如必須采用，則應(yīng)根據(jù)腸道的解剖特點(diǎn)，正確制做腸襻，保證腸襻及其系膜的長度及血供，避免因吻合口張力過大或血運(yùn)不佳產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。具體見相關(guān)手術(shù)章節(jié)。(秦超)第七章前列腺、精囊手術(shù)局部解剖一、前列腺的結(jié)構(gòu)和位置前列腺位于男性骨盆腔內(nèi)，呈圓錐體狀，形似栗子，在膀胱之下，尿生殖膈之上，恥骨聯(lián)合下緣恥骨弓之后，直腸之前（圖7-解-1～2）。成人前列腺重約20g，正常大小為3cm×2.5cm×2.5cm，可分為5個(gè)葉：前葉、后葉、中葉、左和右側(cè)葉(圖7-解-3)。前葉腺體成分少，很少發(fā)生該部位的腺瘤。后葉構(gòu)成整個(gè)前列腺的后面，為直腸指診所捫及的腺體，是原發(fā)性前列腺癌的好發(fā)部位。中葉位于膀胱頸的下方和射精管的前面，富含腺體，前列腺腺瘤多發(fā)生于此葉。前列腺兩側(cè)葉增生是老年男性尿流梗阻最常見的原因。側(cè)葉腺體豐富，內(nèi)腺增生后可壓迫外腺組織向外側(cè)移位，并受壓形成較薄的纖維腺性組織，即前列腺“外科包膜”。精阜為前列腺部尿道后下方的一個(gè)圓形突起，常作為腔內(nèi)前列腺增生手術(shù)的解剖標(biāo)志。圖7-解-1前列腺的位置圖7-解-2射精管后葉側(cè)葉中葉尿道前葉前列腺被膜射精管后葉側(cè)葉中葉尿道前葉前列腺被膜圖7-解-3前列腺的分葉二、前列腺與筋膜的關(guān)系前列腺周圍有三層固有筋膜包繞：第一層是前上層，緊貼恥骨背側(cè)面及前列腺尖部兩側(cè)的盆底筋膜，位于前列腺靜脈叢上方和前列腺的前方，形成兩條堅(jiān)韌的恥骨前列腺韌帶。兩韌帶之間及其遠(yuǎn)側(cè)是前列腺靜脈叢和陰莖背深靜脈,合稱背血管復(fù)合體。仔細(xì)清除盆底筋膜表面的脂肪結(jié)締組織，前列腺尖部兩側(cè)的盆底筋膜反折處可以得到清晰的顯露，前列腺癌根治手術(shù)中需要從這里切開盆筋膜,以便進(jìn)一步處理恥骨前列腺韌帶并游離前列腺尖部。第二層是中層，在前列腺靜脈叢下面的前列腺后下方，實(shí)質(zhì)就是狄氏（Denonvillier）筋膜的前層。第三層為后層，覆蓋在直腸后壁上面,實(shí)際上是Denonvillier筋膜的后層。前列腺的后外上方為精囊，前列腺和精囊后方為Denonvillier筋膜的前層覆蓋，是尿生殖隔深層筋膜的延續(xù)，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神經(jīng)伴行其中，是阻止前列腺炎和癌腫向后擴(kuò)散的重要屏障。前列腺后方緊鄰直腸，直腸前為Denonvillier筋膜的后層，剝離前列腺后側(cè)時(shí)容易導(dǎo)致直腸損傷，因此在Denonvillier筋膜的前后層之間分離，對于避免直腸損傷有重要意義。（圖7-解-4）圖7-解-4三、前列腺的血供與淋巴前列腺的動(dòng)脈主要源于膀胱下動(dòng)脈。此外，還可來源于膀胱上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈等，多在前列腺體、膀胱前列腺連接處進(jìn)入腺體。前列腺的動(dòng)脈可分為兩組：第一組為包膜組，經(jīng)前列腺側(cè)方進(jìn)入并發(fā)出數(shù)個(gè)分支，主要供應(yīng)前列腺的周圍部分(圖7-解-5)；第二組為腺內(nèi)組，亦稱尿道組，于膀胱前列腺連接部（相當(dāng)于膀胱頸后唇5、7點(diǎn)鐘位置）穿入腺體，然后在與尿道平行的平面下行至腺體內(nèi)，供應(yīng)膀胱頸和前列腺的尿道周圍部分，也是增生部分前列腺腺體血供的主要來源，手術(shù)中盡早處理這組血管可以減少此后術(shù)中出血。被膜組前列腺動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈陰部內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛提肌陰莖腳膀胱下動(dòng)脈前列腺靜脈叢精囊輸精管尿道組髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外動(dòng)脈髂外淋巴結(jié)輸尿管被膜組前列腺動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈陰部內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛提肌陰莖腳膀胱下動(dòng)脈前列腺靜脈叢精囊輸精管尿道組髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外動(dòng)脈髂外淋巴結(jié)輸尿管圖7-解-5前列腺的血液供應(yīng)前列腺被膜的前側(cè)面，特別是膀胱前列腺連接部的前列腺基底部有豐富的靜脈叢，主要接受陰莖背深靜脈來源的靜脈血。陰莖背深靜脈位于兩側(cè)陰莖海綿體之間,于恥骨下方穿過尿生殖隔，走行于恥骨前列腺韌帶之間，并分成淺表支及左、右側(cè)靜脈叢。背深靜脈淺支走在前列腺被膜前面正中，在恥骨后前列腺切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)時(shí)具有相當(dāng)?shù)闹匾?圖7-解-6)。兩側(cè)靜脈叢走行于前列腺尖部兩側(cè)盆筋膜深面,并于前列腺后外側(cè)與陰部靜脈、閉孔靜脈及膀胱靜脈叢有廣泛的交通，最后匯成數(shù)支小靜脈回流至髂內(nèi)靜脈。髂內(nèi)動(dòng)脈前列腺背深靜脈淺支陰部靜脈叢恥骨前列腺韌帶恥骨聯(lián)合陰莖背深靜脈髂內(nèi)動(dòng)脈前列腺背深靜脈淺支陰部靜脈叢恥骨前列腺韌帶恥骨聯(lián)合陰莖背深靜脈圖7-解-6前列腺內(nèi)的輸出淋巴管在前列腺包膜外形成前列腺周圍淋巴網(wǎng)，后者匯成數(shù)支主要淋巴管。根據(jù)其淋巴引流可分3組：第1組為淋巴管沿髂內(nèi)動(dòng)脈走行至髂外淋巴結(jié)，其中包含閉孔神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，目前認(rèn)為此組淋巴結(jié)是前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站；第2組進(jìn)入骶前淋巴結(jié)，最終匯入髂總淋巴結(jié)；第3組是通過膀胱旁淋巴結(jié)引流至髂內(nèi)周圍淋巴結(jié)。前列腺的淋巴回流主要回流至髂內(nèi)、骶前和髂外淋巴結(jié)。（(圖7-解-7）。前列腺淋巴網(wǎng)尿道粘膜淋巴網(wǎng)陰莖背側(cè)淋巴管膀胱前淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)骶外外側(cè)淋巴結(jié)骶外內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)骶外淋巴結(jié)骶前淋巴結(jié)前列腺淋巴網(wǎng)尿道粘膜淋巴網(wǎng)陰莖背側(cè)淋巴管膀胱前淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)骶外外側(cè)淋巴結(jié)骶外內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)骶外淋巴結(jié)骶前淋巴結(jié)圖7-解-7四、前列腺的神經(jīng)前列腺及其包膜有豐富的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)，分別來自骶前神經(jīng)叢及盆神經(jīng)。前列腺的自主神經(jīng)由盆叢的下部分出,形成前列腺叢，隨前列腺的動(dòng)脈進(jìn)入前列腺。來源于盆腔神經(jīng)叢支配盆腔內(nèi)器官和外生殖器的自主神經(jīng)支配前列腺、尿道、陰莖海綿體等的分支，同前列腺包膜組血管相伴行，共同組成了一條神經(jīng)血管束(NVB)，它對于前列腺癌根治術(shù)中保留性功能至關(guān)重要。NVB緊貼前列腺筋膜和Denonvillier筋膜的外側(cè)，在切斷前列腺尖部和游離前列腺背側(cè)面時(shí)應(yīng)緊貼前列腺筋膜，仔細(xì)辨認(rèn)以避免NVB的損傷。(圖7-解-8)前列腺膀胱NVB前列腺膀胱NVB圖7-解-8（秦超）第八章男性尿道手術(shù)局部解剖1．男性尿道的解剖男性尿道長18～25cm，由膀胱頸的尿道內(nèi)口至龜頭尖端的尿道外口，平時(shí)尿道內(nèi)腔呈閉合狀態(tài)，成人可通過F24尿道探桿。尿道被尿生殖膈分為前尿道和后尿道。前尿道為尿生殖膈以下至尿道外口，長約15cm，周圍有尿道海綿體包繞，又可分為陰莖頭部尿道、懸垂部尿道、球部尿道三部分：陰莖頭部尿道由尿道外口至冠狀溝平面，尿道外口是尿道最窄的部位，其近端有一個(gè)膨大部位被稱為舟狀窩；懸垂部尿道亦稱陰莖部尿道；球部尿道自尿生殖膈至恥骨弓下，形成了尿道的會(huì)陰曲，寬大、血運(yùn)豐富且位置較固定，會(huì)陰部外傷可致球部尿道損傷。(圖8-解-1)。陰莖部尿道膜部尿道前列腺部尿道陰莖部尿道膜部尿道前列腺部尿道圖8-解-1尿道的解剖后尿道為尿生殖膈以上至尿道內(nèi)口，可分為膜部尿道和前列腺部尿道。膜部尿道為穿過尿生殖膈的尿道，最短，長1～1.5cm，會(huì)陰深橫肌的環(huán)形纖維即尿道外括約肌包繞該處尿道，尿道腔較窄，位置固定，骨盆骨折易引起膜部尿道損傷；成人前列腺部尿道長為3～4cm，為尿道最寬敞的部位，其后壁正中有尿道嵴，增大并隆起的部分稱為精阜，呈紡錘狀，其頂部有前列腺管開口，兩側(cè)下方為射精管開口(圖8-解-2)。內(nèi)括約肌前列腺導(dǎo)管外括約肌尿道球腺射精管前列腺小囊精阜尿道嵴內(nèi)括約肌前列腺導(dǎo)管外括約肌尿道球腺射精管前列腺小囊精阜尿道嵴圖8-解-2尿道腔內(nèi)結(jié)構(gòu)2．尿道的血管與淋巴系統(tǒng)尿道的動(dòng)脈分前后段供應(yīng)，前尿道動(dòng)脈由發(fā)自陰部內(nèi)動(dòng)脈的尿道球動(dòng)脈和尿道動(dòng)脈供應(yīng)；后尿道的動(dòng)脈發(fā)自膀胱下動(dòng)脈的前列腺支、痔中動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈的分支。前尿道靜脈經(jīng)陰部內(nèi)靜脈回流至髂內(nèi)靜脈，后尿道的靜脈回流至膀胱周圍靜脈叢。（參見圖5-解-4）尿道粘膜下形成淋巴網(wǎng)，前尿道引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，經(jīng)腹股溝深淋巴結(jié)，向上引流至髂外淋巴結(jié)。后尿道淋巴回流至髂血管周圍的淋巴結(jié)如髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)。（秦超）第九章陰莖手術(shù)局部解剖陰莖是男性外生殖器官，分為陰莖根部、陰莖體部和陰莖頭部。由背側(cè)左、右各一的陰莖海綿體、正中腹側(cè)的尿道海綿體、陰莖筋膜和皮膚組成。陰莖筋膜分為深淺兩層，分別為Buck筋膜和Colles筋膜。陰莖海綿體和尿道海綿體由海綿體小梁和腔隙構(gòu)成，是陰莖勃起的主要結(jié)構(gòu)(圖9-解-1)。背深靜脈背淺靜脈背深靜脈背淺靜脈陰莖筋膜陰莖淺筋膜陰莖海綿體白膜尿道海綿體球海綿體動(dòng)脈尿道深動(dòng)脈背深動(dòng)脈背深神經(jīng)陰莖筋膜陰莖淺筋膜陰莖海綿體白膜尿道海綿體球海綿體動(dòng)脈尿道深動(dòng)脈背深動(dòng)脈背深神經(jīng)圖9-解-1陰莖斷面解剖陰莖海綿體近端分開，附于恥骨下支、坐骨支骨膜和尿生殖膈下筋膜，為海綿體腳。在陰莖體部，兩條陰莖海綿體并列走行，其間有陰莖中隔相連，遠(yuǎn)端圓鈍，嵌入陰莖頭底面的凹陷內(nèi)(圖9-解-2)，有坐骨海綿體肌覆蓋。尿道球部被球海綿體肌覆蓋(圖9-解-3)。圖9-解-2陰莖的解剖陰莖動(dòng)脈陰部動(dòng)脈陰莖背神經(jīng)陰部神經(jīng)臀大肌骶棘韌帶外括約肌提肛肌會(huì)陰淺筋膜尿生殖膈球海綿體肌陰莖筋膜坐骨海綿體肌陰莖淺筋膜系帶陰莖動(dòng)脈陰部動(dòng)脈陰莖背神經(jīng)陰部神經(jīng)臀大肌骶棘韌帶外括約肌提肛肌會(huì)陰淺筋膜尿生殖膈球海綿體肌陰莖筋膜坐骨海綿體肌陰莖淺筋膜系帶圖9-解-3盆底解剖尿道海綿體較細(xì)，位于兩條陰莖海綿體的腹側(cè)，近端膨大成尿道球部，附于尿生殖隔下筋膜，遠(yuǎn)端顯著膨大為陰莖頭，其上皮富于皮脂腺和神經(jīng)末梢。尿道穿過尿道海綿體全程。腹膜腹膜肉膜陰莖淺筋膜前列腺部尿道膜部尿道陰莖部尿道球海綿體肌陰莖淺筋膜舟狀窩Buck筋膜腹壁淺筋膜深層肉膜陰莖淺筋膜前列腺部尿道膜部尿道陰莖部尿道球海綿體肌陰莖淺筋膜舟狀窩Buck筋膜腹壁淺筋膜深層Denonvillier筋膜圖9-解-4陰莖筋膜陰莖包皮較薄，可形成雙層的環(huán)形皺襞，如有狹窄致使陰莖頭不能外露，則為包莖，需要手術(shù)治療，防止包皮垢在內(nèi)刺激引起惡變。在陰莖的腹側(cè)，有一皺襞連于包皮，稱包皮系帶，系帶內(nèi)含有小動(dòng)脈，外傷撕裂或行環(huán)切手術(shù)切斷時(shí)可以引起較多出血。陰莖的血管與淋巴系統(tǒng)陰莖的動(dòng)脈有陰部外動(dòng)脈發(fā)出的陰莖背淺動(dòng)脈，陰部內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的陰莖背動(dòng)脈、陰莖深動(dòng)脈、尿道球動(dòng)脈和尿道動(dòng)脈。陰莖背淺動(dòng)脈在淺筋膜內(nèi)前行達(dá)陰莖頭；陰莖背動(dòng)脈走行于Buck筋膜和白膜之間；陰莖深動(dòng)脈經(jīng)陰莖腳進(jìn)入陰莖海綿體；尿道球動(dòng)脈和尿道動(dòng)脈分布于尿道海綿體。（圖9-解-3）陰莖靜脈分為背淺靜脈、背深靜脈。陰莖背淺靜脈匯集陰莖包皮和皮下靜脈血，經(jīng)陰部外靜脈至大隱靜脈；陰莖背深靜脈收集陰莖海綿體及陰莖頭部的靜脈血，在Buck筋膜和白膜之間中線向近端走行，經(jīng)恥骨弓韌帶和會(huì)陰橫韌帶之間進(jìn)入盆腔，匯入前列腺靜脈叢。陰莖淋巴管分為淺組和深組。淺組收集陰莖皮膚、皮下組織和陰莖筋膜的淋巴，匯集成幾支后，與陰莖背淺靜脈伴行，經(jīng)腹股溝下淺淋巴結(jié)，匯人髂外淋巴結(jié)；深組收集陰莖頭和陰莖海綿體的淋巴，匯集后與陰莖背深靜脈伴行，經(jīng)腹股溝下深淋巴結(jié)，匯入髂外和髂總淋巴結(jié)。尿道球部和膜部有淋巴管交通支，與陰部內(nèi)動(dòng)脈伴行，匯入髂內(nèi)淋巴結(jié)。陰莖的神經(jīng)支配陰莖的感覺神經(jīng)主要來自陰莖背神經(jīng)，由第2、3、4骶神經(jīng)發(fā)出。陰莖背神經(jīng)位于陰莖背動(dòng)脈的兩側(cè)直至陰莖頭，其分支分布于陰莖皮膚、陰莖頭、海綿體。髂腹股溝神經(jīng)分支在陰莖皮膚也有分布。（秦超）第十一章陰囊內(nèi)手術(shù)應(yīng)用解剖一、陰囊的解剖陰囊是位于陰莖根部下方、大腿根部之間的皮膚囊袋，具有收縮能力。陰囊肉膜融合形成陰囊隔，將陰囊腔分隔為左右兩部分，同側(cè)睪丸、附睪和精索的下段分別位于其內(nèi)。陰囊由外而內(nèi)可分為皮膚、肉膜、精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜和鞘膜六層。陰囊皮膚較薄、有皺褶、富有彈性，有色素沉著，呈褐色，含有皮脂腺和汗腺；肉膜緊貼皮膚，由薄層平滑肌和致密結(jié)締組織構(gòu)成；肉膜和精索外筋膜之間還有一層疏松結(jié)締組織，有利于陰囊內(nèi)容物在陰囊腔內(nèi)活動(dòng)，而會(huì)陰部的尿外滲和血腫可集聚在此；精索外筋膜即提睪肌筋膜，由腹壁淺筋膜深層和腹外斜肌腱膜延續(xù)而來；提睪肌為腹內(nèi)斜肌延續(xù)而來的肌纖維束；精索內(nèi)筋膜為腹橫筋膜的延續(xù)，含有少量平滑肌纖維；睪丸的鞘膜是腹膜的延續(xù)，分臟層和壁層兩層，臟層緊貼睪丸、附睪的白膜，向上覆蓋精索下段的前側(cè)面，壁層貼于陰囊內(nèi)面，兩層之間為鞘膜腔。鞘膜為漿液性膜，鞘膜腔內(nèi)含有少量漿液(圖11-解-1、2)。圖11-解-1睪丸精索內(nèi)筋膜提睪肌精索外筋膜肉膜下結(jié)締組織肉膜腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌腹外斜肌腹壁淺筋膜深層白膜臟層壁層腹膜鞘狀突睪丸精索內(nèi)筋膜提睪肌精索外筋膜肉膜下結(jié)締組織肉膜腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌腹外斜肌腹壁淺筋膜深層白膜臟層壁層腹膜鞘狀突圖11-解-2二、睪丸、附睪和精索的解剖睪丸位于陰囊腔內(nèi)，左右各一，左側(cè)略低，長3～5cm，各重約10g，可產(chǎn)生雄性生殖細(xì)胞并分泌雄性激素。睪丸上方與精索相連，后方經(jīng)睪丸引帶與陰囊固定。睪丸表面被覆一層堅(jiān)而厚實(shí)的纖維層，即白膜。白膜在睪丸后方變厚，形成縱隔并分出纖維間隔將睪丸分為許多小葉，小葉內(nèi)的曲細(xì)精管在睪丸縱隔內(nèi)交織成睪丸網(wǎng)，并發(fā)出約20條睪丸輸出管，由上極進(jìn)入附睪頭(圖11-解-3)。附睪尾睪丸輸出管附睪體睪丸白膜睪丸附睪頭恥骨前列腺精囊壺腹輸精管膀胱輸尿管附睪尾睪丸輸出管附睪體睪丸白膜睪丸附睪頭恥骨前列腺精囊壺腹輸精管膀胱輸尿管圖11-解-3附睪位于睪丸后緣，呈條狀，長約5cm，分為附睪頭、體、尾三部分。附睪頭為附睪上端膨大、圓鈍部分，位于睪丸上方，有睪丸輸出小管進(jìn)入；中間為附睪體，較細(xì)，睪丸輸出管在