冠心病的護(hù)理3

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第7節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）肖齊鳳學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)第一頁，共一百頁?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：冠心病概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖、診斷要點(diǎn)、心梗與心絞痛鑒別,治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、病人教育熟悉：主要護(hù)理診斷、心電圖定位診斷、冠脈再通護(hù)理了解：泵衰竭第二頁，共一百頁。救命！第三頁，共一百頁。

概述：動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）第四頁，共一百頁。病因危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染第五頁，共一百頁。發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成第六頁，共一百頁。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第七頁，共一百頁。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第八頁，共一百頁。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第九頁，共一百頁。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第十頁，共一百頁。外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第十一頁，共一百頁。冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）第十二頁，共一百頁。第十三頁，共一百頁?！竟谛牟》中汀繜o癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在第十四頁，共一百頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第十五頁，共一百頁。一﹑心絞痛病人的護(hù)理第十六頁，共一百頁。心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）第十七頁，共一百頁。

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第十八頁，共一百頁。【臨床表現(xiàn)】

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解

體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

第十九頁，共一百頁。心絞痛累及部位第二十頁，共一百頁。平時(shí)無體征，

發(fā)作有表情，

焦慮出汗皮膚冷，

心律加快血壓升，

交替脈，偶可見，

奔馬律，雜音清，

逆分裂，第二音。第二十一頁，共一百頁。【輔助檢查】心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV第二十二頁，共一百頁。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移≥0.1mV第二十三頁，共一百頁。運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上第二十四頁，共一百頁。動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第二十五頁，共一百頁?！据o助檢查】放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第二十六頁，共一百頁。第二十七頁，共一百頁。第二十八頁，共一百頁。第二十九頁，共一百頁?！拘慕g痛診斷】根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，合用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變第三十頁，共一百頁。如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。第三十一頁，共一百頁。心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第三十二頁，共一百頁。心絞痛的治療—緩解期

硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第三十三頁，共一百頁。抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA—再通外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第三十四頁，共一百頁。

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG第三十五頁，共一百頁。不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第三十六頁，共一百頁?！九R床表現(xiàn)】胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高。第三十七頁，共一百頁。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第三十八頁，共一百頁?！境Ｒ娮o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題】疼痛:胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)知識(shí)缺乏:誘發(fā)因素及預(yù)防用藥潛在并發(fā)癥:心律失常,心肌梗死第三十九頁，共一百頁。【護(hù)理措施】

一般護(hù)理:

■休息與活動(dòng)

■飲食

■保持大便通暢

第四十頁，共一百頁。病情觀察第四十一頁，共一百頁。用藥護(hù)理第四十二頁，共一百頁。心理護(hù)理第四十三頁，共一百頁。健康指導(dǎo)

生活指導(dǎo)防心絞痛發(fā)作第四十四頁，共一百頁。二﹑心肌梗死病人護(hù)理第四十五頁，共一百頁。第四十六頁，共一百頁。第四十七頁，共一百頁。

【概念】

在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰

第四十八頁，共一百頁?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】一、基本病因：1

．冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。2．

不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。第四十九頁，共一百頁?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】二、誘因1.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。

2.重體力活動(dòng)、飽餐、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升。3.晨6時(shí)--12時(shí)。

第五十頁，共一百頁?！痉诸悺炕仡櫺苑诸悾篞波心梗非Q波心梗現(xiàn)行性分類：ST段抬高型非ST段抬高型第五十一頁，共一百頁。稱謂變遷回顧性分類Q波心梗非Q波心梗前瞻性分類ST段抬高型非ST段抬高型

含義血管已閉塞未完全閉塞臨床識(shí)別等同等同病理稱謂透壁性非透壁性第五十二頁，共一百頁。第五十三頁，共一百頁?！径ㄎ辉\斷】前間壁：V1、V2、V3局限前壁：（V3）、V4、（V5）前側(cè)壁：V5、V6、V7高側(cè)壁：I、avL廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9第五十四頁，共一百頁。第五十五頁，共一百頁。第五十六頁，共一百頁。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死第五十七頁，共一百頁。V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死第五十八頁，共一百頁?！九R床表現(xiàn)】一、先兆頻繁的心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時(shí)限延長、程度加重硝酸甘油不能緩解心慌、氣短、煩躁心電圖缺血明顯第五十九頁，共一百頁?！九R床表現(xiàn)】二、癥狀

1、胸痛：典型：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間長（數(shù)h~數(shù)d），放射痛；不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

第六十頁，共一百頁?！九R床表現(xiàn)】2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。3、胃腸道癥狀：4、心律失常：各種心律失常①室性心律失常：最多②竇性心動(dòng)過速③緩慢心律失常

第六十一頁，共一百頁?！九R床表現(xiàn)】5、心力衰竭：①急性左心衰竭：多見②急性右心衰竭：6、低血壓和休克：

第六十二頁，共一百頁。

killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)有左心衰Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克AMI引起的心衰稱泵衰竭第六十三頁，共一百頁?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖

1、特征性改變2、動(dòng)態(tài)演變二、心肌酶變化第六十四頁，共一百頁?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖（以ST段抬高性心梗為例）

1、特征性改變：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。第六十五頁，共一百頁。第六十六頁，共一百頁。壞死區(qū)的波形：深而寬的Q波損傷區(qū)的波形：抬高的ST波缺血區(qū)的波形：T波倒置第六十七頁，共一百頁。第六十八頁，共一百頁。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】2、動(dòng)態(tài)演變：深而寬的Q波：大多永久存在抬高的ST段：2周內(nèi)恢復(fù)T波倒置：T波高尖倒置或直立第六十九頁，共一百頁。第七十頁，共一百頁。

二、血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌鈣蛋白(TnT)3-4h24-48h10-14d肌酸激酶(CK)6h12h3~4d肌酸激酶同工酶(CKMB)4h16-24h3-4d【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】第七十一頁，共一百頁?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】肌酸激酶同工酶(CK-MB):1.反應(yīng)心肌梗死的范圍，判斷預(yù)后2.峰值是否提前（14h），可作為溶栓是否成功的標(biāo)志第七十二頁，共一百頁。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

1.cTnT、cTnI是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動(dòng)脈疾病引起。2.應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上肌鈣蛋白才有診斷或者危險(xiǎn)分層意義。3.應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化4.10-14d內(nèi)無法判斷是否再梗第七十三頁，共一百頁。【非ST段抬高性心肌梗死】心電圖特點(diǎn)：①無病理性Q波，ST壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。注：不能溶栓第七十四頁，共一百頁?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素掃描超聲心動(dòng)圖第七十五頁，共一百頁。【診斷】臨床表現(xiàn)心電圖的動(dòng)態(tài)改變心肌酶改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備上述中的2條。

第七十六頁，共一百頁。

【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：50%，二尖瓣后乳頭肌2、心臟破裂：心室游離壁破裂3、栓塞：1%-6%4、室壁瘤：5%-20%，左心室

5、心肌梗死后綜合征：10%第七十七頁，共一百頁。【治療要點(diǎn)】1、一般治療2、解除疼痛3、再灌注心肌4、處理并發(fā)癥5、其他休息、吸氧、監(jiān)測(cè)杜冷丁、嗎啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治療：尿激酶、鏈激酶，是首選。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)心律失常：利多卡因休克：補(bǔ)充血容量、升壓、糾正酸中毒心衰：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗凝治療（肝素等）極化液治療?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI第七十八頁，共一百頁。第七十九頁，共一百頁?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。第八十頁，共一百頁?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】疼痛護(hù)理措施：1.飲食：清淡飲食，少量多餐2.休息：12-24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息3.給氧：2-5L/min4.心理護(hù)理：不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量5.止痛護(hù)理：?jiǎn)岱?.溶栓護(hù)理：

第八十一頁，共一百頁。適應(yīng)癥持續(xù)性胸痛超過半小時(shí)發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)年齡在75歲以下兩個(gè)肢導(dǎo)S-T段抬高≥0.1mV,或兩個(gè)或更多的胸導(dǎo)S-T段抬高≥第八十二頁，共一百頁。禁忌癥2周內(nèi)有活動(dòng)性出血有腦出血出血性疾患嚴(yán)重肝、腎功能損害第八十三頁，共一百頁。觀察用藥后反應(yīng)過敏:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹出血:皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血第八十四頁，共一百頁。胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）療效觀察根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。間接第八十五頁，共一百頁。【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。第八十六頁，共一百頁?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】活動(dòng)無耐力護(hù)理措施：解釋合理活動(dòng)的重要性制定合理的活動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)第八十七頁，共一百頁。急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無低血壓第5到7天逐步增加活動(dòng)

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時(shí)間坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天第八十八頁，共一百頁?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。第八十九頁，共一百頁?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活