腰椎間盤(pán)突出癥教學(xué)查房

關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥教學(xué)查房第一頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片[病因與病理]有關(guān)腰背痛的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)：腰椎間盤(pán)突出癥在男性約占1.9%~7.6%；在女性約占2.2~5.0%。

可見(jiàn)其高發(fā)病率。第二頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片一、病因

腰椎間盤(pán)在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大應(yīng)力。20歲以后開(kāi)始持續(xù)退變。此乃腰椎間盤(pán)突出癥的基本病因。

1、外傷：脊柱輕度負(fù)荷和快速旋轉(zhuǎn)纖維環(huán)的水平破裂壓應(yīng)力軟骨終板破裂第三頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片2、職業(yè)：汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)者過(guò)度負(fù)荷從事彎腰工作在搬重時(shí)盤(pán)內(nèi)壓力也增加以上因素使盤(pán)內(nèi)壓力增高，加速椎間盤(pán)退變。且長(zhǎng)期或突然的較大應(yīng)力使椎間盤(pán)在原先退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)椎間盤(pán)突出。第四頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3、妊娠妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤(pán)膨出。4、遺傳據(jù)報(bào)道，印第安人、愛(ài)斯基摩人和非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低。第五頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片5、腰骶先天異常腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱，使下腰椎隨異常應(yīng)力而易發(fā)病。6、無(wú)明顯誘發(fā)因素常為腰椎間盤(pán)嚴(yán)重退變，在自身體重下發(fā)生本病。第六頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第七頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第八頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第九頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片中醫(yī)辨證分型氣滯血瘀型風(fēng)寒阻絡(luò)型濕熱下阻型肝腎兩虛型第十頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片二、病理1、纖維環(huán)的退變性改變：隨著年齡的增加，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性，產(chǎn)生不同裂隙。其中反復(fù)創(chuàng)傷造成的放射狀裂隙成為髓核最薄弱環(huán)節(jié)。第十一頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片

2、軟骨終板的退變隨著年齡的增長(zhǎng)軟骨終板變薄、鈣化、不完整；產(chǎn)生軟骨囊性變及軟骨細(xì)胞壞死；由于髓核脫水軟骨終板無(wú)神經(jīng)供應(yīng)；出現(xiàn)撕裂與裂隙，成為髓核突出的通道。第十二頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3、髓核退變的改變髓核大小發(fā)生變化，活細(xì)胞數(shù)量減少。隨著椎間盤(pán)裂隙的增大，形成游離體，易沿纖維環(huán)裂隙突向椎管致LDP。4、突出后腰椎間盤(pán)病理改變逐漸失支水分缺乏營(yíng)養(yǎng)而萎縮被肉芽組織替代最終可纖維化及鈣化。萎縮的的突出組織可減輕或緩解對(duì)神經(jīng)根及硬膜的壓迫刺激。第十三頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片三、LDP的病理分型纖維環(huán)環(huán)狀膨出膨出在相鄰在椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。纖維環(huán)局限性膨出纖維環(huán)局限性隆起但完整，髓核不突出但產(chǎn)生臨床癥狀。第十四頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片椎間盤(pán)突出突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。椎間盤(pán)脫出突出的髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶下，可位于神經(jīng)根的肩部、腋部或椎管前方正中處。游離型椎間盤(pán)髓核游離于椎管內(nèi)甚至硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。第十五頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片另外，也有人將LDP分為三型：后外側(cè)方突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出及中央型突出：后外側(cè)突出：最常見(jiàn)。多為椎間盤(pán)退變后纖維環(huán)本身薄弱，突出后后縱韌帶與椎體分離，使突出與神經(jīng)根方向一致。第十六頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片椎間孔內(nèi)突出：以上突出進(jìn)一步可突入椎管，最終進(jìn)入椎間孔而壓迫神經(jīng)根。中央型椎間盤(pán)突出：髓核物質(zhì)通過(guò)纖維環(huán)后部中間突出，到達(dá)后縱韌帶下，在脊柱極度屈曲受力時(shí)，該韌帶可破裂而使髓核進(jìn)入椎管。第十七頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第十八頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片[LDP的臨床表現(xiàn)]一、癥狀：1、腰背痛：約50%患者先腰痛后腿痛；約33%二者同時(shí)發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。第十九頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片

疼痛時(shí)間短者數(shù)天，長(zhǎng)者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部?；顒?dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時(shí)腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動(dòng)受限。第二十頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。步行后、站立時(shí)加重而坐位時(shí)減輕，咳嗽、噴嚏、排便時(shí)可誘發(fā)或加重。第二十一頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片2、下腹部痛或大腿前側(cè)痛高位LDP時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。3、麻木當(dāng)突出的間盤(pán)刺激本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維時(shí)可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻木。第二十二頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片4、患肢發(fā)涼若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。5、間歇性跛行患者行走時(shí)隨著距離的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出現(xiàn)踴行。取蹲位或坐位休息一段時(shí)間癥狀可緩解。再行走又出現(xiàn)。以老年人明顯。第二十三頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片6、馬尾綜合征可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時(shí)可使神經(jīng)麻痹而肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見(jiàn)足下垂，拇趾不能背伸等。第二十四頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片二、一般檢查1、步態(tài)：癥狀稍重者，可見(jiàn)行走時(shí)步態(tài)拘緊；更甚者，多取軀干前傾及臀部凸向一側(cè)的姿勢(shì)并有跛行。2、壓痛點(diǎn)：在后側(cè)椎旁病變間隙有深壓痛，可向同側(cè)臀部和下肢沿著坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射?？梢虼碳炯≈惺芾凵窠?jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛。第二十五頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3、脊柱外形：腰椎前屈減少或消失腰4、5間盤(pán)突出常出現(xiàn)腰椎側(cè)凸腰椎側(cè)凸與腰椎間盤(pán)突出和相鄰神經(jīng)根間的部位有關(guān)突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)-腋部，腰椎突向健側(cè)使神經(jīng)根松馳而減輕突出間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫突出物在神經(jīng)根外側(cè)-肩部，腰椎突向患側(cè)使患側(cè)纖維環(huán)緊張和髓核部分還納而緩解壓迫第二十六頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片LDP在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片LDP在神經(jīng)根外側(cè)第二十八頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第二十九頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片4、腰椎運(yùn)動(dòng)腰椎各方向活動(dòng)度都降低腰椎側(cè)凸時(shí)，腰椎向凸側(cè)側(cè)彎受限纖維環(huán)在未完全破裂時(shí)，腰椎后伸受限纖維完全破裂后，腰椎前屈受限第三十頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片5、肌肉與肌力改變受累神經(jīng)根所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長(zhǎng)和短肌、伸拇長(zhǎng)肌、腓腸肌等均可有不同程度的肌肉萎縮與肌力減退腰4、5間盤(pán)突出，拇背伸肌力明顯減弱，甚者踝關(guān)節(jié)背伸無(wú)力腰5骶1間盤(pán)突出可見(jiàn)小腿三頭肌萎縮或松馳，肌力改變不明顯第三十一頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片6、感覺(jué)減退可表現(xiàn)為主觀客觀麻木。7、腿反射改變腰3、4LDP，膝反射減弱或消失腰5、骶1LDP，跟腱反射減弱或消失第三十二頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片LDP具有定位意義的癥狀與體征第三十三頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片中央型LDP的臨床表現(xiàn)第三十四頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片三、特殊檢查：1、直腿抬高試驗(yàn)正常情況下，組成坐骨神經(jīng)的腰4、5和骶1、2神經(jīng)根在椎管硬膜內(nèi)及椎間孔均有一定的活動(dòng)度。直腿抬高到30o以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止?fàn)顟B(tài)；超過(guò)30o時(shí)，腰4、5和骶1神經(jīng)根通過(guò)髖關(guān)節(jié)滑車(chē)樣作用被拉向椎間孔；第三十五頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片當(dāng)患LDP時(shí)，椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以移動(dòng)則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查方法：將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，在檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽(yáng)性，并記錄可抬高的度數(shù)。第三十六頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：病人仰臥，將患肢直腿抬高到一定的程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低以使會(huì)骨神經(jīng)痛消失，此時(shí)將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽(yáng)性。第三十七頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3、仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。4、屈頸試驗(yàn)患者坐位，兩下肢伸直，然后向前屈頸而引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽(yáng)性。第三十八頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片四、影像學(xué)檢查1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可見(jiàn)側(cè)彎；椎間隙左右不等寬2、腰椎側(cè)位：除腰5、骶1間隙外可表現(xiàn)為下一間隙較上一間隙為窄椎間隙前窄后寬或椎間隙減小第三十九頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片第四十頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3、脊髓造影現(xiàn)多為脊髓水溶性碘劑造影。可較好顯示神經(jīng)根或硬膜囊受壓部位。4、CT檢查：

CT圖象上LDP大體表現(xiàn)為：椎間盤(pán)后緣變形硬膜外脂肪消失硬膜外間隙中軟組織密度影第四十一頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片硬脊膜囊變形神經(jīng)根鞘的壓迫和移位突出的髓核鈣化5、MRI

MRI對(duì)診斷LDP有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀象及所累及椎間盤(pán)的橫切位緣可觀察病變椎間盤(pán)突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。第四十二頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片[鑒別診斷]1、腰肌筋膜炎多因肌肉過(guò)度運(yùn)用和活動(dòng)或劇烈活動(dòng)后出汗受涼而起病疼痛常見(jiàn)在附于髂嵴或髂后上棘的肌群常因寒冷或較長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而加重局限性軟組織壓痛點(diǎn)軟組織及結(jié)節(jié)或條索感第四十三頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片2、梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣出骨盆，梨狀肌有變異則可引起坐骨神經(jīng)痛。髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)、外旋或外展可損傷梨狀肌腰背部無(wú)明顯疼痛臀中部觸到橫條較硬或隆起的梨狀肌局限性壓痛明顯，髖內(nèi)旋、內(nèi)收受限并加重疼痛第四十四頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片[治療]一、大的治療原則：1.首先加強(qiáng)臥床休養(yǎng)，配合藥物、針灸、理療、推拿、神經(jīng)阻滯等保守治療；2.其次根據(jù)病情，可選擇相應(yīng)微創(chuàng)介入治療，如射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)、椎間盤(pán)髓核臭氧消融術(shù)、椎間盤(pán)髓核靶點(diǎn)膠原酶溶解術(shù)、等離子術(shù)、椎間孔鏡等；3.開(kāi)放性手術(shù)治療:一般情況下，開(kāi)放性手術(shù)適應(yīng)癥多為椎間盤(pán)突出較大者，經(jīng)長(zhǎng)期保守治療或微創(chuàng)手術(shù)治療效果不佳者。第四十五頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片1.藥物篇：a.可選擇口服或靜脈使用非甾體類藥物，如布洛芬、雙氯芬酸鈉、氯諾昔康等。b.如急性炎癥水腫期，可選用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）、甘露醇、甘油果糖神經(jīng)根脫水。c.如有神經(jīng)受損表現(xiàn)，如患區(qū)麻木、肌力下降，可加用VB、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。d.中藥辨證論治。我科對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的具體治療手段第四十六頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片臨床上根據(jù)病人病情可酌情選擇相應(yīng)中醫(yī)治療、理療，如電針、灸法、DMS、沖擊波、拔罐、熱療、內(nèi)熱針等，這一類治療具有擴(kuò)張局部血管、松解局部肌肉筋膜粘連、緩解肌肉緊張等作用。2.中醫(yī)康復(fù)、理療篇第四十七頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片3.神經(jīng)阻滯治療我科對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥常用的是椎旁神經(jīng)阻滯治療及硬膜外神經(jīng)阻滯治療。至少有以下作用：一是阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經(jīng)緊張狀態(tài)；二是阻滯感覺(jué)神經(jīng)，阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺(jué)神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；三是阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使肌肉松弛或暫時(shí)制動(dòng)，使疼痛部位得到“休息”；四是抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。常用藥物為利多卡因或羅哌卡因，配合類固醇、維生素、臭氧注射到病灶部位來(lái)消除炎癥、解除疼痛。第四十八頁(yè)，共52頁(yè)幻燈片4.微創(chuàng)介入治療：a.射頻消融術(shù)椎間盤(pán)突出射頻消融術(shù)是通過(guò)特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部髓核組織產(chǎn)生高溫，起到熱凝固或使椎間盤(pán)髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤(pán)突出癥。治療過(guò)程是在C型臂或CT引導(dǎo)下精確定位，全程操作可視，不會(huì)傷及周?chē)５慕M織器官，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，術(shù)后不影響脊柱的穩(wěn)定性，危險(xiǎn)小，恢復(fù)快，見(jiàn)效迅速。射頻所獨(dú)具的安全測(cè)試系統(tǒng)能測(cè)到治療范圍1cm內(nèi)的神經(jīng)；能分辨出髓核纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)，骨質(zhì)和血管，精確消融突出物，解除神經(jīng)根壓迫或刺激，快速緩解疼痛癥狀，重塑纖維環(huán)，一步到位治療腰椎間盤(pán)突出癥。第四十九頁(yè)