安全生產(chǎn)管理理論

安全生產(chǎn)管理理論付學(xué)華單位：中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)北苑路32號(hào)甲1號(hào)郵編：100012電話(huà)容提要第一節(jié)基本概念第二節(jié)安全生產(chǎn)管理原理和原則第三節(jié)事故致因理論第四節(jié)系統(tǒng)安全理論第一節(jié)基本概念一、安全生產(chǎn)管理是指針對(duì)人們?cè)谏a(chǎn)過(guò)程中的安全問(wèn)題，運(yùn)用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過(guò)人們的努力，進(jìn)行有關(guān)決策、計(jì)劃、組織和控制等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過(guò)程中人與機(jī)器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達(dá)到安全生產(chǎn)的目標(biāo)。二、事故與生產(chǎn)安全事故1、事故

是一種發(fā)生人身傷害、健康損害和死亡的事件。

——GB/T28001-20112、生產(chǎn)安全事故

是指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事件。

——國(guó)務(wù)院令第493號(hào)三、事故隱患

指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷?！脖O(jiān)總局第16號(hào)令四、危險(xiǎn)源

指可能導(dǎo)致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合?！狦B/T28001-2011事故與危險(xiǎn)源的關(guān)系？事故隱患與危險(xiǎn)源的關(guān)系？五、重大危險(xiǎn)源

是指長(zhǎng)期地或者臨時(shí)地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過(guò)臨界量的單元（包括場(chǎng)所和設(shè)施）?！狦B18218-2009《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》六、風(fēng)險(xiǎn)（Risk)

是指發(fā)生危險(xiǎn)事件或有害暴露的可能性，與隨之引發(fā)的人身傷害或健康損害的嚴(yán)重性的組合?！狦B/T28001-2011

R=f(F,C)

式中:R——風(fēng)險(xiǎn)；F——發(fā)生事故的可能性；C——發(fā)生事故的嚴(yán)重性。嚴(yán)重性可能性極顯著輕微不顯著預(yù)防措施保護(hù)措施顯著風(fēng)險(xiǎn)(R)=可能性(F)×嚴(yán)重程度(C)第二二節(jié)節(jié)安全全生生產(chǎn)產(chǎn)管管理理原原理理和和原原則則安全全生生產(chǎn)產(chǎn)管管理理原原理理是從從生生產(chǎn)產(chǎn)管管理理的的共共性性出出發(fā)發(fā)，，對(duì)對(duì)生生產(chǎn)產(chǎn)管管理理工工作作的的實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)內(nèi)內(nèi)容容進(jìn)進(jìn)行行科科學(xué)學(xué)的的分分析析、、綜綜合合、、抽抽象象與與概概括括所所得得出出的的生生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)律。安全生產(chǎn)原則則是指在生產(chǎn)管管理原理的基基礎(chǔ)上，指導(dǎo)導(dǎo)生產(chǎn)管理活活動(dòng)的通用規(guī)則。一、安全生產(chǎn)管理理原理安全生產(chǎn)管理理原理系統(tǒng)原理人本原理預(yù)防原理強(qiáng)制原理（一）系統(tǒng)原原理1、系統(tǒng)原理理含義是指人們?cè)趶膹氖鹿芾砉ぷ髯鲿r(shí)，運(yùn)用系統(tǒng)理論、觀觀點(diǎn)和方法，對(duì)管理活動(dòng)動(dòng)進(jìn)行充分的的系統(tǒng)分析，以達(dá)到管理理的優(yōu)化目標(biāo)。即用系統(tǒng)的理論、、觀點(diǎn)和方法法來(lái)認(rèn)識(shí)和處理理管理中出現(xiàn)現(xiàn)的問(wèn)題。OHSMS安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化2、運(yùn)用系統(tǒng)統(tǒng)原理的原則運(yùn)用系統(tǒng)原理理的原則動(dòng)態(tài)相關(guān)性原原則整合分原則反饋原則封閉原則（1）動(dòng)態(tài)相關(guān)性原原則。構(gòu)成管理系系統(tǒng)的各要素是運(yùn)動(dòng)和發(fā)展的，它們相互聯(lián)系又相互制約。如果各要素素都處于靜止?fàn)顟B(tài)，就不會(huì)會(huì)發(fā)生事故。。外部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境千變?nèi)f化要求：安全管管理不斷改革革和創(chuàng)新要求：安全管管理具有適應(yīng)應(yīng)性和靈活性性安全管理系統(tǒng)統(tǒng)各要素運(yùn)動(dòng)動(dòng)和發(fā)展的實(shí)現(xiàn)：安全生生產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理理實(shí)現(xiàn)：安全發(fā)發(fā)展（2）整分合原則。在整體規(guī)劃下明確分工，在分工基礎(chǔ)上有效綜合，這就是整分分合原則。運(yùn)運(yùn)用該原則，，要求企業(yè)管管理者在制定定整體目標(biāo)和進(jìn)行宏觀決策時(shí)，必須將安安全生產(chǎn)納入入其中，在考考慮資金、人員和和體系時(shí)，都必須將將安全生產(chǎn)作作為一項(xiàng)重要工作考慮。安全生產(chǎn)規(guī)劃劃安全生產(chǎn)目標(biāo)標(biāo)安管機(jī)構(gòu)人員員安全生產(chǎn)責(zé)任任制年度安全工作作計(jì)劃安全生產(chǎn)投入入（3）反饋原則。反饋是控制制過(guò)程中對(duì)控控制機(jī)構(gòu)的反作用。是指成功的的高效管理，，離不開(kāi)靈活活、準(zhǔn)確、快快速的反饋。企業(yè)生產(chǎn)的的內(nèi)部條件和外部環(huán)境在不斷變化，所以必須及時(shí)捕獲、反反饋各種安全生產(chǎn)信息息，以便及時(shí)采采取行動(dòng)。控制系統(tǒng)信號(hào)輸入信號(hào)輸出輸入輸出信號(hào)號(hào)比較差值安全管理：決決策—執(zhí)行——反饋—再?zèng)Q決策—再反饋饋（4）封閉原則。在任何一個(gè)個(gè)管理系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)部，管理手段、管理過(guò)程等必須構(gòu)成一一個(gè)連續(xù)封閉的回回路，才能形成有有效的管理活活動(dòng)，這就是是封閉原則。。在企業(yè)安全全生產(chǎn)中，各各管理機(jī)構(gòu)、各各管理制度和和方法間，必須具有緊緊密聯(lián)系，形形成相互制約約的回路，才才能有效。PDCA（二）人本原原理1、人本原理理含義在管理中必須須把人的因素放在在首位，體現(xiàn)以人為本的指導(dǎo)思想，，這就是人本本原理?！鲆匀藶楸镜膬蓪雍x：一切管理活動(dòng)動(dòng)以人為本展展開(kāi)，人既是是管理的主體體，又是管理理的客體，每每個(gè)人都處在在一定管理層層面上，離開(kāi)開(kāi)人就無(wú)所謂謂管理。管理活動(dòng)中，，作為管理對(duì)對(duì)象的要素和和管理系統(tǒng)各各環(huán)節(jié)，都需需要的進(jìn)行掌掌管、運(yùn)作、、推動(dòng)和實(shí)施施。2、運(yùn)用人本本原理的原則運(yùn)用系統(tǒng)原理理的原則動(dòng)力原則能級(jí)原則激勵(lì)原則行為原則（1））動(dòng)力力原原則則。推推動(dòng)動(dòng)管管理理活活動(dòng)動(dòng)的的基基本本力力量量是是人人，，管管理理必須須有有能能夠夠激激發(fā)發(fā)人人的的工工作作能能力力的的動(dòng)動(dòng)力力，這這就就是是動(dòng)動(dòng)力力原原則則。。對(duì)對(duì)于于管管理理系系統(tǒng)統(tǒng)，，有有三種種動(dòng)動(dòng)力力，即即物質(zhì)質(zhì)動(dòng)動(dòng)力力、、精精神神動(dòng)動(dòng)力力和和信信息息動(dòng)動(dòng)力力。獎(jiǎng)狀狀宣傳傳教教育育信息息對(duì)對(duì)稱(chēng)稱(chēng)（2））能級(jí)級(jí)原原則則。單單位位和和個(gè)個(gè)人人都都具具有有一一定定的的能量量，并并且且可可按照照能能量量的的大大小小順順序序排排列列，形形成成管理理的的能能級(jí)級(jí)。在在管管理理系系統(tǒng)統(tǒng)中中，，建建立立一一套套合理理能能級(jí)級(jí)，根根據(jù)據(jù)單位位和和個(gè)個(gè)人人能能量量的的大大小小安排排其其工工作作，，才才能能發(fā)發(fā)揮揮不不同同能能級(jí)級(jí)的的能能量量，，保保證證結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)的的穩(wěn)穩(wěn)定定性性和和管管理理的的有有效效性性。。決策策層層執(zhí)行行層層操作作層層（3））激勵(lì)勵(lì)原原則則。管管理理中中的的激激勵(lì)勵(lì)就就是是利利用用某某種種外部部誘誘因因的的刺刺激激調(diào)動(dòng)動(dòng)人人的的積極極性性和和創(chuàng)創(chuàng)造造性性。以以科科學(xué)學(xué)的的手手段段，，激激發(fā)發(fā)人人的的內(nèi)在在潛潛力力，使使其其充充分分發(fā)發(fā)揮揮積極極性性、、主主動(dòng)動(dòng)性性和和創(chuàng)創(chuàng)造造性性，這這就就是是激激勵(lì)勵(lì)原原則則。。人人的的工作作動(dòng)動(dòng)力力來(lái)源源于于內(nèi)在在動(dòng)動(dòng)力力、、外外部部壓壓力力和和工工作作吸吸引引力力。工作作激激勵(lì)勵(lì)參與與激激勵(lì)勵(lì)物質(zhì)質(zhì)激激勵(lì)勵(lì)形象象激激勵(lì)勵(lì)放在在適適合合崗崗位位上上，，輪輪崗崗增增新新奇奇感感等等。。激發(fā)發(fā)工工作作熱熱情情和和積積極極性性。。歸屬屬感感、、認(rèn)認(rèn)同同感感，，滿(mǎn)滿(mǎn)足足自自尊尊和和自自我我實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)。。激發(fā)發(fā)主主動(dòng)動(dòng)性性和和創(chuàng)創(chuàng)造造性性。。獎(jiǎng)金金、、獎(jiǎng)獎(jiǎng)物物、、晉晉級(jí)級(jí)、、提提職職等等。。激發(fā)發(fā)工工作作動(dòng)動(dòng)力力。。樹(shù)立立典典型型、、模模范范人人物物等等。。產(chǎn)生生持持續(xù)續(xù)、、強(qiáng)強(qiáng)化化的的作作用用。。員工工激激勵(lì)勵(lì)機(jī)機(jī)制制（4））行為為原原則則。需需要要與與動(dòng)動(dòng)機(jī)機(jī)是是人人的的行行為為的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)，，人人類(lèi)類(lèi)的的行行為為規(guī)規(guī)律律是是需要決定定動(dòng)機(jī)，動(dòng)機(jī)產(chǎn)生生行為，行為指向向目標(biāo)，目標(biāo)完成成需要得得到滿(mǎn)足足，于是又產(chǎn)生新的需要要、動(dòng)機(jī)機(jī)、行為為，以實(shí)實(shí)現(xiàn)新的的目標(biāo)。。安全生生產(chǎn)工作作重點(diǎn)是防止人的的不安全全行為。動(dòng)機(jī)機(jī)行為為目標(biāo)標(biāo)外在刺激人類(lèi)的行行為規(guī)律律需要要內(nèi)在動(dòng)力力（三）預(yù)預(yù)防原理理1、預(yù)防防原理含義安全生產(chǎn)產(chǎn)管理工工作應(yīng)該該做到預(yù)預(yù)防為主主，通過(guò)過(guò)有效的管理理和技術(shù)術(shù)手段，減少和和防止人的不安安全行為為和物的不安安全狀態(tài)態(tài)，這就是是預(yù)防原原理。重心前移移從源頭抓抓起系統(tǒng)化、、科學(xué)化化管理和技技術(shù)手段段防患于未未然2、運(yùn)用用預(yù)防原原理的原則運(yùn)用系統(tǒng)統(tǒng)原理的的原則偶然損失失原則因果關(guān)系系原則3E原則則本質(zhì)安全全化原則則（1）偶然損失失原則。事故后果以及后果果的嚴(yán)重程度度，都是隨機(jī)的、、難以預(yù)預(yù)測(cè)的。反復(fù)發(fā)發(fā)生的同類(lèi)事故故，并不一定產(chǎn)產(chǎn)生完全全相同的的后果，這就是是事故損損失的偶偶然性。。偶然損損失原則則告訴我我們，無(wú)論事故故損失的的大小，都必須須做好預(yù)防防工作。事故結(jié)果地點(diǎn)時(shí)間（2）因果關(guān)系系原則。事故的的發(fā)生是是許多因素素互為因因果連續(xù)續(xù)發(fā)生的最終結(jié)結(jié)果，只要事故故的因素素存在，，發(fā)生事事故是必必然的，只是時(shí)時(shí)間或遲遲或早而而已，這這就是因因果關(guān)系系原則。。隱患危險(xiǎn)源事故（3）3E原則則。造成人人的不安安全行為為和物的的不安全全狀態(tài)的的原因可歸結(jié)技術(shù)原因因、教育原因因、以及管理原因因。針對(duì)這這3方面面的原因因，可以以采取3種防止止對(duì)策，即工程技術(shù)術(shù)（Engineering））對(duì)策、教育（Education）對(duì)策和法制（Enforcement））對(duì)策，即所謂謂3E原原則。安全教育對(duì)策策工程對(duì)策策管理對(duì)策策（4）本質(zhì)安全全化原則則。本質(zhì)安安全化原原則是指指從一開(kāi)開(kāi)始和從從本質(zhì)上上實(shí)現(xiàn)安安全化，，從根本上上消除事事故發(fā)生生的可能能性，從而達(dá)達(dá)到預(yù)防事故故發(fā)生的目的。。本質(zhì)安安全化原原則不僅僅可以應(yīng)應(yīng)用于設(shè)備、設(shè)設(shè)施，還可以以應(yīng)用于于建設(shè)項(xiàng)目目。設(shè)備、設(shè)設(shè)施或工工藝本身身具有自自動(dòng)防止止人的不不安全行行為功能能；操作失誤誤，也不不會(huì)發(fā)生生事故或或傷害。。◆失誤—安安全功能能◆故障—安安全功能能設(shè)備、設(shè)設(shè)施或工工藝本身身具有自自動(dòng)防止止物的不不安全狀狀態(tài)功能能；其發(fā)生故故障或損損壞時(shí)，，還能暫暫時(shí)維持持正常工工作或自自動(dòng)轉(zhuǎn)變變?yōu)榘踩珷顟B(tài)。。（四）強(qiáng)強(qiáng)制原理理1、強(qiáng)制制原理含義采取強(qiáng)制管理理的手段段控制人的的意愿和行行為，使個(gè)人的活動(dòng)、行行為等受到安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理要要求的約束，從而實(shí)實(shí)現(xiàn)有效效的安全全生產(chǎn)管管理，這這就是強(qiáng)制原理理。正面反面2、運(yùn)用用強(qiáng)制原原理的原則運(yùn)用強(qiáng)制制原理的的原則安全第一一原則監(jiān)督原則則（1）安全第一一原則。安全第第一就是是要求在在進(jìn)行生生產(chǎn)和其其他活動(dòng)動(dòng)時(shí)把安全工作作放在一切切工作的的首要位置置。當(dāng)生產(chǎn)產(chǎn)和其他他工作與與安全發(fā)發(fā)生矛盾時(shí)，要以以安全為主主，生產(chǎn)和其其他工作作要服從從安全，這就是是安全第第一原則則。安全效益質(zhì)量生產(chǎn)SafetyFirst（2）監(jiān)督原則則。監(jiān)督原原則是指指在安全全工作中中，為了了使安全生產(chǎn)產(chǎn)法律規(guī)規(guī)律得到落實(shí)實(shí)，必須須明確安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督職職責(zé)，對(duì)對(duì)企業(yè)生生產(chǎn)中的的守法和執(zhí)執(zhí)法情況進(jìn)行行監(jiān)督。國(guó)家監(jiān)察察政府監(jiān)督督行業(yè)監(jiān)管管工會(huì)監(jiān)督督中介機(jī)構(gòu)構(gòu)監(jiān)督社會(huì)公眾眾監(jiān)督新聞媒介介監(jiān)督居民委員員會(huì)監(jiān)督督村民委員員會(huì)監(jiān)督督事前監(jiān)督督事中監(jiān)督督事后監(jiān)督督安全大檢檢查安全監(jiān)查查專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)查查安全監(jiān)察察執(zhí)法檢查查安全專(zhuān)員員安全監(jiān)察察員安全監(jiān)管管員執(zhí)法隊(duì)第三節(jié)事故致因因理論事故發(fā)生生有其自自身的發(fā)發(fā)展規(guī)律律和特點(diǎn)點(diǎn)，事故故致因理理論是幫幫助人們們認(rèn)識(shí)事事故發(fā)生生、發(fā)展展和形成成過(guò)程的的重要理理論依據(jù)據(jù)。只有掌握握事故致致因理論論，才能能知道如如何去預(yù)預(yù)防事故故發(fā)生。。事故致因因理論事故頻發(fā)發(fā)傾向理理論事故因果果連鎖理理論能量意外外釋放理理論軌跡交叉叉理論兩類(lèi)危險(xiǎn)險(xiǎn)源理論論一、事故故頻發(fā)傾傾向理論論1、該理理論的提提出1919年，英英國(guó)的格格林伍德德和伍茲茲把許多多傷亡事事故發(fā)生生次數(shù)按按照泊松松分布、、偏倚分分布、非非均等分分布進(jìn)行行了統(tǒng)計(jì)計(jì)分析。。統(tǒng)計(jì)分析析結(jié)果發(fā)發(fā)現(xiàn)：◆事故發(fā)生生主要是是由人的的因素引引起；◆工廠(chǎng)中存存在事故故頻發(fā)傾傾向者。。在此研究究基礎(chǔ)上上，1939年年，法默默和查姆姆勃等人人提出了了事故頻頻發(fā)傾向向(AccidentProneness)理理論。2、該理理論主要要觀點(diǎn)事故頻發(fā)發(fā)傾向（AccidentProneness）：是是指?jìng)€(gè)別別容易發(fā)發(fā)生事故故的穩(wěn)定定的個(gè)人人的內(nèi)在在傾向。。具有事故故頻發(fā)傾傾向的工工人是事故頻發(fā)發(fā)傾向者者。事故頻發(fā)發(fā)傾向者者的存在是是工業(yè)事事故發(fā)生生的主要要原因，，如果企企業(yè)中減減少了事事故頻發(fā)發(fā)傾向者者，就可可以減少少工業(yè)事事故。預(yù)防事故故的重要要措施：：就是通過(guò)過(guò)嚴(yán)格的的生理、、心理檢檢驗(yàn)，從從眾多的的求職人人員中選選擇身體體、智力力、性格格特征及及動(dòng)作特特征等方方面優(yōu)秀秀的人才才就業(yè)。。是早期的事事故致因理理論，不符符合現(xiàn)代事事故致困理理論的理念念。二、事故因因果連鎖理理論1、海因里里希因果連連鎖理論（1）該理理論的提出出1931年年，美國(guó)的的海因里希希（W.H.Heinrich)在《《工業(yè)事故故預(yù)防》（（IndustrialAccidentPrevention）一一書(shū)中，第第一次提出出了事故因因果連鎖理理論。該理論認(rèn)為為：傷亡事事故的發(fā)生生不是一個(gè)個(gè)孤立事件件，盡管傷傷害可能在在某瞬間突突然發(fā)生，，卻是一系系列原因事事件相繼發(fā)發(fā)生的結(jié)果果。（2）該理理論的主要要觀點(diǎn)海因里希把把工業(yè)傷害害事故的發(fā)發(fā)生發(fā)展過(guò)過(guò)程描述為為具有一定定因果關(guān)系系事件的連連鎖，并將將事故因果果連鎖過(guò)程程概括為以以下5個(gè)因素：1）遺傳及社會(huì)會(huì)環(huán)境：是造成人的的性格上缺缺點(diǎn)的原因因。2）人的缺點(diǎn)：是使人產(chǎn)生生不安全行行為或物質(zhì)質(zhì)不安全狀狀態(tài)的原因因。包括括先天缺點(diǎn)點(diǎn)和后天缺缺點(diǎn)。3）人的不安全全行為或物物的不安全全狀態(tài)：是造成事故故的直接原原因。4）事故：是失去控制制的事件。。5）傷害：是由于事故故直接產(chǎn)生生的人身傷傷害。人員傷亡是是一系列因因果連鎖之之末端事故故的結(jié)果，，起因是人的不安全全行為或(和)物的不安全全狀態(tài)。海因里希認(rèn)認(rèn)為，企業(yè)安全工工作的中心心就是防止人的不安全全行為，消除機(jī)械的或物物的不安全全狀態(tài)，中斷事故故連鎖的進(jìn)進(jìn)程則可避避免事故的的發(fā)生。如圖3-1所示。圖3-1海海因里希希因果連鎖鎖理論人的不安全全行為是大大多數(shù)工業(yè)業(yè)事故的原原因。海因里希調(diào)查結(jié)果：：因不安全行行為而受傷傷害的人，，幾乎重復(fù)了300次次以上沒(méi)有有造成傷害害的同樣事事故。1：29：：300法法則——海海因里希法法則物不安全狀態(tài)10%

88%人不安全行為129300傷亡輕傷不安全行為1000…….000危因圖3-2海海因里希法法則該法則說(shuō)明明：在進(jìn)行同一一項(xiàng)活動(dòng)中中，無(wú)數(shù)次次意外事件件，必然導(dǎo)導(dǎo)致重大傷傷亡事故的的發(fā)生。該法則說(shuō)明明：要防止重大大事故的發(fā)發(fā)生必須減減少和消除除無(wú)傷害事事故。否則則釀成大禍禍。該法則表明明：事故發(fā)生頻頻率與傷害嚴(yán)重程程度之間的普遍遍規(guī)律：即即嚴(yán)重傷害是是很少的，，而輕微傷傷害及無(wú)傷傷害是大量量的。在工業(yè)事故故中，人員員受到傷害害的嚴(yán)重程程度具有隨機(jī)性。防止事故方方法與企業(yè)業(yè)生產(chǎn)管理理、成本管管理及質(zhì)量量管理方法法類(lèi)似。——該理論論曾被稱(chēng)做做“工業(yè)安全全公理”。該理論將大大多數(shù)工業(yè)業(yè)事故原因因都?xì)w因于于人的不安安全行為，，有局限性性。2、現(xiàn)代因因果連鎖理理論（1）該理理論的提出出“二戰(zhàn)”后后人們認(rèn)識(shí)識(shí)到管理因素作為背后原原因在事故故致因中的的重要作用用。人的不安全全行為或物的不安全全狀態(tài)是工業(yè)事故故的直接原因，必須追究究。但它們們只是其背背后的深層層原因的征征兆和管理缺陷的反映。只只有找出深深層的、背背后的原因因，改進(jìn)企企業(yè)管理，，才能有效效地防止事事故。博德在海因里希希事故因果果連鎖理論論的基礎(chǔ)上上，提出了了現(xiàn)代事故因因果連鎖理理論，如圖3-3所示：：圖3-3現(xiàn)現(xiàn)代事故故因果連鎖鎖理論（2）該理理論的主要要觀點(diǎn)：■控制不足——管理事故因果連連鎖中一個(gè)個(gè)最重要的因因素是安全管理。安全管理中中的控制是是指損失控制，包括對(duì)人人的不安全全行為和物物的不安全全狀態(tài)的控控制，是安安全管理工工作的核心。只有提高安安全管理水水平，才能能防止事故故發(fā)生。由于管理上的欠欠缺，使得導(dǎo)致致事故的基本原因出現(xiàn)。■基本原因——起源論基本原因包包括：個(gè)人原因及與工作條件原因。個(gè)人原因包括：缺乏乏知識(shí)和技技能、動(dòng)機(jī)機(jī)不正確、、身體或精精神上的問(wèn)問(wèn)題等。工作條件原原因包括：操作作規(guī)程不合合適等，設(shè)設(shè)備材料不不合格，異異常的使用用方法等，，以及溫度度、濕度、、壓力、粉粉塵、有毒毒有害氣體體、噪聲、、通風(fēng)、照照明、周?chē)鷩鸂顩r等環(huán)環(huán)境因素。。只有找出這這些基本原原因，才能能有效預(yù)防防事故發(fā)生生。所謂起源論論，強(qiáng)調(diào)找找出問(wèn)題的的基本的、、背后的原原因?！鲋苯釉蛞颉髡撞话踩袨闉楹筒话踩珷顟B(tài)態(tài)是事故的直接原因。直接原因是是基本原因因的征兆，是一種表表面現(xiàn)象。。實(shí)際工作中中，必須努努力找出其其背后隱藏藏的深層次次原因，即即基本原因因?！鍪鹿省咏佑|事故就是人體與妨礙正常?；顒?dòng)的物質(zhì)的接觸。防止事故就就是防止接觸?！鰝觥獡p損壞—損失失傷亡包括：：工傷、職職業(yè)病、及及對(duì)人員的的精神、神神經(jīng)方面或或全身性的的不利影響響。損壞包括括：設(shè)備備、設(shè)施施及其它它物的不不得影響響。人身傷害害及財(cái)物物損壞統(tǒng)統(tǒng)稱(chēng)為損失。可能通過(guò)過(guò)對(duì)受傷傷人員的的搶救、、對(duì)設(shè)備備進(jìn)行搶搶修、對(duì)對(duì)人員進(jìn)進(jìn)行應(yīng)急急訓(xùn)練等等措施使使事故造造成的損損失最大大限度地地減少。。3、亞當(dāng)當(dāng)斯事故故因果連連鎖理論論亞當(dāng)斯提提出了與與博德因因果連鎖鎖理論類(lèi)類(lèi)似的理理論，他他把事故故的直接原因因稱(chēng)作現(xiàn)場(chǎng)失誤誤。該理論的的核心：現(xiàn)場(chǎng)失誤誤是由于企企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)者及安安全管理理人員的的管理失誤誤造成的，，且對(duì)企企業(yè)經(jīng)營(yíng)營(yíng)管理及及安全工工作具有有決定性性的影響響。管理失誤誤反映企業(yè)業(yè)管理系系統(tǒng)中的的問(wèn)題，，它涉及及到管理體制制，即如何何管理，，目標(biāo)如如何確定定、計(jì)劃劃和實(shí)現(xiàn)現(xiàn)等方面面的問(wèn)題題。管理體制制反映領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)人的的信念、、目標(biāo)及及規(guī)范，，決定各各級(jí)管理理人員安安排工作作的輕重重緩急，，工作基基準(zhǔn)及指指導(dǎo)方針針等重大大問(wèn)題。。認(rèn)為企業(yè)業(yè)是社會(huì)會(huì)的一部部分，一一個(gè)國(guó)家家、一個(gè)個(gè)地區(qū)的的政治、、經(jīng)濟(jì)、、文化、、科技發(fā)發(fā)展水平平等諸多多社會(huì)因因素影響響企業(yè)安安全?；驹蜷g接原因直接原因事故傷害學(xué)校教育原因社會(huì)的原因歷史的原因技術(shù)的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因不安全行為不安全狀態(tài)4、北川川徹三事事故因果果連鎖理理論三、能量量意外釋釋放理論論1、該理理論的提提出1961年，吉吉布森(Gibson)提出出了事故故是一種種不正常常的，或或不希望望的能量釋放放，意外釋釋放的各各種形式式的能量量是構(gòu)成成傷害的的直接原因因。應(yīng)該通過(guò)過(guò)控制能量量或控制作為能量量達(dá)及人人體媒介介的能量載體體來(lái)預(yù)防傷害事故故。1966年，美美國(guó)運(yùn)輸輸部安全全局局長(zhǎng)長(zhǎng)哈登(Haddon)完善善了能量量意外釋釋放理論論，提出出“人受受傷害的的原因只只能是某某種能量的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移?！?，并并提出了了能量逆流于人人體造成成傷害的的分類(lèi)方方法。將能量逆流于人人體造成成傷害的的分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是由于施施加了超超過(guò)局部部或全身身性損傷傷的閾限限能量引起起的；第二類(lèi)是由于影影響了局局部的或或全身性性能量交換換引起的。主要要指中毒、窒息和凍凍傷。2、該理理論主要要觀點(diǎn)能量在生生產(chǎn)過(guò)程程中不可可缺少，，正常生生產(chǎn)時(shí)，，能量受受到約束束和限制制，按人人的意志志流動(dòng)、、轉(zhuǎn)換和和做功。。如果由由于某種種原因，，能量失失去控制制，超越人們?cè)O(shè)置的約約束或限限制而意外地地逸出或或釋放，，必然造造成事故故。如果意外外釋放的的能量達(dá)達(dá)及人體或物物體，并且能能量的作作用超過(guò)過(guò)了人或物體體的承受能能力，人人體或物物體必將將受到傷害或損壞。如圖3-4所示示。能量屏蔽失效能量釋放傷害/損壞環(huán)境因素人失誤物故障圖3-4能量量意外釋釋放論示示意圖哈登認(rèn)為為，在一一定條件件下某種種形式的的能量能能否造成成人員傷傷亡事故故取決于于能量大小小、接觸觸能量時(shí)時(shí)間長(zhǎng)短短和頻率率以及人體接觸觸能量的的部位和力的集中中程度。人體對(duì)每每一種形形式能量量的作用用都有一一定的抵抵抗能力力，或者者說(shuō)有一一定的傷傷害閾值。當(dāng)人體與與能量接接觸能否否產(chǎn)生傷害害及傷害害的嚴(yán)重重程度如何，主要取決決于作用于人人體能量大小小，能量越大，受傷害害可能性性越大。實(shí)驗(yàn)表明明環(huán)形彈丸丸以4.9N沖沖擊力打打擊人體體——輕輕微擦傷傷皮膚重物以68.6N打擊擊人的頭頭部———頭骨骨骨折各種形式式的能量是構(gòu)成傷傷害的直接原因因。預(yù)防傷傷害事故故就是防止能量或危危險(xiǎn)物質(zhì)質(zhì)的意外釋放放，防止人體與過(guò)過(guò)量的能能量或危危險(xiǎn)物質(zhì)質(zhì)接觸。哈登認(rèn)為為，預(yù)防防能量轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移于人人體的安全措施施可用屏蔽防護(hù)護(hù)系統(tǒng)。約束限制制能量，，防止人人體與能能量接觸觸的措施施稱(chēng)為屏蔽。屏蔽設(shè)置置得越早早，效果果越好。。按能量大大小可建建立單一一屏蔽或或多重的的冗余屏屏蔽。◆在工業(yè)生生產(chǎn)中，，經(jīng)常采采用的防防止能量量意外釋釋放的屏蔽措施施主要有11種：1．用安安全的能能源代替替不安全全的能源源。如用壓縮縮空氣代代替電力力防觸電電等。2．限制制能量。。如利用低低電壓設(shè)設(shè)備防止止電擊等等。3．防止止能量蓄蓄積。即及時(shí)泄泄放多余余能量，，如控制制爆炸性性氣體濃濃度等。。4．控制制能量釋釋放。如建立水水閘墻防防止高勢(shì)勢(shì)能地下下水突然然涌出。。5．延緩釋放放能量。如采用安全閥閥控制高壓氣氣體等。6．開(kāi)辟釋放放能量的渠道道。如安全接地防防止觸電、抽抽放煤體內(nèi)瓦瓦斯防止爆炸炸等。7．設(shè)置屏蔽蔽設(shè)施。如安裝防護(hù)罩罩、安全圍欄欄、穿戴PPE等。8．在人、物物與能源之間間設(shè)置屏障。。如設(shè)置防火門(mén)門(mén)、防爆門(mén)、、防火密閉等等。9．提高防護(hù)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。如采用雙重絕絕緣防止高壓壓觸電事故等等。10．改變工工藝流程。如用無(wú)毒少毒毒物質(zhì)代替劇劇毒有害物質(zhì)質(zhì)等。11．修復(fù)或或急救。如治療、矯正正、緊急救護(hù)護(hù)等。四、軌跡交叉叉理論1、軌跡交叉叉理論的提出出由約翰遜和斯斯奇巴提出的的。該理論的主要觀點(diǎn)是：在事故發(fā)展進(jìn)進(jìn)程中，人的因素的運(yùn)運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素的運(yùn)運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)，就是事故發(fā)發(fā)生的時(shí)間和空間。即，人的不安全行行為和物的不安全狀狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同同一空間，或者說(shuō)人的的不安全行為為與物的不安安全狀態(tài)相遇，則將在此時(shí)時(shí)間、空間發(fā)發(fā)生事故。軌跡交叉理論論強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中中占有同樣重要的地位。按照該理論，，可以通過(guò)以以避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉，即避免人的不安全行行為和物的不安全狀狀態(tài)同時(shí)、同地出出現(xiàn)，來(lái)預(yù)防防事故的發(fā)生生。2．軌跡交叉叉理論作用原原理該理論將事故故的發(fā)生發(fā)展展過(guò)程描述為為：基本原因→間間接原因→直直接原因→事事故→傷害此過(guò)程被形容容為事故致因因因素導(dǎo)致事事故的運(yùn)動(dòng)軌跡，包括:人的因素運(yùn)動(dòng)動(dòng)軌跡和物的因素運(yùn)動(dòng)動(dòng)軌跡。（1）人的因因素運(yùn)動(dòng)軌跡跡（a）生理、、先天身心缺缺陷；（b）社會(huì)環(huán)環(huán)境、企業(yè)管管理上的缺陷陷；（c）后天的的心理缺陷；；（d）視、聽(tīng)聽(tīng)、嗅、味、、觸等感官能能量分配上的差異；（e）行為失失誤。（2）物的因因素運(yùn)動(dòng)軌跡跡（A）設(shè)計(jì)上上的缺陷；如如用材不當(dāng)、、強(qiáng)度計(jì)算錯(cuò)誤等。（B）制造、、工藝流程上上的缺陷；（C）維修保保養(yǎng)上的缺陷陷，降低了可可靠性；（D）使用上上的缺陷；（E）作業(yè)場(chǎng)場(chǎng)所環(huán)境上的的缺陷。人的因素運(yùn)動(dòng)動(dòng)軌跡按如下下方向順序進(jìn)進(jìn)行：（a）→（b）→（c））→（d）→→（e）物的因素運(yùn)動(dòng)動(dòng)軌跡按如下下方向順序進(jìn)進(jìn)行：（A）→（B）→（C））→（D）→→（E）人、物物兩軌軌跡相交的的時(shí)間間與地地點(diǎn)，就是是發(fā)生生傷亡亡事故故的““時(shí)空空”，，也就就導(dǎo)致致了事事故的的發(fā)生生。軌跡交交叉理理論突突出強(qiáng)強(qiáng)調(diào)的的砍斷物物的事事件鏈鏈，提倡倡采用用可靠靠性高高、結(jié)結(jié)構(gòu)完完整性性強(qiáng)的的系統(tǒng)統(tǒng)和設(shè)設(shè)備，，推廣廣保險(xiǎn)險(xiǎn)系統(tǒng)統(tǒng)、防防護(hù)系系統(tǒng)和和信號(hào)號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)及高高度自自動(dòng)化化和遙遙控裝裝置。。這樣樣，即即使發(fā)發(fā)生人為失失誤，也可可完全全避免免事故故發(fā)生生。一些領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和和管理理人員員錯(cuò)誤誤地所所有傷傷亡事事故歸歸咎““違章章作業(yè)業(yè)”，，但實(shí)實(shí)際上上，人人的不不安全全行為為也是是由管理欠欠缺造成的的。因因此，，安全全管理理的重點(diǎn)應(yīng)控制物物的不不安全全狀態(tài)態(tài)，即消消除““起因物物”，則則無(wú)““施害害物””，砍砍斷物物的因因素運(yùn)運(yùn)行軌軌跡，，使人人與物物的運(yùn)運(yùn)行軌軌跡不不交叉叉，事事故即即可避避免。。如圖圖3-5。。圖3-5人人與物物兩系系列形形成事事故的的系統(tǒng)統(tǒng)管理欠缺不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物人五、兩兩類(lèi)危危險(xiǎn)源源理論論1、兩兩類(lèi)危危險(xiǎn)源源理論論的提提出1995年年陳寶寶智根根據(jù)危危險(xiǎn)源源在事事故發(fā)生發(fā)發(fā)展中中的作作用提出了了事故故致因因的兩兩類(lèi)危危險(xiǎn)源源理論論：即即一起起傷亡亡事故故的發(fā)發(fā)生由由是兩類(lèi)危危險(xiǎn)源源共同同作用用的結(jié)果果?！龅谝灰活?lèi)危危險(xiǎn)源源是指：：生產(chǎn)產(chǎn)過(guò)程程中存存在的的，可可能發(fā)發(fā)生意意外釋釋放的的能量。包括括生產(chǎn)產(chǎn)過(guò)程程中各各種能量源源、能量載載體或危險(xiǎn)物物質(zhì)?！龅诙?lèi)危危險(xiǎn)源源是指：：導(dǎo)致致能量量或危危險(xiǎn)物物質(zhì)約約束或或限制制措施施失效效的各種因因素。包括括：人的失失誤、、物的的故障障、環(huán)環(huán)境因因素、、管理理缺陷陷。2、兩兩類(lèi)危危險(xiǎn)源源理論論的主主要觀觀點(diǎn)第一類(lèi)類(lèi)危險(xiǎn)險(xiǎn)源是是是傷傷亡事事故發(fā)發(fā)生的的能量量主主體體，是是第第二二類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源出出現(xiàn)現(xiàn)的的前提提；第第二二類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源是是第第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源失控控的的原原因因，，是第第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源造造成成事事故故的的必要要條條件件。。第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源決定定了了事事故故后果果的的嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度，它它具具有有的的能量量越越多多，發(fā)發(fā)生生事事故故后果果越越嚴(yán)嚴(yán)重重。第二二類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源決定定了了事故故發(fā)發(fā)生生的的可可能能性性，它它出出現(xiàn)現(xiàn)越頻頻繁繁，發(fā)發(fā)生生事事故故的的可能能性性越越大大。兩類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源相互互關(guān)關(guān)聯(lián)聯(lián)、、相相互互依依存存。在企企業(yè)業(yè)安安全全管管理理工工作作中中，，第第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源在在設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、建建設(shè)設(shè)時(shí)時(shí)已已采采取取必必要要措措施施。。因因此此，，企企業(yè)業(yè)安安全全管管理理的的重點(diǎn)點(diǎn)是第二二類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源的的控控制制問(wèn)題題。。根據(jù)據(jù)兩兩類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源理理論論，，危險(xiǎn)險(xiǎn)源源辨辨識(shí)識(shí)的的首首要要任任務(wù)務(wù)是是：：辨識(shí)識(shí)第第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源，，然然后后圍圍繞繞第第一一類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源來(lái)來(lái)辨辨識(shí)識(shí)第第二二類(lèi)類(lèi)危危險(xiǎn)險(xiǎn)源源。。由該該理理論論產(chǎn)產(chǎn)生生的的新新的的事事故故因因果果連連鎖鎖如如圖圖3-6所所示示。。能量屏蔽蔽失效效能量釋放放傷害害損損壞壞人的失失誤圖3-6兩兩類(lèi)類(lèi)源源產(chǎn)產(chǎn)生生的的新新事事故故因因果果連連鎖鎖論論事故物的故障環(huán)境因素管理缺陷第一類(lèi)危險(xiǎn)源源第二類(lèi)危險(xiǎn)源源第四節(jié)系統(tǒng)統(tǒng)安全理論系統(tǒng)是由相互互作用和相互互依賴(lài)的若干干部分組成的的有機(jī)整體。。一個(gè)系統(tǒng)可以以分若干個(gè)子子系統(tǒng)，子系系統(tǒng)又可以分分為若干個(gè)要要素，即系統(tǒng)統(tǒng)是由要素組組成的。一、系統(tǒng)安全全理論的提出出二、系統(tǒng)安全全理論的主要要觀點(diǎn)三、系統(tǒng)安全全的人失誤四、系統(tǒng)安全全理論的推廣廣應(yīng)用一、系統(tǒng)安全全理論的提出出20世紀(jì)50年代以來(lái)，，戰(zhàn)略武器研研制、宇宙開(kāi)開(kāi)發(fā)、核電站站建設(shè)等使得得大規(guī)模復(fù)雜雜系統(tǒng)相繼問(wèn)問(wèn)世，逐漸萌萌發(fā)了系統(tǒng)安安全的基本思思想。20世紀(jì)50-60年代代美國(guó)研制洲洲際導(dǎo)彈的過(guò)過(guò)程中，系統(tǒng)統(tǒng)安全理論應(yīng)應(yīng)運(yùn)而生。美國(guó)空軍曾發(fā)發(fā)生大量飛行行事故，并將將飛機(jī)失事歸歸咎于飛行員員操作失誤。。美國(guó)在洲際導(dǎo)導(dǎo)彈試驗(yàn)的前前半年里就發(fā)發(fā)生了四次爆爆炸。導(dǎo)彈上上無(wú)飛行員，，事故純粹是是由物的故障障造成的。1962-1966年美美國(guó)了出臺(tái)、、修改并發(fā)布布了有關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)安全的三個(gè)個(gè)文件。1969年發(fā)布布了“系統(tǒng)、有關(guān)關(guān)子系統(tǒng)與設(shè)設(shè)備的系統(tǒng)安安全大綱”標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中中首先建立了了較為完整的的系統(tǒng)安全概概念和基本原原則?！粝到y(tǒng)安全(SystemSafaty)：是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全全管理及系統(tǒng)統(tǒng)安全工程原原理，識(shí)別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)性性減至最小，從而使系統(tǒng)統(tǒng)在規(guī)定的性性能、時(shí)間和和成本范圍內(nèi)內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度?！粝到y(tǒng)安全的基基本原則：是在一個(gè)新系系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性性的問(wèn)題，制定定并開(kāi)始執(zhí)行行安全工作規(guī)規(guī)劃——系統(tǒng)統(tǒng)安全活動(dòng)，，并且把系統(tǒng)統(tǒng)安全活動(dòng)貫貫穿于系統(tǒng)壽命周期期，直到系統(tǒng)報(bào)報(bào)廢為止。二、系統(tǒng)安全全理論的主要要觀點(diǎn)與傳統(tǒng)安全理理論比有許多多創(chuàng)新觀點(diǎn)：（1）在事故故致因理論方方面，改變了了只注重人的的不安全行為為而忽略硬件件故障作用的的傳統(tǒng)觀念，，開(kāi)始考慮如如何改善物的系統(tǒng)可靠靠性來(lái)提高其安全全性，從而避避免事故。——物的不可可靠也是導(dǎo)致致事故的主要要因素。（2）沒(méi)有任何一種事物物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素?！踩窍鄬?duì)的。（3）不可能能根除一切危險(xiǎn)源，，可以減少來(lái)來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)險(xiǎn)源的總的危險(xiǎn)性，而不只是徹徹底去消除幾幾種選定的危危險(xiǎn)。——總的危險(xiǎn)險(xiǎn)性減少到一一定程度就是是安全的。（4）由于人人的認(rèn)識(shí)能力力有限，有時(shí)時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)識(shí)危險(xiǎn)源及其其風(fēng)險(xiǎn)，隨著生產(chǎn)技技術(shù)發(fā)展，新新技術(shù)、新工工藝、新材料料和新能源的的出現(xiàn)，又會(huì)會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)險(xiǎn)源。安全工作的的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力將其風(fēng)險(xiǎn)減到最低低。——風(fēng)險(xiǎn)降到可接受的的程度，即為為可接受風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。三、系統(tǒng)安全全的人失誤作為系統(tǒng)安全全應(yīng)用對(duì)象的的導(dǎo)彈系統(tǒng)、、武器系統(tǒng)是是由機(jī)械、電電子部件組成成的硬件系統(tǒng)統(tǒng)。當(dāng)把系統(tǒng)統(tǒng)安全推廣到到核電站等有有人在內(nèi)的系系統(tǒng)時(shí)，就又又遇到了人的因素問(wèn)題。人作為為一種系統(tǒng)元元素，發(fā)揮功功能時(shí)會(huì)發(fā)生生失誤。與以往工業(yè)安安全中的術(shù)語(yǔ)語(yǔ)“人的不安安全行為”不不同，系統(tǒng)安安全中采用術(shù)術(shù)語(yǔ)“人失誤”（HumanError）。人為失誤？人失誤(HumanError):是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的的某種可接受的限度度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)產(chǎn)操作過(guò)程中中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的的功能與被要要求的功能之之間的偏差，其結(jié)果可能能以某種形式式給系統(tǒng)帶來(lái)來(lái)不良影響。。人失誤產(chǎn)生的的原因：▼因工作條件設(shè)設(shè)計(jì)不當(dāng)，即即可接受的限限度不合理引引起人失誤；；▼因人的不恰當(dāng)當(dāng)行為造成人人失誤；▼設(shè)計(jì)失誤、制制造失誤、維維修失誤以及及運(yùn)輸保管失失誤等。與以往工業(yè)安安全中的“的的的不安全行行為”比，人失誤對(duì)人的因素涉涉及的內(nèi)容更廣，更更深入。20世紀(jì)80年代印度博博帕爾危險(xiǎn)化化學(xué)品泄漏事事故、前蘇聯(lián)聯(lián)切爾諾貝核電站站事故等巨大大復(fù)雜系統(tǒng)的的意外事故給給人類(lèi)帶來(lái)了了慘重的災(zāi)難難。以上事故的調(diào)調(diào)查表明：人失誤，特別是管理失誤是造成事故的的罪魁禍?zhǔn)?。。因此，?dāng)今世世界范圍內(nèi)，，系統(tǒng)安全理理論研究的一一個(gè)重大課題題，就是人失誤的研究。1984年12月3日，，美國(guó)聯(lián)合碳碳化物公司設(shè)設(shè)在印度博帕帕爾市的農(nóng)藥藥廠(chǎng)甲基異氰氰酸酯（MIC）劇毒氣氣體外泄，單次事故即造造成8000人一周內(nèi)死死亡，10000人永久久傷害，520000人人暴露于毒氣氣。四、系統(tǒng)安全全理論的推廣廣應(yīng)用由美國(guó)空軍開(kāi)開(kāi)發(fā)研究的系系統(tǒng)安全理論論在空軍應(yīng)用用之后，又推推廣到美國(guó)陸陸軍和海軍。。此后，進(jìn)入入航天、航空空及核電站等等領(lǐng)域。拉氏姆遜等人人應(yīng)用系統(tǒng)安安全理論的概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)價(jià)(ProbabilisticRiskAssessment)技術(shù)對(duì)核核電站作了定定量的安全性性評(píng)價(jià)。OHSMS、、安全生產(chǎn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化等。系統(tǒng)安全理論論主要用于新開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)統(tǒng)，對(duì)于即將建建設(shè)的系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行危害分析、概概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)價(jià)等一系列的系系統(tǒng)安全工作作。對(duì)于已經(jīng)建成并正正在運(yùn)行的生產(chǎn)系統(tǒng)，，管理方面的疏疏忽和失誤是事故的主要要原因。約翰翰遜等人很早早就注意了此此問(wèn)題，并創(chuàng)創(chuàng)建了管理疏忽和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）。。管理疏忽和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）：：■將美國(guó)工業(yè)安安全中許多行行這有效的管管理方法，如如事故判定技術(shù)術(shù)、作業(yè)安全分析析（JobSafetyAnalysis））以及人的因素分析析等納入管理疏忽和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)理論中中?！鎏岢隽嗽S多新新的安全觀點(diǎn)點(diǎn)。如把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管管理中。認(rèn)為為任何事物都在在變化之中，管理者者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措措施以適應(yīng)這些變變化。如果不能及時(shí)適應(yīng)這些些變化，則將將發(fā)生管理失誤。謝謝!9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。12:41:4912:41:4912:4112/29/202212:41:49PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。12月-2212:41:4912:41Dec-2229-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。12:41:4912:41:4912:41Thursday,December29,202213、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。12月月-2212月月-2212:41:4912:41:49December29,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青山。。。29十二二月202212:41:49下下午12:41:4912月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月2212:41下下午午12月月-2212:41Decem