醫(yī)學(xué)課件-肝內(nèi)膽管細胞癌影像診斷及鑒別診斷教學(xué)課件

肝內(nèi)膽管細胞癌影像診斷及鑒別診斷1肝內(nèi)膽管細胞癌影像診斷及鑒別診斷1肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）

intrahepaticcholangiocarcinoma肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）是指發(fā)生于膽管二級分支以遠肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，也稱為周圍型膽管細胞癌約占肝原發(fā)惡性腫瘤的10%-20%約占膽管癌的5%-10%近年發(fā)病率有持續(xù)性上升趨勢癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低2肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）

intrahepatic臨床特征常見于60歲以上老年病人男性略多于女性主要表現(xiàn)為慢性腹痛、黃疸、消瘦。出現(xiàn)癥狀時大部分患者已屬中晚期，早期癥狀不典型，很容易造成漏診、誤診。常見CA199升高，部分患者CEA、AFP升高3臨床特征常見于60歲以上老年病人3發(fā)病危險因素肝內(nèi)膽管結(jié)石良性腫瘤血吸蟲感染原發(fā)性硬化性膽管炎病毒感染（HIV、乙、丙型肝炎病毒、E-B病毒）先天性變異肥胖、酗酒4發(fā)病危險因素肝內(nèi)膽管結(jié)石4組織學(xué)ICC常為分化較好的腺癌，組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，有豐富纖維基質(zhì)，比肝細胞癌硬。腫塊型與管周浸潤型多為高或低分化的管狀腺癌，管內(nèi)型多為乳頭狀腺癌。5組織學(xué)ICC常為分化較好的腺癌，組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘ICC的生長方式不同，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、生物學(xué)行為及治療結(jié)果均不相同，術(shù)前影像學(xué)檢查明確ICC的形態(tài)類型，對臨床選擇合理的治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義。6ICC的生長方式不同，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、生物學(xué)行為及治療結(jié)果均不分型（日本肝癌研究會）腫塊型（massformingtype）管周浸潤型（periductal-infiltratingtype）管內(nèi)生長型（intraductal-growingtype）混合型（如腫塊并管周

浸潤型）7分型（日本肝癌研究會）腫塊型（massformingty腫塊型腫塊型最多見，多位于肝外周，呈膨脹性生長，內(nèi)部有較多纖維結(jié)締組織，故質(zhì)地堅硬，色灰白。邊界多不規(guī)則呈分葉狀?？赏ㄟ^門靜脈系統(tǒng)侵犯肝臟形成瘤周衛(wèi)星結(jié)節(jié)，淋巴轉(zhuǎn)移較常見。8腫塊型腫塊型最多見，多位于肝外周，呈膨脹性生長，內(nèi)部有較多纖管周浸潤型管周浸潤型主要沿膽管壁的長軸浸潤性生長，并向肝門部侵犯，呈樹枝狀或長條狀，管壁向心性增厚、管腔狹窄。周圍膽管繼發(fā)擴張，常合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。9管周浸潤型管周浸潤型主要沿膽管壁的長軸浸潤性生長，并向肝門部管內(nèi)生長型管內(nèi)生長型呈乳頭狀、息肉狀向管腔內(nèi)生長，如分泌大量粘液則造成局部膽管顯著擴張。通常不侵犯膽管壁和肝實質(zhì)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，惡性程度低，預(yù)后好。10管內(nèi)生長型管內(nèi)生長型呈乳頭狀、息肉狀向管腔內(nèi)生長，如分泌大量CT表現(xiàn)腫塊型：平掃表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則低密度腫物，無包膜。腫塊內(nèi)或周圍可見擴張膽管形成的條索狀更低密度影。增強掃描早期腫瘤周邊輕度、不完全環(huán)形強化，密度高于同層肝組織。中央部分不增強或輕度網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀強化，低于同層正常肝組織。延遲增強為最特征的表現(xiàn)，即在注射造影劑后3-9min或更長時間，腫瘤才開始強化，強化程度高于同層肝組織，造影劑進入及流出均較慢，表現(xiàn)為“慢進慢出”的特點。其他伴隨征象有肝葉萎縮，可能與膽管阻塞或門脈受侵致血供不足有關(guān)。11CT表現(xiàn)腫塊型：平掃表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則低密度腫物，無包膜。Mass-formingcholangiocarcinoma.(a)Contrastmaterial–enhancedcomputedtomographic(CT)scanshowsbileductdilatationwithapoorlyenhancinglesionintheadjacentliver(arrows).Thereissignificantparenchymalatrophywithcapsularretractionperipheraltothemorecentrallylocatedcholangiocarcinoma.(b)Photographofthegrossspecimenclearlydepictsalargemass(arrowheads)aroundthescleroticbileduct.1212管周浸潤型常僅見局部膽管壁不規(guī)則增厚，官腔狹窄，界限不清，遠端膽管擴張。增強掃描呈樹枝狀或長條狀強化。偶見點片狀高密度結(jié)石影。肝包膜可回縮內(nèi)凹，因腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)較豐富，浸潤生長牽拉局部肝包膜所致。13管周浸潤型常僅見局部膽管壁不規(guī)則增厚，官腔狹窄，界限不清，遠1414Periductalinfiltratingcholangiocarcinoma.(a)AxialT2-weightedMRimageshowsadilatedperipheralintrahepaticductwithaslightlyhyperintenselesionaroundtheduct(arrow).(b)Contrast-enhancedequilibriumphaseMRimageshowsperiductalenhancementaroundthedilatedintrahepaticduct(arrowheads).(c)Photographofthegrossspecimenrevealsaperiductalinfiltratingtumor(arrows)alongtheirregularlydilatedintrahepaticduct.15Periductalinfiltratingcholan管內(nèi)生長型可見膽管內(nèi)乳頭狀、分葉狀腫物，增強掃描有強化，比肝實質(zhì)稍低，但無延遲期強化。有時膽管顯著擴張呈囊狀，表現(xiàn)為無強化，邊界清晰的更低密度區(qū)。16管內(nèi)生長型可見膽管內(nèi)乳頭狀、分葉狀腫物，增強掃描有強化，比肝Intraductalcholangiocarcinoma.CTscanshowsasoft-tissuecomponentfillingamildlydilatedduct(arrow).MRcholangiopancreatogramshowsthemildlydilatedductwithirregularitiesthatmimicimpactedstones(arrowheads).(c)Photographofthegrossspecimenrevealsadilatedbileductwithinnumerableimpactedsmallpolypoidlesionsrepresentingtubularcarcinomaswithoutmucinproduction.17IntraductalcholangiocarcinomaMRI表現(xiàn)各型特征與CT表現(xiàn)類似，腫瘤在T1WI上呈低信號，T2WI為不均勻高信號。18MRI表現(xiàn)各型特征與CT表現(xiàn)類似，腫瘤在T1WI上呈低信號，影像學(xué)與病理對照肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)由病理類型與組織學(xué)成分所決定。組織學(xué)上腫塊主要由惡性腫瘤細胞、纖維組織、凝固性壞死和粘蛋白構(gòu)成，在不同的組織類型和腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布特點明顯不同。19影像學(xué)與病理對照肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)由病理類型與組織學(xué)腫塊型ICC強化方式一、動脈期腫塊周邊輕度強化，中央無明顯強化，隨著時間延遲中央強化逐漸明顯，呈整體漸進性高增強。其病理基礎(chǔ)為在腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細胞和少許纖維組織構(gòu)成，而中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成，惡性腫瘤細胞在其中分布稀疏。存活的惡性腫瘤細胞是產(chǎn)生腫瘤早期強化的病理基礎(chǔ)，而纖維組織是產(chǎn)生延遲強化的病理基礎(chǔ)，這是由于造影劑進入纖維組織中相對緩慢，但在其中存留時間較長。20腫塊型ICC強化方式一、動脈期腫塊周邊輕度強化，中央無明顯強2121二、腫塊周邊不規(guī)則高增強，而中央低密度/信號區(qū)始終呈低增強，無延遲強化。病理上中央低密度區(qū)主要為壞死組織和腫瘤細胞分泌的粘液等構(gòu)成。22二、腫塊周邊不規(guī)則高增強，而中央低密度/信號區(qū)始終呈低增強，2323三、腫塊整體始終無明顯強化，僅內(nèi)部可見輕度線樣或網(wǎng)格樣強化，病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯門靜脈，將局部門靜脈包埋所致24三、腫塊整體始終無明顯強化，僅內(nèi)部可見輕度線樣或網(wǎng)格樣強化，四、動脈期腫塊整體明顯高增強，而后減退為低增強，組織學(xué)表現(xiàn)為大量的腫瘤細胞和少量的纖維組織，為富血供型ICC。25四、動脈期腫塊整體明顯高增強，而后減退為低增強，組織學(xué)表現(xiàn)為2626診斷要點邊緣不清，無包膜，早期腫瘤組織強化，晚期間質(zhì)強化肝內(nèi)膽管擴張，伴有結(jié)石肝包膜凹陷征，肝葉萎縮瘤周衛(wèi)星灶病變周圍輕度異常強化：考慮病變周圍受侵膽囊受侵腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大門靜脈主干或分支受侵變細27診斷要點邊緣不清，無包膜，早期腫瘤組織強化，晚期間質(zhì)強化27鑒別診斷肝海綿狀血管瘤（hepatichemangioma）：“早出晚歸”動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心填充，延遲趨于等、高密度，MRI表現(xiàn)典型者T2WI呈“燈泡征”。轉(zhuǎn)移瘤（livermetastatictumor）：原發(fā)腫瘤病史，多表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)、大小不等圓形、類圓形低密度灶，增強掃描顯示環(huán)形強化，中央?yún)^(qū)多見壞死，不強化，典型者呈“牛眼征”28鑒別診斷肝海綿狀血管瘤（hepatichemangiom鑒別診斷肝細胞肝癌（hepatocellularcarcinoma）：乙肝、肝硬化，AFP（）,動脈期多可見供血動脈，強化特點為“快進快出”，門脈期強化消退。肝膿腫（liverabscess）：多伴有高熱、白細胞升高、肝區(qū)壓痛的臨床癥狀。典型者呈類圓形低密度灶，內(nèi)可見分隔，壁通常較厚。典型者呈“三環(huán)征”?？寡子行А?9鑒別診斷肝細胞肝癌（hepatocellularcarc患者，F(xiàn)，55Y，腹脹腹痛3天。鐵蛋白388（正常10-291），余腫標無殊EY92907930患者，F(xiàn)，55Y，腹脹腹痛3天。鐵蛋白388（正常10-2931313232患者，M，77Y，CT發(fā)現(xiàn)肝占位10余天EY74671133患者，M，77Y，CT發(fā)現(xiàn)肝占位10余天3334343535肝內(nèi)膽管細胞癌intrahepaticcholangiocarcinoma肝細胞肝癌hepatocellularcarcinoma肝膿腫liverabscess肝轉(zhuǎn)移瘤livermetastatictumor肝血管瘤hepatichemangioma腫塊型mass-formingtype管周浸潤型periductal-infiltratingtype管內(nèi)生長型intraductal-growingtype36肝內(nèi)膽管細胞癌intrahepaticcholan參考文獻ChungYE,KimMJ,ParkYN,etal.Varyingappearancesofcholangiocarcinoma:radiologic-pathologiccorrelation[J].RadioGraphics,2009,29(3):683-700.陳立達，徐輝雄.肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)診斷進展.[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（3），463-465.37參考文獻ChungYE,KimMJ,ParkYN38謝謝3838謝謝38肝內(nèi)膽管細胞癌影像診斷及鑒別診斷39肝內(nèi)膽管細胞癌影像診斷及鑒別診斷1肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）

intrahepaticcholangiocarcinoma肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）是指發(fā)生于膽管二級分支以遠肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，也稱為周圍型膽管細胞癌約占肝原發(fā)惡性腫瘤的10%-20%約占膽管癌的5%-10%近年發(fā)病率有持續(xù)性上升趨勢癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低40肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）

intrahepatic臨床特征常見于60歲以上老年病人男性略多于女性主要表現(xiàn)為慢性腹痛、黃疸、消瘦。出現(xiàn)癥狀時大部分患者已屬中晚期，早期癥狀不典型，很容易造成漏診、誤診。常見CA199升高，部分患者CEA、AFP升高41臨床特征常見于60歲以上老年病人3發(fā)病危險因素肝內(nèi)膽管結(jié)石良性腫瘤血吸蟲感染原發(fā)性硬化性膽管炎病毒感染（HIV、乙、丙型肝炎病毒、E-B病毒）先天性變異肥胖、酗酒42發(fā)病危險因素肝內(nèi)膽管結(jié)石4組織學(xué)ICC常為分化較好的腺癌，組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，有豐富纖維基質(zhì)，比肝細胞癌硬。腫塊型與管周浸潤型多為高或低分化的管狀腺癌，管內(nèi)型多為乳頭狀腺癌。43組織學(xué)ICC常為分化較好的腺癌，組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘ICC的生長方式不同，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、生物學(xué)行為及治療結(jié)果均不相同，術(shù)前影像學(xué)檢查明確ICC的形態(tài)類型，對臨床選擇合理的治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義。44ICC的生長方式不同，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、生物學(xué)行為及治療結(jié)果均不分型（日本肝癌研究會）腫塊型（massformingtype）管周浸潤型（periductal-infiltratingtype）管內(nèi)生長型（intraductal-growingtype）混合型（如腫塊并管周

浸潤型）45分型（日本肝癌研究會）腫塊型（massformingty腫塊型腫塊型最多見，多位于肝外周，呈膨脹性生長，內(nèi)部有較多纖維結(jié)締組織，故質(zhì)地堅硬，色灰白。邊界多不規(guī)則呈分葉狀?？赏ㄟ^門靜脈系統(tǒng)侵犯肝臟形成瘤周衛(wèi)星結(jié)節(jié)，淋巴轉(zhuǎn)移較常見。46腫塊型腫塊型最多見，多位于肝外周，呈膨脹性生長，內(nèi)部有較多纖管周浸潤型管周浸潤型主要沿膽管壁的長軸浸潤性生長，并向肝門部侵犯，呈樹枝狀或長條狀，管壁向心性增厚、管腔狹窄。周圍膽管繼發(fā)擴張，常合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。47管周浸潤型管周浸潤型主要沿膽管壁的長軸浸潤性生長，并向肝門部管內(nèi)生長型管內(nèi)生長型呈乳頭狀、息肉狀向管腔內(nèi)生長，如分泌大量粘液則造成局部膽管顯著擴張。通常不侵犯膽管壁和肝實質(zhì)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，惡性程度低，預(yù)后好。48管內(nèi)生長型管內(nèi)生長型呈乳頭狀、息肉狀向管腔內(nèi)生長，如分泌大量CT表現(xiàn)腫塊型：平掃表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則低密度腫物，無包膜。腫塊內(nèi)或周圍可見擴張膽管形成的條索狀更低密度影。增強掃描早期腫瘤周邊輕度、不完全環(huán)形強化，密度高于同層肝組織。中央部分不增強或輕度網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀強化，低于同層正常肝組織。延遲增強為最特征的表現(xiàn)，即在注射造影劑后3-9min或更長時間，腫瘤才開始強化，強化程度高于同層肝組織，造影劑進入及流出均較慢，表現(xiàn)為“慢進慢出”的特點。其他伴隨征象有肝葉萎縮，可能與膽管阻塞或門脈受侵致血供不足有關(guān)。49CT表現(xiàn)腫塊型：平掃表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則低密度腫物，無包膜。Mass-formingcholangiocarcinoma.(a)Contrastmaterial–enhancedcomputedtomographic(CT)scanshowsbileductdilatationwithapoorlyenhancinglesionintheadjacentliver(arrows).Thereissignificantparenchymalatrophywithcapsularretractionperipheraltothemorecentrallylocatedcholangiocarcinoma.(b)Photographofthegrossspecimenclearlydepictsalargemass(arrowheads)aroundthescleroticbileduct.5012管周浸潤型常僅見局部膽管壁不規(guī)則增厚，官腔狹窄，界限不清，遠端膽管擴張。增強掃描呈樹枝狀或長條狀強化。偶見點片狀高密度結(jié)石影。肝包膜可回縮內(nèi)凹，因腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)較豐富，浸潤生長牽拉局部肝包膜所致。51管周浸潤型常僅見局部膽管壁不規(guī)則增厚，官腔狹窄，界限不清，遠5214Periductalinfiltratingcholangiocarcinoma.(a)AxialT2-weightedMRimageshowsadilatedperipheralintrahepaticductwithaslightlyhyperintenselesionaroundtheduct(arrow).(b)Contrast-enhancedequilibriumphaseMRimageshowsperiductalenhancementaroundthedilatedintrahepaticduct(arrowheads).(c)Photographofthegrossspecimenrevealsaperiductalinfiltratingtumor(arrows)alongtheirregularlydilatedintrahepaticduct.53Periductalinfiltratingcholan管內(nèi)生長型可見膽管內(nèi)乳頭狀、分葉狀腫物，增強掃描有強化，比肝實質(zhì)稍低，但無延遲期強化。有時膽管顯著擴張呈囊狀，表現(xiàn)為無強化，邊界清晰的更低密度區(qū)。54管內(nèi)生長型可見膽管內(nèi)乳頭狀、分葉狀腫物，增強掃描有強化，比肝Intraductalcholangiocarcinoma.CTscanshowsasoft-tissuecomponentfillingamildlydilatedduct(arrow).MRcholangiopancreatogramshowsthemildlydilatedductwithirregularitiesthatmimicimpactedstones(arrowheads).(c)Photographofthegrossspecimenrevealsadilatedbileductwithinnumerableimpactedsmallpolypoidlesionsrepresentingtubularcarcinomaswithoutmucinproduction.55IntraductalcholangiocarcinomaMRI表現(xiàn)各型特征與CT表現(xiàn)類似，腫瘤在T1WI上呈低信號，T2WI為不均勻高信號。56MRI表現(xiàn)各型特征與CT表現(xiàn)類似，腫瘤在T1WI上呈低信號，影像學(xué)與病理對照肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)由病理類型與組織學(xué)成分所決定。組織學(xué)上腫塊主要由惡性腫瘤細胞、纖維組織、凝固性壞死和粘蛋白構(gòu)成，在不同的組織類型和腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布特點明顯不同。57影像學(xué)與病理對照肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)由病理類型與組織學(xué)腫塊型ICC強化方式一、動脈期腫塊周邊輕度強化，中央無明顯強化，隨著時間延遲中央強化逐漸明顯，呈整體漸進性高增強。其病理基礎(chǔ)為在腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細胞和少許纖維組織構(gòu)成，而中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成，惡性腫瘤細胞在其中分布稀疏。存活的惡性腫瘤細胞是產(chǎn)生腫瘤早期強化的病理基礎(chǔ)，而纖維組織是產(chǎn)生延遲強化的病理基礎(chǔ)，這是由于造影劑進入纖維組織中相對緩慢，但在其中存留時間較長。58腫塊型ICC強化方式一、動脈期腫塊周邊輕度強化，中央無明顯強5921二、腫塊周邊不規(guī)則高增強，而中央低密度/信號區(qū)始終呈低增強，無延遲強化。病理上中央低密度區(qū)主要為壞死組織和腫瘤細胞分泌的粘液等構(gòu)成。60二、腫塊周邊不規(guī)則高增強，而中央低密度/信號區(qū)始終呈低增強，6123三、腫塊整體始終無明顯強化，僅內(nèi)部可見輕度線樣或網(wǎng)格樣強化，病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯門靜脈，將局部門靜脈包埋所致62三、腫塊整體始終無明顯強化，僅內(nèi)部可見輕度線樣或網(wǎng)格樣強化，四、動脈期腫塊整體明顯高增強，而后減退為低增強，組織學(xué)表現(xiàn)為大量的腫瘤細胞和少量的纖維組織，為富血供型ICC。63四、動脈期腫塊整體明顯高增強，而后減退為低增強，組織學(xué)表現(xiàn)為6426診斷要點邊緣不清，無包膜，早期腫瘤組織強化，晚期間質(zhì)強化肝內(nèi)膽管擴張，伴有結(jié)石肝包膜凹陷征，肝葉萎縮瘤周衛(wèi)星灶病變周圍輕度異常強化：考慮病變周圍受侵膽囊受侵腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大門靜脈主干或分支受侵變細65診斷要點邊緣不清，無包膜，早期腫瘤組織強化，晚期間質(zhì)強化27鑒別診斷肝海綿狀血管瘤（hepatichemangioma）：“早出晚歸”動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心填充，延遲趨于等、高密度，MRI表現(xiàn)典型者T2WI呈“燈泡征”。轉(zhuǎn)移瘤（livermetastatictumor）：原發(fā)腫瘤病史，多表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)、大小不等圓形、類圓形低密度灶，增強掃描顯示環(huán)形強化，中央?yún)^(qū)多見壞死，不強化，典型者呈“牛眼征”66鑒別診斷肝海綿狀血管瘤（hepatichema