壓瘡評分表課件

Braden壓瘡評分表詳解

張莉

2017.081.Braden壓瘡評分表詳解

評估目的評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素判斷其發(fā)生危險的程度采取相應的護理措施提高壓瘡預防的有效性及護理質(zhì)量Braden評分表應用指南蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.中國實用護理雜志，2003，19（11）：3~42.評估目的評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素Braden評分表應Braden評分預測

壓瘡發(fā)生的可行性Braden評分表是1987年以來美國保健政策研究機構(gòu)（AHCPR）推薦的預測壓瘡危險的有效工具。一項研究結(jié)果顯示：720例患者壓瘡發(fā)生41例（5.7%），與文獻報道的1%～56%相似，以18分作為壓瘡發(fā)生的臨界值，敏感性為97.6%。3.Braden評分預測

壓瘡發(fā)生的可行性3.工具Braden評分量表評估內(nèi)容包括：感覺、潮濕、移動、活動、營養(yǎng)摩擦力和剪切力六個部分，每項1～4分，總分6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的風險越高[3]-18分為壓瘡發(fā)生危險的臨界值-15～18分提示輕度危險-13～14分提示中度危險-10～12分提示高度危險-9分及以下提示極度危險4.工具Braden評分量表4.Braden計分表原文翻譯表評分標準評分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常行走移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯問題

15-18=低危13-14=中危小于等于12=高危5.Braden計分表原文翻譯表評分標準5.Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限非常受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活動能力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走4.移動能力完全無法移動嚴重受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足足夠良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題6.Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1量表使用目的科學預測壓瘡發(fā)生危險降低護理風險—告知、預防采取有效措施預防壓瘡護士進行自我保護的依據(jù)存入護理文件合理分配醫(yī)療護理資源提高護理質(zhì)量體現(xiàn)護理工作價值：主動性7.量表使用目的7.臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者Braden評分法適用于

8.臥床患者Braden評分法8.

測評頻度首次評估：所有患者入院后當班護士在本班內(nèi)完成評估；

臥床、坐輪椅、大小便失禁、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識不清、特級、一級護理病人在入院2h內(nèi)完成評估再次評估：

ICU患者和首次評分結(jié)果小于12分者需每日評估；手術(shù)后、長時間操作后、慢性病患者、評分結(jié)果13-14分者每隔72小時復評1次；15-17分每周復評一次；病情變化時需隨時評估劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評估壓瘡發(fā)生危險實踐指南.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（8）：910-911.Braden評分表應用指南9.測評頻度首次評估：劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評估壓瘡發(fā)生測評頻度首次評估：

患者入院由責任護士評估記錄。評分結(jié)果需填寫在入院評估單相應欄內(nèi)。再次評估：

⑴評分結(jié)果13-18分每周1次評估，此后根據(jù)病情進行評估

⑵評分結(jié)果10-12分者需每3日評估記錄

⑶評分結(jié)果≤9分者每天評估并記錄。

⑷病情變化時要隨時評估。10.測評頻度首次評估：10.

蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.中國實用護理雜志，2003，19（11）：3-4飲食排泄活動病癥一問二視意識痛覺肌力減壓措施溫度覺潮濕度移動力三查四論五斷對照Braden表逐項計分討論記錄結(jié)果判斷危險性

評估方法Braden評分表應用指南11.

蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，每日指導檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時內(nèi)進行評分，按計分結(jié)果進行分級預防。當病人轉(zhuǎn)科時,應需要寫交接記錄,Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。12.應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。12.感知：機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2非常受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4未受損：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。13.感知：1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟潮濕：

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次3有時潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。14.潮濕：

皮膚處于潮濕狀態(tài)的活動能力：

軀體活動的能力1完全臥床：限制在床上2可以坐椅子：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾行走：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。15.活動能力：

軀體活動的能力1移動能力:改變或控制軀體位置的能力1完全無法移動：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4未受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）16.移動能力:1完全無法移動：沒有幫助的情況營養(yǎng):

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。17.營養(yǎng):

平常的食物攝入

摩擦力和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；洌枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。18.摩擦力和剪切力18.結(jié)果判斷總分23分，分數(shù)越低，危險性越高危險閾值16分（證據(jù)水平=A)≤12分，高危；13~14分，中危；15~18分，輕度危險；19.結(jié)果判斷19.結(jié)果判斷據(jù)報告，6項累計總分≤12分，預示有壓瘡發(fā)生高度危險（簡稱高危），其預測靈敏度為90%-100%，即90%-100%達到此分值的患者會發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡20.結(jié)果判斷20.結(jié)果判斷評分在13-14分為中危者，預測靈敏度為65%-90%，壓瘡深度為Ⅰ-Ⅱ期；評分在15-18分有輕度危險，預測靈敏度為50%-60%，大多發(fā)生Ⅰ期壓瘡。21.結(jié)果判斷21.應用Braden評分效果評價臨床護士應用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導臨床護士采取了恰當?shù)念A防措施及措施落實情況Braden評分≤9分且符合難免壓瘡者有無及時上報護理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預防相關(guān)知識進行預防措施后有無壓瘡的發(fā)生22.應用Braden評分效果評價22.案例患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。23.案例23.1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損。24.1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。 罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。25.2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。26.3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。27.4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼

5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風,糖尿病,消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊停灰话銉H吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。28.5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中

6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風，糖尿病，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。29.6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦有明顯的預測價值計分標準詳細可操作性強護士容易掌握

Braden評分法優(yōu)勢Braden評分法不足⑴營養(yǎng)指標只包含了攝入部分，對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強迫體位的病人不適合用Braden評分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。30.有明顯的預測價值Braden評分法Braden評分法⑴營養(yǎng)預防措施輕度危險（15-18分）中度危險（13-14分）

高度危險（≤12分）⑴每2-4小時翻身一次⑵幫助患者進行最大限度的身體移動⑶保護受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險因素的存在⑸告知患者及家屬⑹報告護士長并每周評分1次⑴每2小時翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護受壓部位，處理危險因素⑶根據(jù)病情進行身體移動⑷告知患者及家屬并簽名⑸報告護士長并每周評分1次⑴每1-2小時翻身一次⑵

（2）-（4）與中度危相同險⑸填寫高危壓瘡報告表，24小時內(nèi)上報護理部⑹每日進行評分，≤9分每班評估⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴格進行床邊交接制度31.預防措施輕度危險中度危險高度危險⑴每2-4小時翻身一次⑴每壓瘡的治療原則

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！謝謝32.壓瘡的治療原則謝謝32.33.33.謝謝您的觀看！34.謝謝您的觀看！34.Braden壓瘡評分表詳解

張莉

2017.0835.Braden壓瘡評分表詳解

評估目的評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素判斷其發(fā)生危險的程度采取相應的護理措施提高壓瘡預防的有效性及護理質(zhì)量Braden評分表應用指南蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.中國實用護理雜志，2003，19（11）：3~436.評估目的評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素Braden評分表應Braden評分預測

壓瘡發(fā)生的可行性Braden評分表是1987年以來美國保健政策研究機構(gòu)（AHCPR）推薦的預測壓瘡危險的有效工具。一項研究結(jié)果顯示：720例患者壓瘡發(fā)生41例（5.7%），與文獻報道的1%～56%相似，以18分作為壓瘡發(fā)生的臨界值，敏感性為97.6%。37.Braden評分預測

壓瘡發(fā)生的可行性3.工具Braden評分量表評估內(nèi)容包括：感覺、潮濕、移動、活動、營養(yǎng)摩擦力和剪切力六個部分，每項1～4分，總分6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的風險越高[3]-18分為壓瘡發(fā)生危險的臨界值-15～18分提示輕度危險-13～14分提示中度危險-10～12分提示高度危險-9分及以下提示極度危險38.工具Braden評分量表4.Braden計分表原文翻譯表評分標準評分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常行走移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯問題

15-18=低危13-14=中危小于等于12=高危39.Braden計分表原文翻譯表評分標準5.Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限非常受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活動能力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走4.移動能力完全無法移動嚴重受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足足夠良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題40.Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1量表使用目的科學預測壓瘡發(fā)生危險降低護理風險—告知、預防采取有效措施預防壓瘡護士進行自我保護的依據(jù)存入護理文件合理分配醫(yī)療護理資源提高護理質(zhì)量體現(xiàn)護理工作價值：主動性41.量表使用目的7.臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者Braden評分法適用于

42.臥床患者Braden評分法8.

測評頻度首次評估：所有患者入院后當班護士在本班內(nèi)完成評估；

臥床、坐輪椅、大小便失禁、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識不清、特級、一級護理病人在入院2h內(nèi)完成評估再次評估：

ICU患者和首次評分結(jié)果小于12分者需每日評估；手術(shù)后、長時間操作后、慢性病患者、評分結(jié)果13-14分者每隔72小時復評1次；15-17分每周復評一次；病情變化時需隨時評估劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評估壓瘡發(fā)生危險實踐指南.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（8）：910-911.Braden評分表應用指南43.測評頻度首次評估：劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評估壓瘡發(fā)生測評頻度首次評估：

患者入院由責任護士評估記錄。評分結(jié)果需填寫在入院評估單相應欄內(nèi)。再次評估：

⑴評分結(jié)果13-18分每周1次評估，此后根據(jù)病情進行評估

⑵評分結(jié)果10-12分者需每3日評估記錄

⑶評分結(jié)果≤9分者每天評估并記錄。

⑷病情變化時要隨時評估。44.測評頻度首次評估：10.

蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.中國實用護理雜志，2003，19（11）：3-4飲食排泄活動病癥一問二視意識痛覺肌力減壓措施溫度覺潮濕度移動力三查四論五斷對照Braden表逐項計分討論記錄結(jié)果判斷危險性

評估方法Braden評分表應用指南45.

蔣琪霞等.應用Braden計分表預測和預防壓瘡的護理研究.應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，每日指導檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時內(nèi)進行評分，按計分結(jié)果進行分級預防。當病人轉(zhuǎn)科時,應需要寫交接記錄,Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。46.應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。12.感知：機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2非常受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4未受損：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。47.感知：1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟潮濕：

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次3有時潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。48.潮濕：

皮膚處于潮濕狀態(tài)的活動能力：

軀體活動的能力1完全臥床：限制在床上2可以坐椅子：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾行走：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。49.活動能力：

軀體活動的能力1移動能力:改變或控制軀體位置的能力1完全無法移動：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4未受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）50.移動能力:1完全無法移動：沒有幫助的情況營養(yǎng):

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。51.營養(yǎng):

平常的食物攝入

摩擦力和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。52.摩擦力和剪切力18.結(jié)果判斷總分23分，分數(shù)越低，危險性越高危險閾值16分（證據(jù)水平=A)≤12分，高危；13~14分，中危；15~18分，輕度危險；53.結(jié)果判斷19.結(jié)果判斷據(jù)報告，6項累計總分≤12分，預示有壓瘡發(fā)生高度危險（簡稱高危），其預測靈敏度為90%-100%，即90%-100%達到此分值的患者會發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡54.結(jié)果判斷20.結(jié)果判斷評分在13-14分為中危者，預測靈敏度為65%-90%，壓瘡深度為Ⅰ-Ⅱ期；評分在15-18分有輕度危險，預測靈敏度為50%-60%，大多發(fā)生Ⅰ期壓瘡。55.結(jié)果判斷21.應用Braden評分效果評價臨床護士應用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導臨床護士采取了恰當?shù)念A防措施及措施落實情況Braden評分≤9分且符合難免壓瘡者有無及時上報護理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預防相關(guān)知識進行預防措施后有無壓瘡的發(fā)生56.應用Braden評分效果評價22.案例患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。57.案例23.1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損。58.1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。 罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。59.2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。60.3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。61.4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼

5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風,糖尿病,