嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理

--歐洲指南2016郴州市第一民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理

--歐洲指南2016郴州市第一民醫(yī)創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈及大血管損傷--幾乎沒有干預(yù)機會。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時內(nèi)。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血---------------------------早期嚴(yán)重顱腦損傷--------------------中晚期膿毒癥/MODS--------------------中晚期

其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動力學(xué)。創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血------------------導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫

死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的致死三聯(lián)征大概有1/3的病人在入院時存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫死亡創(chuàng)傷STOPtheBleedingCampaign-2013

停止出血行動Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding

尋找有出血凝血危險的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop

出血凝血發(fā)展趨勢應(yīng)立即治療Observetheresponsetointerventions

觀察對干預(yù)措施的反應(yīng)Preventsecondarybleedingandcoagulopathy

防治繼發(fā)性的出血凝血病STOPtheBleedingCampaign-201導(dǎo)致出血凝血病的常見因素導(dǎo)致出血凝血病的常見因素宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運至適宜創(chuàng)傷救治機構(gòu)；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時間間隔。；宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。早期復(fù)蘇和防止進一步出血搶時間宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運至適宜創(chuàng)傷救治機構(gòu)；早期復(fù)蘇和防止進早期復(fù)蘇和防止進一步出血宜避免低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。

低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見原因，保障基本的通氣及氧合。早期復(fù)蘇和防止進一步出血宜避免低氧血癥；診斷和監(jiān)測出血宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機理和患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評估；具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進一步檢查；疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。診斷和監(jiān)測出血宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機理和患表2失血程度評估及初始液體復(fù)蘇方案I級II級III級IV級失血量（ml)<750750-15001500-2000>2000占比全身血容量%<1515-3030-40>40脈搏bpm<100100-120120-140>140收縮壓SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-35>35尿量ml/h>3020-305-20無尿CNS/精神狀態(tài)稍微焦慮輕度焦慮焦慮、意識模糊意識模糊、昏睡初始液體復(fù)蘇晶體液晶體液晶體液+血液晶體液+血液引自美國外科醫(yī)師學(xué)會高級創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。表2失血程度評估及初始液體復(fù)蘇方案I級II級III級IV級失表3初始液體復(fù)蘇估計失血及治療方案快速恢復(fù)一過性反應(yīng)弱或無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常一過性改善后心率加快、血壓下降仍然異常估計失血量小量（10%-20%）中等量并持續(xù)出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要繼續(xù)輸注晶體液低低至中中，作為與輸血的橋接需要輸血低中至高立即準(zhǔn)備血液定型和交叉配血血型配合急診發(fā)血需要手術(shù)有可能可能很可能手術(shù)醫(yī)師早期到場是是是表3初始液體復(fù)蘇估計失血及治療方案快速恢復(fù)一過性反應(yīng)弱或無反胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動力學(xué)穩(wěn)定患者宜做CT檢查和評估；宜將初次檢測Hb水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指標(biāo)；宜將Hb重復(fù)檢測結(jié)果作為出血的實驗室指標(biāo)，因為Hb初次檢測結(jié)果正?？赡苎谏w出血；診斷和監(jiān)測出血胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理診斷和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度評估和監(jiān)測的敏感方法；宜采用傳統(tǒng)的實驗室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測凝血功能；診斷和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在80–90mmHg；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS≤8)患者的平均動脈血壓(MAP)宜維持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血壓即可；在血壓降低至危及生命時，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時給予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動脈血壓；存在心功能不全時宜靜注正性肌力藥物。組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過多使用0.9%NaCl溶液；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用紅細(xì)胞目標(biāo)Hb宜為(70－90)g/L宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到并維持正常體溫組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階迅速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)；損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時長的手術(shù)或者同時存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；血液動力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。迅速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經(jīng)做了適宜的骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動力學(xué)仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手術(shù)；對于實質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與迅速控制出血損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation(DCO)迅速控制出血損傷控制性外科迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理論基礎(chǔ)3DCS的策略及實施方法4迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理DCS的概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時改變既往早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡便的操作，維護患者的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時間及機會，然后再進行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。即三階段原則：初期的簡化手術(shù)處理致命性損傷；緊接著進行ICU復(fù)蘇；最后進行確定性手術(shù)處理非致命性損傷DCS的概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果---出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫

惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的三者互為因果長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫惡性循環(huán)創(chuàng)損傷控制策略的實施方法損傷控制手術(shù)分三個階段：

救命手術(shù)

ICU復(fù)蘇

計劃性再手術(shù)損傷控制策略的實施方法損傷控制手術(shù)分三個階段：損傷控制策略的實施方法救命手術(shù)包括3個方面控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、修補、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡單有效方法；控制污染：快速修補、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等；避免進一步損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單。損傷控制策略的實施方法救命手術(shù)包括3個方面損傷控制策略的實施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。復(fù)蘇重點：恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）

損傷控制策略的實施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝損傷控制策略的實施方法—計劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手術(shù)的時間及計劃性再手術(shù)時機的把握使損傷控制策略成功的關(guān)鍵；第一次救命手術(shù)后24-48小時是實施計劃性再手術(shù)的最佳時機（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）24-48小時雖然患者病情不盡如人意，但拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機會會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染損傷控制策略的實施方法—計劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全出血與凝血病的初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應(yīng)維護措施；對于估計存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補充宜采用以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細(xì)胞，比例為1∶2;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù)Hb水平確定輸注劑量出血與凝血病的初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應(yīng)出血與凝血病的初步管理對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注＞10min，隨后給予維持劑量1g靜脈滴注＞8h；宜在患者創(chuàng)傷后＜3h給予氨甲環(huán)酸；建議在制定出血患者管理方案時考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸。出血與凝血病的初步管理對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡進一步復(fù)蘇宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護措施，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常對照值；出血量不大的患者宜避免輸注血漿。進一步復(fù)蘇宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為進一步復(fù)蘇采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護措施時，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；建議初次補充纖維蛋白原3－4g，這一劑量相當(dāng)于單個獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀15－20U或者纖維蛋白原濃縮劑3－4g;重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗監(jiān)測或纖維蛋白原檢測結(jié)果為指導(dǎo)進一步復(fù)蘇采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護措施時，如進一步復(fù)蘇宜通過輸注血小板維持Plt＞50×109/L；建議持續(xù)出血和(或)腦創(chuàng)傷患者維持Plt＞100×109/L；如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板4－8U或單采血小板1個治療量；宜在大出血期間監(jiān)測鈣離子水平，將其維持在正常范圍進一步復(fù)蘇宜通過輸注血小板維持Plt＞50×109進一步復(fù)蘇對于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，建議輸注血小板；對于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測血小板功能；對于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸注血小板。進一步復(fù)蘇對于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，進一步復(fù)蘇對于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素(0.3μg/kg)；不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物。進一步復(fù)蘇對于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，進一步復(fù)蘇宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對維生素K依賴性凝血因子的口服抗凝劑；對于接受新型口服抗凝劑患者，建議輸注凝血酶原復(fù)合物，以減輕危及生命的創(chuàng)傷后出血；如果患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗監(jiān)測顯示凝血啟動延時，建議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。進一步復(fù)蘇宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對維生素K進一步復(fù)蘇對于接受或者可能接受口服抗Ⅹa藥物(如利伐沙班、阿派沙班、依度沙班)治療患者，建議測定血藥濃度；如果不可能或者無法測定血藥濃度，建議咨詢血液病學(xué)專家；如果是大出血危及患者生命，在沒有特異性解藥可用時，建議靜脈給藥氨甲環(huán)酸15mg/kg(或1g)和大劑量［(25–50)U/kg］凝血酶原復(fù)合物。進一步復(fù)蘇對于接受或者可能接受口服抗Ⅹa藥物(如利伐沙班、進一步復(fù)蘇對于接受或者可能接受達(dá)比加群治療的患者，建議測定患者血藥濃度；如果不可能或者無法測定血藥濃度，建議采用PT和APTT作為是否存在達(dá)比加群的定性評估方法；如果大出血危及患者生命，宜給予達(dá)比加群拮抗劑5g靜注；如果大出血危及患者生命且無達(dá)比加群拮抗劑可用，建議給予大劑量凝血酶原復(fù)合物(25–50U/kg);建議上2種情況同時予氨甲環(huán)酸15mg/kg。進一步復(fù)蘇對于接受或者可能接受達(dá)比加群治療的患者，建議測定患進一步復(fù)蘇建議僅在盡管已經(jīng)采用了其他所有控制出血措施和常規(guī)止血措施仍然存在持續(xù)大量出血和創(chuàng)傷性凝血病的情況下，在藥物說明書適應(yīng)證范圍以外使用rFⅦa。宜在出血控制后＜24h用藥預(yù)防血栓；宜早期采用機械性預(yù)防血栓方法———間歇性肺壓迫；建議早期采用機械性預(yù)防血栓方法———抗血栓襪子；不宜將放置下腔靜脈過濾器作為預(yù)防血栓的常規(guī)方法進一步復(fù)蘇建議僅在盡管已經(jīng)采用了其他所有控制出血措施和常規(guī)止嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理

--歐洲指南2016郴州市第一民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理

--歐洲指南2016郴州市第一民醫(yī)創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈及大血管損傷--幾乎沒有干預(yù)機會。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時內(nèi)。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血---------------------------早期嚴(yán)重顱腦損傷--------------------中晚期膿毒癥/MODS--------------------中晚期

其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動力學(xué)。創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血------------------導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫

死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的致死三聯(lián)征大概有1/3的病人在入院時存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫死亡創(chuàng)傷STOPtheBleedingCampaign-2013

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出血凝血發(fā)展趨勢應(yīng)立即治療Observetheresponsetointerventions

觀察對干預(yù)措施的反應(yīng)Preventsecondarybleedingandcoagulopathy

防治繼發(fā)性的出血凝血病STOPtheBleedingCampaign-201導(dǎo)致出血凝血病的常見因素導(dǎo)致出血凝血病的常見因素宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運至適宜創(chuàng)傷救治機構(gòu)；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時間間隔。；宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。早期復(fù)蘇和防止進一步出血搶時間宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運至適宜創(chuàng)傷救治機構(gòu)；早期復(fù)蘇和防止進早期復(fù)蘇和防止進一步出血宜避免低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。

低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見原因，保障基本的通氣及氧合。早期復(fù)蘇和防止進一步出血宜避免低氧血癥；診斷和監(jiān)測出血宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機理和患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評估；具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進一步檢查；疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。診斷和監(jiān)測出血宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機理和患表2失血程度評估及初始液體復(fù)蘇方案I級II級III級IV級失血量（ml)<750750-15001500-2000>2000占比全身血容量%<1515-3030-40>40脈搏bpm<100100-120120-140>140收縮壓SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-35>35尿量ml/h>3020-305-20無尿CNS/精神狀態(tài)稍微焦慮輕度焦慮焦慮、意識模糊意識模糊、昏睡初始液體復(fù)蘇晶體液晶體液晶體液+血液晶體液+血液引自美國外科醫(yī)師學(xué)會高級創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。表2失血程度評估及初始液體復(fù)蘇方案I級II級III級IV級失表3初始液體復(fù)蘇估計失血及治療方案快速恢復(fù)一過性反應(yīng)弱或無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常一過性改善后心率加快、血壓下降仍然異常估計失血量小量（10%-20%）中等量并持續(xù)出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要繼續(xù)輸注晶體液低低至中中，作為與輸血的橋接需要輸血低中至高立即準(zhǔn)備血液定型和交叉配血血型配合急診發(fā)血需要手術(shù)有可能可能很可能手術(shù)醫(yī)師早期到場是是是表3初始液體復(fù)蘇估計失血及治療方案快速恢復(fù)一過性反應(yīng)弱或無反胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動力學(xué)穩(wěn)定患者宜做CT檢查和評估；宜將初次檢測Hb水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指標(biāo)；宜將Hb重復(fù)檢測結(jié)果作為出血的實驗室指標(biāo)，因為Hb初次檢測結(jié)果正?？赡苎谏w出血；診斷和監(jiān)測出血胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理診斷和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度評估和監(jiān)測的敏感方法；宜采用傳統(tǒng)的實驗室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測凝血功能；診斷和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在80–90mmHg；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS≤8)患者的平均動脈血壓(MAP)宜維持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血壓即可；在血壓降低至危及生命時，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時給予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動脈血壓；存在心功能不全時宜靜注正性肌力藥物。組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過多使用0.9%NaCl溶液；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用紅細(xì)胞目標(biāo)Hb宜為(70－90)g/L宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到并維持正常體溫組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階迅速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)；損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時長的手術(shù)或者同時存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；血液動力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。迅速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經(jīng)做了適宜的骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動力學(xué)仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手術(shù)；對于實質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與迅速控制出血損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation(DCO)迅速控制出血損傷控制性外科迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理論基礎(chǔ)3DCS的策略及實施方法4迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理DCS的概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時改變既往早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡便的操作，維護患者的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時間及機會，然后再進行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。即三階段原則：初期的簡化手術(shù)處理致命性損傷；緊接著進行ICU復(fù)蘇；最后進行確定性手術(shù)處理非致命性損傷DCS的概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果---出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫

惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的三者互為因果長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫惡性循環(huán)創(chuàng)損傷控制策略的實施方法損傷控制手術(shù)分三個階段：

救命手術(shù)

ICU復(fù)蘇

計劃性再手術(shù)損傷控制策略的實施方法損傷控制手術(shù)分三個階段：損傷控制策略的實施方法救命手術(shù)包括3個方面控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、修補、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡單有效方法；控制污染：快速修補、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等；避免進一步損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單。損傷控制策略的實施方法救命手術(shù)包括3個方面損傷控制策略的實施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。復(fù)蘇重點：恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）

損傷控制策略的實施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝損傷控制策略的實施方法—計劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手術(shù)的時間及計劃性再手術(shù)時機的把握使損傷控制策略成功的關(guān)鍵；第一次救命手術(shù)后24-48小時是實施計劃性再手術(shù)的最佳時機（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）24-48小時雖然患者病情不盡如人意，但拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機會會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染損傷控制策略的實施方法—計劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全出血與凝血病的初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應(yīng)維護措施；對于估計存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補充宜采用以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細(xì)胞，比例為1∶2;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù)Hb水平確定輸注劑量出血與凝血病的初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應(yīng)出血與凝血病的初步管理對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注＞10min，隨后給予維持劑量1g靜脈滴注＞8h；宜在患者創(chuàng)傷后＜3h給予氨甲環(huán)酸；建議在制定出血患者管理方案時考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸。出血與凝血病的初步管理對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡進一步復(fù)蘇宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護措施，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常對照值；出血量不大的患者宜避免輸注血漿。進一步復(fù)蘇宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為進一步復(fù)蘇采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護措施時，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；建議初次補充纖維蛋白原3－4g，這一劑量相當(dāng)于單個獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀15－20U或者纖維蛋白原濃縮劑