外科一課件：胸部損傷-外科學第八版

外科學

第八版

P314~323第二十六章

胸部損傷

(chestorthoracictrauma)一、概論

二、肋骨骨折

三、氣胸

四、血胸

五、創(chuàng)傷性窒息

六、肺損傷

七、心臟損傷

八、膈肌損傷第一節(jié)概論1、概述2、分類3、緊急處理4、急診室開胸手術胸部解剖：

軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織

骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨

胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm

胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動脈、肺動脈、上下腔靜脈和胸導管等胸部生理：

骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸病理生理：

肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲臟器挫傷功能不全胸膜腔：負壓消失胸腔積液或積氣縱隔移位血管：肋間動脈出血上半身毛細血管破裂膈肌：破裂腹腔臟器疝入發(fā)生率平時約10～25％戰(zhàn)時約6～8％

居第三位僅次于四肢傷和顱腦傷創(chuàng)傷致死原因的第一位現(xiàn)場死亡和陣亡中胸傷占1/4

特點（一）受傷率高，尤其是車禍、施工、災難及打架斗毆;戰(zhàn)時受傷概率更高（二）嚴重胸外傷常是全身多發(fā)傷的一部分（三）傷情重，變化快，易被其它合并傷掩蓋（四）多數(shù)胸外傷及時正確處理病情可以很快緩解胸部創(chuàng)傷的分類閉合性胸部創(chuàng)傷鈍性傷

bluntinjury開放性胸部創(chuàng)傷穿透傷

penetratinginjury平時：閉合性傷占70％，開放性傷占30％戰(zhàn)時：絕大多數(shù)為開放性傷。內(nèi)容：基本生命支持嚴重胸部損傷處理

原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護脊柱迅速轉(zhuǎn)運

現(xiàn)場施行特殊急救處理1、院前急救處理：2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴容反應不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術急診室創(chuàng)傷中心完成體檢輔助檢查開胸手術急診開胸探查的指征

：emergencyroomthoracotomy

1、胸膜腔內(nèi)進行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4、食管破裂5、膈肌損傷6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大的異物先搶救再診斷邊治療邊診斷早抓主要矛盾始終全局觀念第二節(jié)肋骨骨折

ribfracture概述臨床表現(xiàn)治療一、致傷原因（一）暴力或鈍器撞擊—直接暴力（二）胸部擠壓—間接暴力（三）老人或肋骨骨病時咳嗽、噴嚏（四）病理性骨折

4-7肋多發(fā)其余肋骨較少骨折的原因： 1-3肋肩胛帶保護 8-10肋不連胸骨 11-12肋游離狀態(tài)

致傷原因二、病理生理★

咳嗽、排痰功能障礙肋骨骨折毛細血管擴張

肺間質(zhì)充血、水腫、滲出、出血

疼痛（反射）支氣管痙攣、粘膜分泌↑分泌物貯留缺氧通氣換氣功能障礙（一）單根單處肋骨骨折（二）多根多處肋骨骨折（浮動胸壁，連枷胸flailchest，反常呼吸）☆★骨折端刺破肋間血管、肺、胸膜→血、氣胸，休克，呼吸困難

疼痛肺挫傷

肋骨骨折兩側(cè)胸腔壓力失衡→縱隔擺動肺通氣、換氣功能障礙肺膨脹受限→表面活性物質(zhì)再吸收

擺動氣體（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳貯留分泌物貯留臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)（一）病史（二）胸痛、呼吸困難

局部疼痛、觸痛及骨摩擦感（三）反常呼吸運動或有皮下氣腫（四）胸部拍片：骨折、血氣胸（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢，預防并發(fā)癥，治療合并癥（二）閉合性單處肋骨骨折治療

1、止痛——口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻滯

2、胸部穩(wěn)定性良好——可不作固定

3、防治并發(fā)癥——鼓勵病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用治療（三）閉合性多根多處肋骨骨折1、首先按單處肋骨骨折處理2、穩(wěn)定胸壁（1）大敷料加壓包扎（臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定）（2）牽引固定（3）氣管插管或切開呼吸機輔助呼吸+呼氣末正壓（PEEP）

(4)內(nèi)固定（四）開放性肋骨骨折胸部傷口清創(chuàng)，修齊肋骨斷端，內(nèi)固定第三節(jié)氣胸

pneumothorax

概述閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸（一）定義：胸部損傷使胸膜腔的完整性遭到破壞,

胸膜腔內(nèi)積氣則為氣胸（二）發(fā)生率：僅次于肋骨骨折（三）氣體來源：

1、肺組織裂傷

2、氣管、支氣管斷裂

3、食管破裂

4、胸壁穿透性傷口一、閉合性氣胸(closedpneumothorax)定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功能減少--通氣血流比率失衡2、傷側(cè)胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側(cè)--健側(cè)肺也受壓--側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定

輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液

治療：少量時間長不需處理1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應用抗生素

少量氣胸肺壓縮<30%中量氣胸肺壓縮30-50%大量氣胸肺壓縮>50%二、開放性氣胸(openpneumothorax)定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等

病理生理：傷側(cè)肺完全萎陷--尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)--縱隔向健側(cè)移位--健側(cè)肺擴張受限

縱隔撲動（mediastinalflutter）開放性氣胸病理生理

肺萎陷縱隔移位肺內(nèi)右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降擺動氣肺門、胸膜神經(jīng)反射→休克臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難鼻翼煽動口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)

體檢：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位

叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血--開胸探查4、抗生素應用

開放性氣胸治療原則★三、張力性氣胸(tensionpneumothorax)定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關閉，氣體單向進入胸膜腔使壓力不斷升高

張力性氣胸又稱高壓性氣胸病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷--縱隔顯著向健側(cè)移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫(subcutaneousemphysema)張力性氣胸病理生理肺大皰破裂傷側(cè)肺萎陷吸吮性胸壁傷大而深肺裂傷食管破裂對側(cè)肺受壓嚴重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣機制—胸腔壓力持續(xù)升高循環(huán)衰竭縱隔、皮下氣腫縱隔移位臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema)1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口→后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療張力性氣胸治療☆

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第四節(jié)血胸

hemothorax概述臨床表現(xiàn)治療定義：胸膜腔積血積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位

血胸演變過程：

肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸血胸類型血氣胸：與氣胸并存進行性血胸：胸內(nèi)出血不止

遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊機化性血胸：成纖維細胞，毛細血管進入纖維胸感染性血胸：細菌侵入并大量繁殖膿血胸胸膜腔積血的來源1、肺組織裂傷

出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血

出血量多，需手術3、心臟、大血管裂傷

大多短期內(nèi)死亡分類

小量血胸0.5L

中量血胸0.5～1.0L

大量血胸≧1L

多在中量以上血胸時出現(xiàn)臨床表現(xiàn):內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)；胸膜腔積液體征X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn)胸腔穿刺：可明確診斷進行性血胸的判定：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴血容量血壓仍不穩(wěn)定

②閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細胞白細胞比例達到100：1④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌血胸治療原則

1、清除胸膜腔積血

2、控制繼續(xù)出血

3、糾正休克和防治感染非進行性血胸

1、小量血胸

無需特殊處理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預防感染進行性血胸：抗休克，及時剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術感染性膿胸：按急性膿胸處理第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

traumaticasphyxia定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血

常見于車輛碾軋、建筑工程塌方、房屋倒塌或騷亂中遭踩踏臨床表現(xiàn):

皮膚紫癍黏膜淤斑或出血熊貓眼視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫治療：觀察經(jīng)過對癥治療預后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥第六節(jié)肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷

(blastinjuryoflung)損傷原因：高壓氣浪或水波浪危險因素：廣泛肺組織挫傷、肺水腫氣栓臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血和大量白色泡沫痰神經(jīng)系統(tǒng)癥狀檢查：滿肺濕羅音以及X線濕肺表現(xiàn)治療：按ARDS處理鈍性心臟損傷

方向盤傷最常見心電圖可見ST-T改變

CPK及LDH可預示轉(zhuǎn)歸癥狀可輕可重心電監(jiān)護，注意心律失常第七節(jié)心臟損傷

cardiacinjury穿透性心臟損傷（心臟破裂）任何心臟投影區(qū)的損傷均應高度警惕心臟裂傷臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠診斷：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術

時間就是生命

其他心臟損傷冠狀動脈損傷：細小分支可結(jié)扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動