國際民航組織安全管理系統(tǒng)SMS課程講義–Anyfield

國際民航組織安全管理

系統(tǒng)（SMS）課程

講義No2–

Anyfield機(jī)場事故

Contents一、事件經(jīng)過二、原因分析2.1調(diào)查結(jié)果2.2小組討論2.3建議邏輯結(jié)構(gòu)三、表格填寫前言閱讀事故有關(guān)文本小組討論文字編輯PPT制作工作流程調(diào)查分析+合理建議+整改=安全一、事件經(jīng)過一、事件經(jīng)過IntheearlyhoursofanautumnMonday-morning,atwin-enginedjettransportwith5crew-membersand63passengersonboardwhileinitstake-offrunatAnyfieldAirportcollidedwithasmalltwin-enginedpropeller-drivenaircraft,withonlyasinglecrew-memberthathadintrudedthedeparture-runway.Bothaircraftwereseverelydamagedasaresultofthecollision.Thesubsequentfiredestroyedbothaircraftandwasthedeath-causeformostofthepassengers.在秋季周一早上凌晨，在Anyfield機(jī)場1一架雙引擎噴氣運(yùn)輸機(jī)5名機(jī)組成員和63名乘客，在其起飛運(yùn)行時與一個侵入離場跑道的只有一個機(jī)組成員的雙引擎螺旋槳小飛機(jī)相撞。這兩架飛機(jī)由于碰撞遭到嚴(yán)重破壞。隨后的大火燒毀了飛機(jī)，同時造成大部分乘客死亡。一、事件經(jīng)過AnyfieldAirportisamedium-sizedairport,withasinglerunwaywhichcanbeaccessed(orvacated)byanumberofintersections.Itisacontrolledaerodrome;thecontrol-towerislocated400metersnorthofthemiddleoftherunway.Traffic-numbersareontheriseasquiteafewcommuter-typeairlineshavestartedoperatingtoandfromAnyfield.Anyfield機(jī)場是一個中型機(jī)場，一條跑道連接著一些十字路口（或騰空）。這是一個管制機(jī)場，控制塔位于距北跑道中間400米的位置。由于不少通勤型航空公司已開始來往于Anyfield，Anyfield交通流量逐漸上升。Althoughtheairportisinaregioninwhichseveralfoggydaysayeararecommon,itisnotequippedwithaSurfaceMovementRadar(SMR),nordoesithavespecialtaxiway-lightingfacilitiesforuseunderlowvisibility-conditions.雖然機(jī)場處于一年中霧天很常見的一個地區(qū)，但是它并沒有配備地面活動雷達(dá)（SMR），也沒有特殊的滑行道照明設(shè)施供低能見度條件下使用。一、事件經(jīng)過AirTrafficControlatAnyfieldisslightlyunderstaffed,butsofaritwasnotthoughtnecessarytoimposerestrictionsonoperationstoandfromAnyfield.Thereisadiscretefrequency(GroundControl)tohandletaxiingaircraft.空中交通管制在Anyfield是略有不足，但到目前為止，并不認(rèn)為需要加強(qiáng)對于在Anyfield運(yùn)行的限制。有一個離散的頻率（地面管制）處理滑行的航空器。Atthetimeofthecollision,theaveragevisibilitywasaround700meterswithfog-banks,whichisjustsufficienttoallowthetower-controllertoseethemiddlepartoftherunway.Thecontrollers'viewattheintersectionwheretheintrudingaircraftenteredtherunwayhoweverwasobstructedbythenewlyconstructedextensiontotheterminalbuildingatAnyfieldAirport.在碰撞時，伴隨霧的坡度，平均能見度約700米，這是恰好足以讓塔控制員看到跑道的中間部分。新建成的Anyfield機(jī)場候機(jī)樓擴(kuò)展出來的部分在阻擋了控制員的視野，正好是侵入跑道的飛機(jī)進(jìn)入跑道的位置。一、事件經(jīng)過TheAirTrafficController(ATCO)wasaveryexperiencedcontroller.HehadbeenworkinginATCformanyyears,atseveralmajorfacilities,andhadbeentransferredtoAnyfieldtoactasanOJT-instructoronlyeightmonthsbeforethedateoftheaccident.空中交通管制（管制員）是一個非常有經(jīng)驗(yàn)的控制員。他曾在ATC工作多年，在幾個主要管制中心，在意外發(fā)生日期僅8個月前被轉(zhuǎn)移到Anyfield作為OJT-指導(dǎo)員。Atthetimeofthecollision,theATCO1wasaloneinthecontrol-tower,ashisAssistant/GroundControllerATCO2–offarlessexperience–hadbrieflylefttheTWRtoansweracallofnature.Theywerebothcompletingtheirthirdconsecutivenightshift,hadcomeondutyat22:00hoursthepreviouseveningandwereduetoberelievedwithinthirtyminuteswhentheaccidentoccurred.

碰撞時，ATCO1獨(dú)自一人在塔臺，作為他的助理/地面管制員ATCO2-遠(yuǎn)不如ATCO1經(jīng)驗(yàn)豐富-曾短暫離開塔臺上廁所。他們都完成他們的第三個連續(xù)夜班，由于已經(jīng)從前一天晚上22:00值班到現(xiàn)在，在事故發(fā)生時30分鐘內(nèi)就可以換班。一、事件經(jīng)過Thecrewofthejet-aircraftwasexperiencedoperatorstoandfromAnyfield.Fromtheirpointofview,onthemorningoftheaccidenttherewasnothingunusualinthewaytheirflightwashandledbyATC.Theytaxiedtotherunwaywiththeextracautionrequiredbythefog-conditions,andafterbeingclearedfortake-offtheymadecertaintheywerelinedupcorrectlyontherunway-centerlinebeforeapplyingtake-offpower.噴氣飛機(jī)的機(jī)組來往于Anyfield的經(jīng)驗(yàn)豐富。從他們的角度來看，事故發(fā)生在早晨，在ATC航路上沒有不什么正常。他們在的霧條件下格外小心地滑行到跑道，獲得起飛許可后，在提出申請前起飛推力之前，確認(rèn)他們在跑道中心線列隊正確。Thepilotofthetwin-enginedpiston-drivenaircraftwasunfamiliarwithAnyfieldAirport,havingbeensentthereatshortnoticetocollectanaircraftthathadtodivertintoAnyfieldtwodaysearlierforweather-reasons.雙引擎活塞式飛機(jī)的飛行員不熟悉Anyfield機(jī)場，被送到那里去短時間內(nèi)接收兩天前由于天氣原因不得不轉(zhuǎn)飛到Anyfield的一架飛機(jī)。上廁所回回來發(fā)現(xiàn)現(xiàn)聯(lián)系不不上小飛飛機(jī)雙引擎螺螺旋槳小小飛機(jī)（誤入跑跑到）一架雙引擎噴氣運(yùn)輸機(jī)

（正起飛）管制員1管制員2同時進(jìn)行行管制和和地面兩兩席位的的工作在預(yù)計移移交時間間發(fā)現(xiàn)運(yùn)運(yùn)輸機(jī)一一直無應(yīng)應(yīng)答。上廁所前前給小飛飛機(jī)發(fā)布布滑行指指令消防隊救救援車輛輛由于不不清楚事事發(fā)的準(zhǔn)準(zhǔn)確地點(diǎn)點(diǎn)，和霧霧天通行行困難趕趕到現(xiàn)場場時面對對的是幾幾乎燒毀毀完全的的飛機(jī)殘殘骸。一、事件件經(jīng)過跑道相撞撞他沒有從從他能看看到的那那部分跑跑道觀察察到離場場的噴氣氣飛機(jī)二、原因因分析2.1調(diào)查結(jié)果果2.1調(diào)查結(jié)果果AlthoughATCO1wasveryexperienced,hehadonlyworkedalimitednumberofsolo-shiftsinAnyfieldTWR.HavingvalidatedhisTWR-ratinginearlysummer,hehadbeeninvolvedingivingon-the-job-training(OJT)instructiononmostofhisshiftsafterthat.Asaconsequenceofthestaff-shortagehewasrequiredtoworkhisshareofnightshiftslikeallothercontrollers.TheshiftinwhichtheaccidentoccurredwasonlyhissecondwherehehadworkedatAnyfieldTWRunderfoggy/lowvisibilityconditions;thefirsthadbeenthepreviousnight,whentherewashardlyanytrafficasitwasthenightfromSaturdaytoSunday.雖然ATCO1是非常有有經(jīng)驗(yàn)的的，但是是他在Anyfield塔臺獨(dú)自自工作的的次數(shù)很很有限。。在初夏夏他才驗(yàn)驗(yàn)證的塔塔臺管制制評級，，在那之之后，他他在大部部分的換換班后參參與到在在職培訓(xùn)訓(xùn)（OJT）指導(dǎo)導(dǎo)工作作由于于人員員短缺缺，他他被要要求必必須像像所有有其他他管制制員一一樣值值參與與夜班班工作作。在在該事事故發(fā)發(fā)生時時僅僅僅是他他在Anyfield-TWR的班次次中，，第二二次遇遇到霧霧/低能見見度條條件。。第一一次是是在前前一天天晚上上，當(dāng)當(dāng)時幾幾乎沒沒有任任何交交通，，因?yàn)闉槟鞘鞘窃谥苤芰降街苋杖盏耐硗砩?。?.1調(diào)查結(jié)果AnumberofyearsagotherehadbeenanincidentatAnyfieldinvolvingrunway-intrusionbyavehicle,undersimilarmeteorologicalconditionsasinthiscase.OneoftherecommendationsatthattimewastheinstallationofaSMR,togetherwithstop-barsatallrunway-intersections.Theauthoritiesdecidedthatinviewofthelimitednumberofdays(withfog)thatwouldwarranttheuseofaSMR,thebenefitofhavingaSMRdidn'tmatchthecostsofhavingoneinstalled.Thesameappliedfortheinstallationofstop-bars,butinlieuofthose,paintedsignshadbeenputinthegrassnexttotherunway-intersections,informingthosewhonoticedthemtherewasa"runwayahead".Anyfield在許多年前前曾出現(xiàn)過過車輛入侵侵跑道的情情況，也是是在這種類類似該事件件的氣象條條件情況下下。當(dāng)時的的建議之一一是安裝一一個SMR，同時在所所有跑道交交叉口設(shè)置置停止阻擋擋。當(dāng)局決決定，鑒于于需要使用用SMR有限的天數(shù)數(shù)（霧天）），安裝SMR的收益和支支出并不匹匹配。安裝裝停止阻擋擋也是如此此。但是我我們可以用用畫在跑道道十字路口口旁邊的草草地上的圖圖標(biāo)代替SMR和停停止止阻阻擋擋，，提提示示看看到到圖圖標(biāo)標(biāo)的的人人，，他他們們前前面面有有““跑跑道道””。。2.1調(diào)查查結(jié)結(jié)果果Astheearlymorning-trafficbegantocomealive,ATCO1andATCO2wereeachworkinganindependentR/T-frequency.WhenATCO2announcedhehadtovisitthemen'sroomforasecond,ATCO1toldhimtogoahead,intendingtoworkbothfrequenciesbyhimself.Inordertodoso,ATCO1hadtophysicallymovebetweentwocontrol-positionsintheTWRthatareaboutthreemetersapart,forAnyfieldTWRisn'tequippedwithafrequency-couplinginstallation.Transmissionsononefrequencycan'tbeheardbystationsontheotherfrequency.當(dāng)清晨交通開開始繁忙起來來時，ATCO1ATCO2分別在獨(dú)立的的R/T頻率上工作。。ATCO2說他不得不再再次去洗手間間，ATCO1同意，打算自自己在兩個工工作頻率上工工作。為了做做到這一點(diǎn)，，因?yàn)锳nyfield塔臺沒有配備備頻率耦合裝裝置，聲音在在一個頻率上上的傳輸不能能被其他頻率率聽到，ATCO1不得不在在兩兩個相距約三三米的管制席席位間來回走走動。2.1調(diào)查結(jié)果Thepiston-enginedaircraft'spilothadarrivedinAnyfieldlatethenightbefore.Afterashortsleephewenttotheairportquicklyinordertowasteaslittletimeaspossible,forhiscompanywantedtheaircraftbackatitshomebasea.s.a.p.Aftertheminimumofpreparationneeded,hewenttohisaircraftandcalledATCforapprovaltotaxitotherunway.Heobtainedtheclearanceandbegantaxiing,butsoonfoundhimselflostatthefoggy,unfamiliarairport.Thefactthattherewerenosignsdenominatingthevarioustaxiway-intersectionsdidn'thelpmucheither.活塞式引引擎飛機(jī)機(jī)的飛行行員在前前一天晚晚的深夜夜才到達(dá)達(dá)Anyfield。經(jīng)過短短暫的睡睡眠，他他以盡可可能少的的時間趕趕到機(jī)場場，他的的公司希希望飛機(jī)機(jī)盡可能能迅速地地回到其其大本營營。在最最快地完完成所需需的準(zhǔn)備備后，他他去到他他的飛機(jī)機(jī)，并向向管制員員申請滑滑行到跑跑道的滑滑行許可可。他獲獲得許可可，開始始在跑道道上滑行行，但很很快就發(fā)發(fā)現(xiàn)自己己迷失在在籠罩在在云里霧霧里的不不熟悉的的機(jī)場。。事實(shí)上上，沒有有任何標(biāo)標(biāo)志命名名各種滑滑行道交交叉，這這也并沒沒有多大大幫助。。2.1調(diào)查結(jié)果果TheR/T-tapesshowedthatthepiston-pilotthencalledG/C(byR/T)andaskedfor"progressivetaxi-instructions".ATCO2repliedbyaskinghisposition.Thepilotsaid:"IbelieveI'mapproachingFoxtrot-intersection",towhichATCO2answered:"AtFoxtrottaxistraightahead".InfactthepilothadalreadypassedFoxtrot,andshouldhaveturnedontotheparalleltaxiway.TheinstructionfromATCO2,thoughtechnicallycorrect,causedthepilottotaxiontotherunwaywherethejetwasinitstake-offroll.Sincethecommunicationstobothaircrafttookplaceondifferentfrequencies,neitherpilotwasawareofwhatwashappening.R/T磁帶表明明，活塞塞飛機(jī)的的飛行員員呼叫叫叫地面管管制員（（通過R/T）并提出出“漸進(jìn)進(jìn)式滑行行指令””要求。。ATCO2回答，詢詢問他的的位置。。飛行員員說：““我相信信我接近近F交叉口””，ATCO2回答：““在F交叉口向向前滑行行”。事事實(shí)上，，飛行員員已經(jīng)通通F交叉口，，應(yīng)該滑滑行到平平行滑行行道。ATCO2發(fā)出指令令，雖然然在技術(shù)術(shù)上是正正確的，，但是造造成活塞塞飛機(jī)飛飛行員滑滑行進(jìn)入入了噴氣氣機(jī)正在在進(jìn)行起起飛滑跑跑的跑道道。由于于兩飛機(jī)機(jī)的通信信發(fā)生在在不同的的頻率上上，兩飛飛行員都都不知道道發(fā)生了了什么事事。Afterthecollision,ittookATCO1severalminutestorealizesomethingwaswrong.Ofcoursehehadn'tobservedthedepartingjetpassingonthesectionoftherunwaythatwasvisibletohim,butheinitiallyblamedthatonthefogpatchesand/orbeingdistractedbytrafficontheG/Cfrequency.撞機(jī)事件件發(fā)生后后，ATCO1花了好幾幾分鐘才才明白出出現(xiàn)了情情況。當(dāng)當(dāng)然，他他沒有從從他能看看到的那那部分跑跑道觀察察到離場場的噴氣氣飛機(jī)，，但是他他最初將將其（沒沒觀察到到噴氣飛飛機(jī)起飛飛）歸因因于霧和和/或地面管管制頻率率的交通通使他分分心。Andapartfromthefog,ATCO1wasunabletoseethepartoftherunwaywherethecollisionhadtakenplacebecauseofthenewlybuiltextensionoftheterminalbuildingblockinghisview.Soitwasnotuntilhewantedtotransferthedepartingjettothenextcontroller(DepartureControl)thathebecameawarethingsweren'tastheyshouldbe,whenhistransmissionstothejetremainedunanswered.因?yàn)槌肆遂F，新新建成的的航站樓樓的延伸伸部分，，擋住了了他的視視線，ATCO1無法看到到跑道發(fā)發(fā)生了碰碰撞。因因此，直直到他想想起將飛飛噴氣轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到下下一個管管制員（（離場管管制員））??時時一直沒沒有得到到噴氣飛飛機(jī)的答答復(fù)，他他才意識識到事情情發(fā)展偏偏離了預(yù)預(yù)定的情情況。ATCO2,whoreturnedshortlyaftertheaccident,atthesametimereportedhavingnocontactwiththetaxiingtwin-prop.ATCO1thendecidedtoalertthefire-brigade,butashehadnoideawheretosendthem,moreprecioustimewaslostastherescue-vehiclestriedtomaketheirwayacrossthefoggyairport.Whentheyfinallyarrivedattheaccident-site,theyfoundtherewaslittletheycoulddoasthewreckageoftheaircrafthadalmostburnt-outcompletelyalready.ATCO2在事故發(fā)生生后不久返返回，在同同一時間報報告沒有同同在滑行的的雙螺旋槳槳取得任何何聯(lián)系。ATCO1然后決定提提醒消防隊隊，但因?yàn)闉樗恢赖乐概上婪狸犎ツ膬簝?，同時救救援車輛艱艱難地通過過被霧籠罩罩的機(jī)場，，更是使得得寶貴的救救援時間損損失掉了。。當(dāng)他們終終于趕到事事故現(xiàn)場時時，面對幾幾乎燒毀完完全的飛機(jī)機(jī)殘骸，他他們發(fā)現(xiàn)他他們能做的的不多了。。2.1調(diào)查結(jié)果HadaSMRbeeninstalledfollowingtherecommendationaftertheotherincident,thiswouldhaveprovidedthefollowinglines-of-defense(indecliningorder):如果遵循其他他事件發(fā)生后后的建議安裝裝一個SMR，這將提供以以下線的防御御（降序）：：Propertaxi-instructionscouldhavebeengiventothe"lost"aircraft.?正確的滑行指指令可能已經(jīng)經(jīng)發(fā)給了“迷迷路”的飛機(jī)機(jī)。TheATCOswouldhaveobservedtherunway-intrusion.空管人員將已已經(jīng)觀察到跑跑道入侵。Thecollision-sitewouldhavebeeneasilyidentified.?碰撞現(xiàn)現(xiàn)場將將被容容易識識別。。Adequateinstructionscouldhavebeengiventotherescue-vehicles.?合適的的指令令，可可能已已經(jīng)發(fā)發(fā)給了了救援援車輛輛。Thisgoesforthestop-barsaswell.Hadtheybeeninstalled,thetwin-propmorelikelythannotwouldn'thaveenteredtherunway.這同樣樣適用用于停停止阻阻擋裝裝置。。如果果他們們已經(jīng)經(jīng)被安安裝，，雙螺螺旋槳槳較可可能不不會已已經(jīng)進(jìn)進(jìn)入跑跑道。。2.1調(diào)查結(jié)果果Attheveryleast,specialproceduresforLowVisibilityOperations(LVO)atAnyfieldshouldhavebeendevelopedandinforce,limitingthenumberofmovementsatthefield.TheATCOsshouldhavebeentrainedinworkingwiththesespecialprocedures,ideallyonasimulator,tohelpthemcopewiththeunusualsituationonceitoccurred.最起碼，，在Anyfield，通過限限制在機(jī)機(jī)場活動動區(qū)運(yùn)行行的航空空器的數(shù)數(shù)量的特特殊低能能見度運(yùn)運(yùn)行程序序（LVO）應(yīng)該已已經(jīng)被開開發(fā)并投投入使用用。管制制員應(yīng)該該已經(jīng)完完成這些些特別的的程序的的工作訓(xùn)訓(xùn)練。最最好通過過模擬器器訓(xùn)練，，以幫助助他們應(yīng)應(yīng)付可能能發(fā)生的的異常情情況。Intheirtalkswiththeairport-authorities,ATCmanagementshouldhavefirmlyopposedtheplansforextensionoftheterminal-building.But,asaresultofnothavinganyinputfromtheoperationalATCOs(whowerenotavailabletoattendthemeetingsduetostaff-shortage),managementwasn'tevenawareitwouldconstitutealine-of-visionproblemfromtheTWR.在與機(jī)場場當(dāng)局的的談話中中，空管管管理層層應(yīng)堅決決反對候候機(jī)樓擴(kuò)擴(kuò)建的計計劃。但但是，由由于沒有有任何業(yè)業(yè)務(wù)管制制員（沒沒有出席席會議由由于人員員短缺））反映，，空管管管理層甚甚至不知知道它會會構(gòu)成對對塔臺視視線的影影響。2.1調(diào)查結(jié)果果ATCO1shouldn'tfindhimselfinapositionwherehewasforcedtoworktwopositionsbyhimself.AtalltimesATC-positionsshouldbesufficientlystaffedtoallowthetraffictobehandledinasafemanner.ATCO1不應(yīng)該找找不到自自己的位位置，他他不應(yīng)該該迫使自自己在兩兩個工作作位置工工作。管管制席席位應(yīng)該該在任何何時候都都有足夠夠的工作作人員，，使得交交通流量量以安全全的方式式運(yùn)行。。Theinstallationofafrequency-couplermighthavehelpedpreventthecollisionfromoccurring.Asitis,thesesystemsareconsidered"optional"bytheaviation-authorities,soonlyfewATC-facilitieshavethem.頻率耦合器的的安裝可能有有助于防止碰碰撞的發(fā)生。。因?yàn)樗牵?，這些系統(tǒng)被被航空當(dāng)局認(rèn)認(rèn)為是“可選選”的，所以以只有少數(shù)管管制單位安裝裝了它。2.1調(diào)查結(jié)果ManagementshouldensurethatOJT-instructorsaregiventheopportunitytostaycurrentatthepositionswheretheyaresupposedtoteach,byschedulingtheinstructorfordutieswithouttraineesatregularintervals.Suchdutiesshouldbesufficientlychallengingofnaturetoallowtheinstructortopracticehisskills(inotherwords:shiftswithouttrafficmaylookgoodinaroster,butareofnovalueforcurrency-maintainingpurposes)管理層應(yīng)確確保，OJT-指??導(dǎo)員員有機(jī)會保保持在教學(xué)學(xué)崗位上，，安排沒有有不用指導(dǎo)導(dǎo)學(xué)員的定定期值班。。這些班次次應(yīng)具有足足夠的挑戰(zhàn)戰(zhàn)性，讓教教練來實(shí)踐踐他的技能能（換句話話說：沒有有交通流量量的班次可可能會在名名冊看起來來好看，但但對于保持持交通流量量沒有價值值）Hadtherebeenawell-devisedtraining-curriculumthatwascorrelatedwiththeduty-roster,managementwouldhaverecognizedthatATCO1,althoughqualified,hadn'tbeenabletoacquainthimselfwithworkingatAnyfieldTWRunderlowvisibility-conditions.Ideally,theywouldn'thavescheduledhimforunsuperviseddutywhenlowvisibilitywasforecast.如果當(dāng)時有有一個精心心設(shè)計的與與責(zé)任名冊冊相關(guān)的培培訓(xùn)課程，，管理層將將意識到，，ATCO1雖然合格，，但是不能能夠單獨(dú)在在低能見度度條件下在在Anyfield塔臺工作。。在理想的的情況下，，他們不會會已經(jīng)安排排他在預(yù)測測到的低能能見度的那那天在不受受監(jiān)督的情情況下值班班。2.1調(diào)查結(jié)果DedicatedLVO-trainingwouldhavemadeATCO2awareofthedangersinvolved,alertinghimtobemorepositiveinguidingthelosttaxiingpilot.Attheveryleastheprobablywouldn'thavegiventhepilotirrelevantinformation.專用LVO培訓(xùn)會將使使ATCO2意識到所涉涉及的危險險，提醒他他要更加積積極的去引引導(dǎo)“迷路路”的正在在滑行的飛飛行員。最最起碼，他他不會給飛飛行員無關(guān)關(guān)的信息。。Itisascientificfactthatwhenconsecutivenightshiftsareworked,theperformanceofpersonsengagedincognitivetasks(suchasATC)decreasesdramaticallyinthesecondandlaternights,especiallybetween03:00hrsand07:00hrs.ATCO1atAnyfieldwasonhisthirdnightshiftinarow,whichcouldexplainwhyhefailedtorecognizeapotentiallydangeroussituationthathewouldn'thavemissedunderothercircumstances.Whendesigningshift-rostersforATCOsitisadvisabletokeepthenumberofconsecutivenightshiftstoanabsoluteminimum.連續(xù)夜班工工作時，從從事認(rèn)知任任務(wù)（如管管制工作））的人，在在第二次及及以后的夜夜晚，他的的表現(xiàn)會急急劇下降，，尤其是凌凌晨03:00點(diǎn)至至早早07:00點(diǎn)之之間間，，這這是是一一個個科科學(xué)學(xué)事事實(shí)實(shí)。。ATCO1在進(jìn)進(jìn)行行他他在在Anyfield的第第三三個個連連續(xù)續(xù)的的夜夜班班，，這這可可以以解解釋釋為為什什么么他他沒沒有有認(rèn)認(rèn)識識到到有有潛潛在在危危險險的的情情況況，，在在其其他他情情況況下下，，他他將將不不會會錯錯過過。。當(dāng)當(dāng)設(shè)設(shè)計計管管制制員員排排班班名名冊冊時時，，最最好好能能使使連連續(xù)續(xù)夜夜班班的的數(shù)數(shù)量量保保持持在在絕絕對對最最低低水水平平。。2.1調(diào)查查結(jié)結(jié)果果Basedonthemeteorologicalforecast,andtakingintoaccountthepropeller-aircraft'spilotwasunfamiliarwithAnyfield,itmaybearguedthattheairoperatorwouldhavedonebettertosendtwopilotstocollecttheaircraft.EvenwithlimitedknowledgeofCRM-principles,asecondpilotcouldhavepreventedtheotherpilotfromactingthewayhedid.根據(jù)氣象預(yù)預(yù)測，并考考慮到螺旋旋槳飛機(jī)的的飛行員是是不熟悉Anyfield，可能會認(rèn)認(rèn)為航空運(yùn)運(yùn)營商派兩兩名飛行員員去接收飛飛機(jī)會更好好些。即使使CRM（班組資源源管理）的的知識有限限，安排第第二個飛行行員也可以以防止其他他飛行員以以同樣的方方式行事。。2.2小組討論2.2小組討論飛行員（此此處針對小小飛機(jī)）：：R/T磁帶表明，，活塞飛機(jī)機(jī)的飛行員員在發(fā)現(xiàn)自己迷迷失在籠罩罩在云里霧霧里的不熟熟悉的機(jī)場場后呼叫叫地地面管制員員（通過R/T）并提出““漸進(jìn)式滑滑行指令””要求。ATCO2回答，詢問問他的位置置。飛行員員說：“我我相信我接接近F交叉口”，，ATCO2回答：“在在F交叉口向前前滑行”。。事實(shí)上，，飛行員已已經(jīng)通F交叉口，應(yīng)應(yīng)該滑行到到平行滑行行道。ATCO2發(fā)出指令，，雖然在技技術(shù)上是正正確的，但但是造成活活塞飛機(jī)飛飛行員滑行行進(jìn)入了噴噴氣機(jī)正在在進(jìn)行起飛飛滑跑的跑跑道。由于于兩飛機(jī)的的通信發(fā)生生在不同的的頻率上，，兩飛行員員都不知道道發(fā)生了什什么事。對待不熟悉悉的機(jī)場，，應(yīng)該提前前做好熟悉悉工作，同同時在滑行行道上迷路路時應(yīng)該和和管制員保保持聯(lián)絡(luò)，，加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)絡(luò)，確實(shí)弄弄明白現(xiàn)在在所處環(huán)境境再采取進(jìn)進(jìn)一步行動動。2.2小組討論論小型飛機(jī)機(jī)的航空空器運(yùn)營營人：不應(yīng)該在在可預(yù)見見的低能能見度天天氣下，，安排僅僅僅一個個不熟悉悉機(jī)場的的飛行員員去接收收飛機(jī)。。應(yīng)該安安排2飛行員會會更好。。2.2小組討論論管制員：：對待航站站延伸部部分樓遮遮擋對跑跑道的視視線的情情況沒有有及時反反映。管制員1：對anyfield沒有足夠夠經(jīng)驗(yàn)，，就不要要讓自己己處于低低能見度度沒人監(jiān)監(jiān)管時同同時監(jiān)管管塔臺和和地面兩兩個席位位的不理理處境。。管制員2：對待迷路路的航空空器沒有有給予充充分的關(guān)關(guān)注與指指引。在在上班的的時候離離崗是不不對的。。2.2小組討論論管制管理理層：排班不合合理。安安排了連連續(xù)的夜夜班。溝通不合合理，不不了解實(shí)實(shí)際情況況，不知知道航站站樓會遮遮擋一線線管制員員視線。。沒有及及時提出出反對航航站樓擴(kuò)擴(kuò)建的意意見。沒有吸取取上一次次車輛誤誤入跑道道的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，建立立完善低低能見度度運(yùn)行規(guī)規(guī)則，安安排培訓(xùn)訓(xùn)；或安安裝SMR；或安裝停止阻擋擋裝置。沒有認(rèn)識識到管制制員1不具備在在機(jī)場低低能見度度時沒有有監(jiān)管條條件下工工作的能能力。2.3建議2.3建議合理排班班完善低能能見度運(yùn)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)安裝SMR或或停止阻阻擋裝置置完善雙崗崗制解決人員員短缺問問題三、表格格填寫ThankYou!9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。09:01:3909:01:3909:0112/29/20229:01:39AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2209:01:4009:01Dec-2229-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。09:01:4009:01:4009:01Thursday,December29,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2209:01:4009:01:40December29,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。29十二二月20229:01:40上上午09:01:4012月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月229:01上上午12月-2209:01December29,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。