創(chuàng)傷修復思路及技巧課件

創(chuàng)面修復思路及技巧劉永林西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形燒傷科1創(chuàng)面修復思路及技巧劉永林西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形燒傷科1前言創(chuàng)面修復中，選擇植皮還是選擇皮瓣修復，是時常需要考慮的問題?，F(xiàn)將我個人就創(chuàng)面修復方法的選擇和思路及技巧匯報如下，如有不正確的地方，還請各位專家指正。2前言創(chuàng)面修復中，選擇植皮還是選擇皮瓣修復，是時常需要幾個基本概念3幾個基本概念3一、皮片和皮瓣皮片和皮瓣：皮片是不含皮下組織的游離斷層組織，分為刃厚、中厚和全厚片，其成活主要靠創(chuàng)面基底（受皮區(qū)）予以血供，自身不帶任何血供。皮瓣（肌皮瓣）則是帶有皮下組織等組織的帶血供或不帶血供（游離皮瓣）復合組織，其移植后成活主要靠自身建立的血供，同時，可為被修復的創(chuàng)面提供新的血供。4一、皮片和皮瓣皮片和皮瓣：皮片是不含皮下組織的游離斷層二、植皮？皮瓣？

植皮：貌似簡單的手術！皮瓣：貌似望而生畏的手術！實際上，植皮操作簡單，但要保證完全成活，卻并非簡單？皮瓣貌似復雜，其實并非高不可攀。植皮還是皮瓣，取決于創(chuàng)面！5二、植皮？皮瓣？

植皮：貌似簡單的手術！51、取決于創(chuàng)面能否提供充足的血供；2、取決于創(chuàng)面修復的要求：功能？外觀？后續(xù)的治療？61、取決于創(chuàng)面能否提供充足的血供；6

三、植皮、皮瓣的效果？

植皮效果不一定差！皮瓣效果不一定就好！7

三、植皮、皮瓣的效果？

7植皮適應癥和效果創(chuàng)面基底血液循環(huán)好，軟組織豐富，非功能部位，可用刃厚皮片（常選用頭皮）封閉創(chuàng)面即可；功能部位，無骨骼肌腱重要神經血管外露，為保功能，予以中厚皮片修復。小面積也可使用全厚皮片修復。中厚供皮區(qū)常為大腿、腹部，供皮區(qū)常用刃厚皮片覆蓋以縮短創(chuàng)面愈合時間和減輕瘢痕。8植皮適應癥和效果創(chuàng)面基底血液循環(huán)好，軟組織豐富，非功能部位，幾個植皮的典型病例非功能部位，基底血液循環(huán)可，封閉創(chuàng)面為主。如下病例：9幾個植皮的典型病例非功能部位，基底血液循環(huán)可，封閉創(chuàng)面為主。功能部位中厚整張皮片移植10功能部位中厚整張皮片移植1011111212全厚皮片移植13全厚皮片移植131414必須用皮瓣修復的創(chuàng)面1、局部組織缺損，基底骨骼、肌腱、重要神經、血管外露的創(chuàng)面。或創(chuàng)面覆蓋以后還要進行深部組織修復的創(chuàng)面。2、器官再造。3、營養(yǎng)性潰瘍。4、各種洞穿性缺損。15必須用皮瓣修復的創(chuàng)面1、局部組織缺損，基底骨骼、肌腱、重要神另一個思路來看皮瓣的作用1、提供缺損的組織；2、提供額外的血供；3、改良創(chuàng)面的血供，為創(chuàng)面內的組織恢復或愈合提供良好的血供。比如：肌皮瓣修復骨折斷端裸露的創(chuàng)面，褥瘡、放射性潰瘍的修復等。4、為后期或二期修復奠定良好的軟組織基礎。16另一個思路來看皮瓣的作用1、提供缺損的組織；16病例1：小腿內側電燒傷皮瓣修復病史特點：1、青壯年，高壓電燒傷2、小腿為電燒傷出口。3、創(chuàng)面深度達肌腱，部分肌腱毀損。17病例1：小腿內側電燒傷皮瓣修復病史特點：171818創(chuàng)面評估及修復思路創(chuàng)面特點：電燒傷出口，清創(chuàng)后跟腱部分缺損，跟腱外露，電燒傷創(chuàng)面基底血供差，不足以提供植皮所需血供。修復方法：

1如想早期修復該創(chuàng)面，必須皮瓣修復！2經反復清創(chuàng)長期換藥，肉芽生長后植皮修復。19創(chuàng)面評估及修復思路創(chuàng)面特點：電燒傷出口，清創(chuàng)后跟腱部分缺損，兩種方法的優(yōu)缺點方法（皮瓣法）1：修復時間短，最大程度挽救局部間生態(tài)組織，最大程度保留了患肢功能，外觀和形態(tài)良好，局部耐磨。方法2：由于電燒傷的特點，漸進性壞死，反復清創(chuàng)和換藥，時間長，局部組織毀損嚴重，嚴重時可導致大出血。最終雖經修復，但疤痕重，功能差！20兩種方法的優(yōu)缺點方法（皮瓣法）1：修復時間短，最大程度挽救局可能選用的皮瓣1、小腿內側皮瓣2、足背動脈島狀瓣3、腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣4、游離皮瓣21可能選用的皮瓣1、小腿內側皮瓣2122222323病例二、足跟部慢性潰瘍1、壯年男性，無基礎疾病2、外傷后跟骨骨折及骨折復位克氏針固定手術史3、切口遷延不愈，形成慢性潰瘍，病程3月24病例二、足跟部慢性潰瘍1、壯年男性，無基礎疾病24足跟部慢性潰瘍25足跟部慢性潰瘍25創(chuàng)面特點1、足跟部后分非承重部位組織缺損2、骨質和內固定外露，可能存在骨感染；3、特殊部位，需要解決修復后耐磨的問題結論：需用皮瓣修復26創(chuàng)面特點1、足跟部后分非承重部位組織缺損26可能選擇的皮瓣腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣帶神經足底內側皮瓣內踝上皮瓣（脛后動脈穿支皮瓣）足背動脈島狀瓣局部隨意皮瓣（旋轉皮瓣）游離皮瓣27可能選擇的皮瓣腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣27我們選用的皮瓣28我們選用的皮瓣282929病例3：踝部小面積潰瘍30病例3：踝部小面積潰瘍30病史特點：1.熱液燙傷，病程2月，2、保守換藥不能愈合。3、足靴區(qū)，特殊部位，需要耐磨4、清創(chuàng)后肌腱外露5、小面積組織缺損結論：皮瓣修復31病史特點：1.熱液燙傷，病程2月，31可以選擇的皮瓣1、足內側皮瓣2、局部隨意皮瓣3、脛后動脈低位穿支皮瓣4、足背動脈島狀瓣5、腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣6、游離皮瓣32可以選擇的皮瓣1、足內側皮瓣3233333434病例四：足內側遠端電燒傷病史特點：青壯年，高壓電燒傷出口足內側遠端清創(chuàng)后骨骼肌腱外露結論：皮瓣修復35病例四：足內側遠端電燒傷病史特點：35足遠端內側創(chuàng)面36足遠端內側創(chuàng)面36可以選擇的皮瓣：第一趾璞皮瓣足背動脈逆行島狀瓣足底內側皮瓣游離皮瓣37可以選擇的皮瓣：第一趾璞皮瓣37我們選擇的皮瓣38我們選擇的皮瓣3839394040病例五：足背撕脫傷后大面積缺損病史特點：青壯年，車禍傷，足背大面積皮膚缺損，基底肌腱韌帶破壞，骨骼肌腱外露結論：皮瓣是滿足早期修復的必須的手段！41病例五：足背撕脫傷后大面積缺損病史特點：414242可供選擇的皮瓣：腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣游離皮瓣43可供選擇的皮瓣：腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣43分離出皮瓣44分離出皮瓣44轉移到受區(qū)，準備吻合血管45轉移到受區(qū)，準備吻合血管45術畢，皮瓣血液循環(huán)好46術畢，皮瓣血液循環(huán)好46術后7天的相片47術后7天的相片47病例6：左足遠端組織缺損48病例6：左足遠端組織缺損48病史特點：青年患者，凍傷后雙足遠端壞死病程2月左足拇趾2趾壞死，清除后骨骼外露結論：皮瓣修復49病史特點：青年患者，凍傷后雙足遠端壞死49可能選用的皮瓣剔骨皮瓣附內側皮瓣游離皮瓣50可能選用的皮瓣剔骨皮瓣50515152525353病例7：足遠端小面積缺損54病例7：足遠端小面積缺損54病史特點：壯年男性，車禍傷；第一、二跖骨骨折切開復位克氏針及鋼板內固定術后組織壞死骨骼肌腱和內固定外露55病史特點：壯年男性，車禍傷；55可供選擇的皮瓣足背動脈逆行島狀瓣隨意皮瓣游離皮瓣56可供選擇的皮瓣足背動脈逆行島狀瓣565757病例8：足跟部缺損中年男性，明確的足跟部絞傷病史?；A疾病，糖尿病特殊部位組織缺損，需解決感覺和耐磨的問題。結論：高風險的皮瓣修復，但一旦成功，獲得的利益也是巨大的。58病例8：足跟部缺損中年男性，明確的足跟部絞傷病史。58595960606161可以選擇的修復方式方案1：予以刃厚皮片移植。優(yōu)點：容易成功，滿足了封閉創(chuàng)面的需要。缺點：不耐磨，容易出現(xiàn)反復、遷延不愈的潰瘍，嚴重影響患者的行走功能。方案2：帶神經足底內側皮瓣。優(yōu)點：功能和外觀的完美統(tǒng)一。缺點：糖尿病人，風險高。此外還可選擇腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣，游離皮瓣等方式。62可以選擇的修復方式方案1：予以刃厚皮片移植。優(yōu)點：容易成功，我們的修復方式63我們的修復方式63646465656666病例9：脛骨骨折術后內固定外露，保留內固定的游離肌皮瓣修復病例特點：明確的外傷史和手術，壯年男性，術后內固定外露并感染。67病例9：脛骨骨折術后內固定外露，保留內固定的游離肌皮瓣修復病6868有爭議的修復方式，也是很無奈的修復方式經典方案：取出內固定，改為外固定，修復創(chuàng)面，而后更換內固定?；鶎俞t(yī)院的難處：醫(yī)患溝通難。無奈的選擇：保留內固定的修復。69有爭議的修復方式，也是很無奈的修復方式經典方案：取出內固定，707071717272737374747575總結：思路及技巧評估創(chuàng)面特點，需要用皮瓣修復嗎？為什么？有多少種皮瓣可以供你選擇？優(yōu)缺點是什么？你選哪一種？為什么？風險有多大？一旦失敗，有沒有補救的措施？供區(qū)的損害大嗎？獲得的利益和造成的損失，二者的性價比高嗎？76總結：思路及技巧評估創(chuàng)面特點，需要用皮瓣修復嗎？為什么？76原則（一）簡單、就近的原則：在達到治療目的的前提下，可按由簡單到復雜，由臨位到遠位，優(yōu)先考慮隨意皮瓣，其次軸型皮瓣，再其次游離皮瓣的順序進行設計。77原則（一）簡單、就近的原則：在達到治療目的的前提下，可按由簡原則二個性化的原則：根據(jù)患者年齡、工作特點，最關鍵是創(chuàng)面的特點，選取相應的修復方式，選取相應的皮瓣或肌皮瓣。，對骨骼外露感染創(chuàng)面，優(yōu)先考慮肌皮瓣，其次是軸型皮瓣。對術后需放化療的患者，為提高放療的耐受性，最好選用皮瓣修復。78原則二個性化的原則：78原則三留有余地1、設計方案時，不要只設計唯一方案，要有備選的方案。2、不要一次用完患者可供利用的供區(qū)，因為一旦失敗，還有可供利用的組織供選擇。79原則三留有余地79原則四力求完美的修復（功能和外觀）和優(yōu)良的性價比（最小的損害）的原則。以次要組織修復主要組織，以相似的組織來進行修復是設計皮瓣必須要考慮的原則。80原則四力求完美的修復（功能和外觀）和優(yōu)良的性價比（最小的損害原則五整體和系統(tǒng)的觀念，必須貫徹于治療的整個過程。不能單純?yōu)榱诵迯蛣?chuàng)面而修復創(chuàng)面，必須兼顧患者全身情況，相關科室下一步的治療，下一步的功能重建等因素。81原則五整體和系統(tǒng)的觀念，必須貫徹于治療的整個過程。不能單純?yōu)樵瓌t六：多樣性原則，整形外科的魅力在于同一個創(chuàng)面，可以有多種修復方式，沒有絕對的錯誤，也沒有絕對的正確。不要輕易否定別人的修復方式，也不妄自菲薄自己的修復成果。選用你自己最熟悉的手術方式，是成功的重要要素！82原則六：多樣性原則，整形外科的魅力在于同一個創(chuàng)面，可以有多種皮瓣操作技巧1、合理的設計是成功的前提。2、無創(chuàng)操作理念要貫穿于手術操作的任何步驟，是保證皮瓣成功的另一重要要素。3、張力是皮瓣成活的最大敵人。4、術后的及時處理和仔細觀察，是挽救皮瓣血管危象的必須！5、止血徹底。血腫是導致皮瓣壞死的另一重要因素。83皮瓣操作技巧1、合理的設計是成功的前提。83謝謝84謝謝84創(chuàng)面修復思路及技巧劉永林西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形燒傷科85創(chuàng)面修復思路及技巧劉永林西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院整形燒傷科1前言創(chuàng)面修復中，選擇植皮還是選擇皮瓣修復，是時常需要考慮的問題?，F(xiàn)將我個人就創(chuàng)面修復方法的選擇和思路及技巧匯報如下，如有不正確的地方，還請各位專家指正。86前言創(chuàng)面修復中，選擇植皮還是選擇皮瓣修復，是時常需要幾個基本概念87幾個基本概念3一、皮片和皮瓣皮片和皮瓣：皮片是不含皮下組織的游離斷層組織，分為刃厚、中厚和全厚片，其成活主要靠創(chuàng)面基底（受皮區(qū)）予以血供，自身不帶任何血供。皮瓣（肌皮瓣）則是帶有皮下組織等組織的帶血供或不帶血供（游離皮瓣）復合組織，其移植后成活主要靠自身建立的血供，同時，可為被修復的創(chuàng)面提供新的血供。88一、皮片和皮瓣皮片和皮瓣：皮片是不含皮下組織的游離斷層二、植皮？皮瓣？

植皮：貌似簡單的手術！皮瓣：貌似望而生畏的手術！實際上，植皮操作簡單，但要保證完全成活，卻并非簡單？皮瓣貌似復雜，其實并非高不可攀。植皮還是皮瓣，取決于創(chuàng)面！89二、植皮？皮瓣？

植皮：貌似簡單的手術！51、取決于創(chuàng)面能否提供充足的血供；2、取決于創(chuàng)面修復的要求：功能？外觀？后續(xù)的治療？901、取決于創(chuàng)面能否提供充足的血供；6

三、植皮、皮瓣的效果？

植皮效果不一定差！皮瓣效果不一定就好！91

三、植皮、皮瓣的效果？

7植皮適應癥和效果創(chuàng)面基底血液循環(huán)好，軟組織豐富，非功能部位，可用刃厚皮片（常選用頭皮）封閉創(chuàng)面即可；功能部位，無骨骼肌腱重要神經血管外露，為保功能，予以中厚皮片修復。小面積也可使用全厚皮片修復。中厚供皮區(qū)常為大腿、腹部，供皮區(qū)常用刃厚皮片覆蓋以縮短創(chuàng)面愈合時間和減輕瘢痕。92植皮適應癥和效果創(chuàng)面基底血液循環(huán)好，軟組織豐富，非功能部位，幾個植皮的典型病例非功能部位，基底血液循環(huán)可，封閉創(chuàng)面為主。如下病例：93幾個植皮的典型病例非功能部位，基底血液循環(huán)可，封閉創(chuàng)面為主。功能部位中厚整張皮片移植94功能部位中厚整張皮片移植1095119612全厚皮片移植97全厚皮片移植139814必須用皮瓣修復的創(chuàng)面1、局部組織缺損，基底骨骼、肌腱、重要神經、血管外露的創(chuàng)面?；騽?chuàng)面覆蓋以后還要進行深部組織修復的創(chuàng)面。2、器官再造。3、營養(yǎng)性潰瘍。4、各種洞穿性缺損。99必須用皮瓣修復的創(chuàng)面1、局部組織缺損，基底骨骼、肌腱、重要神另一個思路來看皮瓣的作用1、提供缺損的組織；2、提供額外的血供；3、改良創(chuàng)面的血供，為創(chuàng)面內的組織恢復或愈合提供良好的血供。比如：肌皮瓣修復骨折斷端裸露的創(chuàng)面，褥瘡、放射性潰瘍的修復等。4、為后期或二期修復奠定良好的軟組織基礎。100另一個思路來看皮瓣的作用1、提供缺損的組織；16病例1：小腿內側電燒傷皮瓣修復病史特點：1、青壯年，高壓電燒傷2、小腿為電燒傷出口。3、創(chuàng)面深度達肌腱，部分肌腱毀損。101病例1：小腿內側電燒傷皮瓣修復病史特點：1710218創(chuàng)面評估及修復思路創(chuàng)面特點：電燒傷出口，清創(chuàng)后跟腱部分缺損，跟腱外露，電燒傷創(chuàng)面基底血供差，不足以提供植皮所需血供。修復方法：

1如想早期修復該創(chuàng)面，必須皮瓣修復！2經反復清創(chuàng)長期換藥，肉芽生長后植皮修復。103創(chuàng)面評估及修復思路創(chuàng)面特點：電燒傷出口，清創(chuàng)后跟腱部分缺損，兩種方法的優(yōu)缺點方法（皮瓣法）1：修復時間短，最大程度挽救局部間生態(tài)組織，最大程度保留了患肢功能，外觀和形態(tài)良好，局部耐磨。方法2：由于電燒傷的特點，漸進性壞死，反復清創(chuàng)和換藥，時間長，局部組織毀損嚴重，嚴重時可導致大出血。最終雖經修復，但疤痕重，功能差！104兩種方法的優(yōu)缺點方法（皮瓣法）1：修復時間短，最大程度挽救局可能選用的皮瓣1、小腿內側皮瓣2、足背動脈島狀瓣3、腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣4、游離皮瓣105可能選用的皮瓣1、小腿內側皮瓣211062210723病例二、足跟部慢性潰瘍1、壯年男性，無基礎疾病2、外傷后跟骨骨折及骨折復位克氏針固定手術史3、切口遷延不愈，形成慢性潰瘍，病程3月108病例二、足跟部慢性潰瘍1、壯年男性，無基礎疾病24足跟部慢性潰瘍109足跟部慢性潰瘍25創(chuàng)面特點1、足跟部后分非承重部位組織缺損2、骨質和內固定外露，可能存在骨感染；3、特殊部位，需要解決修復后耐磨的問題結論：需用皮瓣修復110創(chuàng)面特點1、足跟部后分非承重部位組織缺損26可能選擇的皮瓣腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣帶神經足底內側皮瓣內踝上皮瓣（脛后動脈穿支皮瓣）足背動脈島狀瓣局部隨意皮瓣（旋轉皮瓣）游離皮瓣111可能選擇的皮瓣腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣27我們選用的皮瓣112我們選用的皮瓣2811329病例3：踝部小面積潰瘍114病例3：踝部小面積潰瘍30病史特點：1.熱液燙傷，病程2月，2、保守換藥不能愈合。3、足靴區(qū)，特殊部位，需要耐磨4、清創(chuàng)后肌腱外露5、小面積組織缺損結論：皮瓣修復115病史特點：1.熱液燙傷，病程2月，31可以選擇的皮瓣1、足內側皮瓣2、局部隨意皮瓣3、脛后動脈低位穿支皮瓣4、足背動脈島狀瓣5、腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣6、游離皮瓣116可以選擇的皮瓣1、足內側皮瓣321173311834病例四：足內側遠端電燒傷病史特點：青壯年，高壓電燒傷出口足內側遠端清創(chuàng)后骨骼肌腱外露結論：皮瓣修復119病例四：足內側遠端電燒傷病史特點：35足遠端內側創(chuàng)面120足遠端內側創(chuàng)面36可以選擇的皮瓣：第一趾璞皮瓣足背動脈逆行島狀瓣足底內側皮瓣游離皮瓣121可以選擇的皮瓣：第一趾璞皮瓣37我們選擇的皮瓣122我們選擇的皮瓣381233912440病例五：足背撕脫傷后大面積缺損病史特點：青壯年，車禍傷，足背大面積皮膚缺損，基底肌腱韌帶破壞，骨骼肌腱外露結論：皮瓣是滿足早期修復的必須的手段！125病例五：足背撕脫傷后大面積缺損病史特點：4112642可供選擇的皮瓣：腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣游離皮瓣127可供選擇的皮瓣：腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣43分離出皮瓣128分離出皮瓣44轉移到受區(qū)，準備吻合血管129轉移到受區(qū)，準備吻合血管45術畢，皮瓣血液循環(huán)好130術畢，皮瓣血液循環(huán)好46術后7天的相片131術后7天的相片47病例6：左足遠端組織缺損132病例6：左足遠端組織缺損48病史特點：青年患者，凍傷后雙足遠端壞死病程2月左足拇趾2趾壞死，清除后骨骼外露結論：皮瓣修復133病史特點：青年患者，凍傷后雙足遠端壞死49可能選用的皮瓣剔骨皮瓣附內側皮瓣游離皮瓣134可能選用的皮瓣剔骨皮瓣50135511365213753病例7：足遠端小面積缺損138病例7：足遠端小面積缺損54病史特點：壯年男性，車禍傷；第一、二跖骨骨折切開復位克氏針及鋼板內固定術后組織壞死骨骼肌腱和內固定外露139病史特點：壯年男性，車禍傷；55可供選擇的皮瓣足背動脈逆行島狀瓣隨意皮瓣游離皮瓣140可供選擇的皮瓣足背動脈逆行島狀瓣5614157病例8：足跟部缺損中年男性，明確的足跟部絞傷病史。基礎疾病，糖尿病特殊部位組織缺損，需解決感覺和耐磨的問題。結論：高風險的皮瓣修復，但一旦成功，獲得的利益也是巨大的。142病例8：足跟部缺損中年男性，明確的足跟部絞傷病史。58143591446014561可以選擇的修復方式方案1：予以刃厚皮片移植。優(yōu)點：容易成功，滿足了封閉創(chuàng)面的需要。缺點：不耐磨，容易出現(xiàn)反復、遷延不愈的潰瘍，嚴重影響患者的行走功能。方案2：帶神經足底內側皮瓣。優(yōu)點：功能和外觀的完美統(tǒng)一。缺點：糖尿病人，風險高。此外還可選擇腓腸神經營養(yǎng)動脈皮瓣，游離皮瓣等方式。146可以選擇的修復方式方案1：予以刃厚皮片移植。優(yōu)點：容易成功，我們的修復方式147我們的修復方式63148641496515066病例9：脛骨骨折術后內固定外露，保留內固定的游離肌皮瓣修復病例特點：明確的外傷史和手術，壯年男性，術后內固定外露并感染。151病例9：脛骨骨折術后內固定外露，保留內固定的游離肌皮瓣修復病15268有爭議的修復方式，也是很無奈的修復方式經典方案：取出內固定，改為外固定，修復創(chuàng)面，而后更換內固定。基層醫(yī)院的難處：醫(yī)患溝通難。無奈的選擇：保留內固定的修復。153有爭議的修復方式，也是很無奈的修復方式經典方案：取出內固定，154701557115672157731587415975總結：思路及技巧評估創(chuàng)面特點，需要用皮瓣修復嗎？為什么？有多少種皮瓣可以供你選擇？優(yōu)缺點是什么？你選哪一種？為什么？風