住院病案管理課件

住院病案管理住院病案管理2第一節(jié)住院病人的登記1住院處的功能2住院病人的登記3住院病人常用表格2第一節(jié)住院病人的登記1住院處的功能2住院病人的登記3住3一、住院處的功能住院處的功能是負(fù)責(zé)為住院病人辦理入院和出院手續(xù)。具體流程：當(dāng)病人入院時，住院處憑醫(yī)生開具的住院證收取病人住院押金和醫(yī)?？ǎㄟ^詢問和登記的方式采集住院病人的自然信息和部分就診信息，分派病案號，打印病案首頁等；當(dāng)病人出院時，計算費(fèi)用、打印收費(fèi)明細(xì)表及收據(jù)、退還醫(yī)?？ǖ?。3一、住院處的功能住院處的功能是負(fù)責(zé)為住院病人辦理入院和出院4二、住院病人的登記病人登記的要點(diǎn)如下：（一）第一次住院的患者患者第一次到醫(yī)院住院，應(yīng)該作為一個新患者登記，但必須問清楚患者是否住過院，以證實(shí)是不是新住院患者，確定是否真的沒有建立過住院病案。（住院登記處工作人員利用HIS系統(tǒng)輸入患者就診卡號，就可了解患者是否第一次住院，或歷次住院的基本信息。）4二、住院病人的登記病人登記的要點(diǎn)如下：5二、住院病人的登記（二）無病案的病人如果患者沒有建立過住院病案，就要收集患者的身份證明資料，記錄在新的住院病案首頁上，并給予登記號即病案號。在發(fā)出的登記號下登記患者的姓名以免今后發(fā)放重復(fù)號碼。登記應(yīng)包括以下內(nèi)容：登記號（病案號）、患者姓名、登記日期、科別。（HIS系統(tǒng)對住院患者登記已程序化，內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確，計算機(jī)控制新住院病案號發(fā)放。利用激光打印住院病案首頁基本信息取代了以往人工填寫。）5二、住院病人的登記（二）無病案的病人6二、住院病人的登記（三）有住院病案的患者如果患者曾經(jīng)住過院即已有住院病案，使用原病案號，通知病案科將原住院病案送達(dá)病室。并根據(jù)提供的信息核對住院患者姓名索引卡，記錄所有信息變化情況。(病人就診卡的使用，實(shí)際上患者第一次來院就診時即有了ID號以及病案號，患者在辦理住院登記時，只需核對就診卡顯示的患者基本信息，根據(jù)病案首頁的項(xiàng)目做缺項(xiàng)補(bǔ)充，使用就診卡原有的病案號。)6二、住院病人的登記（三）有住院病案的患者7三、住院病人常用表格主要有兩類：一類是住院處等醫(yī)療輔助部門使用的各種信息登記表；另一類是臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單。（一）住院證（住院通知單）住院證（住院通知單）

是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學(xué)文書。1、用途病人基本信息載體住院通知書簡單告知和約定7三、住院病人常用表格主要有兩類：一類是住院處等醫(yī)療輔助部門8三、住院病人常用表格（一）住院證（住院通知單）2、基本格式常見的格式是三欄式：第一欄：病人初診信息欄第二欄：病人社會信息欄第三欄：住院須知見課本P109表5-18三、住院病人常用表格（一）住院證（住院通知單）9三、住院病人常用表格（二）住院病人登記表1、用途是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前仍在使用住院病人登記表。2、基本格式常見的格式是一欄式：包含病人身份證明信息、病情及就診信息、付費(fèi)類別信息等。見課本P110表5-39三、住院病人常用表格（二）住院病人登記表10第二節(jié)住院病案首頁1住院病案首頁的用途、格式與填寫2病人基本信息和醫(yī)療信息的采集3疾病與手術(shù)操作編碼4住院病案首頁信息的檢索與利用10第二節(jié)住院病案首頁1住院病案首頁的用途、格式與填寫211一、住院病案首頁的用途、格式與填寫（一）用途是本冊病案信息的綜合反映，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)。（二）基本格式全國統(tǒng)一病案首頁(2012年1月1日[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號文件])

見課本P112表5-4、5-511一、住院病案首頁的用途、格式與填寫（一）用途12（三）填寫要求見課本P111-1181、基本要求2、項(xiàng)目填寫說明病案首頁疾病診斷的填寫（1）醫(yī)師對填寫疾病診斷的責(zé)任（負(fù)全部責(zé)任）（2）疾病診斷的構(gòu)成、診斷書寫方式、主要診斷選擇規(guī)則一、住院病案首頁的用途、格式與填寫12（三）填寫要求見課本P111-118一、住院病案13二、住院病人信息采集（一）住院病人信息住院病人信息采集是信息加工、統(tǒng)計分析、提供利用的重要環(huán)節(jié)，也是基礎(chǔ)工作。住院病人信息包括病人醫(yī)療信息、個人自然屬性和社會學(xué)屬性的各類信息數(shù)據(jù)1、病人基本信息2、醫(yī)療信息3、相關(guān)的資料（醫(yī)療統(tǒng)計信息、病人的文件和記錄、醫(yī)療費(fèi)用及其他）13二、住院病人信息采集（一）住院病人信息14二、住院病人信息采集（二）住院病人信息采集操作流程1、門、急診對病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者：門、急診醫(yī)師和掛號員采集內(nèi)容：病人的身份證明資料；病人初診基本信息方式：直接問答，結(jié)合輔助檢查方式載體：門診病案和住院證（或住院通知單）14二、住院病人信息采集（二）住院病人信息采集操作流程15二、住院病人信息采集2、住院登記部門對入院病人基本信息的采集階段采集執(zhí)行者：住院處的登記人員采集內(nèi)容：病人的基本信息項(xiàng)目；住院證傳遞的醫(yī)療信息方式：現(xiàn)場問答方式載體：住院登記表?；蛑苯愉浫際IS系統(tǒng)關(guān)鍵：信息質(zhì)量15二、住院病人信息采集2、住院登記部門對入院病人基本信息的16二、住院病人信息采集3、臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的采集階段（最重要的環(huán)節(jié)）采集執(zhí)行者：病房主管醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員采集內(nèi)容：病人所有醫(yī)療信息方式：根據(jù)病案書寫規(guī)范和病案格式規(guī)范，在上級醫(yī)師和病案專業(yè)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)下記錄書寫。16二、住院病人信息采集3、臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的17二、住院病人信息采集4、病案管理部門對住院病人各種信息資料的整理歸檔階段對住院病人各種信息資料，進(jìn)行信息的二次加工、整理、審核、編目、成冊和歸檔，使之形成可以重復(fù)利用的、完整的信息資料——住院病案17二、住院病人信息采集4、病案管理部門對住院病人各種信息資18二、住院病人信息采集（三）住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計的關(guān)系住院工作統(tǒng)計常用指標(biāo)：住院病人動態(tài)統(tǒng)計、治療效果統(tǒng)計、病床使用統(tǒng)計、診斷符合情況統(tǒng)計、危重病人搶救統(tǒng)計、疾病和手術(shù)分類統(tǒng)計、嬰兒出生情況統(tǒng)計、醫(yī)院感染統(tǒng)計等。住院病人信息采集是醫(yī)院統(tǒng)計的重要組成部分，住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計是一條流水線上的兩個環(huán)節(jié)，信息采集在前，醫(yī)院統(tǒng)計在后。18二、住院病人信息采集（三）住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計的關(guān)19三、疾病與手術(shù)操作編碼（一）編碼工作與質(zhì)量保障疾病與手術(shù)操作編碼，是病案科學(xué)管理中的一項(xiàng)基本工作，是把病案首頁上醫(yī)師所填寫的疾病診斷和手術(shù)操作或有關(guān)健康問題，用國際標(biāo)準(zhǔn)予以分類編碼建成索引，以備日后科研、教學(xué)、查詢、統(tǒng)計分析、檢索之用。國外從事疾病分類編碼的工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，參加專業(yè)協(xié)會的考試并持證上崗。中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會自2005年以來開展國際疾病分類編碼技術(shù)資格認(rèn)證考試。目前，我國病案的疾病編碼使用的是國際疾病分類ICD-10；手術(shù)操作分類使用的是2011年版的ICD-9-CM-3.19三、疾病與手術(shù)操作編碼（一）編碼工作與質(zhì)量保障20三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù) 衛(wèi)計委發(fā)布國標(biāo)版《疾病分類與代碼》庫，此編碼庫在ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼基礎(chǔ)上拓展到6位編碼，一共對22739個疾病進(jìn)行了擴(kuò)展，這些疾病條目可以統(tǒng)一到醫(yī)院疾病數(shù)據(jù)庫中，滿足各級醫(yī)院的編碼需要。20三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)21三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)1、標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)院庫連接轉(zhuǎn)換。原則：每一疾病條目編碼的轉(zhuǎn)換均遵照《疾病分類與代碼》方法：（1）將標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)院庫分開；（2）對醫(yī)院庫進(jìn)行針對性修改。2、擴(kuò)充碼（內(nèi)碼）添加方法與應(yīng)用“00”：指6位擴(kuò)展碼的最后兩位。如：B95.500鏈球菌感染內(nèi)碼的添加：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將“00”代碼細(xì)分為“00A”“00B”等，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用。21三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)22四、住院病案首頁信息的檢索與利用據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審文件規(guī)定：醫(yī)院病案首頁查詢系統(tǒng)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)：（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院病人的病案信息；（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院病人的病案信息。22四、住院病案首頁信息的檢索與利用據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審文件2323242425（一）各科出院病人登記查詢1、各科出院病人登記表：主要項(xiàng)目：病案號、病人姓名、性別、年齡、出院及入院日期、科別、出院診斷、手術(shù)名稱、切口愈合情況、治療結(jié)果等。2、作用：（1）是查找病案的一個途徑，可按出院日期或科別來查找所需的病案。（2）幫助統(tǒng)計工作提供部分原始數(shù)據(jù)。（3）核對檢查完成及未完成病案，以掌握住院病案的歸檔情況。四、住院病案首頁信息的檢索與利用25（一）各科出院病人登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利26262727282829（二）轉(zhuǎn)科登記查詢1、

項(xiàng)目：除登記的必要項(xiàng)目外其他為入院日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科別、轉(zhuǎn)科日期、診斷。

2、作用：主要作為統(tǒng)計的原始資料，也可作為提供病案的原始記錄。

3、舉例：某患者因顱內(nèi)血管畸形入院神經(jīng)外科手術(shù)后，因突發(fā)急性心梗轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，該病人最后治療好轉(zhuǎn)由內(nèi)科出院。當(dāng)神經(jīng)外科需該病案進(jìn)行討論時，可以從這項(xiàng)登記中提供病案。四、住院病案首頁信息的檢索與利用29（二）轉(zhuǎn)科登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利用30（三）死亡登記查詢1、項(xiàng)目：必要項(xiàng)目及死亡日期、科別、死亡診斷、病理診斷等2、作用：通過它可以掌握全部死亡病例的情況，從而：①迅速準(zhǔn)確地提供死亡病案。②作為統(tǒng)計的原始資料，統(tǒng)計出醫(yī)院內(nèi)某一時期的死亡情況。③根據(jù)死亡病案，分析死亡原因，檢查和分析醫(yī)療工作質(zhì)量。四、住院病案首頁信息的檢索與利用30（三）死亡登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利用313132第三節(jié)住院病案的收集與整理1住院病案的建立與形成2出院病案的回收與管理3出院病案的整理4出院病案的排列32第三節(jié)住院病案的收集與整理1住院病案的建立與形成2出33一、住院病案的建立與形成（一）住院病案的建立1、病案通常從病人第一次在掛號處、住院處或在急診就醫(yī)時開始建立2、建立病案的第一步是收集病人基本和準(zhǔn)確的身份證明資料3、為病人分派一個病案號4、如果病人準(zhǔn)備住院或留在急診室觀察，則必須有暫定的或明確的住院診斷，即病人接受治療的原因必須記錄在病案首頁上，然后病案隨病人被一起送到診室或病房。33一、住院病案的建立與形成（一）住院病案的建立34一、住院病案的建立與形成（二）住院病案的形成1、建立住院病案并分派病案號2、病房醫(yī)師、護(hù)士的診療和護(hù)理記錄3、病人的治療過程、最后診斷和出院記錄4、病人住院期間的所有資料返回病案科5、病案的整理、裝訂和歸檔34一、住院病案的建立與形成（二）住院病案的形成35一、住院病案的建立與形成一份完整病案的標(biāo)準(zhǔn):1、有足夠的資料證實(shí)已作出的診斷2、敘述執(zhí)行的是什么手術(shù)、為什么做、做了什么、有什么發(fā)現(xiàn)，并詳細(xì)敘述麻醉過程3、敘述最后的診斷及外科手術(shù)操作4、由治療病人的醫(yī)務(wù)工作者簽名以證實(shí)無誤5、如果病案是逐步匯集的，應(yīng)有足夠的資料使其他醫(yī)師或衛(wèi)生工作人員能夠接管對該病人的治療6、完整地收集病人所有的醫(yī)療資料及相關(guān)資料7、嚴(yán)格按照資料順序的規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂8、完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的編碼以及各種索引，達(dá)到保存病案的目的9、準(zhǔn)確無誤地歸檔35一、住院病案的建立與形成一份完整病案的標(biāo)準(zhǔn):36一、住院病案的建立與形成（三）病案的基本內(nèi)容1、鑒別資料為了將來用于醫(yī)療、法醫(yī)鑒定、科研和教學(xué)，病案必須包括足夠的資料用以鑒別病人的病案。如：病人姓名、性別、年齡、出生年月日、民族、國籍、工作單位、家庭住址、籍貫、身份證號碼、病案號等等。2、病人的病史記錄記錄病人的既往病史、現(xiàn)病史以及家族的疾病史。3、常規(guī)體格檢查記錄記錄一些與本次病情有關(guān)的具體檢查及常規(guī)的體格檢查，通常有呼吸系統(tǒng)（肺）、循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血壓）、消化系統(tǒng)（肝、脾）、神經(jīng)系統(tǒng)等的叩、聽、觸檢查記錄。36一、住院病案的建立與形成（三）病案的基本內(nèi)容37一、住院病案的建立與形成4、病程記錄記錄病人在住院期間病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程。包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄等一切有關(guān)病程進(jìn)展的記錄。5、診斷及治療醫(yī)囑該部分記錄包括醫(yī)師的會診記錄（會診指當(dāng)某科病人的疾病在治療過程中疑有他科情況時，請他科（或他院）醫(yī)師共同對該病人的病情做出診斷和治療的活動過程）。擬診斷、治療所施方法的醫(yī)囑（醫(yī)囑指醫(yī)師為病人的治療給予護(hù)士的指示記錄，醫(yī)囑分為口頭醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑）。37一、住院病案的建立與形成4、病程記錄38一、住院病案的建立與形成6、必要的診療通知及病人同意書這部分記錄包括：病人病重、病危通知書（此通知書是下達(dá)給病人家屬的，為一式兩份，病人家屬及院方各執(zhí)一份）和醫(yī)療操作、手術(shù)同意書（凡進(jìn)行具有一定危險性或?qū)Σ∪丝赡茉斐梢欢ú涣加绊懙牟僮鲿r，需征得病人或病人家屬或其授權(quán)人的簽字同意方能進(jìn)行）。它們具有一定的法律作用。7、臨床觀察記錄是醫(yī)師及護(hù)士對病人病情觀察的記錄，如病人體溫單、護(hù)理單、特別護(hù)理記錄等等。8、操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報告如臨床所做的腰穿（抽取腦脊液）、骨穿（骨髓穿刺）、活組織檢查等報告；各種生化檢驗(yàn)，如：血、尿、便常規(guī)報告；光、放射、掃描、核磁共振、超聲檢查、心電圖檢查等報告。38一、住院病案的建立與形成6、必要的診療通知及病人同意書39一、住院病案的建立與形成9、醫(yī)療結(jié)束時的結(jié)論出院記錄通常稱之為出院小結(jié)，其內(nèi)容包括最后的診斷、治療后的結(jié)果、治療過程的小結(jié)（簡明扼要）及對病人出院后的建議等。10、病案的特殊標(biāo)志不論是住院病案還是門診病案，有些重要的醫(yī)療信息需要使用特殊的標(biāo)志迅速引起使用者的注意。如：①青霉素過敏。②患者裝有心臟起搏器。③腎透析的病人等。這些信息應(yīng)在病案首頁特殊的標(biāo)題上顯示出來。如果這些內(nèi)容出現(xiàn)在病案資料的其他地方，應(yīng)使用色標(biāo)以表示這是使用者需注意的特殊和重要的資料。病案工作者在整理時，有義務(wù)提醒醫(yī)師對重要的問題或事件等信息的遺漏及時補(bǔ)充增添，并按有關(guān)規(guī)定做出明顯的標(biāo)志。39一、住院病案的建立與形成9、醫(yī)療結(jié)束時的結(jié)論40二、出院病案的回收與管理病案管理人員應(yīng)在病人出院24小時內(nèi)將所有的出院病案全部收回。對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄。40二、出院病案的回收與管理病案管理人員應(yīng)在病人出院24小時41三、出院病案的整理（一）出院病案的整理整理工作是將各方面的資料收集起來，按照一定的組織系統(tǒng)及要求加以編排整理，在整理過程中進(jìn)行病案資料質(zhì)和量的分析，并檢查病案內(nèi)的各個組成部分，以確定資料的完整性、準(zhǔn)確性，使病案的組成統(tǒng)一化、內(nèi)容系統(tǒng)化，便于使用時能較快地找到所需要的資料。病案整理是一項(xiàng)極細(xì)致的工作，各科記錄項(xiàng)目不同，各種疾病的常規(guī)檢查亦各不相同，病案工作者在每日整理分析病案時，就必須細(xì)致地一一檢查。每一冊出院病案、每一科所需要的項(xiàng)目必須填寫完整；每一種疾病的常規(guī)和必要的特殊檢查必須要齊全。41三、出院病案的整理（一）出院病案的整理42三、出院病案的整理（二）任務(wù)每日上午至各病室巡收前一日出院病人的病案，同時送出病案首頁及化驗(yàn)單；或每日簽收從病室或其他部門（如統(tǒng)計室、住院處）送回的出院病案。按照出院病案內(nèi)容的排列程序的規(guī)定做好整理編序裝訂工作。負(fù)責(zé)出院及分科登記工作。負(fù)責(zé)督促有關(guān)醫(yī)師及時完成病案記錄。負(fù)責(zé)對出院病案書寫質(zhì)量的檢查工作，及時向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室反映情況，保證病案記錄的完整。負(fù)責(zé)出院病案完成后病歷頁碼的標(biāo)注。42三、出院病案的整理（二）任務(wù)43三、出院病案的整理（三）要求按時收回或簽收出院病案，應(yīng)注意收回老病案，個別未能及時收回的病案應(yīng)登記，并注意在短時間內(nèi)再次收取。整理出院病案必須逐頁檢查姓名、病案號，檢查病案收發(fā)室的字跡是否工整易認(rèn)，檢查各種化驗(yàn)回報的粘貼，不合要求者應(yīng)撕下重新粘貼，每頁記錄紙的右上角應(yīng)書寫頁數(shù)碼。檢查各項(xiàng)記錄是否完整，發(fā)現(xiàn)記錄不全、書寫差錯者，及時通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)寫或重寫，保證資料準(zhǔn)確、完整。及時準(zhǔn)確地做好出院及分科登記，字跡應(yīng)工整易認(rèn)，不得潦草，且必須用鋼筆書寫。登記出院日期必須將年、月、日一一注明，不得只寫月、日，不記年份。43三、出院病案的整理（三）要求44三、出院病案的整理（三）要求使用病案全程計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理時，應(yīng)及時錄入病人出院的信息，保證各項(xiàng)登記完整，易于查閱和檢索。裝訂時應(yīng)以底邊和左邊為準(zhǔn)，將所有記錄頁對齊，如用線繩裝訂應(yīng)勒緊，使之平整。44三、出院病案的整理（三）要求45三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程在病人出院前一天，病房經(jīng)治醫(yī)師將住院病案、門診病案、出院證、診斷證明書和出院后用藥處方等填寫并簽字后，由總務(wù)護(hù)士或護(hù)士長將病案按規(guī)定順序整理后，放入固定地點(diǎn)，病歷在病人出院后24小時內(nèi)由病案室人員回收至病案室。一切診治結(jié)果報告，均應(yīng)及時歸入病案病案室對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理將整理好的病案，加蓋封面、封底或封袋，并在封面顯著位置蓋印或以墨水正楷書寫病案號碼、姓名、入院及出院日期，然后裝訂、標(biāo)注頁碼。死亡病人的門診病案應(yīng)附于住院病案首頁的后邊。45三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程46三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程病案室于每月月底清點(diǎn)出院病案份數(shù)，如有缺少應(yīng)及時查找歸檔已裝訂的病案，在出入院病人總登記本上逐項(xiàng)進(jìn)行登記，并進(jìn)行疾病和手術(shù)分類編碼。死亡病人應(yīng)進(jìn)行死亡登記或死亡病人編目編目完畢的病案，應(yīng)及時按病案號順序排列歸檔收到病區(qū)用畢退回的其他醫(yī)院病案，應(yīng)及時在病案收發(fā)本上登記，然后掛號寄還原醫(yī)院。46三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程47四、出院病案的排列（一）病案的排列方式1、一體化病案（IntegratedMedicalRecords簡稱：IMR）一體化病案是指所有的病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排放在一起。優(yōu)點(diǎn)：提供了一個按時間發(fā)展順序表示的某一醫(yī)療事件的全貌缺點(diǎn)：幾乎不可能進(jìn)行同類信息的比較47四、出院病案的排列（一）病案的排列方式48四、出院病案的排列2、資料來源定向病案（SourceOrientedMedicalRecords簡稱：SOMR）資料來源定向病案是根據(jù)資料來源排列的病案，將不同來源的資料按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。我國大都采用此法。48四、出院病案的排列2、資料來源定向病案（SourceO49四、出院病案的排列3、問題定向病案（ProblemOrientedMedicalRecords簡稱：POMR）1、問題定向病案是根據(jù)問題記錄排列的病案，是為滿足各種標(biāo)準(zhǔn)而建立的一種結(jié)構(gòu)病案形式。由勞倫斯.韋德于20世紀(jì)50年代后期首先設(shè)計的。2、問題定向病案的組成部分（1）數(shù)據(jù)庫：建立一個綜合的數(shù)據(jù)庫。內(nèi)容包括：病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)檢查及體格檢查的結(jié)果。（2）問題目錄：放在病案的前面，類似書中的目錄。“問題”是指那些需要管理或有診斷意義的檢查，即指任何影響個體健康生存及生活質(zhì)量的情況。問題目錄的內(nèi)容：每個問題都有注上日期、編號、標(biāo)題、活動問題、非活動問題、已解決的問題。49四、出院病案的排列3、問題定向病案（ProblemOr50四、出院病案的排列（3）最初的計劃：根據(jù)問題目錄中所確定的問題，制定病人問題管理的最初計劃。包括：診斷性計劃、治療性計劃、病人教育計劃（4）病程記錄：按問題編制，可以是敘述性的，也可以是流程表式的。（5）出院摘要：總結(jié)已為病人解決了的特殊問題的治療結(jié)果，并可著重介紹出院時沒有解決的問題及簡要地指出將來的診斷、治療及教育計劃。3、問題定向病案的作用：工具，使病案資料明確顯示出來，促進(jìn)交流；結(jié)構(gòu)病案在系統(tǒng)中促進(jìn)計算機(jī)應(yīng)用、臨床科研及教學(xué)，完善醫(yī)療評價的資料檢索；將病人看作一個整體，提高醫(yī)療質(zhì)量。50四、出院病案的排列（3）最初的計劃：根據(jù)問題目錄中所確定51四、出院病案的排列4、問題定向病案的應(yīng)用范圍：不是廣泛使用。主要在一些小醫(yī)院、診所或初級衛(wèi)生保健中心使用。5、問題定向病案書寫方式的主要優(yōu)點(diǎn)：要求醫(yī)師全面考慮和處理病人的所有問題；使醫(yī)師按問題嚴(yán)重程度的順序去解釋和處理病人的問題；在使用病案時，能按任一問題的進(jìn)程了解病人的情況。6、病案人員的責(zé)任：準(zhǔn)備結(jié)構(gòu)合理的表格。51四、出院病案的排列4、問題定向病案的應(yīng)用范圍：不是廣泛使52四、出院病案的排列（二）常用的病案排列次序病案記錄的編排等程序，各部分應(yīng)依日期先后排列，但病人住院治療期間與其出院后的病案編排程序幾乎相反，特別是護(hù)理記錄及醫(yī)囑部分。原因是當(dāng)病人正在治療期間，醫(yī)師所要參閱的是病人最近的病情及其醫(yī)療措施，故將最近期的放在上面，病人出院后病案裝訂成冊系長久性的形式，故應(yīng)依日期先后程序排放。出院病案一般可分為5個部分：1、病案首頁2、醫(yī)療部分3、檢驗(yàn)記錄4、護(hù)理記錄5、各種證明文件52四、出院病案的排列（二）常用的病案排列次序53四、出院病案的排列住院期間病案的一般排列順序：1、體溫單（按日期先后倒排）。2、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）。3、入院記錄、入院病歷。4、病程記錄（按頁數(shù)次序順排）：包括首次病程記錄和日常病程記錄。手術(shù)病例還須有：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（中等以上手術(shù)）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄單（按病程記錄次序順排）；手術(shù)記錄單（按病程記錄次序順排）；麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄。5、病重（病危）病人護(hù)理記錄。6、出院記錄、死亡記錄。53四、出院病案的排列住院期間病案的一般排列順序：54四、出院病案的排列7、輸血治療同意書8、特殊檢查（特殊治療）同意書9、會診記錄單（按日期先后順排）10、病危（重）通知書11、病理資料12、輔助檢查報告單（按日期先后順排）13、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按日期先后順排）

14、病案首頁15、住院證16、

門診病歷17、

以前住院病案或其他醫(yī)院診療記錄和有關(guān)檢查資料54四、出院病案的排列7、輸血治療同意書55四、出院病案的排列出院病案的一般排列順序：1、目錄頁（由病案科填寫，一次住院者可省略）2、住院病案首頁3、入院記錄（包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、擬診討論等）4、病程記錄（按日期先后順排）包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄等一切有關(guān)病程進(jìn)展的記錄。5、出院記錄或死亡記錄、死亡病例討論記錄55四、出院病案的排列出院病案的一般排列順序：56四、出院病案的排列6、輸血治療知情同意書7、特殊檢查（特殊治療）同意書8、會診記錄9、病危（重）通知書10、

病理資料11、輔助檢查報告單12、醫(yī)學(xué)影像檢查資料13、體溫單14、醫(yī)囑單56四、出院病案的排列6、輸血治療知情同意書57四、出院病案的排列15、新生兒病歷16、病重（病危）病人護(hù)理記錄17、住院證18、隨診記錄19、尸檢報告57四、出院病案的排列15、新生兒病歷住院病案管理住院病案管理59第一節(jié)住院病人的登記1住院處的功能2住院病人的登記3住院病人常用表格2第一節(jié)住院病人的登記1住院處的功能2住院病人的登記3住60一、住院處的功能住院處的功能是負(fù)責(zé)為住院病人辦理入院和出院手續(xù)。具體流程：當(dāng)病人入院時，住院處憑醫(yī)生開具的住院證收取病人住院押金和醫(yī)?？ǎㄟ^詢問和登記的方式采集住院病人的自然信息和部分就診信息，分派病案號，打印病案首頁等；當(dāng)病人出院時，計算費(fèi)用、打印收費(fèi)明細(xì)表及收據(jù)、退還醫(yī)?？ǖ?。3一、住院處的功能住院處的功能是負(fù)責(zé)為住院病人辦理入院和出院61二、住院病人的登記病人登記的要點(diǎn)如下：（一）第一次住院的患者患者第一次到醫(yī)院住院，應(yīng)該作為一個新患者登記，但必須問清楚患者是否住過院，以證實(shí)是不是新住院患者，確定是否真的沒有建立過住院病案。（住院登記處工作人員利用HIS系統(tǒng)輸入患者就診卡號，就可了解患者是否第一次住院，或歷次住院的基本信息。）4二、住院病人的登記病人登記的要點(diǎn)如下：62二、住院病人的登記（二）無病案的病人如果患者沒有建立過住院病案，就要收集患者的身份證明資料，記錄在新的住院病案首頁上，并給予登記號即病案號。在發(fā)出的登記號下登記患者的姓名以免今后發(fā)放重復(fù)號碼。登記應(yīng)包括以下內(nèi)容：登記號（病案號）、患者姓名、登記日期、科別。（HIS系統(tǒng)對住院患者登記已程序化，內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確，計算機(jī)控制新住院病案號發(fā)放。利用激光打印住院病案首頁基本信息取代了以往人工填寫。）5二、住院病人的登記（二）無病案的病人63二、住院病人的登記（三）有住院病案的患者如果患者曾經(jīng)住過院即已有住院病案，使用原病案號，通知病案科將原住院病案送達(dá)病室。并根據(jù)提供的信息核對住院患者姓名索引卡，記錄所有信息變化情況。(病人就診卡的使用，實(shí)際上患者第一次來院就診時即有了ID號以及病案號，患者在辦理住院登記時，只需核對就診卡顯示的患者基本信息，根據(jù)病案首頁的項(xiàng)目做缺項(xiàng)補(bǔ)充，使用就診卡原有的病案號。)6二、住院病人的登記（三）有住院病案的患者64三、住院病人常用表格主要有兩類：一類是住院處等醫(yī)療輔助部門使用的各種信息登記表；另一類是臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單。（一）住院證（住院通知單）住院證（住院通知單）

是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學(xué)文書。1、用途病人基本信息載體住院通知書簡單告知和約定7三、住院病人常用表格主要有兩類：一類是住院處等醫(yī)療輔助部門65三、住院病人常用表格（一）住院證（住院通知單）2、基本格式常見的格式是三欄式：第一欄：病人初診信息欄第二欄：病人社會信息欄第三欄：住院須知見課本P109表5-18三、住院病人常用表格（一）住院證（住院通知單）66三、住院病人常用表格（二）住院病人登記表1、用途是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前仍在使用住院病人登記表。2、基本格式常見的格式是一欄式：包含病人身份證明信息、病情及就診信息、付費(fèi)類別信息等。見課本P110表5-39三、住院病人常用表格（二）住院病人登記表67第二節(jié)住院病案首頁1住院病案首頁的用途、格式與填寫2病人基本信息和醫(yī)療信息的采集3疾病與手術(shù)操作編碼4住院病案首頁信息的檢索與利用10第二節(jié)住院病案首頁1住院病案首頁的用途、格式與填寫268一、住院病案首頁的用途、格式與填寫（一）用途是本冊病案信息的綜合反映，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)。（二）基本格式全國統(tǒng)一病案首頁(2012年1月1日[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號文件])

見課本P112表5-4、5-511一、住院病案首頁的用途、格式與填寫（一）用途69（三）填寫要求見課本P111-1181、基本要求2、項(xiàng)目填寫說明病案首頁疾病診斷的填寫（1）醫(yī)師對填寫疾病診斷的責(zé)任（負(fù)全部責(zé)任）（2）疾病診斷的構(gòu)成、診斷書寫方式、主要診斷選擇規(guī)則一、住院病案首頁的用途、格式與填寫12（三）填寫要求見課本P111-118一、住院病案70二、住院病人信息采集（一）住院病人信息住院病人信息采集是信息加工、統(tǒng)計分析、提供利用的重要環(huán)節(jié)，也是基礎(chǔ)工作。住院病人信息包括病人醫(yī)療信息、個人自然屬性和社會學(xué)屬性的各類信息數(shù)據(jù)1、病人基本信息2、醫(yī)療信息3、相關(guān)的資料（醫(yī)療統(tǒng)計信息、病人的文件和記錄、醫(yī)療費(fèi)用及其他）13二、住院病人信息采集（一）住院病人信息71二、住院病人信息采集（二）住院病人信息采集操作流程1、門、急診對病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者：門、急診醫(yī)師和掛號員采集內(nèi)容：病人的身份證明資料；病人初診基本信息方式：直接問答，結(jié)合輔助檢查方式載體：門診病案和住院證（或住院通知單）14二、住院病人信息采集（二）住院病人信息采集操作流程72二、住院病人信息采集2、住院登記部門對入院病人基本信息的采集階段采集執(zhí)行者：住院處的登記人員采集內(nèi)容：病人的基本信息項(xiàng)目；住院證傳遞的醫(yī)療信息方式：現(xiàn)場問答方式載體：住院登記表?；蛑苯愉浫際IS系統(tǒng)關(guān)鍵：信息質(zhì)量15二、住院病人信息采集2、住院登記部門對入院病人基本信息的73二、住院病人信息采集3、臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的采集階段（最重要的環(huán)節(jié)）采集執(zhí)行者：病房主管醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員采集內(nèi)容：病人所有醫(yī)療信息方式：根據(jù)病案書寫規(guī)范和病案格式規(guī)范，在上級醫(yī)師和病案專業(yè)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)下記錄書寫。16二、住院病人信息采集3、臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的74二、住院病人信息采集4、病案管理部門對住院病人各種信息資料的整理歸檔階段對住院病人各種信息資料，進(jìn)行信息的二次加工、整理、審核、編目、成冊和歸檔，使之形成可以重復(fù)利用的、完整的信息資料——住院病案17二、住院病人信息采集4、病案管理部門對住院病人各種信息資75二、住院病人信息采集（三）住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計的關(guān)系住院工作統(tǒng)計常用指標(biāo)：住院病人動態(tài)統(tǒng)計、治療效果統(tǒng)計、病床使用統(tǒng)計、診斷符合情況統(tǒng)計、危重病人搶救統(tǒng)計、疾病和手術(shù)分類統(tǒng)計、嬰兒出生情況統(tǒng)計、醫(yī)院感染統(tǒng)計等。住院病人信息采集是醫(yī)院統(tǒng)計的重要組成部分，住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計是一條流水線上的兩個環(huán)節(jié)，信息采集在前，醫(yī)院統(tǒng)計在后。18二、住院病人信息采集（三）住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計的關(guān)76三、疾病與手術(shù)操作編碼（一）編碼工作與質(zhì)量保障疾病與手術(shù)操作編碼，是病案科學(xué)管理中的一項(xiàng)基本工作，是把病案首頁上醫(yī)師所填寫的疾病診斷和手術(shù)操作或有關(guān)健康問題，用國際標(biāo)準(zhǔn)予以分類編碼建成索引，以備日后科研、教學(xué)、查詢、統(tǒng)計分析、檢索之用。國外從事疾病分類編碼的工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，參加專業(yè)協(xié)會的考試并持證上崗。中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會自2005年以來開展國際疾病分類編碼技術(shù)資格認(rèn)證考試。目前，我國病案的疾病編碼使用的是國際疾病分類ICD-10；手術(shù)操作分類使用的是2011年版的ICD-9-CM-3.19三、疾病與手術(shù)操作編碼（一）編碼工作與質(zhì)量保障77三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù) 衛(wèi)計委發(fā)布國標(biāo)版《疾病分類與代碼》庫，此編碼庫在ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼基礎(chǔ)上拓展到6位編碼，一共對22739個疾病進(jìn)行了擴(kuò)展，這些疾病條目可以統(tǒng)一到醫(yī)院疾病數(shù)據(jù)庫中，滿足各級醫(yī)院的編碼需要。20三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)78三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)1、標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)院庫連接轉(zhuǎn)換。原則：每一疾病條目編碼的轉(zhuǎn)換均遵照《疾病分類與代碼》方法：（1）將標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)院庫分開；（2）對醫(yī)院庫進(jìn)行針對性修改。2、擴(kuò)充碼（內(nèi)碼）添加方法與應(yīng)用“00”：指6位擴(kuò)展碼的最后兩位。如：B95.500鏈球菌感染內(nèi)碼的添加：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將“00”代碼細(xì)分為“00A”“00B”等，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用。21三、疾病與手術(shù)操作編碼（二）編碼數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)79四、住院病案首頁信息的檢索與利用據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審文件規(guī)定：醫(yī)院病案首頁查詢系統(tǒng)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)：（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院病人的病案信息；（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院病人的病案信息。22四、住院病案首頁信息的檢索與利用據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審文件8023812482（一）各科出院病人登記查詢1、各科出院病人登記表：主要項(xiàng)目：病案號、病人姓名、性別、年齡、出院及入院日期、科別、出院診斷、手術(shù)名稱、切口愈合情況、治療結(jié)果等。2、作用：（1）是查找病案的一個途徑，可按出院日期或科別來查找所需的病案。（2）幫助統(tǒng)計工作提供部分原始數(shù)據(jù)。（3）核對檢查完成及未完成病案，以掌握住院病案的歸檔情況。四、住院病案首頁信息的檢索與利用25（一）各科出院病人登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利83268427852886（二）轉(zhuǎn)科登記查詢1、

項(xiàng)目：除登記的必要項(xiàng)目外其他為入院日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科別、轉(zhuǎn)科日期、診斷。

2、作用：主要作為統(tǒng)計的原始資料，也可作為提供病案的原始記錄。

3、舉例：某患者因顱內(nèi)血管畸形入院神經(jīng)外科手術(shù)后，因突發(fā)急性心梗轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，該病人最后治療好轉(zhuǎn)由內(nèi)科出院。當(dāng)神經(jīng)外科需該病案進(jìn)行討論時，可以從這項(xiàng)登記中提供病案。四、住院病案首頁信息的檢索與利用29（二）轉(zhuǎn)科登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利用87（三）死亡登記查詢1、項(xiàng)目：必要項(xiàng)目及死亡日期、科別、死亡診斷、病理診斷等2、作用：通過它可以掌握全部死亡病例的情況，從而：①迅速準(zhǔn)確地提供死亡病案。②作為統(tǒng)計的原始資料，統(tǒng)計出醫(yī)院內(nèi)某一時期的死亡情況。③根據(jù)死亡病案，分析死亡原因，檢查和分析醫(yī)療工作質(zhì)量。四、住院病案首頁信息的檢索與利用30（三）死亡登記查詢四、住院病案首頁信息的檢索與利用883189第三節(jié)住院病案的收集與整理1住院病案的建立與形成2出院病案的回收與管理3出院病案的整理4出院病案的排列32第三節(jié)住院病案的收集與整理1住院病案的建立與形成2出90一、住院病案的建立與形成（一）住院病案的建立1、病案通常從病人第一次在掛號處、住院處或在急診就醫(yī)時開始建立2、建立病案的第一步是收集病人基本和準(zhǔn)確的身份證明資料3、為病人分派一個病案號4、如果病人準(zhǔn)備住院或留在急診室觀察，則必須有暫定的或明確的住院診斷，即病人接受治療的原因必須記錄在病案首頁上，然后病案隨病人被一起送到診室或病房。33一、住院病案的建立與形成（一）住院病案的建立91一、住院病案的建立與形成（二）住院病案的形成1、建立住院病案并分派病案號2、病房醫(yī)師、護(hù)士的診療和護(hù)理記錄3、病人的治療過程、最后診斷和出院記錄4、病人住院期間的所有資料返回病案科5、病案的整理、裝訂和歸檔34一、住院病案的建立與形成（二）住院病案的形成92一、住院病案的建立與形成一份完整病案的標(biāo)準(zhǔn):1、有足夠的資料證實(shí)已作出的診斷2、敘述執(zhí)行的是什么手術(shù)、為什么做、做了什么、有什么發(fā)現(xiàn)，并詳細(xì)敘述麻醉過程3、敘述最后的診斷及外科手術(shù)操作4、由治療病人的醫(yī)務(wù)工作者簽名以證實(shí)無誤5、如果病案是逐步匯集的，應(yīng)有足夠的資料使其他醫(yī)師或衛(wèi)生工作人員能夠接管對該病人的治療6、完整地收集病人所有的醫(yī)療資料及相關(guān)資料7、嚴(yán)格按照資料順序的規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂8、完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的編碼以及各種索引，達(dá)到保存病案的目的9、準(zhǔn)確無誤地歸檔35一、住院病案的建立與形成一份完整病案的標(biāo)準(zhǔn):93一、住院病案的建立與形成（三）病案的基本內(nèi)容1、鑒別資料為了將來用于醫(yī)療、法醫(yī)鑒定、科研和教學(xué)，病案必須包括足夠的資料用以鑒別病人的病案。如：病人姓名、性別、年齡、出生年月日、民族、國籍、工作單位、家庭住址、籍貫、身份證號碼、病案號等等。2、病人的病史記錄記錄病人的既往病史、現(xiàn)病史以及家族的疾病史。3、常規(guī)體格檢查記錄記錄一些與本次病情有關(guān)的具體檢查及常規(guī)的體格檢查，通常有呼吸系統(tǒng)（肺）、循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血壓）、消化系統(tǒng)（肝、脾）、神經(jīng)系統(tǒng)等的叩、聽、觸檢查記錄。36一、住院病案的建立與形成（三）病案的基本內(nèi)容94一、住院病案的建立與形成4、病程記錄記錄病人在住院期間病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程。包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄等一切有關(guān)病程進(jìn)展的記錄。5、診斷及治療醫(yī)囑該部分記錄包括醫(yī)師的會診記錄（會診指當(dāng)某科病人的疾病在治療過程中疑有他科情況時，請他科（或他院）醫(yī)師共同對該病人的病情做出診斷和治療的活動過程）。擬診斷、治療所施方法的醫(yī)囑（醫(yī)囑指醫(yī)師為病人的治療給予護(hù)士的指示記錄，醫(yī)囑分為口頭醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑）。37一、住院病案的建立與形成4、病程記錄95一、住院病案的建立與形成6、必要的診療通知及病人同意書這部分記錄包括：病人病重、病危通知書（此通知書是下達(dá)給病人家屬的，為一式兩份，病人家屬及院方各執(zhí)一份）和醫(yī)療操作、手術(shù)同意書（凡進(jìn)行具有一定危險性或?qū)Σ∪丝赡茉斐梢欢ú涣加绊懙牟僮鲿r，需征得病人或病人家屬或其授權(quán)人的簽字同意方能進(jìn)行）。它們具有一定的法律作用。7、臨床觀察記錄是醫(yī)師及護(hù)士對病人病情觀察的記錄，如病人體溫單、護(hù)理單、特別護(hù)理記錄等等。8、操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報告如臨床所做的腰穿（抽取腦脊液）、骨穿（骨髓穿刺）、活組織檢查等報告；各種生化檢驗(yàn)，如：血、尿、便常規(guī)報告；光、放射、掃描、核磁共振、超聲檢查、心電圖檢查等報告。38一、住院病案的建立與形成6、必要的診療通知及病人同意書96一、住院病案的建立與形成9、醫(yī)療結(jié)束時的結(jié)論出院記錄通常稱之為出院小結(jié)，其內(nèi)容包括最后的診斷、治療后的結(jié)果、治療過程的小結(jié)（簡明扼要）及對病人出院后的建議等。10、病案的特殊標(biāo)志不論是住院病案還是門診病案，有些重要的醫(yī)療信息需要使用特殊的標(biāo)志迅速引起使用者的注意。如：①青霉素過敏。②患者裝有心臟起搏器。③腎透析的病人等。這些信息應(yīng)在病案首頁特殊的標(biāo)題上顯示出來。如果這些內(nèi)容出現(xiàn)在病案資料的其他地方，應(yīng)使用色標(biāo)以表示這是使用者需注意的特殊和重要的資料。病案工作者在整理時，有義務(wù)提醒醫(yī)師對重要的問題或事件等信息的遺漏及時補(bǔ)充增添，并按有關(guān)規(guī)定做出明顯的標(biāo)志。39一、住院病案的建立與形成9、醫(yī)療結(jié)束時的結(jié)論97二、出院病案的回收與管理病案管理人員應(yīng)在病人出院24小時內(nèi)將所有的出院病案全部收回。對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄。40二、出院病案的回收與管理病案管理人員應(yīng)在病人出院24小時98三、出院病案的整理（一）出院病案的整理整理工作是將各方面的資料收集起來，按照一定的組織系統(tǒng)及要求加以編排整理，在整理過程中進(jìn)行病案資料質(zhì)和量的分析，并檢查病案內(nèi)的各個組成部分，以確定資料的完整性、準(zhǔn)確性，使病案的組成統(tǒng)一化、內(nèi)容系統(tǒng)化，便于使用時能較快地找到所需要的資料。病案整理是一項(xiàng)極細(xì)致的工作，各科記錄項(xiàng)目不同，各種疾病的常規(guī)檢查亦各不相同，病案工作者在每日整理分析病案時，就必須細(xì)致地一一檢查。每一冊出院病案、每一科所需要的項(xiàng)目必須填寫完整；每一種疾病的常規(guī)和必要的特殊檢查必須要齊全。41三、出院病案的整理（一）出院病案的整理99三、出院病案的整理（二）任務(wù)每日上午至各病室巡收前一日出院病人的病案，同時送出病案首頁及化驗(yàn)單；或每日簽收從病室或其他部門（如統(tǒng)計室、住院處）送回的出院病案。按照出院病案內(nèi)容的排列程序的規(guī)定做好整理編序裝訂工作。負(fù)責(zé)出院及分科登記工作。負(fù)責(zé)督促有關(guān)醫(yī)師及時完成病案記錄。負(fù)責(zé)對出院病案書寫質(zhì)量的檢查工作，及時向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室反映情況，保證病案記錄的完整。負(fù)責(zé)出院病案完成后病歷頁碼的標(biāo)注。42三、出院病案的整理（二）任務(wù)100三、出院病案的整理（三）要求按時收回或簽收出院病案，應(yīng)注意收回老病案，個別未能及時收回的病案應(yīng)登記，并注意在短時間內(nèi)再次收取。整理出院病案必須逐頁檢查姓名、病案號，檢查病案收發(fā)室的字跡是否工整易認(rèn)，檢查各種化驗(yàn)回報的粘貼，不合要求者應(yīng)撕下重新粘貼，每頁記錄紙的右上角應(yīng)書寫頁數(shù)碼。檢查各項(xiàng)記錄是否完整，發(fā)現(xiàn)記錄不全、書寫差錯者，及時通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)寫或重寫，保證資料準(zhǔn)確、完整。及時準(zhǔn)確地做好出院及分科登記，字跡應(yīng)工整易認(rèn)，不得潦草，且必須用鋼筆書寫。登記出院日期必須將年、月、日一一注明，不得只寫月、日，不記年份。43三、出院病案的整理（三）要求101三、出院病案的整理（三）要求使用病案全程計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理時，應(yīng)及時錄入病人出院的信息，保證各項(xiàng)登記完整，易于查閱和檢索。裝訂時應(yīng)以底邊和左邊為準(zhǔn)，將所有記錄頁對齊，如用線繩裝訂應(yīng)勒緊，使之平整。44三、出院病案的整理（三）要求102三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程在病人出院前一天，病房經(jīng)治醫(yī)師將住院病案、門診病案、出院證、診斷證明書和出院后用藥處方等填寫并簽字后，由總務(wù)護(hù)士或護(hù)士長將病案按規(guī)定順序整理后，放入固定地點(diǎn)，病歷在病人出院后24小時內(nèi)由病案室人員回收至病案室。一切診治結(jié)果報告，均應(yīng)及時歸入病案病案室對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理將整理好的病案，加蓋封面、封底或封袋，并在封面顯著位置蓋印或以墨水正楷書寫病案號碼、姓名、入院及出院日期，然后裝訂、標(biāo)注頁碼。死亡病人的門診病案應(yīng)附于住院病案首頁的后邊。45三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程103三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程病案室于每月月底清點(diǎn)出院病案份數(shù)，如有缺少應(yīng)及時查找歸檔已裝訂的病案，在出入院病人總登記本上逐項(xiàng)進(jìn)行登記，并進(jìn)行疾病和手術(shù)分類編碼。死亡病人應(yīng)進(jìn)行死亡登記或死亡病人編目編目完畢的病案，應(yīng)及時按病案號順序排列歸檔收到病區(qū)用畢退回的其他醫(yī)院病案，應(yīng)及時在病案收發(fā)本上登記，然后掛號寄還原醫(yī)院。46三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程104四、出院病案的排列（一）病案的排列方式1、一體化病案（IntegratedMedicalRecords簡稱：IMR）一體化病案是指所有的病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排放在一起。優(yōu)點(diǎn)：提供了一個按時間發(fā)展順序表示的某一醫(yī)療事件的全貌缺點(diǎn)：幾乎不可能進(jìn)行同類信息的比較47四、出院病案的排列（一）病案的排列方式105四、出院病案的排列2、資料來源定向病案（SourceOrientedMedicalRecords簡稱：SOMR）資料來源定向病案是根據(jù)資料來源排列的病案，將不同來源的資料按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。我國大都采用此法。48四、出院病案的排列2、資料來源定向病案（SourceO106四、出院病案的排列3、問題定向病案（ProblemOrientedMedicalRecords簡稱：POMR）1、問題定向病案是根據(jù)問題記錄排列的病案，是為滿足各種標(biāo)準(zhǔn)而建立的一種結(jié)構(gòu)病案形式。由勞倫斯.韋德于20