喹諾酮類(lèi)抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用-專(zhuān)家共識(shí)1

喹諾酮類(lèi)抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用:專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)寫(xiě)組為提高抗感染治療水平,促進(jìn)合理用藥,復(fù)旦大學(xué)附屬華ft醫(yī)院抗生素研究所和?中國(guó)感染與化療雜志?社于2008年8月3日在上海共同舉辦了20腎病科、感染科、外科、ICU、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域從事抗,并達(dá)成了共識(shí)。現(xiàn)撰文如下,供各科醫(yī)師應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)參考。一、背景情況喹諾酮類(lèi)(quinolones),尤其氟喹諾酮類(lèi)(Fluoroquinolones)藥物是近20余年來(lái)開(kāi)展最為迅速的化學(xué)合成抗菌藥。該類(lèi)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī),主要對(duì)臨,近年來(lái)上市的“呼吸喹諾酮類(lèi)〞藥物增強(qiáng)了對(duì)肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性和對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌的抗微生物作用。該類(lèi)藥物在體內(nèi)感染部位組織體液濃度高,在一般抗菌藥不易到達(dá)的肺1～2倍;不良反響大多輕微;其消除半衰期較長(zhǎng),許多口服品種吸收完全,因此,特點(diǎn)使其在抗感染治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。我國(guó)自1985年第一個(gè)氟喹諾酮類(lèi)藥物諾氟沙星(Norfloxacin,氟哌酸)問(wèn)世以來(lái),數(shù)十種不同品種的口服或靜脈制劑已投入臨床應(yīng)用,,也出現(xiàn),,19890～<5%,1992年的32%～41%,1993年至今已達(dá)50%～60%甚至更高[1-5]。肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對(duì)該類(lèi)藥物的敏感性那么有差異,產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰酶(ESBLs),可達(dá)50%或更高,非產(chǎn)ESBLs16%～40%。陰溝腸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬等的耐藥率多低于20%～30%,<10%[3-11](包括青霉素不敏感株),對(duì)該類(lèi)藥敏感者達(dá)90%以上[3-4,7,12-13]。國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性迅猛增長(zhǎng)的原因尚不完全清楚。然而自上世紀(jì)80年代末和90年代初以來(lái),道先前使用氟喹諾酮類(lèi)藥物是出現(xiàn)氟喹諾酮類(lèi)耐藥大腸埃希菌(FREC)[14]FREC增多也可能與飼養(yǎng)食用動(dòng)物中應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物有關(guān)。早在1998年世界衛(wèi)生組織已報(bào)告中國(guó)在食用動(dòng)物中每[15]。當(dāng)前喹諾酮類(lèi)藥物的不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在:①在一些非細(xì)菌性感染患者中應(yīng)用該類(lèi)藥物,性支氣管炎等疾病中的應(yīng)用。②無(wú)指征的圍手術(shù)期預(yù)防用氟喹諾酮類(lèi)。③不進(jìn)行病原菌藥敏測(cè)定,廣泛用于泌尿生殖系感染。④有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一日屢次小劑量給藥的治療方案在我國(guó)仍普遍采用。在我國(guó)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物治療各類(lèi)感染的大系列的隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料相對(duì)較少,但借鑒國(guó)外大量臨床數(shù)據(jù),包括基于充足的臨床證據(jù)制定的各種感染病診治指南,以及國(guó)內(nèi)結(jié)合國(guó)情制定的各相關(guān)指南;參考國(guó)內(nèi)近期細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料和對(duì)照我國(guó)藥典臨床用藥須知中所列氟喹諾酮類(lèi)藥物適應(yīng)證,仍可制定合理應(yīng)用該類(lèi)藥物的策略,以減少氟喹諾酮類(lèi)藥物的無(wú)指征濫用,并減緩細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng),從而延長(zhǎng)該類(lèi)藥物的使用壽命。此即為專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)的根底。二、喹諾酮類(lèi)藥物合理應(yīng)用需綜合考慮的因素目前萘啶酸在臨床已不用,吡哌酸也很少應(yīng)用,以下主要表達(dá)氟喹諾酮類(lèi)藥物合理應(yīng)用中需綜合考慮的問(wèn)題。(一)氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用是否遵循循證醫(yī)學(xué)的原那么即是否遵循了在充足的臨床證據(jù)根底上制定的國(guó)外、國(guó)內(nèi)相關(guān)感染診治指南,,,并確立了其用于特定感染患者的有效性和平安性。需加以注意的是,在我國(guó)已獲準(zhǔn)生產(chǎn)的一些氟喹諾酮類(lèi)品種的臨床適應(yīng)證是否有充足的臨床證據(jù)(資料)支持。因?yàn)樵趪?guó)產(chǎn)氟喹諾酮類(lèi)藥物中,除個(gè)別品種外,,如咽炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等也列為適應(yīng)證,,將藥物用于缺乏充足臨床依據(jù)的適應(yīng)證〞,藥物的有效性和平安性均難以預(yù)料。(二)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的平安性氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用大多較平安,但仍需注意:①在未成年人、妊,仍應(yīng)防止使用。有報(bào)道以環(huán)丙沙星治療小兒患者復(fù)雜性尿路感染有效,但鑒于該類(lèi)藥物對(duì),,,因易發(fā)生抽搐等不良反響(參見(jiàn)下述),如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依據(jù)腎功能減退情況減量用藥。近年來(lái)伴隨著該類(lèi)藥物的廣泛臨床應(yīng)用,少見(jiàn)而嚴(yán)重的不良反響的發(fā)生日益受到高度關(guān)注[16]。以下情況均應(yīng)充分權(quán)衡該類(lèi)藥物對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)和受益前方可使用,尤其應(yīng)防止在一些高危因素患者中的應(yīng)用:①心血管系統(tǒng),喹諾酮類(lèi)藥物可致延長(zhǎng),偶可開(kāi)展至尖端扭轉(zhuǎn)室速(Torsadesdepointes)等嚴(yán)重心律紊亂?；颊咴娱L(zhǎng)、充血性心力衰竭、合并使用IA類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥、低鉀血癥等均是出現(xiàn)延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。格帕沙星、司氟沙星相對(duì)多,前者已因此退出市場(chǎng)。②肌肉骨骼系統(tǒng),肌腱炎及肌腱斷裂的不良反響在喹諾酮類(lèi)藥物中較其他類(lèi)藥物明顯多見(jiàn)。近期美國(guó)食品及藥品管理(FDA)發(fā)布信[17],要求在喹諾酮類(lèi)藥物處方信息中將該類(lèi)藥物應(yīng)用可增長(zhǎng)發(fā)生肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)的信息加框警示,并指出在以下人群中風(fēng)險(xiǎn)增大:大于60歲,使用糖皮質(zhì)激素,接受心、肺、腎移植者該不良反響可累及許多部位的肌,但以跟腱為多培氟沙星諾氟沙星、依諾沙星、司氟沙星、環(huán)丙沙星、吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星等均可發(fā)生此類(lèi)不良反[17-19] 。③抽搐、幻覺(jué)、神,原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)根底疾病患者,腎功能減退患者應(yīng)用主要自腎排出的喹諾酮類(lèi)藥物未減量者,易于發(fā),曲伐沙星因此不如替馬沙星所致的以溶血為主要表,其他喹諾酮類(lèi)藥物中偶可發(fā)生[16],,,因,,,致上述藥物血濃度升高,依諾沙星、培氟沙星等相對(duì)較多見(jiàn)。(三)氟喹諾酮類(lèi)藥物各品種抗菌活性的差異,對(duì)需氧革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性,但不同品種對(duì)不同種類(lèi)細(xì)菌的抗菌活性仍有差異。,而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌,除對(duì)葡萄球菌(甲氧西林敏感株)有較好抗菌作用外,對(duì)社區(qū)獲得呼吸道感染常見(jiàn)病;近期臨床應(yīng)用的品種,如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等那么增強(qiáng)了對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺,因此又被稱(chēng)為呼吸喹,環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物并不宜用于治療以肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等為主要病原菌的社區(qū)獲得性呼吸道感染,如社區(qū)獲得性肺炎(CAP)等,呼吸喹諾酮類(lèi)藥物那么有指征用于上述感染。(四)病原菌耐藥性變遷情況需參考當(dāng)前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)病原菌對(duì)該類(lèi)藥物耐藥或敏感情況合理用藥。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性的迅猛增長(zhǎng)是該類(lèi)藥物臨床使用中需嚴(yán)加關(guān)注的問(wèn)題。大腸埃希菌是尿路感染、生殖道感染和腹腔感染等的主要病原菌,該菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率已達(dá)半數(shù)以上,且有氟喹諾酮類(lèi)品種之間呈現(xiàn)交叉耐藥,因此用于上述感染時(shí)宜參考細(xì)菌藥敏結(jié)果選用(注:國(guó)內(nèi)尚缺乏社區(qū)獲得上述感染病原菌的藥敏資料,現(xiàn)耐藥監(jiān)測(cè)資料近90%菌株別離自住院患者)。社區(qū)獲得性呼吸道感染,CAP、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺病伴急性細(xì)菌性感染 (AECBAECOPD)的主要病原菌:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等的90%以上菌株對(duì)呼吸喹諾酮類(lèi)藥物呈現(xiàn)敏感,因此目前該類(lèi)藥物仍可按歐美國(guó)家及我國(guó)相關(guān)診治指南所述作為初始經(jīng)驗(yàn)治療的選用藥物。其他各種適應(yīng)證的主要病原菌耐藥情況可參見(jiàn)1。因此,,并參照國(guó)內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù),①美國(guó)和歐洲等國(guó)家以及我國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)制定的指南中有關(guān)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指征;2005年版中所載喹諾酮類(lèi)藥物臨床適應(yīng)證等相關(guān)資料;Physicians′DeskReference(PDR)2021中氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床適應(yīng)證;④?chē)?guó)內(nèi)近5大系列細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料。三、正確掌握氟喹諾酮類(lèi)藥物的臨床適應(yīng)證正確合理應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)藥物的前提是僅在診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征選用。在各種細(xì)菌所致的各類(lèi)感染中如何正確選用氟喹諾酮類(lèi)藥物，綜合國(guó)內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)和資料，表達(dá)如下，供參考(表1)。適應(yīng)證主要病原[R〔%適應(yīng)證主要病原[R〔%〕]b30-35〕大腸埃希菌〔同宜選品種說(shuō)明e環(huán)丙沙星等c、左氧氟沙星應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥f急性腎盂腎環(huán)丙沙星等、左同上炎復(fù)雜性尿路感染淋菌性尿道

前、奇異變形桿 氧、氟沙21-29糞腸34-53〕大腸埃希菌〔同〔15-37、 環(huán)內(nèi)沙星等、左〔ESBLs-17， 氧氟沙星 同上ESBLs+5313-31淋病奈瑟炎、宮頸炎、 〔84-88〕直腸炎非淋菌性尿 沙眼衣原體、道炎宮頸炎 脲脲原體等大腸埃希菌等腸

不推薦應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)氟沙星

推薦頭孢曲松、大觀霉素霉素的替代選用藥物慢性細(xì)菌性桿菌科細(xì)菌環(huán)丙沙星等、左應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥前列腺炎〔17-71氧氟沙星菌〔同前〕以下患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療方1〕有慢性心、肺、肝、腎等根底疾?。幌惹?個(gè)社區(qū)獲得性〔0-<10左氧氟沙星等呼月內(nèi)有抗菌藥使用史的門(mén)診肺炎0吸喹諾酮類(lèi)d患者〔2〕住院、非ICU及ICU支原體、肺炎衣3原體染可能者：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星肺炎克霉伯菌等以下患者的初治經(jīng)驗(yàn)治療方1〔 17-37 ， 菌感染危險(xiǎn)因素耆〔2〕遲發(fā)醫(yī)院獲得性

ESBLs+53

環(huán)丙沙星、左氧

或有耐多藥菌感染危險(xiǎn)因素肺炎 氟沙星等假單胞菌 者：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)+〔13-31不動(dòng)桿 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨菌屬13-62〕 基糖苷類(lèi)慢性支氣管炎或慢阻肺急性細(xì)菌感染

炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌〔同前〕肺炎鏈球菌〔同

左氧氟沙星等呼吸喹諾酮類(lèi)、環(huán)內(nèi)沙星等左氧氟沙星等呼

〔1〕初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一。〔2〕有銅綠假單胞菌感染可能者宜選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星急性竇炎非復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染

〔0-1〕

吸喹諾酮類(lèi)、環(huán)初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一丙沙星等左氧氟沙星、莫初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一西沙星或疑心病原為MRSA者不宜復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染骨和關(guān)節(jié)感染

〔17-37〕、ESBLs+53MSSAMSSA單胞菌〔同前〕

環(huán)丙沙星等、左氧氟沙星、莫西沙星環(huán)丙沙星等

菌混合感染者聯(lián)合克林霉素或甲硝唑后依藥敏結(jié)果和治療反響調(diào)整用藥舒巴坦或第三代頭孢菌素+腹腔感染感染性腹瀉

大腸埃希菌等腸 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或桿菌科細(xì)菌〔同環(huán)丙沙星等、莫孢吡肟+甲硝唑前、脆弱擬桿菌西沙星 重癥ICU患者宜選碳青霉烯等厭氧菌 或哌拉西林-他唑巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦，依據(jù)藥敏結(jié)果+甲硝唑宋氏志賀菌環(huán)丙沙星等 初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一明確傷寒等沙門(mén)傷寒等沙門(mén)菌感染中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療(1.2-8.3)、福、環(huán)丙沙星等氏志賀菌〔22沙門(mén)菌、副溶血弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌其他沙門(mén)菌〔〕整用藥環(huán)丙沙星等經(jīng)驗(yàn)治療-克拉維酸聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療吸入性炭疽環(huán)丙沙星、左氧氟沙星針對(duì)病原治療ESBLs:;MSSA:;MRSA:甲氧西林耐藥金葡菌。a18;用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;腎功能減退者應(yīng)用該類(lèi)藥物,需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。b肺炎鏈球菌等鏈球菌屬、嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌為對(duì)左氧氟沙星的耐藥率,其他細(xì)菌均為對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率。c包括環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、培氟沙星等。d包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等。e氟喹諾酮類(lèi)藥物作為初始經(jīng)驗(yàn)治療者,應(yīng)在獲知病原菌及藥敏結(jié)果后,根據(jù)治療反響及藥敏結(jié)果必要時(shí)調(diào)整用藥。f少數(shù)情況下初發(fā)、且從未用過(guò)氟喹諾酮類(lèi)藥物的患者,也可在留取尿培養(yǎng)標(biāo)本后予以氟喹諾酮類(lèi)藥物初治,獲病原菌后,依藥敏結(jié)果及治療反響,必要時(shí)調(diào)整用藥。(一)泌尿生殖系感染1.尿路感染:大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌,在社區(qū)獲得性急性膀胱炎和急性腎盂腎炎中,該菌可占病原菌的80%～90%,在復(fù)雜性尿1/3(32%)藥株已達(dá)半數(shù)以上,;少數(shù)情況下,如患者系初發(fā),以往從未應(yīng)用過(guò)喹諾酮類(lèi)藥物,該類(lèi)藥物亦可用于初治病例,但需先留取尿培養(yǎng)標(biāo)本,如獲病原菌那么可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果,必要時(shí)依治療反響調(diào)整用藥。在選用品種中需注意,由于諾氟沙星口服吸收不完全(吸收給藥量的30%～40%),難以在感染組織中達(dá)有效藥物濃度,因此僅宜選用于急性膀胱炎。呼吸喹諾酮類(lèi)藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準(zhǔn)用于尿路感染。2.:淋病奈瑟菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥者已達(dá)80%以上,現(xiàn)已不再推薦應(yīng)用該類(lèi)藥物,,氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作為多西環(huán)素或阿奇霉素等首選藥的替代選用藥物。軟下疳:,阿奇霉素的替代選用藥物。腹股溝肉芽腫:,環(huán)素的替代選用藥物。:慢性前列腺炎患者中僅少數(shù)系細(xì)菌感染,原菌以大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌為多見(jiàn),由于該類(lèi)藥物在前列腺組織及前列腺液中濃度均高,因此雖病原菌耐藥者多見(jiàn),仍可依據(jù)藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類(lèi)藥物。盆腔炎性疾病:感染性盆腔炎性疾病(PID)包括輸卵管炎、輸卵管-卵巢膿腫、膿毒性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎和盆腔腹膜炎等。主要病原菌有淋病奈瑟菌、衣原體、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌,類(lèi)藥物耐藥率達(dá)80%以上,近期美國(guó)相關(guān)指南及指南修訂意見(jiàn)[49-50]已不再推薦氟喹諾酮類(lèi)藥物作為盆腔炎性疾病的初始經(jīng)驗(yàn)治療,僅在不適于,淋病奈瑟菌感染概率甚低或藥敏試驗(yàn)該菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物呈現(xiàn)敏感的患者,可替代選用氧氟沙星或左氧氟沙星口服治療PID門(mén)診患者[24]。(二)呼吸道感染1.CAP:其主要病原肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等對(duì)呼吸喹諾酮類(lèi)藥物均高度敏感。因此左氧氟沙星、莫西沙星等可作為CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一(表1):,,免疫性疾病等根底病者,在此前3個(gè)月內(nèi)有使用抗菌藥物史者,喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物兩種方案之一。②住院非ICU或ICU患者,呼吸喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物兩種方案之一。其中青霉素過(guò)敏患者,推薦選用呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。③CAP患者考慮病原菌有銅綠假單胞菌可能時(shí)。可選用對(duì)肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌均有效的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(Healthcare-associatedpneumonia,HAP,可選用β-;如系遲發(fā)并有耐多藥菌感染危險(xiǎn)因素者可選用對(duì)銅綠假單胞菌有效的β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢菌素類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與酶抑制劑合劑)聯(lián),治療方案。HAP感染病原菌藥敏個(gè)體差異大,在初治后宜根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案?；駻ECOPD:,,可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一,,宜選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。4.急性竇炎:病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等為主,喹諾酮類(lèi)藥物呈現(xiàn)敏感,該類(lèi)藥物在感染部位分布廣泛,濃度高,在成人患β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療藥物。(三)(SSTI)(,輕癥者只需局部用藥;皮損多發(fā),或伴全身病癥者可首選口服,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。復(fù)雜性皮膚軟組織感染,,可選用第三代-β-,,上述氟喹諾酮類(lèi)藥物可聯(lián)合應(yīng)用克林霉素或甲硝唑。如疑為甲氧西林耐,那么不宜選用氟喹諾酮類(lèi)藥物?！菜?骨和關(guān)節(jié)感染氟喹諾酮類(lèi)藥物在骨和關(guān)節(jié)中藥物濃度較高,可用于該部位感染的治療。常見(jiàn)病原菌有金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌。由于病原菌不同,,且療程長(zhǎng),宜參照藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮,,菌可能者,不宜選用氟喹諾酮類(lèi)藥物。(五)腹腔感染包括以下感染:①急性細(xì)菌性腹膜炎:原發(fā)性、繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔后、持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎。②急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染、胰腺膿腫。③急性細(xì)菌性肝膿腫。④急性膽道感染。腹腔感染的病原菌多為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的混合感染。腹腔感染起病急,病初一般無(wú)法獲得病原學(xué)資料,因此常采用初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。由于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性的增高,尤其是ICU別離株產(chǎn)ESBLs者(對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物也多呈耐藥)顯著為多[9],因此在ICU繼發(fā)性腹膜炎重癥患者的經(jīng)驗(yàn)治療宜選用碳青霉烯類(lèi)或β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素及其酶抑制劑復(fù)方。依據(jù)病原菌藥敏情況也可選用第三、四代頭孢菌素類(lèi)或環(huán)丙沙星+甲硝唑。輕、中度感染住院患者可選用氨芐西林-舒巴坦或頭孢噻肟或頭孢曲松+甲硝唑,或莫西沙星,替代選用藥有環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或頭孢吡肟+甲硝唑。(六)感染性腹瀉志賀菌、非傷寒沙門(mén)菌、副溶血弧菌等所致成人腹瀉,氟喹諾酮類(lèi)藥物是宜選藥物之一,需注意細(xì)菌性痢疾的主要病原菌福氏志賀菌近年來(lái)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率有增高趨勢(shì),已獲知病原菌者,宜參照藥敏結(jié)果選用藥物。(七)傷寒等沙門(mén)菌感染傷寒沙門(mén)菌90%以上菌株對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物呈現(xiàn)敏感。成年人傷寒可首選氟喹諾酮類(lèi)藥物作為經(jīng)驗(yàn)治療。未成年人、妊?期、哺乳期患者不宜選用。(八)中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療-驗(yàn)治療。(九)細(xì)菌性腦膜炎氟喹諾酮類(lèi)藥物不用于病原尚未明確的化膿性腦膜炎的初始經(jīng)驗(yàn)治療。目前常用的氟喹諾酮類(lèi)藥物中也未獲準(zhǔn)用于細(xì)菌性腦膜炎。曾有指南[51]提及氟喹諾酮類(lèi)藥物作為腦膜炎奈瑟菌或流感嗜血桿菌或大腸埃希菌腦膜炎的次選藥物之一,但臨床證據(jù)并不充足。(十)結(jié)核病環(huán)丙沙星和氧氟沙星是二線抗結(jié)核藥之一,可與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于難以應(yīng)用一線抗結(jié)核藥或一線藥物療效不佳的肺結(jié)核病患者(以上2種氟喹諾酮類(lèi)藥物用于結(jié)核病的適應(yīng)證在美國(guó)均未獲FDA批準(zhǔn))[52]。(十一)氟喹諾酮類(lèi)藥物作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥早年國(guó)外曾有作者報(bào)道環(huán)丙沙星用于經(jīng)直腸前列腺活檢手術(shù)的預(yù)防用藥,是基于該藥與慶大霉素相對(duì)照,可較慶大霉素減少菌血癥的發(fā)生,環(huán)丙沙星和慶大霉素應(yīng)用后菌血癥的發(fā)生率各7%37%[53] 但目前國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)該類(lèi)藥物耐藥率在如此高的情況,腸道、泌尿道又是腸埃希菌的主要寄殖部位,因此該類(lèi)藥物并不宜作為涉及腸道或泌尿道手術(shù)的圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥。/(PK/PD)理念,氟喹諾酮類(lèi)藥物屬濃度依賴(lài)性抗菌藥,血藥峰濃度(Cmax)與抗菌藥(MIC)之比,以及藥時(shí)曲線下