溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

關(guān)于溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日再灌注治療ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療。溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30分鐘內(nèi)進(jìn)行。值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時(shí)可在救護(hù)車上、首診診所甚至家庭內(nèi)即開(kāi)始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓流程圖第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日篩查表第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓推薦意見(jiàn)第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓適應(yīng)證(1)起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲者確立STEMI診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。(2)患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。(3)發(fā)病時(shí)間已達(dá)12~24小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。

第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日絕對(duì)禁忌證1)既往任何時(shí)間腦出血病史;2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形);3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);4)

3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicatt-ack，TIA)史;5)可疑或確診主動(dòng)脈夾層;6)活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮);7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日相對(duì)禁忌證1)慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)，需在控制血壓的基礎(chǔ)上(收縮壓<160mmHg)開(kāi)始溶栓治療;2)心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間>10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作(肋骨骨折、心包積血);3)癡呆或已知其他顱內(nèi)病變;4)

3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血;5)

2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺;6)感染性心內(nèi)膜炎;第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日7)

妊娠;8)活動(dòng)性消化性潰瘍;9)終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病;10)正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio，INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日禁忌證第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑選擇第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日不同溶栓藥物特征的比較第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日療效評(píng)估第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日療效評(píng)估：溶栓開(kāi)始后應(yīng)評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:(1)溶栓后60~90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。(3)溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)溶栓后2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日療效評(píng)估上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過(guò)程相鑒別，通常上述多項(xiàng)臨床癥狀和指標(biāo)同時(shí)或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評(píng)價(jià)溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日療效評(píng)估：

冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0--l級(jí))。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日STEMI溶栓出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%~1.0%)和內(nèi)臟器官出血(如消化道出血)，一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預(yù)后差。因此，對(duì)于STEMI患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)其是否具有出血的高危因素，可以應(yīng)用CRUSADE評(píng)分（下表），決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強(qiáng)度。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。此外，與橈動(dòng)脈路徑相比，股動(dòng)脈路徑明顯增加了路徑相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)避免連續(xù)、同時(shí)、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測(cè)APTT或ACT，選用橈動(dòng)脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPI)治療等都可降低出血風(fēng)險(xiǎn)．對(duì)于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對(duì)CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療;應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素)；并立即聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對(duì)于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進(jìn)行輸血等必要對(duì)癥治療，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日STEMI溶栓后轉(zhuǎn)診

溶栓是再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束STEMI患者溶栓治療后，3~24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查；溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和(或)PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等)時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院以便進(jìn)一步處理。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

轉(zhuǎn)運(yùn)原則

轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的耐受時(shí)間

第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)

1.建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn);2.利用STEMI微信公眾平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治;3.聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者;4根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa，B)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后PCI：第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后緊急PCI：I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))(證據(jù)水平B)。(3)有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后緊急PCI：

IIa類推薦：(1)年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI

(B)。(2)溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(C)。(3)溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的(B)。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后緊急PCI：

IIb類推薦：對(duì)于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高危患者，溶栓后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定(C)。

第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后緊急PCI：Ⅲ類推薦：對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療(C)。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，c)；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可