第十九章臨床流行病學(xué)課件

第十九章臨床流行病學(xué)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第十九章臨床流行病學(xué)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》1第一節(jié)診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)第一節(jié)診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)2診斷試驗(yàn)定義診斷試驗(yàn)（DiagnosticTest）應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、儀器設(shè)備等手段對疾病進(jìn)行診斷，把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來，以便對確診的病人給予相應(yīng)的治療的一切檢測方法。診斷試驗(yàn)定義診斷試驗(yàn)（DiagnosticTest）3一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象（二）估計(jì)樣本含量（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象4一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型；對照組應(yīng)選自未患該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人；病例組、對照組均應(yīng)是同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由研究者隨意選擇。一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象5一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)N——樣本含量Uα——正態(tài)分布中累積概率為α/2時(shí)的u值δ——容許誤差，一般取值范圍是0.05～0.10P——為靈敏度或特異度，一般以靈敏度估計(jì)病例組樣本量，以特異度估計(jì)對照組樣本量適用條件：p值介于20%～80%當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，資料呈偏態(tài)分布，應(yīng)將率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換。（二）估計(jì)樣本含量一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)N——樣本含量當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特6一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)常見類型有病理學(xué)診斷（包括組織活檢和尸體解剖）

外科手術(shù)探查

特殊影像學(xué)檢查臨床綜合診斷長期隨訪所獲得的肯定診斷

（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最客觀、可靠的診斷方法。一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)常見類型有（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)7二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性（二）可靠性（三）預(yù)測值（四）受試者工作特性曲線二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性8（一）真實(shí)性診斷試驗(yàn)測量值與實(shí)際值的符合程度（1）靈敏度（sensitivity）（2）特異度（specificity）（3）誤診率（falsepositiveproportion）（4）漏診率（falsenegativeproportion）（5）正確指數(shù)（Youden’sindex）二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)9二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)1.靈敏度（Sensitivity）：實(shí)際有病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的比例，即真陽性數(shù)占病人數(shù)的百分比。

（一）真實(shí)性靈敏度=a+ca×100%二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)1.靈敏度（Sensitivi10二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificity）：實(shí)際無病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的比例，即真陰性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。

特異度=b+dd×100%（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificit11二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)3.漏診率（FalseNegativeProportion）：在病人中被錯(cuò)判為非病人的比例，即假陰性數(shù)占病人數(shù)的百分比。

漏診率=a+c

c×100%＝1－靈敏度

（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)3.漏診率（FalseNe12二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率（FalsePositiveProportion）：在無病者中被錯(cuò)判為有病的比例，即假陽性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。

誤診率=b+db×100%＝1－特異度（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率（FalsePos13二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性5.正確指數(shù)（Youden’sIndex）診斷方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。該指數(shù)越大，診斷價(jià)值也越大。

正確指數(shù)＝（靈敏度+特異度)-1=1-（誤診率＋漏診率）二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性14二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)真實(shí)性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)選擇二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)真實(shí)性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)15例題以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查10000人發(fā)現(xiàn)陽性病人25人，陰性（<160mmHg）病人25人，陽性非病人995人，陰性非病人8955人。試評價(jià)其真實(shí)性。例題以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查1016二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性可靠性（reliability）是指在相同條件下進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，其結(jié)果穩(wěn)定或一致的程度，又稱為可重復(fù)性、穩(wěn)定性、精確度、一致性、恒定性等。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性17二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性計(jì)數(shù)資料采用Kappa檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值

計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)算個(gè)體內(nèi)相關(guān)系數(shù)等級資料采用Kendall相關(guān)分析，計(jì)算Kendall相關(guān)系數(shù)

二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性18可靠性影響因素試驗(yàn)對象個(gè)體生物學(xué)變異觀察者試驗(yàn)方法或儀器本身的變異二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)可靠性影響因素二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)19二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba×100%陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：真陽性數(shù)占陽性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陽性時(shí)患該病的可能性有多大。（三）預(yù)測值二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba×100%陽20二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd×100%陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）：真陰性數(shù)占陰性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陰性時(shí)未患該病的可能性有多大。（三）預(yù)測值二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd×100%陰21二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)測值影響因素預(yù)測值受試驗(yàn)方法的靈敏度、特異度以及疾病患病率的影響當(dāng)患病率一定時(shí)隨著靈敏度升高，特異度下降，陽性預(yù)測值下降，陰性預(yù)測值上升隨著特異度升高，靈敏度下降，陽性預(yù)測值上升，陰性預(yù)測值下降

當(dāng)靈敏度、特異度一定時(shí)隨著患病率的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降隨著患病率的下降，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降

二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)測值影響因素22二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線（receiveroperatorcharacteristic，ROC），是以靈敏度為縱坐標(biāo)，誤診率為橫坐標(biāo)繪制所得的曲線。它表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系。ROC曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn)，還可以用來比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助醫(yī)生選擇最佳診斷試驗(yàn)。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線23204060801001—

特異度（%）診斷糖尿病中血糖測定的ROC曲線靈敏度（%）箭頭所指可定為最佳臨界點(diǎn)。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線204060824三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo)

在進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)盡可能選擇客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)能用客觀儀器測定，很少依賴診斷者及被診斷者的主觀感覺來判斷半主觀指標(biāo)

根據(jù)診斷者的主觀感知判斷主觀指標(biāo)完全根據(jù)被診斷者的主觀感覺來判斷三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo)在進(jìn)行診斷25三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.原則（1）鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡程度

（2）漏診后果的嚴(yán)重性

（3）隔一定間隔期后再一次檢查的可能性

（4）該病的患病率高低

一旦確定了標(biāo)準(zhǔn)，就必須嚴(yán)格執(zhí)行，不允許隨意更改三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)26三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)2.方法（1）平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差法：正態(tài)分布或轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布資料（2）百分位數(shù)法：①數(shù)值呈偏態(tài)分布；②數(shù)據(jù)分布特征不詳。（3）異常與疾病相聯(lián)系繪制ROC曲線，正確指數(shù)最大時(shí)的測量值作為截?cái)嘀?。三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)27四、提高診斷質(zhì)量的方法盡量選用客觀指標(biāo)。選擇正確而合適的指標(biāo)，對計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)考慮合適的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異度。對指標(biāo)的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。聯(lián)合試驗(yàn)。四、提高診斷質(zhì)量的方法盡量選用客觀指標(biāo)。28聯(lián)合試驗(yàn)（1）并聯(lián)試驗(yàn)

定義：同時(shí)做幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)，其中有任何一項(xiàng)陽性，即可作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了診斷試驗(yàn)的靈敏度，可以減少漏診率，但卻增加了誤診率。使用的場合必須迅速作出診斷；目前尚無一種靈敏度很高的診斷試驗(yàn)；雖有高靈敏度的試驗(yàn)，但費(fèi)用昂貴、安全性差；漏掉一個(gè)病人時(shí)后果嚴(yán)重。聯(lián)合試驗(yàn)（1）并聯(lián)試驗(yàn)29聯(lián)合試驗(yàn)（2）串聯(lián)試驗(yàn)定義：依次進(jìn)行的幾項(xiàng)試驗(yàn)，是否做下一個(gè)試驗(yàn)要根據(jù)上一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果來決定，如果結(jié)果陽性，則繼續(xù)下一個(gè)試驗(yàn)，否則終止試驗(yàn)。只有所有的均為陽性，才能作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了診斷試驗(yàn)的特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率使用場合不必迅速作出診斷；目前針對該病的幾種診斷方法特異度均不太高；必須做某些昂貴或不安全的試驗(yàn)；當(dāng)誤診一例帶來可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。聯(lián)合試驗(yàn)（2）串聯(lián)試驗(yàn)30（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨(dú)立盲法比較待評價(jià)診斷試驗(yàn)或指標(biāo)應(yīng)與金標(biāo)準(zhǔn)同步盲法（獨(dú)立）測量與判斷。檢查文章的作者是否對每一位被研究對象在進(jìn)行所考核的診斷試驗(yàn)時(shí)，都采用了合適的金標(biāo)準(zhǔn)，并獨(dú)立判定結(jié)果。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨(dú)立盲法比較五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)31（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，其驗(yàn)前概率（患病率）有多大。病例組是否包括該病的各種不同臨床類型病人。對照組是否包括了確實(shí)無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人。病例組、對照組是否屬于同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不是由研究者隨意選擇。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)32五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足夠公式計(jì)算：診斷試驗(yàn)的樣本含量取決于對試驗(yàn)靈敏度、特異度和容許誤差的要求。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)：病例組、對照組一般分別不得低于100例，特殊情況下每組也至少30例以上。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足夠33（四）對正常值的定義是否正確、合理對正常值的定義直接影響診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度等指標(biāo)和新診斷實(shí)驗(yàn)本身的真實(shí)性及其應(yīng)用價(jià)值，正常值的方法和診斷閾值的確定是否合理和可靠。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（四）對正常值的定義是否正確、合理五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)34（五）診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用是否合理是否采用真實(shí)性（靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、正確指數(shù)）、預(yù)測值（陽性、陰性預(yù)測值）等評價(jià)指標(biāo)全面正確地評價(jià)診斷試驗(yàn)。

五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（五）診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用是否合理五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)35五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗(yàn)的可靠性高低是否嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件和觀察者變異范圍，并應(yīng)詳細(xì)報(bào)道是否根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法與指標(biāo)進(jìn)行可靠性評價(jià)，是否以同樣的試驗(yàn)對不同的病例進(jìn)行了檢測并獲得真實(shí)性相同的結(jié)果。

五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗(yàn)的可靠性高低36（七）是否檢測聯(lián)合試驗(yàn)中單項(xiàng)試驗(yàn)的貢獻(xiàn)率聯(lián)合診斷試驗(yàn)是否對每一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度等重要指標(biāo)都進(jìn)行全面評價(jià)，并為讀者提供了解及應(yīng)用這些試驗(yàn)的客觀依據(jù)。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（七）是否檢測聯(lián)合試驗(yàn)中單項(xiàng)試驗(yàn)的貢獻(xiàn)率五、診斷試驗(yàn)研究的評37（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項(xiàng)是否詳細(xì)介紹診斷試驗(yàn)的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)條件、注意事項(xiàng)等，利于他人重復(fù)或應(yīng)用。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項(xiàng)五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)38五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析診斷試驗(yàn)的實(shí)用價(jià)值是否予以描述，是否對新的診斷試驗(yàn)有效性、有無不良反應(yīng)、可能帶來的社會經(jīng)濟(jì)效益、安全性、病人接受程度等作出實(shí)事求是的評價(jià)。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析39第二節(jié)臨床試驗(yàn)第二節(jié)臨床試驗(yàn)40一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（一）概念臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）以特定人群（病人或健康志愿者）為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組給予新藥或新療法，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）療法或安慰劑或不給予任何措施，追蹤并比較實(shí)驗(yàn)組與對照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與毒副作用的一種前瞻性研究。多中心臨床試驗(yàn)（multicenterclinicaltrial）由多位研究者按同一試驗(yàn)方案在不同地點(diǎn)和單位同時(shí)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。各中心同期開始與結(jié)束試驗(yàn)。多中心試驗(yàn)由一位主要研究者總負(fù)責(zé)，并作為臨床試驗(yàn)各中心間的研究協(xié)調(diào)者。（二）意義對已有治療或新的治療方法或方案的療效應(yīng)進(jìn)行全面評價(jià)一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（一）概念41一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（三）臨床試驗(yàn)的特性臨床試驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)性而非觀察性的研究，實(shí)驗(yàn)組施加干預(yù)措施。臨床試驗(yàn)擁有嚴(yán)格的平行對照。臨床試驗(yàn)是一種前瞻性研究，即隨訪追蹤一段時(shí)間后方能得到結(jié)局資料。臨床試驗(yàn)研究對象是隨機(jī)分組的。臨床試驗(yàn)應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（三）臨床試驗(yàn)的特性42二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（一）處理因素

處理因素的性質(zhì)和強(qiáng)度

根據(jù)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)、目的要求等方面考慮處理因素，干預(yù)措施以外的其他因素（非處理因素）各組間應(yīng)均衡可比。處理因素的反應(yīng)性和特異性處理因素的效應(yīng)要能夠客觀而迅速地反應(yīng)出來，而且這種反應(yīng)是該處理因素所特有的。處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化臨床試驗(yàn)中，處理因素實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)化）并保持不變。二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（一）處理因素43二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（二）研究對象

注意：根據(jù)研究目的要求確定同質(zhì)人群，樣本是在同質(zhì)總體中選取的，應(yīng)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象對處理因素的反應(yīng)性好

合作性和安全性樣本的數(shù)量二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（二）研究對象44二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素1.效應(yīng)指標(biāo)類型（1）客觀指標(biāo)盡量采用客觀指標(biāo)

（2）主觀指標(biāo)一般應(yīng)謹(jǐn)慎選用

按指標(biāo)性質(zhì)還可分為（1）定量指標(biāo)（2）定性指標(biāo)計(jì)數(shù)指標(biāo)（3）半定量等級指標(biāo)（三）試驗(yàn)效應(yīng)二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素1.效應(yīng)指標(biāo)類型按指標(biāo)性質(zhì)還可45二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素2．效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則客觀性：以定量指標(biāo)為主，定性指標(biāo)也應(yīng)盡量用客觀方法記錄特異性：盡可能選用特異性高的指標(biāo)靈敏性：盡量選用新的敏感指標(biāo)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性好，能在不同時(shí)間、地點(diǎn)被不同操作者重復(fù)證實(shí)結(jié)局性：盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)（三）試驗(yàn)效應(yīng)二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素2．效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則（三）試驗(yàn)效46三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（一）設(shè)置對照

意義：排除非研究因素和疾病自然病程的干擾；鑒定處理因素的作用和效果；確定治療措施的不良反應(yīng)與安全性。

原則：①一致性原則；②對等原則。種類：隨機(jī)同期對照（randomizedconcurrentcontrol）空白對照安慰劑對照（placebocontrol）交叉設(shè)計(jì)（crossoverdesign）自身對照（before-afterstudy）非隨機(jī)同期對照（non-randomizedconcurrentcontrol）歷史性對照（historicalcontrol）

三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（一）設(shè)置對照47三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（二）隨機(jī)分組遵循隨機(jī)化原則將研究對象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，要求每個(gè)個(gè)體進(jìn)入各組的機(jī)會均等，不隨主觀意愿分組。意義：最大限度地保證均衡性提高各組間的可比性種類（1）簡單隨機(jī)分組（simplerandomization）

（2）區(qū)組隨機(jī)分組（blockrandomization）

（3）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（二）隨機(jī)分組48三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（三）盲法原則

意義：有效地減少或消除由于研究者和研究對象主觀因素所產(chǎn)生的觀察性偏倚種類：單盲雙盲三盲三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（三）盲法原則49三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（四）重復(fù)原則

指樣本含量的大小或重復(fù)實(shí)驗(yàn)次數(shù)的多少。實(shí)驗(yàn)前必須估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞?，以便得出有意義的結(jié)論。估計(jì)樣本含量事先要確定以下4個(gè)條件預(yù)實(shí)驗(yàn)了解效應(yīng)指標(biāo)的一些信息；實(shí)驗(yàn)組和對照組之間預(yù)實(shí)驗(yàn)估計(jì)或?qū)I(yè)上有意義差值d；第Ⅰ類錯(cuò)誤的概率，通常α取0.05或0.01；第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率，通常β取0.10或0.20。三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（四）重復(fù)原則50（一）倫理問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題自愿參加，知情同意，自由退出對參加者無害匿名和保密普遍性道德行為準(zhǔn)則

（一）倫理問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題自愿參加，知情同51（二）分配方案的隱藏含義：分組人員不知道患者的具體情況

作用：保證患者有均等的機(jī)會被分入對照組和試驗(yàn)組四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（二）分配方案的隱藏四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問52（三）安慰劑問題

1.不用于急、重或有較重器質(zhì)性病變的病人

2.為確定藥物本身是否有肯定的治療作用，宜選擇安慰劑對照

3.安慰劑在以主觀指標(biāo)判定療效時(shí)其對結(jié)果的影響特別顯著四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（三）安慰劑問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題53（四）剔除、退出和失訪病例及其處理

剔除病例不能進(jìn)入療效分析，但在不良事件分析中仍應(yīng)包括在內(nèi)

意向治療（ITT）分析退出研究病例

完成治療（perprotocol，PP）分析

失訪病例盡可能與受試者聯(lián)系，詢問理由，記錄最后一次服藥時(shí)間，完成所能完成的評估項(xiàng)。{四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（四）剔除、退出和失訪病例及其處理{四、臨床試驗(yàn)研究需要注54（五）臨床試驗(yàn)的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗(yàn)首先要看結(jié)果是否有臨床意義，沒有臨床意義的微小差別，即使有顯著性意義，也不說明療效優(yōu)越。只有療效的差異具有臨床意義，同時(shí)具有顯著性時(shí)，才能推廣應(yīng)用。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（五）臨床試驗(yàn)的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗(yàn)四、臨床試驗(yàn)研究需要55（六）效果與實(shí)際有效

一種療法在合作者中取得較好效果，并不等于該療法在人群中推廣時(shí)也能取得同樣的結(jié)果。

四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（六）效果與實(shí)際有效四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題56（七）向均數(shù)回歸在臨床上一些極端的臨床癥狀或體征有向正?；貧w的現(xiàn)象，稱為向均數(shù)回歸（regressiontothemean），這是臨床上經(jīng)常見到的一種現(xiàn)象。如血壓水平處于特別高的病人中有5%的人即使不治療，過一段時(shí)間再測量血壓時(shí)也可能會降低一些。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（七）向均數(shù)回歸四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題57（八）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）與一般的治療觀察相比，在新的治療措施的臨床療效考核中，受試對象將受到許多特別關(guān)注，而他本身也對試用新藥滿懷希望，病人可能會因此而更多地向研究人員報(bào)告好的結(jié)果，而實(shí)際上藥物本身的療效并沒有那么好。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（八）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）四、臨58（九）新藥與新療法的評價(jià)必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)研究的相互結(jié)合

充分的基礎(chǔ)研究及動物實(shí)驗(yàn)資料臨床試驗(yàn)資料罕見或長潛伏期的副反應(yīng)臨床和流行病學(xué)監(jiān)測資料四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（九）新藥與新療法的評價(jià)必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)59（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象要有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究對象要有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，老人、兒童、妊娠期婦女等特殊人群要除外，以免因這些特殊人群的特殊生理病理因素對療效產(chǎn)生影響。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)五、60（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況是否介紹研究對象來自哪類哪級醫(yī)院；實(shí)驗(yàn)組、對照組中疾病的類型、癥狀、體征、年齡、性別等重要臨床特征是否作了詳細(xì)說明。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)61五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（三）樣本含量是否足夠?qū)嶒?yàn)前必須要合理地估算樣本含量根據(jù)設(shè)計(jì)方案的不同選擇適當(dāng)?shù)臉颖竞抗轿?、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（三）樣本含量是否足夠62（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實(shí)性與可靠性如何是否以客觀方法記錄為主；療效判定指標(biāo)特異度高低；療效判定指標(biāo)靈敏度高低；療效判定指標(biāo)可靠性好壞；療效判定指標(biāo)是否為終點(diǎn)指標(biāo)。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實(shí)性與可靠性如何五、臨床試驗(yàn)研63五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（五）臨床觀察是否采用盲法是否采用盲法觀察排除可能的信息偏倚是否詳細(xì)介紹實(shí)施的具體辦法五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（五）臨床觀察是否采用盲法64五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)方案不是RCT；

對照組與實(shí)驗(yàn)組可比性如何；研究設(shè)計(jì)時(shí)，是否采用了限制、配對的方法來選擇和分配研究對象；資料分析時(shí)，是否采用分層和標(biāo)準(zhǔn)化方法來保證實(shí)驗(yàn)組與對照組間均衡可比。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗(yàn)65五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（七）下結(jié)論時(shí)是否包括全部研究對象

對病人流失情況是否有所說明；流失的人數(shù)是否超過觀察總數(shù)的10%；不依從的人數(shù)是否超過觀察總?cè)藬?shù)的20%；

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，對被剔除者、自動退出者、缺乏依從性者，以及治療中發(fā)生組間交叉者是否作了適當(dāng)處理。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（七）下結(jié)論時(shí)是否包括全部研究對象66五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（八）是否報(bào)道了臨床上全部有關(guān)結(jié)果

如實(shí)報(bào)告臨床療效如實(shí)報(bào)告用藥后的不良反應(yīng)五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（八）是否報(bào)道了臨床上全部有關(guān)結(jié)果如實(shí)67五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（九）是否同時(shí)考慮臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不一定有臨床意義有臨床意義不一定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義要將療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義聯(lián)系起來五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（九）是否同時(shí)考慮臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義68（十）是否介紹了防治措施的實(shí)用性有無詳細(xì)介紹藥物的劑型、劑量、用法、適應(yīng)癥、禁忌證哪些情況下應(yīng)增減劑量或終止治療及是否需要維持劑量等劑量、給藥途徑和療程是否與已知的藥代動力學(xué)知識相一致研究所使用的防治措施是否具有安全、簡便、易行、經(jīng)濟(jì)及能否為病人所接受五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（十）是否介紹了防治措施的實(shí)用性五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)69第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述70一、循證醫(yī)學(xué)概述（一）定義循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。（二）核心思想最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值觀三者的完美結(jié)合。一、循證醫(yī)學(xué)概述（一）定義71一、循證醫(yī)學(xué)概述（三）主要觀點(diǎn)過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最佳證據(jù)”經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的臨床決策當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù)一、循證醫(yī)學(xué)概述（三）主要觀點(diǎn)72一、循證醫(yī)學(xué)概述（四）基本原則系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù)并應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策

一、循證醫(yī)學(xué)概述（四）基本原則73二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（一）問題的提出臨床表現(xiàn)：如何正確獲得和解決從病史及體檢中得到的發(fā)現(xiàn)；病因：如何確定疾病的原因；鑒別診斷：當(dāng)考慮到病人臨床病變的可能原因時(shí)，如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排序；診斷試驗(yàn)：為了肯定或排除某一診斷，在考慮診斷試驗(yàn)真實(shí)性、可靠性、可接受性、費(fèi)用、安全性的基礎(chǔ)上，如何選擇診斷試驗(yàn)并解釋其結(jié)果；預(yù)后：如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥；治療：如何為病人選擇利遠(yuǎn)大于弊的治療手段，從效果及費(fèi)用來決定是否值得采用；預(yù)防：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素來降低疾病發(fā)生的機(jī)會，如何通過篩檢早期診斷該病。二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（一）問題的提出74二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（二）證據(jù)的收集根據(jù)問題確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”從各種證據(jù)來源中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（二）證據(jù)的收集75二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（三）證據(jù)的評價(jià)二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（三）證據(jù)的評價(jià)76二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（四）決策的確定自己的病人是否與研究證據(jù)中納入的病人有很大的差異以至于研究結(jié)果不能使用研究中的干預(yù)措施可行性如何該干預(yù)措施對病人是否利大于弊考慮病人的價(jià)值觀及其對療效的期望二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（四）決策的確定77二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（五）實(shí)效的驗(yàn)證評價(jià)以上四步的效率和效果，以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟（五）實(shí)效的驗(yàn)證78三、系統(tǒng)評價(jià)（一）系統(tǒng)評價(jià)的定義系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview，SR）系統(tǒng)評價(jià)是指針對一種疾病或某一診療措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析，必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，再得出綜合結(jié)論的過程。亦稱綜合分析或系統(tǒng)綜述。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（Cochranesystematicreview，CSR）Cochrane系統(tǒng)評價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊、Cochrane評價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下完成并發(fā)表在Cochrane圖書館（TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng)上）的系統(tǒng)評價(jià)。三、系統(tǒng)評價(jià)（一）系統(tǒng)評價(jià)的定義79三、系統(tǒng)評價(jià)（二）系統(tǒng)評價(jià)的意義通過結(jié)果綜合結(jié)論更真實(shí)、可靠；使用者能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量；為制定臨床工作指南和臨床決策的依據(jù)。三、系統(tǒng)評價(jià)（二）系統(tǒng)評價(jià)的意義80三、系統(tǒng)評價(jià)（三）系統(tǒng)評價(jià)與敘述性綜述的異同點(diǎn)三、系統(tǒng)評價(jià)（三）系統(tǒng)評價(jià)與敘述性綜述的異同點(diǎn)81三、系統(tǒng)評價(jià)（四）系統(tǒng)評價(jià)的步驟與方法（1）提出并形成系統(tǒng)評價(jià)的問題（2）制訂系統(tǒng)評價(jià)研究方案（3）制定檢索策略查找研究文獻(xiàn)（4）對納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)（5）收集資料（6）分析資料、形成結(jié)果（7）解釋結(jié)果（8）系統(tǒng)評價(jià)的改進(jìn)與更新三、系統(tǒng)評價(jià)（四）系統(tǒng)評價(jià)的步驟與方法82三、系統(tǒng)評價(jià)（五）系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否來自隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了檢索和評價(jià)臨床研究質(zhì)量的方法不同研究的結(jié)果是否一致系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的臨床意義自己的病人是否與系統(tǒng)評價(jià)中的研究對象有較大差異系統(tǒng)評價(jià)中的干預(yù)措施在自己的醫(yī)院是否可行自己的病人從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應(yīng)，自己的病人的價(jià)值觀和選擇如何（許能鋒）三、系統(tǒng)評價(jià)（五）系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（許能鋒）83第十九章臨床流行病學(xué)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第十九章臨床流行病學(xué)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》84第一節(jié)診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)第一節(jié)診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)85診斷試驗(yàn)定義診斷試驗(yàn)（DiagnosticTest）應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、儀器設(shè)備等手段對疾病進(jìn)行診斷，把病人與可疑有病但實(shí)際無病的人區(qū)別開來，以便對確診的病人給予相應(yīng)的治療的一切檢測方法。診斷試驗(yàn)定義診斷試驗(yàn)（DiagnosticTest）86一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象（二）估計(jì)樣本含量（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象87一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類型；對照組應(yīng)選自未患該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人；病例組、對照組均應(yīng)是同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由研究者隨意選擇。一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)（一）選擇研究對象88一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)N——樣本含量Uα——正態(tài)分布中累積概率為α/2時(shí)的u值δ——容許誤差，一般取值范圍是0.05～0.10P——為靈敏度或特異度，一般以靈敏度估計(jì)病例組樣本量，以特異度估計(jì)對照組樣本量適用條件：p值介于20%～80%當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，資料呈偏態(tài)分布，應(yīng)將率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換。（二）估計(jì)樣本含量一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)N——樣本含量當(dāng)預(yù)期的靈敏度或特89一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)常見類型有病理學(xué)診斷（包括組織活檢和尸體解剖）

外科手術(shù)探查

特殊影像學(xué)檢查臨床綜合診斷長期隨訪所獲得的肯定診斷

（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最客觀、可靠的診斷方法。一、診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)常見類型有（三）確定金標(biāo)準(zhǔn)90二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性（二）可靠性（三）預(yù)測值（四）受試者工作特性曲線二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性91（一）真實(shí)性診斷試驗(yàn)測量值與實(shí)際值的符合程度（1）靈敏度（sensitivity）（2）特異度（specificity）（3）誤診率（falsepositiveproportion）（4）漏診率（falsenegativeproportion）（5）正確指數(shù)（Youden’sindex）二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)92二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)1.靈敏度（Sensitivity）：實(shí)際有病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的比例，即真陽性數(shù)占病人數(shù)的百分比。

（一）真實(shí)性靈敏度=a+ca×100%二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)1.靈敏度（Sensitivi93二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificity）：實(shí)際無病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的比例，即真陰性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。

特異度=b+dd×100%（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)2.特異度（Specificit94二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)3.漏診率（FalseNegativeProportion）：在病人中被錯(cuò)判為非病人的比例，即假陰性數(shù)占病人數(shù)的百分比。

漏診率=a+c

c×100%＝1－靈敏度

（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)3.漏診率（FalseNe95二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率（FalsePositiveProportion）：在無病者中被錯(cuò)判為有病的比例，即假陽性數(shù)占非病人數(shù)的百分比。

誤診率=b+db×100%＝1－特異度（一）真實(shí)性二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)4.誤診率（FalsePos96二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性5.正確指數(shù)（Youden’sIndex）診斷方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。該指數(shù)越大，診斷價(jià)值也越大。

正確指數(shù)＝（靈敏度+特異度)-1=1-（誤診率＋漏診率）二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（一）真實(shí)性97二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)真實(shí)性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)選擇二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)真實(shí)性影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)98例題以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查10000人發(fā)現(xiàn)陽性病人25人，陰性（<160mmHg）病人25人，陽性非病人995人，陰性非病人8955人。試評價(jià)其真實(shí)性。例題以收縮壓160mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查1099二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性可靠性（reliability）是指在相同條件下進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，其結(jié)果穩(wěn)定或一致的程度，又稱為可重復(fù)性、穩(wěn)定性、精確度、一致性、恒定性等。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性100二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性計(jì)數(shù)資料采用Kappa檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值

計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)算個(gè)體內(nèi)相關(guān)系數(shù)等級資料采用Kendall相關(guān)分析，計(jì)算Kendall相關(guān)系數(shù)

二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（二）可靠性101可靠性影響因素試驗(yàn)對象個(gè)體生物學(xué)變異觀察者試驗(yàn)方法或儀器本身的變異二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)可靠性影響因素二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)102二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba×100%陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：真陽性數(shù)占陽性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陽性時(shí)患該病的可能性有多大。（三）預(yù)測值二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陽性預(yù)測值=a+ba×100%陽103二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd×100%陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）：真陰性數(shù)占陰性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陰性時(shí)未患該病的可能性有多大。（三）預(yù)測值二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)陰性預(yù)測值=c+dd×100%陰104二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)測值影響因素預(yù)測值受試驗(yàn)方法的靈敏度、特異度以及疾病患病率的影響當(dāng)患病率一定時(shí)隨著靈敏度升高，特異度下降，陽性預(yù)測值下降，陰性預(yù)測值上升隨著特異度升高，靈敏度下降，陽性預(yù)測值上升，陰性預(yù)測值下降

當(dāng)靈敏度、特異度一定時(shí)隨著患病率的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降隨著患病率的下降，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降

二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)預(yù)測值影響因素105二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線（receiveroperatorcharacteristic，ROC），是以靈敏度為縱坐標(biāo)，誤診率為橫坐標(biāo)繪制所得的曲線。它表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系。ROC曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn)，還可以用來比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助醫(yī)生選擇最佳診斷試驗(yàn)。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線106204060801001—

特異度（%）診斷糖尿病中血糖測定的ROC曲線靈敏度（%）箭頭所指可定為最佳臨界點(diǎn)。二、診斷試驗(yàn)的評價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)（四）受試者工作特性曲線2040608107三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo)

在進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)盡可能選擇客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)能用客觀儀器測定，很少依賴診斷者及被診斷者的主觀感覺來判斷半主觀指標(biāo)

根據(jù)診斷者的主觀感知判斷主觀指標(biāo)完全根據(jù)被診斷者的主觀感覺來判斷三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（一）診斷指標(biāo)在進(jìn)行診斷108三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.原則（1）鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡程度

（2）漏診后果的嚴(yán)重性

（3）隔一定間隔期后再一次檢查的可能性

（4）該病的患病率高低

一旦確定了標(biāo)準(zhǔn)，就必須嚴(yán)格執(zhí)行，不允許隨意更改三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)109三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)2.方法（1）平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差法：正態(tài)分布或轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布資料（2）百分位數(shù)法：①數(shù)值呈偏態(tài)分布；②數(shù)據(jù)分布特征不詳。（3）異常與疾病相聯(lián)系繪制ROC曲線，正確指數(shù)最大時(shí)的測量值作為截?cái)嘀?。三、診斷指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)的確定方法（二）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)110四、提高診斷質(zhì)量的方法盡量選用客觀指標(biāo)。選擇正確而合適的指標(biāo)，對計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)考慮合適的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異度。對指標(biāo)的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。聯(lián)合試驗(yàn)。四、提高診斷質(zhì)量的方法盡量選用客觀指標(biāo)。111聯(lián)合試驗(yàn)（1）并聯(lián)試驗(yàn)

定義：同時(shí)做幾項(xiàng)診斷試驗(yàn)，其中有任何一項(xiàng)陽性，即可作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了診斷試驗(yàn)的靈敏度，可以減少漏診率，但卻增加了誤診率。使用的場合必須迅速作出診斷；目前尚無一種靈敏度很高的診斷試驗(yàn)；雖有高靈敏度的試驗(yàn)，但費(fèi)用昂貴、安全性差；漏掉一個(gè)病人時(shí)后果嚴(yán)重。聯(lián)合試驗(yàn)（1）并聯(lián)試驗(yàn)112聯(lián)合試驗(yàn)（2）串聯(lián)試驗(yàn)定義：依次進(jìn)行的幾項(xiàng)試驗(yàn)，是否做下一個(gè)試驗(yàn)要根據(jù)上一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果來決定，如果結(jié)果陽性，則繼續(xù)下一個(gè)試驗(yàn)，否則終止試驗(yàn)。只有所有的均為陽性，才能作為疾病存在的證據(jù)。作用：提高了診斷試驗(yàn)的特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率使用場合不必迅速作出診斷；目前針對該病的幾種診斷方法特異度均不太高；必須做某些昂貴或不安全的試驗(yàn)；當(dāng)誤診一例帶來可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。聯(lián)合試驗(yàn)（2）串聯(lián)試驗(yàn)113（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨(dú)立盲法比較待評價(jià)診斷試驗(yàn)或指標(biāo)應(yīng)與金標(biāo)準(zhǔn)同步盲法（獨(dú)立）測量與判斷。檢查文章的作者是否對每一位被研究對象在進(jìn)行所考核的診斷試驗(yàn)時(shí)，都采用了合適的金標(biāo)準(zhǔn)，并獨(dú)立判定結(jié)果。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步獨(dú)立盲法比較五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)114（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，其驗(yàn)前概率（患病率）有多大。病例組是否包括該病的各種不同臨床類型病人。對照組是否包括了確實(shí)無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病病人。病例組、對照組是否屬于同期進(jìn)入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不是由研究者隨意選擇。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）研究對象的來源與構(gòu)成情況是否清楚五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)115五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足夠公式計(jì)算：診斷試驗(yàn)的樣本含量取決于對試驗(yàn)靈敏度、特異度和容許誤差的要求。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)：病例組、對照組一般分別不得低于100例，特殊情況下每組也至少30例以上。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（三）樣本含量是否足夠116（四）對正常值的定義是否正確、合理對正常值的定義直接影響診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度等指標(biāo)和新診斷實(shí)驗(yàn)本身的真實(shí)性及其應(yīng)用價(jià)值，正常值的方法和診斷閾值的確定是否合理和可靠。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（四）對正常值的定義是否正確、合理五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)117（五）診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用是否合理是否采用真實(shí)性（靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、正確指數(shù)）、預(yù)測值（陽性、陰性預(yù)測值）等評價(jià)指標(biāo)全面正確地評價(jià)診斷試驗(yàn)。

五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（五）診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用是否合理五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)118五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗(yàn)的可靠性高低是否嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件和觀察者變異范圍，并應(yīng)詳細(xì)報(bào)道是否根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法與指標(biāo)進(jìn)行可靠性評價(jià)，是否以同樣的試驗(yàn)對不同的病例進(jìn)行了檢測并獲得真實(shí)性相同的結(jié)果。

五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（六）診斷試驗(yàn)的可靠性高低119（七）是否檢測聯(lián)合試驗(yàn)中單項(xiàng)試驗(yàn)的貢獻(xiàn)率聯(lián)合診斷試驗(yàn)是否對每一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度等重要指標(biāo)都進(jìn)行全面評價(jià)，并為讀者提供了解及應(yīng)用這些試驗(yàn)的客觀依據(jù)。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（七）是否檢測聯(lián)合試驗(yàn)中單項(xiàng)試驗(yàn)的貢獻(xiàn)率五、診斷試驗(yàn)研究的評120（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項(xiàng)是否詳細(xì)介紹診斷試驗(yàn)的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)條件、注意事項(xiàng)等，利于他人重復(fù)或應(yīng)用。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（八）是否詳細(xì)介紹具體方法與注意事項(xiàng)五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)121五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析診斷試驗(yàn)的實(shí)用價(jià)值是否予以描述，是否對新的診斷試驗(yàn)有效性、有無不良反應(yīng)、可能帶來的社會經(jīng)濟(jì)效益、安全性、病人接受程度等作出實(shí)事求是的評價(jià)。五、診斷試驗(yàn)研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（九）是否進(jìn)行效用分析與適用性分析122第二節(jié)臨床試驗(yàn)第二節(jié)臨床試驗(yàn)123一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（一）概念臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）以特定人群（病人或健康志愿者）為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組給予新藥或新療法，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）療法或安慰劑或不給予任何措施，追蹤并比較實(shí)驗(yàn)組與對照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與毒副作用的一種前瞻性研究。多中心臨床試驗(yàn)（multicenterclinicaltrial）由多位研究者按同一試驗(yàn)方案在不同地點(diǎn)和單位同時(shí)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。各中心同期開始與結(jié)束試驗(yàn)。多中心試驗(yàn)由一位主要研究者總負(fù)責(zé)，并作為臨床試驗(yàn)各中心間的研究協(xié)調(diào)者。（二）意義對已有治療或新的治療方法或方案的療效應(yīng)進(jìn)行全面評價(jià)一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（一）概念124一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（三）臨床試驗(yàn)的特性臨床試驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)性而非觀察性的研究，實(shí)驗(yàn)組施加干預(yù)措施。臨床試驗(yàn)擁有嚴(yán)格的平行對照。臨床試驗(yàn)是一種前瞻性研究，即隨訪追蹤一段時(shí)間后方能得到結(jié)局資料。臨床試驗(yàn)研究對象是隨機(jī)分組的。臨床試驗(yàn)應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。一、臨床試驗(yàn)的概念、意義與特性（三）臨床試驗(yàn)的特性125二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（一）處理因素

處理因素的性質(zhì)和強(qiáng)度

根據(jù)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)、目的要求等方面考慮處理因素，干預(yù)措施以外的其他因素（非處理因素）各組間應(yīng)均衡可比。處理因素的反應(yīng)性和特異性處理因素的效應(yīng)要能夠客觀而迅速地反應(yīng)出來，而且這種反應(yīng)是該處理因素所特有的。處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化臨床試驗(yàn)中，處理因素實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)化）并保持不變。二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（一）處理因素126二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（二）研究對象

注意：根據(jù)研究目的要求確定同質(zhì)人群，樣本是在同質(zhì)總體中選取的，應(yīng)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象對處理因素的反應(yīng)性好

合作性和安全性樣本的數(shù)量二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素（二）研究對象127二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素1.效應(yīng)指標(biāo)類型（1）客觀指標(biāo)盡量采用客觀指標(biāo)

（2）主觀指標(biāo)一般應(yīng)謹(jǐn)慎選用

按指標(biāo)性質(zhì)還可分為（1）定量指標(biāo)（2）定性指標(biāo)計(jì)數(shù)指標(biāo)（3）半定量等級指標(biāo)（三）試驗(yàn)效應(yīng)二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素1.效應(yīng)指標(biāo)類型按指標(biāo)性質(zhì)還可128二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素2．效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則客觀性：以定量指標(biāo)為主，定性指標(biāo)也應(yīng)盡量用客觀方法記錄特異性：盡可能選用特異性高的指標(biāo)靈敏性：盡量選用新的敏感指標(biāo)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性好，能在不同時(shí)間、地點(diǎn)被不同操作者重復(fù)證實(shí)結(jié)局性：盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)（三）試驗(yàn)效應(yīng)二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素2．效應(yīng)指標(biāo)的選擇原則（三）試驗(yàn)效129三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（一）設(shè)置對照

意義：排除非研究因素和疾病自然病程的干擾；鑒定處理因素的作用和效果；確定治療措施的不良反應(yīng)與安全性。

原則：①一致性原則；②對等原則。種類：隨機(jī)同期對照（randomizedconcurrentcontrol）空白對照安慰劑對照（placebocontrol）交叉設(shè)計(jì)（crossoverdesign）自身對照（before-afterstudy）非隨機(jī)同期對照（non-randomizedconcurrentcontrol）歷史性對照（historicalcontrol）

三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（一）設(shè)置對照130三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（二）隨機(jī)分組遵循隨機(jī)化原則將研究對象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，要求每個(gè)個(gè)體進(jìn)入各組的機(jī)會均等，不隨主觀意愿分組。意義：最大限度地保證均衡性提高各組間的可比性種類（1）簡單隨機(jī)分組（simplerandomization）

（2）區(qū)組隨機(jī)分組（blockrandomization）

（3）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（二）隨機(jī)分組131三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（三）盲法原則

意義：有效地減少或消除由于研究者和研究對象主觀因素所產(chǎn)生的觀察性偏倚種類：單盲雙盲三盲三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（三）盲法原則132三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（四）重復(fù)原則

指樣本含量的大小或重復(fù)實(shí)驗(yàn)次數(shù)的多少。實(shí)驗(yàn)前必須估計(jì)適當(dāng)?shù)臉颖竞浚员愕贸鲇幸饬x的結(jié)論。估計(jì)樣本含量事先要確定以下4個(gè)條件預(yù)實(shí)驗(yàn)了解效應(yīng)指標(biāo)的一些信息；實(shí)驗(yàn)組和對照組之間預(yù)實(shí)驗(yàn)估計(jì)或?qū)I(yè)上有意義差值d；第Ⅰ類錯(cuò)誤的概率，通常α取0.05或0.01；第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率，通常β取0.10或0.20。三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則（四）重復(fù)原則133（一）倫理問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題自愿參加，知情同意，自由退出對參加者無害匿名和保密普遍性道德行為準(zhǔn)則

（一）倫理問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題自愿參加，知情同134（二）分配方案的隱藏含義：分組人員不知道患者的具體情況

作用：保證患者有均等的機(jī)會被分入對照組和試驗(yàn)組四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（二）分配方案的隱藏四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問135（三）安慰劑問題

1.不用于急、重或有較重器質(zhì)性病變的病人

2.為確定藥物本身是否有肯定的治療作用，宜選擇安慰劑對照

3.安慰劑在以主觀指標(biāo)判定療效時(shí)其對結(jié)果的影響特別顯著四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（三）安慰劑問題四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題136（四）剔除、退出和失訪病例及其處理

剔除病例不能進(jìn)入療效分析，但在不良事件分析中仍應(yīng)包括在內(nèi)

意向治療（ITT）分析退出研究病例

完成治療（perprotocol，PP）分析

失訪病例盡可能與受試者聯(lián)系，詢問理由，記錄最后一次服藥時(shí)間，完成所能完成的評估項(xiàng)。{四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（四）剔除、退出和失訪病例及其處理{四、臨床試驗(yàn)研究需要注137（五）臨床試驗(yàn)的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗(yàn)首先要看結(jié)果是否有臨床意義，沒有臨床意義的微小差別，即使有顯著性意義，也不說明療效優(yōu)越。只有療效的差異具有臨床意義，同時(shí)具有顯著性時(shí)，才能推廣應(yīng)用。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（五）臨床試驗(yàn)的結(jié)果不能只憑顯著性檢驗(yàn)四、臨床試驗(yàn)研究需要138（六）效果與實(shí)際有效

一種療法在合作者中取得較好效果，并不等于該療法在人群中推廣時(shí)也能取得同樣的結(jié)果。

四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（六）效果與實(shí)際有效四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題139（七）向均數(shù)回歸在臨床上一些極端的臨床癥狀或體征有向正?；貧w的現(xiàn)象，稱為向均數(shù)回歸（regressiontothemean），這是臨床上經(jīng)常見到的一種現(xiàn)象。如血壓水平處于特別高的病人中有5%的人即使不治療，過一段時(shí)間再測量血壓時(shí)也可能會降低一些。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（七）向均數(shù)回歸四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題140（八）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）與一般的治療觀察相比，在新的治療措施的臨床療效考核中，受試對象將受到許多特別關(guān)注，而他本身也對試用新藥滿懷希望，病人可能會因此而更多地向研究人員報(bào)告好的結(jié)果，而實(shí)際上藥物本身的療效并沒有那么好。四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（八）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）四、臨141（九）新藥與新療法的評價(jià)必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)研究的相互結(jié)合

充分的基礎(chǔ)研究及動物實(shí)驗(yàn)資料臨床試驗(yàn)資料罕見或長潛伏期的副反應(yīng)臨床和流行病學(xué)監(jiān)測資料四、臨床試驗(yàn)研究需要注意的問題（九）新藥與新療法的評價(jià)必須基于基礎(chǔ)研究、臨床研究與流行病學(xué)142（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象要有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究對象要有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，老人、兒童、妊娠期婦女等特殊人群要除外，以免因這些特殊人群的特殊生理病理因素對療效產(chǎn)生影響。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（一）研究對象是否有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)五、143（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況是否介紹研究對象來自哪類哪級醫(yī)院；實(shí)驗(yàn)組、對照組中疾病的類型、癥狀、體征、年齡、性別等重要臨床特征是否作了詳細(xì)說明。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（二）是否詳細(xì)介紹研究對象的情況五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)144五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（三）樣本含量是否足夠?qū)嶒?yàn)前必須要合理地估算樣本含量根據(jù)設(shè)計(jì)方案的不同選擇適當(dāng)?shù)臉颖竞抗轿?、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（三）樣本含量是否足夠145（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實(shí)性與可靠性如何是否以客觀方法記錄為主；療效判定指標(biāo)特異度高低；療效判定指標(biāo)靈敏度高低；療效判定指標(biāo)可靠性好壞；療效判定指標(biāo)是否為終點(diǎn)指標(biāo)。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（四）療效判定指標(biāo)的客觀性、真實(shí)性與可靠性如何五、臨床試驗(yàn)研146五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（五）臨床觀察是否采用盲法是否采用盲法觀察排除可能的信息偏倚是否詳細(xì)介紹實(shí)施的具體辦法五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（五）臨床觀察是否采用盲法147五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)方案不是RCT；

對照組與實(shí)驗(yàn)組可比性如何；研究設(shè)計(jì)時(shí)，是否采用了限制、配對的方法來選擇和分配研究對象；資料分析時(shí)，是否采用分層和標(biāo)準(zhǔn)化方法來保證實(shí)驗(yàn)組與對照組間均衡可比。五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（六）結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照試驗(yàn)148五、臨床試驗(yàn)研究的評價(jià)（七）下結(jié)論時(shí)是否包括全部研究對象

對病人流失情況是否有所說明；流失的人數(shù)是否超過觀察總數(shù)的10%；不依從的人數(shù)是否超過觀察總?cè)藬?shù)的20%；

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，對被剔除者、自動退