麻醉科操作常規(guī)

清醒氣管內(nèi)插管操作常規(guī)1、適用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)不能保持呼吸道通暢和飽胃的急診病人。2、操作前給予鎮(zhèn)靜藥并詳細(xì)向病人介紹配合要點(diǎn)，力爭(zhēng)得到病人的充分合作。3、以2%利多卡因2ml行環(huán)甲韌帶穿刺進(jìn)行充分的氣管上端及聲門、會(huì)厭的表面麻醉。4、以2%利多卡因噴射舌根、硬腭及咽部，每1～2分鐘一次共2～3次，然后將喉鏡伸入顯露會(huì)厭，并于會(huì)厭背面、腹面及聲門上方各噴射2～3次。5、插管技術(shù)同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》。2012年1月修訂氣管內(nèi)插管操作常規(guī)1、根據(jù)病人情況，選一合適氣管插管，并同時(shí)挑選大一號(hào)和小一號(hào)之兩根導(dǎo)管備用。2、顯露聲門時(shí)，喉鏡切勿以門齒為支點(diǎn)上撬。不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。3、顯露聲門后，右手持氣管導(dǎo)管輕柔地插入，遇有因?qū)Ч茌^粗進(jìn)入有困難時(shí)，當(dāng)及早更換導(dǎo)管，不得暴力強(qiáng)行通過。4、遇有插管困難，顯露喉頭逾2分鐘者當(dāng)暫停操作，行加壓氧吸入片刻，再繼續(xù)插管，兩次插管未入即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行。借助管蕊時(shí)，當(dāng)氣管插管前端進(jìn)入聲門后，即應(yīng)拔除管蕊，然后將導(dǎo)管推入氣管。插管后，放入牙墊，方可退出喉鏡。適度充脹氣囊，聽兩肺呼吸音，而后確切地固定導(dǎo)管和牙墊。2012年1月修訂全麻維持期操作常規(guī)麻醉維持可采用吸入復(fù)合，靜-吸復(fù)合和靜脈復(fù)合等方法。1、熟悉各種全麻藥品的藥理作用，作用時(shí)效和副作用以及使用劑量和使用方法。熟練掌握麻醉機(jī)的性能和操作方法。2、密切觀察心電、血壓、呼吸、SpO2和EtCO2的變化,每5分鐘記錄一次，情況不穩(wěn)定時(shí)要縮短記錄時(shí)間。3、保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)有梗阻現(xiàn)象應(yīng)立即查找原因并迅速排出。應(yīng)按EtCO2和SpO2調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。使用呼吸機(jī)時(shí)呼吸頻率10～14次/分，潮氣量8～10ml/kg。4、術(shù)中密切注意麻醉深度是否滿足手術(shù)要求，按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷，以能滿足手術(shù)需要的最淺麻醉為安全。老年、小兒、休克、病重患者，靜脈全麻藥、吸入麻醉藥和肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。

5、氣管插管病人，維持肌松以非去極化肌松藥為好，最好使用肌松監(jiān)測(cè)。6、仔細(xì)觀察術(shù)中出血和尿量，依據(jù)生理指標(biāo)，調(diào)整輸血、輸液的種類和速度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。2012年1月修訂氣管插管拔管常規(guī)1、必須具備拔管指征方可拔出氣管插管：Bp、P平穩(wěn)；嗆咳吞咽反射恢復(fù)；潮氣量足夠；SpO2不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平；呼之能應(yīng)或完全清醒。吸引不足以引起嗆咳反射時(shí)無論其它體征如何，不得拔管。2、先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時(shí)間不超過10～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)SpO2。3、頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊?、年邁體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。麻醉過淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動(dòng)過速。4、拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測(cè)。5、初學(xué)者須在上級(jí)醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。2012年1月修訂小兒靜脈麻醉常規(guī)一、麻醉前檢查及準(zhǔn)備1、麻醉前用藥：阿托品0.02mg/kg，術(shù)前30分肌注。為避免呼吸抑制，18個(gè)月以下，尤其6個(gè)月以下通常不用鎮(zhèn)靜藥。一歲以上可視病情酌情加用咪達(dá)唑侖0.08mg/kg，或氟哌利多0.1mg/kg，哌替啶1.0-2.0mg/kg，安定0.1-0.3mg/kg等。２、禁食水時(shí)間：六個(gè)月以下及新生兒：牛奶及食物4小時(shí)、水2小時(shí)；6月－36月：牛奶及食物6小時(shí)、水3小時(shí)；36月以上，牛奶及食物8小時(shí)、水3小時(shí)。３、根據(jù)病情制定麻醉方案，準(zhǔn)備麻醉用具，設(shè)計(jì)麻醉用藥的種類，計(jì)算劑量，給藥途經(jīng)、機(jī)械通氣參數(shù)，輸血輸液的量及種類等。小兒麻醉因年令不同致差異較大，術(shù)前準(zhǔn)備面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、螺紋管等，應(yīng)選擇適當(dāng)。二、靜脈麻醉１、誘導(dǎo)：不合作患兒可先肌注氯胺酮4-10mg/kg。氣管導(dǎo)管選擇適中，深淺得當(dāng)，以導(dǎo)管周圍輕微漏氣為佳。２、維持：循環(huán)密閉法：適用于各年齡，尤其危重、長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)。為克服呼吸阻力，多采用機(jī)械通氣，潮氣量按10ml/kg調(diào)整，術(shù)中監(jiān)測(cè)EtCO2。三、術(shù)中輸液輸血１、輸液：根據(jù)手術(shù)大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補(bǔ)充。術(shù)中輸糖量以4-6mg/kg/h為宜。２、輸血：術(shù)前無貧血患兒，可以耐受急性失血量約相當(dāng)于全血量的10％－20％。對(duì)所失血量可以用3-4倍的乳酸鈉林格液或等量的膠體液補(bǔ)充。術(shù)中輸血以保持其Hct或和Hb的值接近正常值最為合適。四、常用麻醉藥物劑量1、誘導(dǎo)：異丙酚：2.5-3.5mg/kg.iv氯胺酮：4-10mg/kg.im；1-2mg/kg.iv

依托咪酯：0.3-0.4mg/kg.iv

氟哌利多：0.1mg/kg.iv

哌替啶：1-2mg/kg.im;0.5-1mg/kg,iv.

咪達(dá)唑侖：0.08mg/kg.im

阿曲庫(kù)銨：0.3-0.6mg/kg.iv2012年1月修訂基礎(chǔ)麻醉常規(guī)一、氯胺酮麻醉：1、適用于各種短暫的體表手術(shù)及操作，尤適合于小兒麻醉?？凇⒀始皻夤苁中g(shù)慎用以防喉痙攣。未經(jīng)控制的高血壓、顱內(nèi)高壓、胸或腹主動(dòng)脈瘤、不穩(wěn)定性心絞痛或新近發(fā)生的心肌梗塞、心力衰竭、顱內(nèi)腫瘤或出血等病人應(yīng)禁忌使用。2、實(shí)施方法：除小兒應(yīng)用肌肉注射外，多采用靜脈注射。肌注：4-10mg/kg；追加為首劑的一半。靜脈注射平均劑量1-2mg/kg，多次追加劑量遞減。單次注入誘導(dǎo)后，可用0.1％濃度的溶液連續(xù)靜點(diǎn)，滴速2-5mg/kg/h，氯胺酮總量不宜超過20mg/kg。

二、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)：1、適應(yīng)證：多用于精神緊張而施行局部麻醉的病人，也常作為復(fù)合麻醉中重要的輔助用藥及創(chuàng)傷或燒傷換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛。2、實(shí)施方法：將氟哌利多5.0mg，芬太尼0.1mg。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注。三、強(qiáng)化麻醉1、適應(yīng)證：同上，用于增強(qiáng)麻醉效果。2、注意事項(xiàng)：（1）強(qiáng)化麻醉常使全麻病人術(shù)后蘇醒遲緩，而且意識(shí)清醒后保護(hù)性反射又不能同時(shí)恢復(fù)。一旦出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸而造成窒息的危險(xiǎn)。（2）強(qiáng)化麻醉后過早地翻動(dòng)病人，容易引起體位性低血壓，均增加麻醉后護(hù)理的困難，也是近年來應(yīng)用逐漸減少的原因。（3）氯丙嗪等具有抗腎上腺素作用，椎管內(nèi)麻醉和腹腔神經(jīng)叢阻滯時(shí)并用氯丙嗪等合劑，可使血壓明顯下降，偶爾遇到升壓困難者，可造成死亡。故椎管內(nèi)麻醉時(shí)禁用氯丙嗪等藥物。2012年1月修訂腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)）一、適應(yīng)證：下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證1、敗血癥或穿刺部位局部有感染；2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；3、嚴(yán)重出血或休克；4、嚴(yán)重的呼吸功能不全；5、嚴(yán)重高血壓合并冠心??；6、重度貧血；7、病人不能配合或拒絕者；8、出血傾向或抗凝治療中；9、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；10、腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備：1、麻醉前用藥：安定10mg，阿托品0.5mg肌肉注射。2、麻醉用品：腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺包以及皮膚消毒用品和利多卡因等。3、麻醉用藥：0.75%鹽酸羅哌卡因2ml。四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)：1、患者體位：側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。頭部不墊枕，后背部與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。2、穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。3、穿刺技術(shù)：（1）直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以1%利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失，即所謂“落空感”。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（2）側(cè)入法：.在棘突間隙中點(diǎn)外1.5cm處注局麻皮丘，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。4、麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時(shí)間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對(duì)患者過多的生理擾亂。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。2012年1月修訂硬脊膜外腔阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)；上肢、頸、胸壁手術(shù)應(yīng)慎重選擇。二、禁忌證：同腰麻。三、麻醉準(zhǔn)備：1、麻醉前用藥：同腰麻。2、麻醉用品：硬膜外穿刺包。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。3、麻醉用藥：0.894%甲磺酸羅哌卡因，2%利多卡因。四、硬膜外腔穿刺術(shù)：1、患者體位：側(cè)臥位。頭部不墊枕，后背部與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。2、穿刺部位與消毒范圍：手術(shù)名稱穿刺間隙頸部及上肢手術(shù)C7-T1↑胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù)T9-10↑腎、輸尿管及腸手術(shù)T10-11↑闌尾手術(shù)T11-12↑,T12-L1↑盆腔手術(shù)（包括膀胱、直腸、子宮）L2-3↓或L2-3↑陰道、下肢、肛門會(huì)陰手術(shù)L2-3↓,L3-4↓術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點(diǎn)為中心上、下4椎體，側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中線，鋪洞巾。3、穿刺技術(shù)：（1）直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以1%利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失，即所謂“落空感”。（2）側(cè)入法：.在棘突間隙中點(diǎn)外1.5cm處注局麻皮丘，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。2012年1月修訂骶管阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：肛門會(huì)陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。二、禁忌證：穿刺部位感染，骶骨畸形。三、操作方法1、體位：同腰麻。2、定位：兩骶角之間，尾椎尖上約4cm處的凹陷為骶裂孔。3、穿刺方法：沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取7號(hào)針，骶裂孔中點(diǎn)作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈45度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即進(jìn)入骶管，將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行1～2cm，注入鹽水無阻力，回抽無血及腦脊液即可注入試驗(yàn)劑量（不超過5ml），5分鐘后無脊麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。【劑量濃度】2％利多卡因與0.895%甲磺酸羅哌卡因1:1共20ml?！咀⒁馐马?xiàng)】1、穿刺針不超過骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。2、注藥時(shí)左手掌按骶部，右手注藥，注意有無皮膚隆起。2012年1月修訂頸叢阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等。二、禁忌證：局麻藥過敏、局部感染者、嚴(yán)重高血壓、呼吸道梗阻、甲亢等。三、操作前準(zhǔn)備：1、病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水6-8小時(shí)，常規(guī)備皮。2、搶救用品：氣管插管用具，麻醉機(jī)。四、操作程序：患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在第4頸椎橫突點(diǎn)穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥5-7ml，然后用上述方法，阻滯淺叢。五、注意事項(xiàng)：1、穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，用藥濃度過高或注藥量過大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，故應(yīng)密切觀察呼吸，及時(shí)處理。有時(shí)可出現(xiàn)Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。2、常用藥物濃度及劑量：雙側(cè)阻滯一次總量為1-1.5%利多卡因20-25ml或2%利多卡因與0.894%甲磺酸卡因等量混合液20ml。3、頸叢分深淺二叢，二者同時(shí)阻滯，效果較佳。為減少頸深叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時(shí)雙側(cè)深叢阻滯。4、頸深叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動(dòng)脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準(zhǔn)備。2012年1月修訂臂叢阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)。

二、禁忌證：1、局麻藥過敏；2、穿刺部位感染。三、操作前準(zhǔn)備：同頸叢阻滯四、操作程序：1、鎖骨上法：（1）患者仰臥，患側(cè)肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。戴手套、鋪無菌洞巾。（2）在鎖骨中點(diǎn)上約1cm處用局麻藥做皮丘，用6.5號(hào)3.5cm注射針頭向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針尋找第一肋骨，約進(jìn)針1-3cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。無異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥。（3）回吸無血，無氣即可注藥。（4）注藥完畢密切觀察病人生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。2、腋路法：（1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺(tái)面或呈舉手禮狀。（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單。（3）以腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)和最明顯處為穿刺點(diǎn)，用6.5注射針頭，與腋動(dòng)脈呈45°角向腋窩頂方向進(jìn)針，入腋鞘時(shí)可有落空惑，放手后針隨腋動(dòng)脈擺動(dòng)。（4）回吸無血即可注藥，然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥5ml，以阻滯肌皮神經(jīng)。（5）注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。3、肌間溝法：（1）病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩胛骨下墊一薄枕，肩