全科醫(yī)學(xué)社-區(qū)常見慢性病管理課件

社區(qū)常見慢性病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心武琳社區(qū)常見慢性病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院1社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診2雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。雙向轉(zhuǎn)診原則：3社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）初診高血壓需排除繼發(fā)性高血壓者（2）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害者（3）高血壓3級(jí)的年輕患者（4）妊娠和哺乳期婦女（5）發(fā)作性血壓升高并伴有心率快、多汗、怕熱等情況者（6）檢查頸部及腹部有血管雜音、外周血管和雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱或消失等異常情況社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）初診高血壓需排除繼發(fā)性高血壓者4（7）雙上臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者（8）血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者（9）超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎上腺有腫物或增生及腎萎縮者（10）可能有單純性診所高血壓存在，需明確診斷者（11）新發(fā)現(xiàn)的代謝綜合癥患者（7）雙上臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以5社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。（6）高血壓危象患者社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓6上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件

（1）高血壓的診斷已明確（2）治療方案已確定（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件（1）高血壓的診斷已明確7糖尿病的社區(qū)管理糖尿病的社區(qū)管理8糖尿病的檢出機(jī)會(huì)性篩查高危人群篩查健康體檢基線調(diào)查主動(dòng)檢測(cè)糖尿病的檢出機(jī)會(huì)性篩查9糖尿病危險(xiǎn)因素1.年齡≥45歲；2.超重：BMI≥24；3.有糖尿病家族史者；4.糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損(IFG)者；5.有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（TG≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；6.有高血壓（成人BP≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者；7.有妊娠糖尿病史者或曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；8.缺乏運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)者；9.使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病危險(xiǎn)因素1.年齡≥45歲；10糖尿病管理1.糖尿病病人應(yīng)建立規(guī)范化的全科健康檔案2.糖尿病患者分級(jí)管理3.糖尿病隨訪表

糖尿病管理1.糖尿病病人應(yīng)建立規(guī)范化的全科健康檔案11糖尿病患者分級(jí)管理一般管理：（1）血糖控制良好且相對(duì)平穩(wěn)的患者、無并發(fā)癥或并發(fā)癥相對(duì)平穩(wěn)的患者（2）應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化管理因各種原因不能納入的患者強(qiáng)化管理：（1）血糖控制差的患者（2）自我控制能力差的患者（3）合并并發(fā)癥的患者（4）有其他特殊情況的患者（如妊娠、圍手術(shù)期、胰島素依賴型糖尿病等）（5）相對(duì)年輕或病情短的患者（6）要求積極治療的患者

糖尿病患者分級(jí)管理一般管理：12全科醫(yī)學(xué)社-----區(qū)常見慢性病管理課件132型糖尿病控制目標(biāo)2型糖尿病控制目標(biāo)14社區(qū)糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診15社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件新確診的兒童或青春期糖尿病患者發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的患者糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重，治療方案需要大幅度調(diào)整的患者糖尿病合并其他疾病并相互作用使病情復(fù)雜或惡化的患者妊娠糖尿病患者調(diào)整胰島素需要密切觀察者因病情反復(fù)、血糖難以控制，需要密切監(jiān)測(cè)、明確原因和改進(jìn)治療的患者胰島素依賴型糖尿病控制不滿意的患者社區(qū)轉(zhuǎn)入?？茥l件新確診的兒童或青春期糖尿病患者16?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)條件治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)條件治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者17糖尿病社區(qū)隨訪表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc糖尿病社區(qū)隨訪表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc18腦血管病社區(qū)管理腦血管病社區(qū)管理19腦血管病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素20不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡性別家族史不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡21可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常吸煙酗酒超重或肥胖缺少體育鍛煉心臟病變其他危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈夾層、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、婦女雌激素替代治療等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓22社區(qū)管理和隨訪建立規(guī)范化的健康檔案分級(jí)管理：合并有高血壓、糖尿病、心臟病患者，以及血脂代謝異常、肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、有腦卒中家族史者和年齡超過60歲者需進(jìn)行強(qiáng)化管理隨訪管理：根據(jù)患者情況，預(yù)約下次就診時(shí)間，對(duì)規(guī)范管理對(duì)象每月隨訪一次并記錄，定期評(píng)估。社區(qū)管理和隨訪建立規(guī)范化的健康檔案23腦血管病患者分級(jí)管理腦血管病患者分級(jí)管理24腦血管病的雙向轉(zhuǎn)診腦血管病的雙向轉(zhuǎn)診25社區(qū)轉(zhuǎn)入?？茥l件1、突然出現(xiàn)的面部、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側(cè)，可以是整個(gè)身體一側(cè)、單側(cè)上肢或下肢2、突然出現(xiàn)說話或理解困難3、突然出現(xiàn)單眼或雙眼視覺障礙4、突然或持續(xù)存在的眩暈5、突然行走困難、步態(tài)笨拙，平衡或協(xié)調(diào)困難6、突然出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重頭痛7、突然出現(xiàn)意識(shí)水平下降社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件1、突然出現(xiàn)的面部、上肢、下肢麻木或無力，特26?？妻D(zhuǎn)入社區(qū)條件腦卒中的診斷已明確治療方案已確定腦血管病臨床癥狀已控制穩(wěn)定，已經(jīng)進(jìn)入腦卒中的恢復(fù)中晚期及后遺癥期?？妻D(zhuǎn)入社區(qū)條件腦卒中的診斷已明確27雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)發(fā)病在6h以內(nèi)，高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病例，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的能在到達(dá)1h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)予吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)和維持患者的生命體征收集、記錄患者癥狀發(fā)生的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、重要體征、初步診斷、治療措施盡早通知即將到達(dá)的醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)發(fā)病在6h以內(nèi)，高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病28康復(fù)門診康復(fù)家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)康復(fù)門診康復(fù)29冠心病社區(qū)管理冠心病社區(qū)管理30管理類型穩(wěn)定型心絞痛的患者陳舊性心肌梗死的患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的患者外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者管理類型穩(wěn)定型心絞痛的患者31冠心病的雙向轉(zhuǎn)診冠心病的雙向轉(zhuǎn)診32社區(qū)轉(zhuǎn)入專科的條件1、疑似或確診為急性心肌梗死者2、疑似或確診不穩(wěn)定型心絞痛者3、癥狀不典型需進(jìn)一步確診者4、慢性穩(wěn)定型心絞痛需介入、冠狀動(dòng)脈造影或手術(shù)治療者5、慢性穩(wěn)定型心絞痛在社區(qū)治療無效或效果不明顯者6、患者或家屬要求轉(zhuǎn)診者社區(qū)轉(zhuǎn)入?？频臈l件1、疑似或確診為急性心肌梗死者33?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)條件1、穩(wěn)定型心絞痛治療有效，病情控制穩(wěn)定、癥狀消失者2、不穩(wěn)定型心絞痛肌鈣蛋白陰性，治療有效，癥狀消失者3、急性心肌梗死酶學(xué)指標(biāo)得到控制10-14d或介入治療后7-10d者專科轉(zhuǎn)回社區(qū)條件1、穩(wěn)定型心絞痛治療有效，病情控制穩(wěn)定、34腫瘤社區(qū)管理腫瘤社區(qū)管理35腫瘤患者社區(qū)管理建立腫瘤患者健康檔案定期隨訪，即每1-3個(gè)月隨訪一次，詢問并記錄患者近期的一般情況、是否出現(xiàn)不適、病情控制或進(jìn)展情況、腫瘤?？凭驮\情況及用藥情況等。督促患者定期進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移健康教育，宣傳良好生活方式對(duì)腫瘤康復(fù)的重要性心理疏導(dǎo)腫瘤患者社區(qū)管理建立腫瘤患者健康檔案36腫瘤臨終末期關(guān)懷1.對(duì)癥治療：協(xié)助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等藥物對(duì)癥治療，盡可能較少減少患者的痛苦。2.護(hù)理指導(dǎo)：對(duì)臥床患者做好翻身、拍背、排痰、防壓瘡等的護(hù)理指導(dǎo)3.其他：心理疏導(dǎo)腫瘤臨終末期關(guān)懷1.對(duì)癥治療：協(xié)助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等藥37社區(qū)常見慢性病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心武琳社區(qū)常見慢性病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院38社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診39雙向轉(zhuǎn)診原則：確保患者的安全和有效治療；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。雙向轉(zhuǎn)診原則：40社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）初診高血壓需排除繼發(fā)性高血壓者（2）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害者（3）高血壓3級(jí)的年輕患者（4）妊娠和哺乳期婦女（5）發(fā)作性血壓升高并伴有心率快、多汗、怕熱等情況者（6）檢查頸部及腹部有血管雜音、外周血管和雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱或消失等異常情況社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）初診高血壓需排除繼發(fā)性高血壓者41（7）雙上臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者（8）血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者（9）超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎上腺有腫物或增生及腎萎縮者（10）可能有單純性診所高血壓存在，需明確診斷者（11）新發(fā)現(xiàn)的代謝綜合癥患者（7）雙上臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以42社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。（6）高血壓危象患者社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓43上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件

（1）高血壓的診斷已明確（2）治療方案已確定（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件（1）高血壓的診斷已明確44糖尿病的社區(qū)管理糖尿病的社區(qū)管理45糖尿病的檢出機(jī)會(huì)性篩查高危人群篩查健康體檢基線調(diào)查主動(dòng)檢測(cè)糖尿病的檢出機(jī)會(huì)性篩查46糖尿病危險(xiǎn)因素1.年齡≥45歲；2.超重：BMI≥24；3.有糖尿病家族史者；4.糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損(IFG)者；5.有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（TG≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；6.有高血壓（成人BP≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者；7.有妊娠糖尿病史者或曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；8.缺乏運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)者；9.使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病危險(xiǎn)因素1.年齡≥45歲；47糖尿病管理1.糖尿病病人應(yīng)建立規(guī)范化的全科健康檔案2.糖尿病患者分級(jí)管理3.糖尿病隨訪表

糖尿病管理1.糖尿病病人應(yīng)建立規(guī)范化的全科健康檔案48糖尿病患者分級(jí)管理一般管理：（1）血糖控制良好且相對(duì)平穩(wěn)的患者、無并發(fā)癥或并發(fā)癥相對(duì)平穩(wěn)的患者（2）應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化管理因各種原因不能納入的患者強(qiáng)化管理：（1）血糖控制差的患者（2）自我控制能力差的患者（3）合并并發(fā)癥的患者（4）有其他特殊情況的患者（如妊娠、圍手術(shù)期、胰島素依賴型糖尿病等）（5）相對(duì)年輕或病情短的患者（6）要求積極治療的患者

糖尿病患者分級(jí)管理一般管理：49全科醫(yī)學(xué)社-----區(qū)常見慢性病管理課件502型糖尿病控制目標(biāo)2型糖尿病控制目標(biāo)51社區(qū)糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診52社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件新確診的兒童或青春期糖尿病患者發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的患者糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重，治療方案需要大幅度調(diào)整的患者糖尿病合并其他疾病并相互作用使病情復(fù)雜或惡化的患者妊娠糖尿病患者調(diào)整胰島素需要密切觀察者因病情反復(fù)、血糖難以控制，需要密切監(jiān)測(cè)、明確原因和改進(jìn)治療的患者胰島素依賴型糖尿病控制不滿意的患者社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件新確診的兒童或青春期糖尿病患者53?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)條件治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)條件治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者54糖尿病社區(qū)隨訪表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc糖尿病社區(qū)隨訪表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表.doc55腦血管病社區(qū)管理腦血管病社區(qū)管理56腦血管病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素57不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡性別家族史不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡58可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常吸煙酗酒超重或肥胖缺少體育鍛煉心臟病變其他危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈夾層、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、婦女雌激素替代治療等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓59社區(qū)管理和隨訪建立規(guī)范化的健康檔案分級(jí)管理：合并有高血壓、糖尿病、心臟病患者，以及血脂代謝異常、肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、有腦卒中家族史者和年齡超過60歲者需進(jìn)行強(qiáng)化管理隨訪管理：根據(jù)患者情況，預(yù)約下次就診時(shí)間，對(duì)規(guī)范管理對(duì)象每月隨訪一次并記錄，定期評(píng)估。社區(qū)管理和隨訪建立規(guī)范化的健康檔案60腦血管病患者分級(jí)管理腦血管病患者分級(jí)管理61腦血管病的雙向轉(zhuǎn)診腦血管病的雙向轉(zhuǎn)診62社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件1、突然出現(xiàn)的面部、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側(cè)，可以是整個(gè)身體一側(cè)、單側(cè)上肢或下肢2、突然出現(xiàn)說話或理解困難3、突然出現(xiàn)單眼或雙眼視覺障礙4、突然或持續(xù)存在的眩暈5、突然行走困難、步態(tài)笨拙，平衡或協(xié)調(diào)困難6、突然出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重頭痛7、突然出現(xiàn)意識(shí)水平下降社區(qū)轉(zhuǎn)入專科條件1、突然出現(xiàn)的面部、上肢、下肢麻木或無力，特63專科轉(zhuǎn)入社區(qū)條件腦卒中的診斷已明確治療方案已確定腦血管病臨床癥狀已控制穩(wěn)定，已經(jīng)進(jìn)入腦卒中的恢復(fù)中晚期及后遺癥期專科轉(zhuǎn)入社區(qū)條件腦卒中的診斷已明確64雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)發(fā)病在6h以內(nèi)，高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病例，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的能在到達(dá)1h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)予吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)和維持患者的生命體征收集、記錄患者癥狀發(fā)生的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、重要體征、初步診斷、治療措施盡早通知即將到達(dá)的醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)發(fā)病在6h以內(nèi)，高度懷疑缺血性腦卒中的新發(fā)病65康復(fù)門診康復(fù)家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)康復(fù)門診康復(fù)66冠心病社區(qū)管理冠心病社區(qū)管理67管理類型穩(wěn)定型心絞痛的患者陳舊性心肌梗死的患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后