ERCP診治指南解讀課件

ERCP診治指南解讀1ERCP診治指南解讀1ERCP診治指南中華消化內鏡學會ERCP學組制定國內21位專家參與修訂,歷時1年余3次集體討論（上海、哈爾濱、上海）參考國內外文獻、專家經驗、國內實際情況2ERCP診治指南中華消化內鏡學會ERCP學組制定2ERCP診治指南3ERCP診治指南3總論Generalprinciples4總論Generalprinciples41.療效與風險ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術經乳頭膽管插管的成功率>95%清除膽總管結石的成功率>90%緩解梗阻性黃疸的成功率>85%51.療效與風險ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術51.療效與風險(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)61.療效與風險(FreemanMLNEJM1996.1.療效與風險患者因素操作因素年輕患者消化道重建肝門部腫瘤肝腎功能失代償反復胰腺顯影女性乳頭旁大憩室免疫抑制晚期腫瘤乳頭預切開膽紅素正常其他心肺合并癥胰腺括約肌切開膽管不擴張肝硬化重癥胰腺炎括約肌測壓可疑SOD凝血功能異常(乳頭氣囊擴張)有PEP史(初學者操作)已知的風險因素71.療效與風險患者因素操作因素年輕患者消化1.療效與風險---推薦意見嚴格掌握ERCP的適應證,避免不必要/難以達到目的的ERCP不主張實施單純診斷性ERCP對高危病例應采取必要的防范措施(如預防性用藥、胰管支架等）81.療效與風險---推薦意見嚴格掌握ERCP的適應證,避免2.條件與準入合法醫(yī)療單位，多學科協(xié)同有一定的工作保有量（≥100例次/年）設施完備，設備器械俱全主要操作者

-接受規(guī)范化專業(yè)技術培訓-完成100例ERCP、30例EST-選擇性插管成功率達≥

80%-年ERCP工作量≥40例次的ERCP-參加學術活動，更新知識92.條件與準入合法醫(yī)療單位，多學科協(xié)同92.條件與準入推薦意見建立多學科（內、外、麻醉、影像等）合作機制根據難易程度，實施分級操作102.條件與準入推薦意見103.術前準備3.1知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的結果存在的風險委托人簽署“理解操作風險，同意行ERCP。”113.術前準備3.1知情同意113.術前準備3.2

凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID

應停藥5~7d服用clopidrogrel、ticlopidine等應停藥7~10d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素123.術前準備3.2凝血功能檢查123.術前準備3.2

預防性抗生素應用無需ERCP前常規(guī)應用抗生素

①

已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥

②

肝門部腫瘤

③

器官移植/免疫抑制患者

④

胰腺假性囊腫的介入治療

⑤

原發(fā)性硬化性膽管炎

⑥

有中-高度風險的心臟疾病患者133.術前準備3.2預防性抗生素應用133.術前準備3.2預防胰腺炎藥物目前尚未證實某種藥物具有確實的預防PEP作用PEP高?；颊邞?？143.術前準備3.2預防胰腺炎藥物143.術前準備3.2

鎮(zhèn)靜與監(jiān)護俯臥位、左傾俯臥位、左側臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實施153.術前準備3.2鎮(zhèn)靜與監(jiān)護153.術前準備---

推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下ERCP操作，并由麻醉醫(yī)生負責實施建議疑難患者進行術前討論（多學科）163.術前準備---推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下4.術后處理并發(fā)癥的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長抑素類似物和胰酶抑制劑等的應用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早處理膽道感染：抗生素應用、內鏡引流、PTCD出血：內鏡治療、放射介入、手術174.術后處理并發(fā)癥的防治174.術后處理引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹防脫出；計量觀察，造影復查；臨時性引流，不宜長期留置膽道支架：一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應首先考慮支架失效，及時更換支架胰管支架：預防性應用者應在2周內去除,其他應根據具體情況決定184.術后處理引流管的管理184.術后處理---

推薦意見采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專設的復蘇區(qū)由專人照看，密切觀察直至患者清醒切實做好ERCP術后患者的病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥,盡早予以妥善處理操作者應向患者詳細交待各類引流管的作用、預計留置時間及其注意事項194.術后處理---推薦意見采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專膽總管結石的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstrones20膽總管結石的ERCP診治TheroleofERCPi5.膽總管結石的診斷膽總管結石的臨床診斷流程215.膽總管結石的診斷膽總管結石的臨床診斷流程216.病例選擇226.病例選擇226.病例選擇---

推薦意見單純肝外膽管結石、而且膽囊已經摘除的患者，建議首先考慮ERCP/

EST膽管取石合并膽囊結石的患者，在ERCP清除膽管結石后，建議限期實施膽囊手術（腹腔鏡）原發(fā)性肝內膽管結石、先天性膽管囊狀擴張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（<72h）行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風險和技術難度，建議由有經驗的單位/操作者實施236.病例選擇---推薦意見單純肝外膽管結石、而且膽囊已經7.常規(guī)操作7.1乳頭括約肌切開（EST）器械:拉式弓形刀，保留導絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結石取出為原則247.常規(guī)操作7.1乳頭括約肌切開（EST）247.常規(guī)操作7.2乳頭氣囊擴張（EPBD）

氣囊大小--結石、膽管

注射稀釋的造影劑

壓力表逐級加壓

松弛角扭、抬鉗器

透視--狹窄環(huán)消失/預定口徑

大氣囊擴張之前可先行小切開年輕患者、膽囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢II式術后患者等，建議采用EPBD取石257.常規(guī)操作7.2乳頭氣囊擴張（EPBD）年輕患者、膽囊未為什么EST+EPBD?

膽管開口的“瓶頸”

膽管方向“裂開”

減少胰管開口損傷

減少術后胰腺炎26為什么EST+EPBD?膽管開口的“瓶頸”267.常規(guī)操作7.3取石Dormia取石網籃和球形氣囊“三步曲”:down-進鏡-右旋

“先下后上”,“先小后大”避免一次套取過多避免將結石推入肝內277.常規(guī)操作7.3取石277.常規(guī)操作7.4支架治療用于難以清除的膽管結石病例,又不適于手術者287.常規(guī)操作7.4支架治療287.常規(guī)操作7.4預防性胰管支架的應用乳頭插管困難者多次胰腺顯影乳頭預切開(涉開口)胰管括約肌切開胰管細胞刷檢查乳頭氣囊擴張(無EST)乳頭切除術297.常規(guī)操作7.4預防性胰管支架的應用298.困難情況的處理推薦意見Pre-cut應由受過良好訓練的經驗豐富的醫(yī)生實施，并僅限于具有絕對ERCP適應證的患者采用。乳頭插管困難時的操作流程308.困難情況的處理推薦意見乳頭插管困難時的操作流程308.困難情況的處理大結石的處理

機械碎石是最常用的有效方法經口膽道鏡下激光/EHL碎石可選擇性用于嵌頓結石體外震波碎石用于巨大結石/其他方法失敗的病例溶石治療目前不推薦318.困難情況的處理大結石的處理31膽管良惡性狹窄的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstrictures32膽管良惡性狹窄的ERCP診治TheroleofERCP9.膽管狹窄的ERCP診斷癥狀體征病史檢驗B超CT

MRI/MRCPERCP腹痛、發(fā)熱、黃疸一線檢查膽管造影細胞刷/活檢膽道鏡/活檢腔內超聲“腫瘤血管”,附壁結節(jié),腫物結構破壞,腫物,血管侵潤,

LN陽性率30-70%,

DIA,

FISH

ERCP操作者應采用各種方法，盡可能明確膽管狹窄的性質與范圍，為進一步治療提供依據。339.膽管狹窄的ERCP診斷癥狀體征病史檢驗B超C10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流(ENBD)臨時性引流（術前短期引流）試驗性引流（引流區(qū)域?。┻^渡性引流（治療方案未確立）膽道感染（合并化膿性膽管炎）膽道出血（癌栓伴出血）減壓引流（嚴重膽漏）3410.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流(ENBD)

嚴重食道靜脈曲張賁門撕裂老人/小兒咽喉過度敏感者3510.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.2塑料支架引流(ERBD)無法根治惡性狹窄的姑息性引流良性狹窄的(多)支架支撐不宜/不適鼻膽管引流者總引流區(qū)域應超過全肝的30%

肝內2級以上分支受侵,引流范圍極有限者慎用3610.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.2塑料支架引流(10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支架(SEMS,EMBE)不能根治性切除的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富（≥40%）預計存活期>3~6月經濟條件許可

良性狹窄/性質尚未確定者癌栓型/腔內侵潤型腫瘤高位肝內膽管梗阻3710.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支10.膽管狹窄的常用方法—推薦意見ENBD建議作為臨時性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應改用其他內引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應考慮及時更換，有條件者也可每3個月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內腫瘤的引流3810.膽管狹窄的常用方法—推薦意見ENBD建議作為臨時性引流11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內鏡治療效果不佳時應考慮采用PTCD手術前常規(guī)實施經內鏡膽管引流并無必要膽管惡性狹窄的治療需要多學科協(xié)同完成3911.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1總體原則3911.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理置管困難引流不完全感染性并發(fā)癥高4011.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理明確診斷,避免診斷性ERCP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預先設計引流方案建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP/CT4111.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療

通過梗阻段方可注射造影劑先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加壓/多重顯影避免膽囊過度顯影謹慎造影，重視膽汁抽吸的意義11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理4211.膽管惡性狹窄的ERCP治療通過梗阻段方可注射造影劑謹11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理單側or雙側引流尚未定論，需要更多對照研究膽系>40%,膽汁>40ml單側引流已足夠雙支架引流適合II型或雙側顯影病例4311.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的引流通暢時效，預計生存期超過6個月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無共識十二指腸狹窄可選擇性應用腸道水囊擴張/支架置入，然后實施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術

11.3遠側膽管惡性狹窄的處理4411.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的12.膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道感染，還應考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效適應癥：①肝移植術后狹窄；②低位損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；⑤乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴張和支架支撐4512.膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控

膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程46膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程4613.十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍、質脆、出血等）腔內隆起型，病理證實為腺瘤、高級別上皮內瘤變、原位癌病變未侵潤腸壁肌層膽管或胰腺未受侵犯EP是風險較高的內鏡操作，建議由有經驗的醫(yī)師完成4713.十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍胰腺疾病的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithpancreaticdisorders48胰腺疾病的ERCP診治TheroleofERCPin14.ERCP對胰腺疾病的診斷作用乳頭觀察–乳頭部腫瘤、IPMN胰管造影–涉及主胰管的病變細胞刷/活檢–陽性率30~50%，PEP風險IDUS/胰管鏡–選擇性病例輔助診斷括約肌測壓–

SOD金標準，PEP風險ERCP不推薦作為臨床一線的診斷手段，而應作為其他影像檢查的補充，或已確診病例的介入治療手段。4914.ERCP對胰腺疾病的診斷作用乳頭觀察–乳頭部腫瘤15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用急性膽源性胰腺炎

臨床診斷和處理的建議流程5015.ERCP對急性胰腺炎的治療作用急性膽源性胰腺炎臨床15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用胰腺分裂癥(PD)

無癥狀的PD無需ERCP干預

有癥狀的PD首選內鏡治療

方法：副乳頭切開、取石、胰管支架

內鏡治療效果與手術相當類型內鏡治療手術治療急性復發(fā)性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型69.0%66.7%單純腹痛型54.4%51.6%合計69.4%74.9%(Z.Liao,Z.-S.Li.Endoscopy2009;41:439)

PD治療后癥狀緩解率（%）5115.ERCP對急性胰腺炎的治療作用胰腺分裂癥(PD)無15.ERCP對急性胰腺炎的治療作用Oddi括約肌功能障礙(SOD)

I型可不必行SOM，可直接行EST

II~III型可考慮先行SOM確診

III型未經確診慎行EST預防性胰管支架(<14d)SOD的Hogan-Geenen分型5215.ERCP對急性胰腺炎的治療作用Oddi括約肌功能障礙16.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用內鏡治療的目的改善癥狀,減輕疼痛延緩內外分泌功能損害

5316.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用內鏡治療的目的改善癥16.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管狹窄的處理一旦發(fā)現(xiàn)盡早干預

EPS,擴張,支架“先細后粗,先少后多”?全覆膜金屬支架短期應用癥狀改善率65.6%長期緩解率33.3%

5416.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管狹窄的處理一旦發(fā)16.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管結石的處理

ERCP是治療胰石的一線手段

EPS,擴張,取石,支架體外震波碎石(ESWL)的應用胰石清除率41~100%(平均60%)癥狀改善率63~93%(平均80%)5516.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用胰管結石的處理ERC16.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用假性囊腫的處理早期/小囊腫無需處理

≥6cm,

≥6

w,有癥狀需治療與胰管交通:經乳頭引流壓迫胃腸:經胃腸壁造瘺EUS的應用成功率82~89%,并發(fā)癥5~16%,復發(fā)率4~18%

5616.ERCP對慢性胰腺炎的治療作用假性囊腫的處理早期/小謝謝！57謝謝！57ERCP診治指南解讀58ERCP診治指南解讀1ERCP診治指南中華消化內鏡學會ERCP學組制定國內21位專家參與修訂,歷時1年余3次集體討論（上海、哈爾濱、上海）參考國內外文獻、專家經驗、國內實際情況59ERCP診治指南中華消化內鏡學會ERCP學組制定2ERCP診治指南60ERCP診治指南3總論Generalprinciples61總論Generalprinciples41.療效與風險ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術經乳頭膽管插管的成功率>95%清除膽總管結石的成功率>90%緩解梗阻性黃疸的成功率>85%621.療效與風險ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術51.療效與風險(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)631.療效與風險(FreemanMLNEJM1996.1.療效與風險患者因素操作因素年輕患者消化道重建肝門部腫瘤肝腎功能失代償反復胰腺顯影女性乳頭旁大憩室免疫抑制晚期腫瘤乳頭預切開膽紅素正常其他心肺合并癥胰腺括約肌切開膽管不擴張肝硬化重癥胰腺炎括約肌測壓可疑SOD凝血功能異常(乳頭氣囊擴張)有PEP史(初學者操作)已知的風險因素641.療效與風險患者因素操作因素年輕患者消化1.療效與風險---推薦意見嚴格掌握ERCP的適應證,避免不必要/難以達到目的的ERCP不主張實施單純診斷性ERCP對高危病例應采取必要的防范措施(如預防性用藥、胰管支架等）651.療效與風險---推薦意見嚴格掌握ERCP的適應證,避免2.條件與準入合法醫(yī)療單位，多學科協(xié)同有一定的工作保有量（≥100例次/年）設施完備，設備器械俱全主要操作者

-接受規(guī)范化專業(yè)技術培訓-完成100例ERCP、30例EST-選擇性插管成功率達≥

80%-年ERCP工作量≥40例次的ERCP-參加學術活動，更新知識662.條件與準入合法醫(yī)療單位，多學科協(xié)同92.條件與準入推薦意見建立多學科（內、外、麻醉、影像等）合作機制根據難易程度，實施分級操作672.條件與準入推薦意見103.術前準備3.1知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的結果存在的風險委托人簽署“理解操作風險，同意行ERCP?！?83.術前準備3.1知情同意113.術前準備3.2

凝血功能檢查血小板、PT、INR檢查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID

應停藥5~7d服用clopidrogrel、ticlopidine等應停藥7~10d服用華法林者可改用低分子肝素或普通肝素693.術前準備3.2凝血功能檢查123.術前準備3.2

預防性抗生素應用無需ERCP前常規(guī)應用抗生素

①

已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥

②

肝門部腫瘤

③

器官移植/免疫抑制患者

④

胰腺假性囊腫的介入治療

⑤

原發(fā)性硬化性膽管炎

⑥

有中-高度風險的心臟疾病患者703.術前準備3.2預防性抗生素應用133.術前準備3.2預防胰腺炎藥物目前尚未證實某種藥物具有確實的預防PEP作用PEP高?；颊邞?？713.術前準備3.2預防胰腺炎藥物143.術前準備3.2

鎮(zhèn)靜與監(jiān)護俯臥位、左傾俯臥位、左側臥位、仰臥位清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、全麻吸氧與生命體征監(jiān)護深度鎮(zhèn)靜/全麻由麻醉醫(yī)生實施723.術前準備3.2鎮(zhèn)靜與監(jiān)護153.術前準備---

推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下ERCP操作，并由麻醉醫(yī)生負責實施建議疑難患者進行術前討論（多學科）733.術前準備---推薦意見建議有條件的單位開展深度鎮(zhèn)靜下4.術后處理并發(fā)癥的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生長抑素類似物和胰酶抑制劑等的應用穿孔:胸腹攝片、CT檢查，盡早處理膽道感染：抗生素應用、內鏡引流、PTCD出血：內鏡治療、放射介入、手術744.術后處理并發(fā)癥的防治174.術后處理引流管的管理鼻膽管：妥為固定，謹防脫出；計量觀察，造影復查；臨時性引流，不宜長期留置膽道支架：一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應首先考慮支架失效，及時更換支架胰管支架：預防性應用者應在2周內去除,其他應根據具體情況決定754.術后處理引流管的管理184.術后處理---

推薦意見采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專設的復蘇區(qū)由專人照看，密切觀察直至患者清醒切實做好ERCP術后患者的病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥,盡早予以妥善處理操作者應向患者詳細交待各類引流管的作用、預計留置時間及其注意事項764.術后處理---推薦意見采用深度鎮(zhèn)靜的患者，建議在專膽總管結石的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstrones77膽總管結石的ERCP診治TheroleofERCPi5.膽總管結石的診斷膽總管結石的臨床診斷流程785.膽總管結石的診斷膽總管結石的臨床診斷流程216.病例選擇796.病例選擇226.病例選擇---

推薦意見單純肝外膽管結石、而且膽囊已經摘除的患者，建議首先考慮ERCP/

EST膽管取石合并膽囊結石的患者，在ERCP清除膽管結石后，建議限期實施膽囊手術（腹腔鏡）原發(fā)性肝內膽管結石、先天性膽管囊狀擴張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早（<72h）行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風險和技術難度，建議由有經驗的單位/操作者實施806.病例選擇---推薦意見單純肝外膽管結石、而且膽囊已經7.常規(guī)操作7.1乳頭括約肌切開（EST）器械:拉式弓形刀，保留導絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點）速度:緩緩勻速，避免“原地不動”或“拉鏈式”長度:以便于結石取出為原則817.常規(guī)操作7.1乳頭括約肌切開（EST）247.常規(guī)操作7.2乳頭氣囊擴張（EPBD）

氣囊大小--結石、膽管

注射稀釋的造影劑

壓力表逐級加壓

松弛角扭、抬鉗器

透視--狹窄環(huán)消失/預定口徑

大氣囊擴張之前可先行小切開年輕患者、膽囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢II式術后患者等，建議采用EPBD取石827.常規(guī)操作7.2乳頭氣囊擴張（EPBD）年輕患者、膽囊未為什么EST+EPBD?

膽管開口的“瓶頸”

膽管方向“裂開”

減少胰管開口損傷

減少術后胰腺炎83為什么EST+EPBD?膽管開口的“瓶頸”267.常規(guī)操作7.3取石Dormia取石網籃和球形氣囊“三步曲”:down-進鏡-右旋

“先下后上”,“先小后大”避免一次套取過多避免將結石推入肝內847.常規(guī)操作7.3取石277.常規(guī)操作7.4支架治療用于難以清除的膽管結石病例,又不適于手術者857.常規(guī)操作7.4支架治療287.常規(guī)操作7.4預防性胰管支架的應用乳頭插管困難者多次胰腺顯影乳頭預切開(涉開口)胰管括約肌切開胰管細胞刷檢查乳頭氣囊擴張(無EST)乳頭切除術867.常規(guī)操作7.4預防性胰管支架的應用298.困難情況的處理推薦意見Pre-cut應由受過良好訓練的經驗豐富的醫(yī)生實施，并僅限于具有絕對ERCP適應證的患者采用。乳頭插管困難時的操作流程878.困難情況的處理推薦意見乳頭插管困難時的操作流程308.困難情況的處理大結石的處理

機械碎石是最常用的有效方法經口膽道鏡下激光/EHL碎石可選擇性用于嵌頓結石體外震波碎石用于巨大結石/其他方法失敗的病例溶石治療目前不推薦888.困難情況的處理大結石的處理31膽管良惡性狹窄的ERCP診治TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstrictures89膽管良惡性狹窄的ERCP診治TheroleofERCP9.膽管狹窄的ERCP診斷癥狀體征病史檢驗B超CT

MRI/MRCPERCP腹痛、發(fā)熱、黃疸一線檢查膽管造影細胞刷/活檢膽道鏡/活檢腔內超聲“腫瘤血管”,附壁結節(jié),腫物結構破壞,腫物,血管侵潤,

LN陽性率30-70%,

DIA,

FISH

ERCP操作者應采用各種方法，盡可能明確膽管狹窄的性質與范圍，為進一步治療提供依據。909.膽管狹窄的ERCP診斷癥狀體征病史檢驗B超C10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流(ENBD)臨時性引流（術前短期引流）試驗性引流（引流區(qū)域?。┻^渡性引流（治療方案未確立）膽道感染（合并化膿性膽管炎）膽道出血（癌栓伴出血）減壓引流（嚴重膽漏）9110.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流(ENBD)

嚴重食道靜脈曲張賁門撕裂老人/小兒咽喉過度敏感者9210.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.1內鏡下鼻膽管引流10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.2塑料支架引流(ERBD)無法根治惡性狹窄的姑息性引流良性狹窄的(多)支架支撐不宜/不適鼻膽管引流者總引流區(qū)域應超過全肝的30%

肝內2級以上分支受侵,引流范圍極有限者慎用9310.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.2塑料支架引流(10.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支架(SEMS,EMBE)不能根治性切除的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富（≥40%）預計存活期>3~6月經濟條件許可

良性狹窄/性質尚未確定者癌栓型/腔內侵潤型腫瘤高位肝內膽管梗阻9410.膽管狹窄ERCP治療的常用方法10.3自膨式金屬膽道支10.膽管狹窄的常用方法—推薦意見ENBD建議作為臨時性引流措施，一般使用不宜超過1月，否則應改用其他內引流方式塑料支架的平均通暢期在3-4月左右,一旦發(fā)生支架失效，應考慮及時更換，有條件者也可每3個月左右定期更換覆膜金屬支架只能用于膽管中下段腫瘤的治療，不宜用于肝門區(qū)或肝內腫瘤的引流9510.膽管狹窄的常用方法—推薦意見ENBD建議作為臨時性引流11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1總體原則ERCP是姑息性膽管引流的首選方法不具備ERCP條件、操作失敗、或內鏡治療效果不佳時應考慮采用PTCD手術前常規(guī)實施經內鏡膽管引流并無必要膽管惡性狹窄的治療需要多學科協(xié)同完成9611.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.1總體原則3911.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理置管困難引流不完全感染性并發(fā)癥高9711.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理明確診斷,避免診斷性ERCP了解膽管梗阻部位、程度了解膽管交通、肝臟代償情況規(guī)避引流效果極差的病例預先設計引流方案建議：ERCP前盡可能常規(guī)做MRCP/CT9811.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療

通過梗阻段方可注射造影劑先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加壓/多重顯影避免膽囊過度顯影謹慎造影，重視膽汁抽吸的意義11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理9911.膽管惡性狹窄的ERCP治療通過梗阻段方可注射造影劑謹11.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄的處理單側or雙側引流尚未定論，需要更多對照研究膽系>40%,膽汁>40ml單側引流已足夠雙支架引流適合II型或雙側顯影病例10011.膽管惡性狹窄的ERCP治療11.2肝門部膽管惡性狹窄11.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的引流通暢時效，預計生存期超過6個月的病例建議首先考慮SEMS尚未證實覆膜支架的總體療效與非覆膜支架有顯著差別膽、胰管雙重引流尚無共識十二指腸狹窄可選擇性應用腸道水囊擴張/支架置入，然后實施ERCP,不成功者可考慮PTCD/手術

11.3遠側膽管惡性狹窄的處理10111.膽管惡性狹窄的ERCP治療SEMS比塑料支架具有更長的12.膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控制膽道感染，還應考慮解除或改善膽管狹窄，爭取滿意的長期療效適應癥：①肝移植術后狹窄；②低位損傷性狹窄；③慢性胰腺炎所致狹窄；④原發(fā)性硬化性膽管炎（局灶性）；⑤乳頭壺腹部炎性狹窄基本方法：狹窄段擴張和支架支撐10212.膽管良性狹窄的ERCP治療目的:不僅僅是減輕黃疸和控

膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程103膽管良惡性狹窄臨床診療建議流程4613.十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術(EP)無惡性表現(xiàn)（如潰瘍、質脆、出血等）腔內隆起型，病理證實為腺瘤、高級別上皮內瘤變、原位癌病變未侵潤腸壁肌層膽管或胰腺未受侵犯EP是風險較高的內鏡操作，建議由有經驗的醫(yī)