環(huán)境與健康微量元素污染

關(guān)于環(huán)境與健康微量元素污染第一頁，共九十六頁，2022年，8月28日砷

Arsenic

第二頁，共九十六頁，2022年，8月28日砷的理化性質(zhì)

元素砷：類金屬，幾乎無毒,但極易氧化成As2O3無機(jī)砷：As2O3：3價(jià)，毒性極大（砒霜）（比5價(jià)砷毒性大40~60倍）As2O5：5價(jià)，毒性小As2S2：雄黃，黃色固體，毒性小As2S3：雌黃，黃色固體，毒性小AsCl3：油狀液體，毒性大AsH3：氣體（比重大），毒性極大（多見于生產(chǎn)環(huán)境）有機(jī)砷：各種農(nóng)藥。性質(zhì)各異。第三頁，共九十六頁，2022年，8月28日*Arsenite第四頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境砷污染的來源

天然環(huán)境中的砷含砷礦藏及其它有色金屬礦藏（往往有砷伴生）附近的地下水中含As量很高（井水、溫泉）污染的來源含砷地下水（飲水）含砷煤的燃燒污染空氣和食品（吸入或食入）含砷金屬的開采和冶煉含砷農(nóng)藥、防腐劑、除銹劑等使用第五頁，共九十六頁，2022年，8月28日中國(guó)的地方性砷中毒分為兩種類型，即飲水型和燃煤型飲水型砷中毒：指水砷含量超標(biāo)引起砷中毒。飲水型砷中毒是用壓把井水代替以往的地表淺水以后引起的。這種井井深多在20-30米的富砷含水層，這種類型主要集中在新疆、內(nèi)蒙古、山西和臺(tái)灣等病區(qū)。燃煤污染型：由于燃用高砷煤，用煤火烘烤糧食、辣椒等，從而嚴(yán)重污染室內(nèi)空氣及食品而引起的，這種類型目前主要見于貴州省。根據(jù)專家的評(píng)估，中國(guó)砷危害，特別是飲水型砷中毒將成為21世紀(jì)中國(guó)急需解決的飲水衛(wèi)生重大問題?，F(xiàn)在飲用地下水的趨勢(shì)正在世界各地出現(xiàn)，但同時(shí)這一趨勢(shì)卻有可能導(dǎo)致全球范圍內(nèi)爆發(fā)砷(砒霜)中毒事件。據(jù)信有上億人現(xiàn)在正面臨嚴(yán)峻的砷中毒。第六頁，共九十六頁，2022年，8月28日砷在人體內(nèi)代謝三價(jià)、五價(jià)砷——消化道、皮膚——血液——通過腎臟緩慢排出——?dú)堄嗌榫徛竭_(dá)表皮組織（皮膚、毛發(fā)、指甲）

——與角蛋白中巰基牢固結(jié)合而蓄積——產(chǎn)生慢性毒性砷毒作用機(jī)理As對(duì)體內(nèi)酶蛋白巰基有特殊親和力，從而影響細(xì)胞的正常代謝。注意砷在人類和動(dòng)物毒性方面的顯著差別：人群流調(diào)：可致肺癌、皮膚癌；可使染色體畸變↑動(dòng)物試驗(yàn)：有致畸作用；無致癌及突變資料（未在動(dòng)物身上復(fù)制成功癌變模型）第七頁，共九十六頁，2022年，8月28日砷對(duì)人體危害急性中毒誤食或投毒As2O3或吸入AsH3引起特征是胃腸道重度損傷、心臟功能失常、腎衰竭腹疼、腹瀉、惡心嘔吐、米湯樣大便、脫水等頭暈、頭痛、心悸等全身青銅色，七竅出血，尿毒癥可在24小時(shí)內(nèi)死亡。亞急性中毒

短時(shí)間內(nèi)攝入較大量所致表現(xiàn)復(fù)雜多樣：兼具消化道、肝腎中毒及末梢神經(jīng)和皮膚癥狀消化道局部癥狀末梢神經(jīng)炎明顯，四肢疼痛，難以行走肝腎中毒癥狀皮膚有色素沉著和褪色白斑，頭發(fā)變脆發(fā)砷、尿砷↑第八頁，共九十六頁，2022年，8月28日慢性中毒原因：急性亞急性中毒遷延而來或長(zhǎng)期低劑量連續(xù)攝入引起癥狀：主為末梢神經(jīng)炎癥狀和皮膚改變末梢神經(jīng)炎癥狀蟻?zhàn)吒?，四肢感覺障礙，疼痛，行走困難，肌肉萎縮皮膚及頭發(fā)改變皮膚色素高度沉著，彌漫的灰黑色或深褐色斑點(diǎn)手掌和腳趾的皮膚高度角化，皸裂，潰瘍經(jīng)久不愈（砷瘡），可轉(zhuǎn)成皮膚癌下肢皮膚變黑，產(chǎn)生壞疽－“黑腳病”頭發(fā)變脆脫落第九頁，共九十六頁，2022年，8月28日第十頁，共九十六頁，2022年，8月28日第十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日InBangladesh,majorityofpatientsareininitialandsecondstages第十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日中國(guó)貴州因使用含砷量高的燃煤造成的慢性砷中毒

（EnvironHealthPerspect110：119-122（2002）暴露主要來源于含砷食物（50-80%），空氣（10-20%），水（1-5%），及煤礦工人的直接接觸（1%）。煤內(nèi)含砷量極高（100-9,000ppm），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出美國(guó)或其它國(guó)家的煤含砷水平（約為10ppm），有的煤含砷濃度高達(dá)35,000ppm。

居室內(nèi)空氣含砷濃度也要比中國(guó)的空氣質(zhì)量允許標(biāo)準(zhǔn)高出5-100倍。砷中毒患者至少有3,000名，另有20多萬人仍在受到砷暴露的威脅。常見癥狀為皮膚損傷：手和腳的角化癥、軀體色素沉淀、皮膚潰爛、皮膚癌等。內(nèi)臟器官中毒的臨床表現(xiàn)也很明顯，包括肺部機(jī)能障礙，神經(jīng)疾病、腎毒等。肝腫大的發(fā)病率約為20%。肝硬化、腹水、及肝癌是砷中毒后造成的嚴(yán)重后果。第十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日第十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日由砷毒引起的表皮角化病發(fā)展成皮膚潰爛，最終可導(dǎo)致皮膚癌的發(fā)生。在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的砷中毒引起的肝腫大（A）和肝臟活體解剖樣本中發(fā)現(xiàn)的肝組織損傷（B）。小箭頭所指為肝細(xì)胞變形損傷；大箭頭所指為滲透到門靜脈周圍的炎癥細(xì)胞第十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日SeverekeratosisSquamouscellcarcinomaHyperkeratosisSkincancer孟加拉國(guó)和印度的砷污染災(zāi)難

(WaterReasearch2001,12.34～36)孟加拉國(guó)和印度的許多地區(qū)都以含砷量很高地下水作為飲用水,砷中毒危及8000萬人的健康，已確診超過10,000人患砷中毒病。這一問題成為當(dāng)代全球任何其他自然災(zāi)害無法比擬的大災(zāi)難。40%的水井中的砷濃度均超過WTO的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)百個(gè)飲用井水的溶解性砷濃度>200μｇ/Ｌ,而飲水中砷的限值為50μｇ/Ｌ。第十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日

臺(tái)灣西南部的臺(tái)南與嘉義兩縣沿海的村莊，井水砷濃度平均為0.5mg/L。居民用此井水45年以上。1968年對(duì)其中40421人進(jìn)行了調(diào)查，共查出皮膚癌428例，發(fā)病率為1.059%,男女比例2.9:1。而且存在明顯的劑量—效應(yīng)關(guān)系。第十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日多環(huán)芳烴

polycyclicaromatichydrocarbons

（PAH）第十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日多環(huán)芳烴（PAH）簡(jiǎn)介第十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日致癌性PAH環(huán)境中常見的PAH有多種，具致癌性的PAH也有多種。其中苯并（a）芘（BaP）是發(fā)現(xiàn)較早、存在廣泛、致癌性強(qiáng)、研究較深入的一種。由于PAH種類繁多、分析手續(xù)復(fù)雜，因此常常以測(cè)定環(huán)境中的BaP作為環(huán)境受PAH污染的指標(biāo)。第二十頁，共九十六頁，2022年，8月28日Specifically,

petroleumrefiningprocesses

contributetolocalizedloadingsofPAHs.

PAHandbenzo[a]pyrenecontaminationoftheenvironmentoftenoccurswithincomplexmixturesofhydrocarbons

atsiteswherethereisalsosignificantcontaminationbyotherpetroleumhydrocarbons.

PAHsareformedasproductsoftheincompletepyrolysisoforganicmatter

SourcesofPAHsinclude:

powerplantsdomesticheatingsystems(e.g.coal/woodburning)gasolineanddieselengineswasteincinerationtobaccosmokePolcyclicAromaticHydrocarbons(PAHs)FluorantheneChrysenePyreneDibenz[a,h]anthracene第二十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日ExposureBreathingaircontaminatedbysmokefromfireplaces,woodstoves,furnacesburningcoaloroilandfromfoodpreparation.EatingmeatandfishthathavebeensmokedorcharbroiledSmokingtobaccoproductsInhalingvehicleexhaustInhalingfumesfromworkingwithcoaltarandasphalt,workingnearcharbroilingandhightemperaturefryingequipment,andotherindustrialoperationssuchasasphaltandaluminumproduction.第二十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日Benzo(a)pyrene,apolycyclicaromatichydrocarbon

AveragedailyintakeinU.S.is2.2mg/day-97%ofwhichisderivedfromthefoodchainandismainlymetabolizedintheliver.IncreasedriskoflungcancerhasbeenattributedtohighlevelsofBaPincigarettesmoke(0.4-0.7mg/dayintakeforsmokersdirectlyintothelungs).BaPisapro-carcinogen-itrequiresmetabolicactivationtoreactiveintermediatestoelicittoxic/mutageniceffects.

Whyisitlinkedwithlungcancer?第二十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日PAH的致癌機(jī)制PAH本身無致癌性，需經(jīng)代謝活化才有致癌性(前致癌物)。主要代謝酶為肝微粒體混合功能氧化酶（MFO）經(jīng)羥基化形成極性、親電子的代謝產(chǎn)物（終致癌物），與遺傳物質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致其突變第二十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日OrganspecificmetabolismLiverdetoxificationLungactivation第二十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日二噁英

（二氧（雜）芑）

dioxin持久性有機(jī)污染物及內(nèi)分泌干擾物的典型代表第二十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)及定義一類能在環(huán)境中長(zhǎng)久滯留，對(duì)生物體具有強(qiáng)烈毒性的多氯代二苯化合物廣義的二噁英包含三類物質(zhì)PCDDs，多氯代二苯并二噁英，有75種異構(gòu)體PCDFs，多氯代二苯并呋喃，有135種異構(gòu)體PCBs，多氯聯(lián)苯，有13種異構(gòu)體環(huán)境中共有上百種。2,3,7,8-TCDD是毒性最強(qiáng)的二噁英。第二十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日污染來源垃圾燃燒含氯碳?xì)浠衔锏娜紵a(chǎn)物。環(huán)境中95%的dioxin來源于垃圾燃燒。生產(chǎn)過程：許多含氯工業(yè)產(chǎn)品的副產(chǎn)物農(nóng)藥合成的副產(chǎn)物（雜質(zhì)）：除草劑、落葉劑、五氯酚聚氯乙烯塑料的生產(chǎn)造紙工業(yè)：用氯漂白人為釋放消滅血吸蟲使用大量五氯酚戰(zhàn)爭(zhēng)中使用落葉劑agentorange木、棉、紙、煤、等都含有木質(zhì)素及纖維素等高分子苯環(huán)聚合物，焚燒時(shí)有氯就可聚合成dioxin。含氯塑料燃燒時(shí)更容易形成dioxin。溫度低于10000c°，空氣供給不足，燃燒不完全時(shí)易形成第三十頁，共九十六頁，2022年，8月28日機(jī)體暴露、分布及代謝暴露方式空氣吸入食物攝入食物鏈蓄積：魚體中濃度可為水中濃度的十萬倍飼料污染：1999年比、法、德、荷四國(guó)動(dòng)物飼料污染事件。嬰兒通過母乳暴露分布及代謝脂溶性強(qiáng)，易在脂肪蓄積，不易排出

1999年5月底，比利時(shí)國(guó)內(nèi)發(fā)生雞飼料被污染導(dǎo)致肉雞體內(nèi)dioxin致癌物含量超標(biāo)。出口的禽畜類食品和乳制品大大減少。直接經(jīng)濟(jì)損失3．55億歐元，相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失超過10億歐元。比利時(shí)首相和兩名部長(zhǎng)因采取環(huán)保措施不力而引咎辭職，聯(lián)合政府垮臺(tái)，肇事者被送上法庭。第三十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日健康危害致癌性TCDD是很強(qiáng)的多位點(diǎn)致癌物。1997年WHO將其確認(rèn)為一級(jí)致癌物在動(dòng)物中易誘發(fā)軟組織肉瘤、淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、肝、肺、前列腺、粘膜和皮膚癌癥。多種動(dòng)物均為陽性人群調(diào)查結(jié)果表明，與呼吸系統(tǒng)癌癥死亡率具有明顯相關(guān)性致畸性誘發(fā)唇顎裂等多種畸形生殖毒性動(dòng)物：減少精子數(shù)、降低雌性生育能力、誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位人群：被agentorange嚴(yán)重污染的南越村莊，從1979年1月~1982年6月，共有妊娠9264次，其中流產(chǎn)1920次（20.7%），死產(chǎn)2.3%，早產(chǎn)22.2%，葡萄胎1.8%，先天畸形1.1%內(nèi)分泌干擾活性具有類雌激素效應(yīng)，干擾正常雌激素功能干擾甲狀腺素活性免疫毒性胸腺萎縮、影響T細(xì)胞和抗體的免疫應(yīng)答第三十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)暫無。由于毒性閾值極低，制定困難，需要進(jìn)行研究防治對(duì)策限制含氯化學(xué)品（各種塑料、涂料、填充劑、阻燃劑、農(nóng)藥等）的使用，尋找替代品控制焚燒化學(xué)品，或采用新的燃燒技術(shù)改進(jìn)生產(chǎn)工藝，發(fā)展大力生物技術(shù)（如改氯漂白為生物漂白）第三十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童鉛中毒(LeadPoisoning)目的要求了解兒童鉛中毒的流行概況及環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅熟悉鉛進(jìn)入兒童體內(nèi)的途徑、代謝特點(diǎn)及中毒機(jī)制掌握鉛中毒對(duì)兒童健康的危害及表現(xiàn)掌握兒童鉛中毒的診斷及防治要點(diǎn)第三十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童鉛中毒流行概況

據(jù)研究報(bào)道:全世界2歲以下兒童鉛中毒占75％，38歲兒童鉛中毒占46％。發(fā)展中國(guó)家兒童血鉛水平高于發(fā)達(dá)國(guó)家，城市兒童血鉛水平高于非城市兒童。美國(guó)，每年兒童鉛中毒在20～40萬以上，在一些歐美主要工業(yè)國(guó)家的城市兒童鉛中毒約占30％。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)省市的調(diào)查顯示，在工業(yè)區(qū)或汽車流量大的交通繁忙地區(qū)兒童鉛中毒多在85％以上。第三十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童鉛中毒案例案例

某日，媽媽帶著7歲的小強(qiáng)來就診。媽媽說：老師多次反映小強(qiáng)容易發(fā)脾氣、注意力難以集中、學(xué)習(xí)成績(jī)不好。他從小就好動(dòng)、容易分神。最近，小強(qiáng)經(jīng)常感到肚子痛和便秘。她曾經(jīng)買藥給他吃，但沒有效果。

第三十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童鉛中毒案例小強(qiáng)和姐姐、媽媽住在郊區(qū)外公外婆家。他爸爸是公司司機(jī)。媽媽和外公都在一家蓄電池廠工作。小強(qiáng)和姐姐放學(xué)后經(jīng)常到廠里玩。小強(qiáng)的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風(fēng)，而且經(jīng)常腹痛。檢查發(fā)現(xiàn)：小強(qiáng)的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。血細(xì)胞比容減至30％。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)，小強(qiáng)飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。第三十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童鉛中毒案例

檢查顯示:血紅蛋白過少和小紅細(xì)胞癥。無失血，大便隱血試驗(yàn)陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補(bǔ)鐵治療3個(gè)月，癥狀未見改善。

第三十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日問題問題1請(qǐng)問小強(qiáng)的主要問題是什么？問題2請(qǐng)問醫(yī)生的診斷是否正確？為什么？貧血的原因有哪些？問題3應(yīng)進(jìn)行什么檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷？第三十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛(lead)是一種灰色重金屬，質(zhì)軟。比重11.3,熔點(diǎn)327.4oC,沸點(diǎn)1525oC存在形式:金屬鉛、鉛合金及鉛化合物第四十頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的接觸來源

鉛及其化合物是主要的環(huán)境和工業(yè)毒物之一，已有數(shù)千年的使用歷史。鉛接觸的來源眾多，包括：汽車尾氣（含鉛汽油）含鉛油漆含鉛顏料受鉛污染的土壤和飲水罐頭食品玩具中藥

第四十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛中毒的高危人群職業(yè)性接觸發(fā)生在鉛鋅冶煉廠、蓄電池廠、鉛字印刷廠、鉛顏料廠等。鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業(yè)工人，其中兒童最受關(guān)注。第四十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童成為中毒高危人群的原因（1）兒童鉛接觸來源廣泛：

含鉛汽油（汽車尾氣）含鉛涂料含鉛顏料

上述三種來源曾經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童鉛中毒的3個(gè)首要原因。加上，由于兒童手－口活動(dòng)頻繁增加了鉛的攝入。此后，一些國(guó)家先后采取的使用無鉛汽油和無鉛涂料的措施，降低了兒童鉛接觸水平和鉛中毒的發(fā)生率。第四十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日兒童成為中毒高危人群的原因

（2）兒童鉛吸收率比成人高：成人消化道的吸收率為6％～20％，兒童和孕婦消化道吸收率為50％。另外，兒童容易發(fā)生鈣和鐵缺乏，從而增加機(jī)體鉛吸收。

（3）兒童大腦和神經(jīng)系統(tǒng)正處于發(fā)育階段。此外，0～3歲兒童的血－腦脊液屏障不完整性會(huì)使更多的鉛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。鉛同時(shí)可以通過胎盤屏障進(jìn)入正在發(fā)育的胎兒造成發(fā)育損害。

第四十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日問題

問題4小強(qiáng)的主要鉛接觸來源是什么？問題5還要對(duì)家庭中哪些成員進(jìn)行鉛中毒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)？

第四十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅

1、

大氣中的鉛工業(yè)：蓄電池制造金屬冶煉造船機(jī)械交通方面所排放的鉛自然現(xiàn)象：地殼侵蝕火山爆發(fā)海嘯發(fā)生森林山火目前，全世界有40億噸鉛以懸浮微粒的形式飄浮于空氣中，北京上空的鉛就有1萬多噸。據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織公布全球空氣污染嚴(yán)重的十大城市中，我國(guó)就占7個(gè)，有太原、北京、烏魯木齊等。第四十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅

2、土壤和大氣中的鉛

土壤是自然界中鉛的最大儲(chǔ)存庫大氣中的鉛：直接沉降在土壤和農(nóng)作物表面隨降雨、下雪和落塵沉降到土壤、水和農(nóng)作物中

第四十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅3、自來水中的鉛

自來水管道中某些鉛質(zhì)材料制成的部件(如水管、閥門、水龍頭)使水中的鉛含量增高尤以清晨第一次打開水龍頭含鉛量較高，熱水龍頭放出的水含鉛較冷水龍頭為高。

第四十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅4、食物與食品中的鉛室內(nèi)鉛塵可污染廚房中的食物涂有含鉛彩釉的器皿儲(chǔ)存食物用鉛質(zhì)焊錫制作的食品罐頭含鉛較高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。

第四十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅5、含鉛油漆

房屋裝修兒童玩具(表層的油漆)學(xué)習(xí)用品(如鉛筆、彩色臘筆、涂有棕黑色油漆層的課桌椅和彩色封面的教科書)第五十頁，共九十六頁，2022年，8月28日環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅6、居室內(nèi)外環(huán)境鉛

住房位于工業(yè)區(qū)或交通要道區(qū)室內(nèi)燃煤吸煙第五十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛在體內(nèi)的代謝

鉛主要通過呼吸道和消化道進(jìn)入體內(nèi)：呼吸道的吸收率為30％～50％成人消化道的吸收率為6％～20％兒童和孕婦消化道吸收率為50％皮膚鉛吸收率為0％～1％。第五十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的分布

鉛通過腸道和呼吸道吸收入人體后，隨血液分布到全身器官和組織。機(jī)體內(nèi)的鉛可分為兩部分：交換池儲(chǔ)存池第五十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日交換池中的鉛主要是指存在于血液和軟組織（肝、腦、腎等），約占體內(nèi)總鉛量的5％～10％。這部分鉛大多數(shù)在25～35天左右轉(zhuǎn)移到硬組織（骨骼、牙齒等）中，匯入儲(chǔ)存池。儲(chǔ)存池中的鉛約占機(jī)體內(nèi)鉛總量的90％～95％，與交換池中的鉛維持動(dòng)態(tài)平衡。交換池儲(chǔ)存池第五十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日

鉛塵

肺部彌散或吞噬作用

血液

與紅細(xì)胞結(jié)合

血漿

(90%)(磷酸氫鉛或血漿蛋白鉛)

肝、腎、脾等器官沉積

骨骼、毛發(fā)等蓄積

（磷酸鉛）（90～95%）

體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)第五十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的分布

在某些情況下，儲(chǔ)存池中的鉛會(huì)回到交換池。如：血鈣降低饑餓、感染、酗酒和服用酸性藥物等使血液pH值改變時(shí)，骨骼中的鉛可動(dòng)員到血液中，使血鉛水平升高。

第五十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的分布及排泄

骨骼鉛負(fù)荷量(90%～95%)

體內(nèi)Pb

血液(2%)紅細(xì)胞(90%)

血漿

排泄：主要經(jīng)尿，其次是糞便第五十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日問題

問題6：

為什么離開鉛接觸來源后短期內(nèi)血鉛水平還不會(huì)下降？一些病人在離開鉛接觸來源和驅(qū)鉛治療后血鉛水平不下降反而升高？

第五十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛中毒的發(fā)生機(jī)制(Poisoningmechanism)干擾卟啉代謝第五十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日琥珀酰CoA甘氨酸ALASALAALAD卟膽原尿卟啉原Ⅲ糞卟啉原Ⅲ原卟啉Ⅺ血紅素血紅蛋白+尿卟啉原合成酶原卟啉原脫羧酶糞卟啉原氧化酶血紅素合成酶珠蛋白PbPbPbPb胞質(zhì)內(nèi)線粒體糞卟啉(血尿)ALA(血尿)FEP,ZnPP(RBC)低色素正細(xì)胞型貧血第六十頁，共九十六頁，2022年，8月28日引起血管痙攣：鉛絞痛破壞大腦皮質(zhì)興奮和抑制的平衡，并導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂中毒機(jī)制(Poisoningmechanism)第六十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

首先，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是鉛可以對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生危害。不同血鉛水平（單位：μmol/L）下的毒作用表現(xiàn)不同第六十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用（1）神經(jīng)系統(tǒng)：鉛毒作用最敏感的靶部位是神經(jīng)系統(tǒng)。而且，鉛所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時(shí)期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害更敏感。在以前認(rèn)為很安全的血鉛水平（0.48μmol/L）下也能發(fā)現(xiàn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。

目前的觀點(diǎn)是，對(duì)于鉛引起的兒童神經(jīng)毒性不存在閾值。第六十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

短期內(nèi)接觸高濃度的鉛或血鉛水平長(zhǎng)期超過3.84μmol/L可以出現(xiàn)：頭痛嘔吐驚厥昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)甚至死亡第六十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用長(zhǎng)期鉛接觸可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)：智商低語言和學(xué)習(xí)能力比正常兒童差易激怒多動(dòng)注意力難以集中攻擊性行為嗜睡運(yùn)動(dòng)失調(diào)等表現(xiàn)

兒童鉛中毒患者智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升10ug/dl，其智商將丟失6～7分。

第六十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

上述表現(xiàn)往往是亞臨床表現(xiàn)，在臨床檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)：聽覺和視覺障礙甚至顱神經(jīng)癱瘓

第六十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用鉛引起的成人神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為：神經(jīng)行為改變疲乏注意力不集中神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降第六十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

（2）血液系統(tǒng)：

血液系統(tǒng)是鉛毒作用的重要靶系統(tǒng)，是鉛中毒臨床和研究中認(rèn)識(shí)最早、研究最多的系統(tǒng)之一。

鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶：σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）鐵絡(luò)合酶造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。鉛對(duì)ALAD的影響是鉛影響血紅素合成的關(guān)鍵因素。第六十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

ALAD活性隨血鉛水平升高而降低，所以ALAD活性是反應(yīng)鉛中毒或鉛接觸的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。鉛對(duì)血紅素合成過程的干擾可以導(dǎo)致紅細(xì)胞游離原卟啉（EP）水平升高。所以，20世紀(jì)80年代開始，EP作為篩檢兒童鉛中毒的方法被采納。

第六十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用需要注意的是：雖然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應(yīng)，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現(xiàn)，而且只有在長(zhǎng)期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血。第七十頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

（3）內(nèi)分泌干擾：

機(jī)體鉛負(fù)荷的增高可對(duì)某些激素的代謝產(chǎn)生影響，這些作用可能是鉛引起兒童體格生長(zhǎng)發(fā)育落后和高血壓的基礎(chǔ)。血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性形式1，25-二羥基維生素D3水平下降，導(dǎo)致活性維生素D3的代謝障礙，繼發(fā)引起廣泛的功能障礙如細(xì)胞成熟和骨骼生長(zhǎng)障礙，同時(shí)反過來影響鉛的代謝。鉛可引起腎素分泌增加、生長(zhǎng)激素和甲狀腺素抑制。第七十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

（4）腎臟毒性：

鉛的腎臟毒性是一個(gè)隱匿而漸進(jìn)的病理過程。這一過程發(fā)展到一定階段就不可逆。鉛主要損害腎近曲小管，導(dǎo)致腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。50％的慢性鉛中毒腎病患者同時(shí)有痛風(fēng)。研究認(rèn)為鉛引起的血壓升高與腎臟損害有關(guān)。第七十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

（5）心血管系統(tǒng)的影響：鉛與高血壓的關(guān)系是該領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前的研究證明：不但高水平鉛接觸與高血壓有關(guān)，低水平的鉛接觸也能導(dǎo)致血壓的升高。

第七十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用（6）生殖和發(fā)育毒性：成年女性長(zhǎng)期接觸鉛可以引起生殖結(jié)局改變，流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷發(fā)生率比非接觸人群高。鉛的男性生殖毒性表現(xiàn)在精子數(shù)目減少、活動(dòng)力減弱、形態(tài)改變。第七十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛的毒作用

（7）其他：鉛對(duì)消化系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為：鉛線（PbS,藍(lán)黑色）、口內(nèi)金屬味食欲不振惡心腹脹、便秘腹隱痛嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹絞痛免疫功能損害

第七十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日問題問題7：鉛的主要毒性有那些？成人與兒童鉛毒性有什么區(qū)別？第七十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床評(píng)價(jià)

由于兒童鉛毒作用的表現(xiàn)往往是亞臨床的，在就診時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。所以要識(shí)別一個(gè)兒童是否存在鉛中毒的風(fēng)險(xiǎn)，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）詢問鉛接觸史（2）癥狀和體征（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

第七十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日（1）詢問鉛接觸史這是至關(guān)重要的一步。可以詢問所有家庭成員的：工作用藥史居住情況學(xué)校情況飲水營(yíng)養(yǎng)從而幫助判斷是否存在鉛接觸以及接觸的水平。第七十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日（2）癥狀和體征兒童鉛中毒一個(gè)重要的表現(xiàn)是神經(jīng)行為亞臨床表現(xiàn)影響兒童的學(xué)習(xí)和社會(huì)交往聽覺、視覺和發(fā)育損害在兒童中少見。第七十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日（3）實(shí)驗(yàn)室檢查血鉛是最有效的檢查指標(biāo)。WHO和美國(guó)CDC認(rèn)為兒童血鉛水平在0.48μmol/L之下不會(huì)觀察到明顯毒作用。但這種觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)一些研究證實(shí)即使血鉛水平在0.24μmol/L之下也可以觀察到神經(jīng)毒效應(yīng)。第八十頁，共九十六頁，2022年，8月28日（3）實(shí)驗(yàn)室檢查另一個(gè)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是游離原卟啉(EP）。其他指標(biāo)包括:尿鉛尿σ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）等

第八十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日問題問題8假設(shè)你是兒童鉛中毒防治中心的醫(yī)生，一個(gè)小孩子來就診，應(yīng)該對(duì)哪些方面進(jìn)行詢問？進(jìn)行哪些檢查？

第八十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛中毒的診斷

主要根據(jù)病史，癥狀體征和血鉛檢測(cè)等三方面作出診斷。

(1)病史：具有鉛損傷的各系統(tǒng)癥狀，這些癥狀雖系非特異性，但用常見病無法解釋，經(jīng)相關(guān)治療又無預(yù)期效果，同時(shí)可詢鉛接觸史(職業(yè)或非職業(yè)性)。

(2)癥狀與體征：具備某系統(tǒng)受損的癥狀，其體征多為心理與體格發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良與貧血等，絕大多數(shù)鉛中毒兒童并無明顯體征。

(3)血鉛測(cè)定：有原子吸收直接法與紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)間接法(篩查)。

第八十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛中毒的診斷----血鉛測(cè)定將血鉛水平分為I～5級(jí)：

I級(jí)＜10ug/dl(ZPP＜2.98ug/dl)相對(duì)安全水平

II級(jí)10～19ug/dl(ⅡA級(jí)10～14ug/dl

ⅡB級(jí)15～19ug/dl)輕度中毒

Ⅲ級(jí)20～44ug/dl中度中毒

Ⅳ級(jí)45～69ug/dl重度中毒

V級(jí)≥70ug/dl極重度中毒

此外，輔助檢查還有血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白等缺鐵營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。第八十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日鉛中毒的鑒別診斷

兒童期鉛損傷的癥狀均