第8章燒傷外科護(hù)理課件

燒傷病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室魏酉龍燒傷病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室魏酉龍教學(xué)要求：1、掌握燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)。2、掌握現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理。3、了解燒傷的病理生理和臨床分期教學(xué)重點(diǎn)：燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)。教學(xué)難點(diǎn)：燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)燒傷早期休克的診斷和治療燒傷病人的護(hù)理(一)2教學(xué)要求：燒傷病人的護(hù)理(一)2

燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的3－5％。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，隨著燃燒武器的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，燒傷的發(fā)生率越來(lái)越高。在常規(guī)武器的條件下，根據(jù)近幾次戰(zhàn)爭(zhēng)的統(tǒng)計(jì)，燒傷的發(fā)生率一般在3～16％。如果發(fā)生核武器戰(zhàn)爭(zhēng)，燒傷的發(fā)生率不但大大增加，而且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)成批發(fā)生。根據(jù)第二次世界大戰(zhàn)期間的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在日本廣島，長(zhǎng)崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬(wàn)人，燒傷發(fā)和率約60～80％。因此，做好平、戰(zhàn)時(shí)燒傷的防治工作是很重要的。

燒傷前言3燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。為了提高嚴(yán)重?zé)齻姆乐涡Ч?，目前?guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了廣泛的研究，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如引進(jìn)細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)的理論和實(shí)踐技術(shù)，從細(xì)胞和分子水平研究燒傷的創(chuàng)面覆蓋和感染防治問(wèn)題，已取得了一些可喜成果。

燒傷前言4燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身我國(guó)的燒傷防治工作，實(shí)行預(yù)防為主的方針，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著的成績(jī)。已有燒傷總面積100％，Ⅱ度達(dá)96％的燒傷傷員搶救成功的報(bào)道，不少基層單位在簡(jiǎn)陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90％以上的傷員，使我國(guó)的燒傷治療效果達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

燒傷前言5我國(guó)的燒傷防治工作，實(shí)行預(yù)防為主的方針，采燒傷定義燒傷(burn)是由熱力(開水、熱油、熱粥、蒸氣、火焰)電流、放射線、核能及某些化學(xué)物質(zhì)(酸、堿、磷、鎂)等作用于人體所引起的局部或全身性損害。最常見的致傷原因是熱力。燒傷嚴(yán)重程度，取決于燒傷面積和深度。6燒傷定義燒傷(burn)是由熱力(開水、熱油、熱粥、蒸氣、火部位體表面積(％)部位體表面積(％)頭頸9×1

發(fā)、面部6（3+3）

頸部

3上肢9×2手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7軀干9×3軀干前13軀干后13會(huì)陰1下肢9×5＋1

足

7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部

5（2.5×2）燒傷面積估計(jì)：九分法7部位體表面積(％)部位體表面積(％)頭頸9×1發(fā)、面部6（燒傷面積估計(jì)：九分法8燒傷面積估計(jì)：九分法8燒傷面積估計(jì)：手掌法

9燒傷面積估計(jì)：手掌法9燒傷面積估計(jì)九分法：是根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后所獲得。小面積燒傷時(shí)可用手掌法：即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%。小兒頭頸部面積為9+(12-年齡)小兒雙下肢面積為46-(12-年齡)10燒傷面積估計(jì)九分法：是根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后所獲得。10皮膚結(jié)構(gòu)燒傷深度估計(jì)11皮膚結(jié)構(gòu)燒傷深度估計(jì)11燒傷深度估計(jì)12燒傷深度估計(jì)12燒傷深度的鑒別及臨床轉(zhuǎn)歸深度燒傷深度局部病理臨床特征感覺拔毛溫度愈合過(guò)程Ⅰ(紅斑)表皮層，生發(fā)層健在毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、滲出表皮紅腫，局部紅斑，無(wú)水泡，干燥微過(guò)敏，燒灼樣刺痛痛微增（熱）3~5天脫屑，痊愈，無(wú)瘢痕Ⅱ(水泡性)淺Ⅱ度傷及生發(fā)層，甚至真皮乳頭層血漿滲出積于表皮與真皮之間水泡大而飽滿，創(chuàng)面滲液多，濕潤(rùn)、潮紅，水腫明顯感覺過(guò)敏，劇痛痛增高因生發(fā)層部分被毀，無(wú)感染，2周內(nèi)痊愈，不留瘢痕，短期色素沉著深Ⅱ度真皮深層，但殘留皮膚附件變質(zhì)的皮膚增厚，皮下層滲出明顯水泡小而泡皮厚，創(chuàng)面滲液少，淺紅或紅白相間，基底腫脹明顯，有出血點(diǎn)和網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍，疼痛微痛稍低無(wú)嚴(yán)重感染，3~4周愈合，因殘留皮膚附件增生覆蓋創(chuàng)面前已形成肉芽，故有輕度瘢痕和色素沉著Ⅲ(焦痂性)皮膚全層，可傷及皮下組織、肌肉和骨骼組織細(xì)胞脫水、壞死、蛋白凝固形成焦痂創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，干燥呈皮革樣，可見樹枝狀血管栓塞感覺消失不痛，且易拔出局部發(fā)涼3~5周焦痂脫落呈現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，因無(wú)上皮再生來(lái)源，小創(chuàng)面可由周圍健康上皮長(zhǎng)入而有瘢痕，大創(chuàng)面須植皮有畸形13燒傷深度的鑒別及臨床轉(zhuǎn)歸深度燒傷深度局部病理臨床特征感覺拔一度燒傷

燒傷深度估計(jì)14一度燒傷

燒傷深度估計(jì)14淺二度燒傷

大水皰，腐皮完整燒傷深度估計(jì)15淺二度燒傷

大水皰，腐皮完整燒傷深度估計(jì)15深二度燒傷創(chuàng)基紅白相間燒傷深度估計(jì)16深二度燒傷創(chuàng)基紅白相間燒傷深度估計(jì)16三度燒傷創(chuàng)面為干痂，凹陷樹枝樣栓塞靜脈燒傷深度估計(jì)17三度燒傷創(chuàng)面為干痂，凹陷樹枝樣栓塞靜脈燒傷深度估計(jì)17燒傷嚴(yán)重程度的分類

輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:總面積30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。18燒傷嚴(yán)重程度的分類18燒傷病程演變休克期:48h-72h。低血容量性休克。感染期:回吸收膿毒癥(7-10天)、溶痂期膿毒敗血癥(3-4周)、創(chuàng)面膿毒癥(1月后)。修復(fù)期:

Ⅰ度1周愈合，淺Ⅱ度8-14天愈合，深Ⅱ度17-21天痂下愈合，Ⅲ度燒傷，需植皮方可愈合。19燒傷病程演變休克期:48h-72h。低血容量性休克。19教學(xué)要求：1、掌握燒傷早期休克與全身感染的診斷和治療。2、熟悉燒傷的治療原則。3、了解電燒傷、化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和處理原則。教學(xué)重點(diǎn)：燒傷早期休克與全身感染的診斷和治療教學(xué)難點(diǎn)：1、燒傷早期休克的診斷和治療2、燒傷全身感染的診斷燒傷病人的護(hù)理(二)20教學(xué)要求：燒傷病人的護(hù)理(二)20燒傷護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題:有窒息的危險(xiǎn):與呼吸道燒傷有關(guān)。體液不足:與液體大量滲出，血容量減少有關(guān)。皮膚完整性受損:與燒傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與創(chuàng)面暴露、抵抗力低下有關(guān)。疼痛:與創(chuàng)面痛覺敏感、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與高分解代謝及攝入量不足有關(guān)。自我形象紊亂:與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。21燒傷護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題:21（一）燒傷的急救1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。2、保持呼吸道通暢清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應(yīng)盡早行氣管切開。3、保護(hù)創(chuàng)面剪開衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無(wú)菌敷料包扎，不作任何藥物。4、預(yù)防休克止痛，口服燒傷飲料，止血，固定骨折部位等。5、保證安全轉(zhuǎn)送應(yīng)在無(wú)休克及出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。視頻22（一）燒傷的急救1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源指揮或救助傷（二）防治休克的護(hù)理：護(hù)理評(píng)估

有無(wú)呼吸功能不全：張口呼吸、聲音嘶啞、肺部鑼音、進(jìn)行性紫紺等。有無(wú)血容量不足：意識(shí)障礙、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)弱、皮膚溫度低、少尿等。護(hù)理措施1、呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，可使用通氣道或氣管插管；疑有一氧化碳中毒，應(yīng)給純氧；保持良好的體位，定時(shí)翻身，鼓勵(lì)深呼吸和咳痰，必要時(shí)吸痰。23（二）防治休克的護(hù)理：護(hù)理評(píng)估23護(hù)理措施:2、補(bǔ)液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時(shí)輸入各種液體。補(bǔ)液量計(jì)算:第一天第二天每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、Ⅲ度燒傷成人兒童嬰兒第一個(gè)24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體:膠體中、重度2:1同左特重1:1生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同在（二）防治休克的護(hù)理：24護(hù)理措施:第一天第二天每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、補(bǔ)液監(jiān)護(hù)：避免傷后飲水，以防止發(fā)生急性胃擴(kuò)張和胃出血，若口渴嚴(yán)重，在嚴(yán)密觀察下，口服燒傷飲料。按計(jì)算補(bǔ)液量制定補(bǔ)液方案，于傷后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施。以下是液體療法簡(jiǎn)單而有價(jià)值的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①傷員意識(shí)清醒，安靜，無(wú)明顯口渴，呼吸平穩(wěn)。②收縮壓>11.0kPa，脈壓>2.66kPa。③成人脈率<120次/分，有力。④尿量成人>30ml/h，兒童>20ml/h，嬰兒>1ml(kg·h)；有血紅蛋白尿者，尿量應(yīng)>50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量>20ml/h即可。⑤血電解質(zhì)值正常。⑥無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

（二）防治休克的護(hù)理：25補(bǔ)液監(jiān)護(hù)：避免傷后飲水，以防止發(fā)生急性胃擴(kuò)張和胃出血，病案

男性，80kg，當(dāng)日上午8時(shí)被沸水燙傷，1小時(shí)后送往醫(yī)院。檢查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，頭面、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足廣泛燙傷，且背部散在有約2手掌面積。均為Ⅱ、Ⅲ度燒傷。9時(shí)開始靜脈輸液，10時(shí)入手術(shù)室清創(chuàng)，11時(shí)返回病房。問(wèn):①燒傷總面積是多少？其主要護(hù)理診斷是什么？②傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？③液體應(yīng)如何分配？26病案男性，80kg，當(dāng)日上午8時(shí)被沸水燙傷，1小時(shí)后清創(chuàng)術(shù)：

休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時(shí)，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無(wú)菌條件下進(jìn)行、操作要輕巧，絕不容許過(guò)分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。

（三）創(chuàng)面護(hù)理27清創(chuàng)術(shù)：（三）創(chuàng)面護(hù)理27清創(chuàng)：清創(chuàng)的方法與步驟：

簡(jiǎn)單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時(shí)剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。

污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進(jìn)行皮膚消毒。

水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴(yán)禁撕去。四肢環(huán)形焦痂、頸胸環(huán)形焦痂應(yīng)切開減壓。（三）創(chuàng)面護(hù)理28清創(chuàng)：（三）創(chuàng)面護(hù)理28（三）創(chuàng)面護(hù)理切痂減張29（三）創(chuàng)面護(hù)理切痂減張29適應(yīng)癥:四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。方法:用無(wú)菌敷料，從遠(yuǎn)心端到近心端均勻包扎。注意事項(xiàng):壓力均勻，包扎至功能位。注意血運(yùn)。抬高患肢，保持敷料干燥。注意體溫變化、有無(wú)疼痛、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)檢查創(chuàng)面更換敷料。如無(wú)感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。（三）創(chuàng)面護(hù)理：包扎療法30適應(yīng)癥:四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。（三）創(chuàng)面護(hù)理：

定義：將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結(jié)痂，減少病原菌繁殖。適用于頭面頸部、臀部、會(huì)陰部的燒傷創(chuàng)面。注意:室溫28-32℃，濕度70%。創(chuàng)面干燥可用烤燈和熱風(fēng)機(jī)。（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法31定義：將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結(jié)痂，減注意:創(chuàng)面滲液應(yīng)及時(shí)用消毒棉簽吸干。用翻身床或定時(shí)翻身防止創(chuàng)面受壓。已結(jié)痂防止過(guò)度活動(dòng)，避免痂皮裂開出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下積膿及時(shí)剪開引流。環(huán)形焦痂注意呼吸和遠(yuǎn)端血運(yùn)。肉芽創(chuàng)面不可暴露，否則壞死，延遲創(chuàng)面愈合。保持床單的干燥和清潔，適當(dāng)約束肢體，防止抓傷。（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法32注意:（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法32（四）防治感染的護(hù)理護(hù)理評(píng)估:

有無(wú)敗血癥：燒傷感染引起的敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因之一。若出現(xiàn)創(chuàng)面惡化，不新鮮，呈褐色、綠色斑片狀，有膿性分泌物和臭味，邊緣皮膚溶解；意識(shí)障礙，可有譫妄，定向力改變；寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，金黃色葡萄球菌感染潛伏期可達(dá)數(shù)日；脈搏增快、血壓下降；白細(xì)胞增高、血培養(yǎng)（+）等，提示存在燒傷感染敗血癥。有無(wú)消化道并發(fā)癥：包括腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴(kuò)張、應(yīng)激性潰瘍等。33（四）防治感染的護(hù)理護(hù)理評(píng)估:33護(hù)理措施控制感染：嚴(yán)格隔離，無(wú)菌操作；預(yù)防性應(yīng)用抗生素和TAT；定期和隨時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面和血培養(yǎng)；周密地進(jìn)行傷員個(gè)人衛(wèi)生處置；一旦出現(xiàn)敗血癥，按全身化膿性感染處理。防治胃腸道并發(fā)癥：早期行胃腸減壓，并進(jìn)行胃液監(jiān)測(cè)；糾正血容量不足；給制酸藥與組織胺H2受體拮抗藥；一旦發(fā)現(xiàn)胃出血，給冰鹽水洗胃、止血藥、輸新鮮血。（四）防治感染的護(hù)理34護(hù)理措施（四）防治感染的護(hù)理34課后作業(yè)一、單選題：1.燒傷三日以后的主要致死原因是A.休克B.心功能不全C.敗血癥D.機(jī)械腎衰E.水、電解質(zhì)紊亂2.嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)體液滲出最快是在傷后A.6～8hB.10～12hC.14～20hD.24～32hE.36～48h3.頭面部燒傷，應(yīng)特別警惕是否伴有A.眼部燒傷B.呼吸道燒傷C.耳部燒傷D.消化道燒傷E.顱腦燒傷35課后作業(yè)一、單選題：354.燒傷感染的時(shí)限是A.創(chuàng)面完全愈合之前B.燒傷后三天可能引起C.燒傷后5～10天D.燒傷后10～14天E.燒傷后一個(gè)月內(nèi)5.大面積燒傷早期引起休克的主要原因是（）A.低血容量B.感染C.疼痛D.心衰6.燒傷的暴露療法的優(yōu)點(diǎn)不包括（）A.細(xì)菌不易繁殖B.不必?fù)Q藥C.便于觀察D.便于護(hù)理課后作業(yè)364.燒傷感染的時(shí)限是課后作業(yè)367.一大面積燒傷患者，補(bǔ)液后血壓80/72mmHg,尿量20ml/h,中心靜脈壓3cmH2O,表示仍存在A.心肌受損B.腎功能受損C.血容量不足D.肺水腫E.補(bǔ)液過(guò)量8.患者，女，50歲，雙小腿燒傷，水皰大，皰皮薄，基底潮紅、劇痛，應(yīng)診斷A.6.5%淺II0燒傷B.6.5%深I(lǐng)I0燒傷C.7%淺II0燒傷D.7%深I(lǐng)I0燒傷E.13%淺II0燒傷課后作業(yè)377.一大面積燒傷患者，補(bǔ)液后血壓80/72mmHg,尿量20二．名詞解釋1．燒傷2．深Ⅱ度燒傷3．Ⅰ度燒傷4．電燒傷5．冷傷三．問(wèn)答題1．關(guān)于燒傷面積的估算，成人中國(guó)新九分法是如何計(jì)算的？2．燒傷嚴(yán)重程度的分度法具體內(nèi)容是什么？3．燒傷的治療原則有哪些？課后作業(yè)38二．名詞解釋課后作業(yè)38課后作業(yè)四、病案分析：患者，男，42歲。因全身多處被火燒傷1小時(shí)入院，自述患處疼痛、口渴；查體：體重為80kg，輕度煩躁，痛苦面容，P100次／min，Bp110／80mmHg，頸部及雙上肢創(chuàng)面有較大水皰，皰皮薄，部分皰皮脫落，基底鮮紅、劇痛；胸腹部創(chuàng)面可見小水皰，皰皮厚，基底蒼白、疼痛遲鈍。右下肢創(chuàng)面呈焦黑色、皮革樣、痛覺喪失。分析：此患者燒傷面積為多少？第一個(gè)24h的補(bǔ)液量是多少？

39課后作業(yè)四、病案分析：39燒傷病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室魏酉龍燒傷病人的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室魏酉龍教學(xué)要求：1、掌握燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)。2、掌握現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理。3、了解燒傷的病理生理和臨床分期教學(xué)重點(diǎn)：燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)。教學(xué)難點(diǎn)：燒傷面積的計(jì)算和深度估計(jì)燒傷早期休克的診斷和治療燒傷病人的護(hù)理(一)41教學(xué)要求：燒傷病人的護(hù)理(一)2

燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的3－5％。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，隨著燃燒武器的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，燒傷的發(fā)生率越來(lái)越高。在常規(guī)武器的條件下，根據(jù)近幾次戰(zhàn)爭(zhēng)的統(tǒng)計(jì)，燒傷的發(fā)生率一般在3～16％。如果發(fā)生核武器戰(zhàn)爭(zhēng)，燒傷的發(fā)生率不但大大增加，而且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)成批發(fā)生。根據(jù)第二次世界大戰(zhàn)期間的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在日本廣島，長(zhǎng)崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬(wàn)人，燒傷發(fā)和率約60～80％。因此，做好平、戰(zhàn)時(shí)燒傷的防治工作是很重要的。

燒傷前言42燒傷為平、戰(zhàn)時(shí)常見外傷。平時(shí)燒傷發(fā)生率約為燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。為了提高嚴(yán)重?zé)齻姆乐涡Ч?，目前?guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了廣泛的研究，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如引進(jìn)細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)的理論和實(shí)踐技術(shù)，從細(xì)胞和分子水平研究燒傷的創(chuàng)面覆蓋和感染防治問(wèn)題，已取得了一些可喜成果。

燒傷前言43燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會(huì)引起嚴(yán)重的全身我國(guó)的燒傷防治工作，實(shí)行預(yù)防為主的方針，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著的成績(jī)。已有燒傷總面積100％，Ⅱ度達(dá)96％的燒傷傷員搶救成功的報(bào)道，不少基層單位在簡(jiǎn)陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90％以上的傷員，使我國(guó)的燒傷治療效果達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

燒傷前言44我國(guó)的燒傷防治工作，實(shí)行預(yù)防為主的方針，采燒傷定義燒傷(burn)是由熱力(開水、熱油、熱粥、蒸氣、火焰)電流、放射線、核能及某些化學(xué)物質(zhì)(酸、堿、磷、鎂)等作用于人體所引起的局部或全身性損害。最常見的致傷原因是熱力。燒傷嚴(yán)重程度，取決于燒傷面積和深度。45燒傷定義燒傷(burn)是由熱力(開水、熱油、熱粥、蒸氣、火部位體表面積(％)部位體表面積(％)頭頸9×1

發(fā)、面部6（3+3）

頸部

3上肢9×2手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7軀干9×3軀干前13軀干后13會(huì)陰1下肢9×5＋1

足

7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部

5（2.5×2）燒傷面積估計(jì)：九分法46部位體表面積(％)部位體表面積(％)頭頸9×1發(fā)、面部6（燒傷面積估計(jì)：九分法47燒傷面積估計(jì)：九分法8燒傷面積估計(jì)：手掌法

48燒傷面積估計(jì)：手掌法9燒傷面積估計(jì)九分法：是根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后所獲得。小面積燒傷時(shí)可用手掌法：即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%。小兒頭頸部面積為9+(12-年齡)小兒雙下肢面積為46-(12-年齡)49燒傷面積估計(jì)九分法：是根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后所獲得。10皮膚結(jié)構(gòu)燒傷深度估計(jì)50皮膚結(jié)構(gòu)燒傷深度估計(jì)11燒傷深度估計(jì)51燒傷深度估計(jì)12燒傷深度的鑒別及臨床轉(zhuǎn)歸深度燒傷深度局部病理臨床特征感覺拔毛溫度愈合過(guò)程Ⅰ(紅斑)表皮層，生發(fā)層健在毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、滲出表皮紅腫，局部紅斑，無(wú)水泡，干燥微過(guò)敏，燒灼樣刺痛痛微增（熱）3~5天脫屑，痊愈，無(wú)瘢痕Ⅱ(水泡性)淺Ⅱ度傷及生發(fā)層，甚至真皮乳頭層血漿滲出積于表皮與真皮之間水泡大而飽滿，創(chuàng)面滲液多，濕潤(rùn)、潮紅，水腫明顯感覺過(guò)敏，劇痛痛增高因生發(fā)層部分被毀，無(wú)感染，2周內(nèi)痊愈，不留瘢痕，短期色素沉著深Ⅱ度真皮深層，但殘留皮膚附件變質(zhì)的皮膚增厚，皮下層滲出明顯水泡小而泡皮厚，創(chuàng)面滲液少，淺紅或紅白相間，基底腫脹明顯，有出血點(diǎn)和網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍，疼痛微痛稍低無(wú)嚴(yán)重感染，3~4周愈合，因殘留皮膚附件增生覆蓋創(chuàng)面前已形成肉芽，故有輕度瘢痕和色素沉著Ⅲ(焦痂性)皮膚全層，可傷及皮下組織、肌肉和骨骼組織細(xì)胞脫水、壞死、蛋白凝固形成焦痂創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，干燥呈皮革樣，可見樹枝狀血管栓塞感覺消失不痛，且易拔出局部發(fā)涼3~5周焦痂脫落呈現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，因無(wú)上皮再生來(lái)源，小創(chuàng)面可由周圍健康上皮長(zhǎng)入而有瘢痕，大創(chuàng)面須植皮有畸形52燒傷深度的鑒別及臨床轉(zhuǎn)歸深度燒傷深度局部病理臨床特征感覺拔一度燒傷

燒傷深度估計(jì)53一度燒傷

燒傷深度估計(jì)14淺二度燒傷

大水皰，腐皮完整燒傷深度估計(jì)54淺二度燒傷

大水皰，腐皮完整燒傷深度估計(jì)15深二度燒傷創(chuàng)基紅白相間燒傷深度估計(jì)55深二度燒傷創(chuàng)基紅白相間燒傷深度估計(jì)16三度燒傷創(chuàng)面為干痂，凹陷樹枝樣栓塞靜脈燒傷深度估計(jì)56三度燒傷創(chuàng)面為干痂，凹陷樹枝樣栓塞靜脈燒傷深度估計(jì)17燒傷嚴(yán)重程度的分類

輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:總面積30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。57燒傷嚴(yán)重程度的分類18燒傷病程演變休克期:48h-72h。低血容量性休克。感染期:回吸收膿毒癥(7-10天)、溶痂期膿毒敗血癥(3-4周)、創(chuàng)面膿毒癥(1月后)。修復(fù)期:

Ⅰ度1周愈合，淺Ⅱ度8-14天愈合，深Ⅱ度17-21天痂下愈合，Ⅲ度燒傷，需植皮方可愈合。58燒傷病程演變休克期:48h-72h。低血容量性休克。19教學(xué)要求：1、掌握燒傷早期休克與全身感染的診斷和治療。2、熟悉燒傷的治療原則。3、了解電燒傷、化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和處理原則。教學(xué)重點(diǎn)：燒傷早期休克與全身感染的診斷和治療教學(xué)難點(diǎn)：1、燒傷早期休克的診斷和治療2、燒傷全身感染的診斷燒傷病人的護(hù)理(二)59教學(xué)要求：燒傷病人的護(hù)理(二)20燒傷護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題:有窒息的危險(xiǎn):與呼吸道燒傷有關(guān)。體液不足:與液體大量滲出，血容量減少有關(guān)。皮膚完整性受損:與燒傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與創(chuàng)面暴露、抵抗力低下有關(guān)。疼痛:與創(chuàng)面痛覺敏感、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與高分解代謝及攝入量不足有關(guān)。自我形象紊亂:與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。60燒傷護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題:21（一）燒傷的急救1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。2、保持呼吸道通暢清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應(yīng)盡早行氣管切開。3、保護(hù)創(chuàng)面剪開衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無(wú)菌敷料包扎，不作任何藥物。4、預(yù)防休克止痛，口服燒傷飲料，止血，固定骨折部位等。5、保證安全轉(zhuǎn)送應(yīng)在無(wú)休克及出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。視頻61（一）燒傷的急救1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源指揮或救助傷（二）防治休克的護(hù)理：護(hù)理評(píng)估

有無(wú)呼吸功能不全：張口呼吸、聲音嘶啞、肺部鑼音、進(jìn)行性紫紺等。有無(wú)血容量不足：意識(shí)障礙、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)弱、皮膚溫度低、少尿等。護(hù)理措施1、呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，可使用通氣道或氣管插管；疑有一氧化碳中毒，應(yīng)給純氧；保持良好的體位，定時(shí)翻身，鼓勵(lì)深呼吸和咳痰，必要時(shí)吸痰。62（二）防治休克的護(hù)理：護(hù)理評(píng)估23護(hù)理措施:2、補(bǔ)液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時(shí)輸入各種液體。補(bǔ)液量計(jì)算:第一天第二天每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、Ⅲ度燒傷成人兒童嬰兒第一個(gè)24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體:膠體中、重度2:1同左特重1:1生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同在（二）防治休克的護(hù)理：63護(hù)理措施:第一天第二天每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、補(bǔ)液監(jiān)護(hù)：避免傷后飲水，以防止發(fā)生急性胃擴(kuò)張和胃出血，若口渴嚴(yán)重，在嚴(yán)密觀察下，口服燒傷飲料。按計(jì)算補(bǔ)液量制定補(bǔ)液方案，于傷后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施。以下是液體療法簡(jiǎn)單而有價(jià)值的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①傷員意識(shí)清醒，安靜，無(wú)明顯口渴，呼吸平穩(wěn)。②收縮壓>11.0kPa，脈壓>2.66kPa。③成人脈率<120次/分，有力。④尿量成人>30ml/h，兒童>20ml/h，嬰兒>1ml(kg·h)；有血紅蛋白尿者，尿量應(yīng)>50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量>20ml/h即可。⑤血電解質(zhì)值正常。⑥無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

（二）防治休克的護(hù)理：64補(bǔ)液監(jiān)護(hù)：避免傷后飲水，以防止發(fā)生急性胃擴(kuò)張和胃出血，病案

男性，80kg，當(dāng)日上午8時(shí)被沸水燙傷，1小時(shí)后送往醫(yī)院。檢查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，頭面、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足廣泛燙傷，且背部散在有約2手掌面積。均為Ⅱ、Ⅲ度燒傷。9時(shí)開始靜脈輸液，10時(shí)入手術(shù)室清創(chuàng)，11時(shí)返回病房。問(wèn):①燒傷總面積是多少？其主要護(hù)理診斷是什么？②傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？③液體應(yīng)如何分配？65病案男性，80kg，當(dāng)日上午8時(shí)被沸水燙傷，1小時(shí)后清創(chuàng)術(shù)：

休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時(shí)，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無(wú)菌條件下進(jìn)行、操作要輕巧，絕不容許過(guò)分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。

（三）創(chuàng)面護(hù)理66清創(chuàng)術(shù)：（三）創(chuàng)面護(hù)理27清創(chuàng)：清創(chuàng)的方法與步驟：

簡(jiǎn)單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時(shí)剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。

污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進(jìn)行皮膚消毒。

水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴(yán)禁撕去。四肢環(huán)形焦痂、頸胸環(huán)形焦痂應(yīng)切開減壓。（三）創(chuàng)面護(hù)理67清創(chuàng)：（三）創(chuàng)面護(hù)理28（三）創(chuàng)面護(hù)理切痂減張68（三）創(chuàng)面護(hù)理切痂減張29適應(yīng)癥:四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。方法:用無(wú)菌敷料，從遠(yuǎn)心端到近心端均勻包扎。注意事項(xiàng):壓力均勻，包扎至功能位。注意血運(yùn)。抬高患肢，保持敷料干燥。注意體溫變化、有無(wú)疼痛、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)檢查創(chuàng)面更換敷料。如無(wú)感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。（三）創(chuàng)面護(hù)理：包扎療法69適應(yīng)癥:四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。（三）創(chuàng)面護(hù)理：

定義：將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結(jié)痂，減少病原菌繁殖。適用于頭面頸部、臀部、會(huì)陰部的燒傷創(chuàng)面。注意:室溫28-32℃，濕度70%。創(chuàng)面干燥可用烤燈和熱風(fēng)機(jī)。（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法70定義：將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結(jié)痂，減注意:創(chuàng)面滲液應(yīng)及時(shí)用消毒棉簽吸干。用翻身床或定時(shí)翻身防止創(chuàng)面受壓。已結(jié)痂防止過(guò)度活動(dòng)，避免痂皮裂開出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下積膿及時(shí)剪開引流。環(huán)形焦痂注意呼吸和遠(yuǎn)端血運(yùn)。肉芽創(chuàng)面不可暴露，否則壞死，延遲創(chuàng)面愈合。保持床單的干燥和清潔，適當(dāng)約束肢體，防止抓傷。（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法71注意:（三）創(chuàng)面護(hù)理：暴露療法32（四）防治感染的護(hù)理護(hù)理評(píng)估:

有無(wú)敗血癥：燒傷感染引起的敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因之一。若出現(xiàn)創(chuàng)面惡化，不新鮮，呈褐色、綠色斑片狀，有膿性分泌物和臭味，邊緣皮膚溶解；意識(shí)障礙，可有譫妄，定向力改變；寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，金黃色葡萄球菌感染潛伏期可達(dá)數(shù)日；脈搏增快、血壓下降；白細(xì)胞增高、血培養(yǎng)（+）等，提示存在燒傷感染敗血癥。有無(wú)消化道并發(fā)癥：包括腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴(kuò)張、應(yīng)激性潰瘍等。72（四）防治感染的護(hù)理護(hù)理評(píng)估:33護(hù)理措施控制感染：嚴(yán)格隔離，無(wú)菌操作；預(yù)防性應(yīng)用抗生素和TAT；定期和隨時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面和血培養(yǎng)；周密地進(jìn)行傷員個(gè)人衛(wèi)生處置；一旦出現(xiàn)敗血癥，按全身化膿性感染處理。防治