我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)

的實(shí)施難點(diǎn)與對策

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)

2011年3月26日1對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)不同地區(qū)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的做法我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)政策建議主要內(nèi)容2有關(guān)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的政策文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步明確，逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中指出：“調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將現(xiàn)有的掛號、診查、一般治療費(fèi)和藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，調(diào)整部分全部有醫(yī)保支付”3什么是藥事服務(wù)費(fèi)?藥事服務(wù)費(fèi)（dispensingfees）是主要支付給藥師或藥房提供專業(yè)服務(wù)的費(fèi)用藥事服務(wù)在各國的內(nèi)涵不同，從為病人備藥、配送，成為藥品流通的一個(gè)終端，到提供廣泛的專業(yè)技術(shù)咨詢4加拿大對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)藥事服務(wù)包括患者咨詢、配藥、監(jiān)測藥物治療、為醫(yī)師提供藥品信息等計(jì)算補(bǔ)償成本還考慮經(jīng)常性開支，如藥物儲(chǔ)存、患者用藥記錄保存及其他一般運(yùn)營費(fèi)用，如稅收、雇員的工資、租金、保險(xiǎn)金等5美國對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)藥事服務(wù)涉及藥學(xué)技術(shù)專業(yè)服務(wù)，包括全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育與培訓(xùn)和治療反應(yīng)的監(jiān)測與評估調(diào)劑成本包括五個(gè)部分：調(diào)劑部門的工資和津貼支出調(diào)劑部門的其它成本設(shè)備成本倉儲(chǔ)成本與調(diào)劑有關(guān)的其它間接成本6日本對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)更為廣泛，包括：調(diào)劑、處方集藥品管理向醫(yī)務(wù)工作人員提供藥物信息

(DI)和進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）臨床實(shí)驗(yàn)：研究新藥的管理調(diào)劑和注射劑：注射劑合用和部分藥物的無菌制備藥學(xué)監(jiān)護(hù)：藥療指導(dǎo)、綜合藥學(xué)服務(wù)和出院前的指導(dǎo)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)：藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的主要成員：參與ICT、NST、PCT等藥房的調(diào)劑費(fèi)由調(diào)劑技術(shù)費(fèi)、藥學(xué)管理費(fèi)和特定保險(xiǎn)醫(yī)療材料費(fèi)組成7英國對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)服務(wù)現(xiàn)行的藥學(xué)協(xié)議框架中所有藥房都提供的服務(wù)如配藥、二次配藥高級服務(wù)由通過資格鑒定的藥劑師提供如藥物咨詢領(lǐng)域加強(qiáng)服務(wù)根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诘男枰沙跫壭l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)（PCTs）委托提供如戒煙診所和補(bǔ)充處方8我國對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)贊成意見（1）體現(xiàn)藥師勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)藥師的工作積極性（2）合理補(bǔ)償醫(yī)院藥事成本（3）促進(jìn)“醫(yī)藥分業(yè)”和解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”反對意見（1）僅征收藥費(fèi)服務(wù)費(fèi)難以改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀（2）僅靠設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)不能解決公立醫(yī)院的虧損問題（3）藥事服務(wù)費(fèi)是“換湯不換藥”的藥品加成（4）難以減輕患者的負(fù)擔(dān)，反而可能加重患者的負(fù)擔(dān)9增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的可行性調(diào)查調(diào)查內(nèi)容：藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵、必要性、補(bǔ)償對象及收取方式、適宜的收取金額和主要難點(diǎn)調(diào)查對象：國內(nèi)93名知情人（包括藥師、醫(yī)師、政府官員、政策研究者和藥企管理者等）數(shù)據(jù)收集：信函式問卷調(diào)查10對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)11關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)概念的爭議醫(yī)師處方費(fèi)補(bǔ)償醫(yī)師用藥方案藥師服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償藥師咨詢、監(jiān)測藥品管理費(fèi)補(bǔ)償運(yùn)營成本運(yùn)輸、存儲(chǔ)12有無設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的必要性50.5%認(rèn)為有必要設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)20.4%認(rèn)為在臨床藥師制尚未確立前，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不盡完善的大背景下沒有必要設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)29.1%表示不清楚或者不好說13對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)不同地區(qū)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的做法我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)政策建議主要內(nèi)容14關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的征收方式單一方式按級別、藥價(jià)、病種、藥品品種或處方數(shù)量等收取組合方式先按人頭數(shù)收取，再按處方數(shù)加收門診按診次收取，住院按床日收取門診按處方收取，住院按床日收取門診按處方、藥品種類收取，住院按床日、藥品種類收取等綜合方式綜合考慮藥價(jià)、品種、處方、藥品數(shù)量、地區(qū)差別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級等因素醫(yī)師或藥師的職稱、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)年限、專業(yè)特長和研究方向，以及每人次患者的平均診療時(shí)間等15藥事費(fèi)的支付方式澳大利亞患者類型：普通患者、優(yōu)惠患者和退伍軍人等藥品種類：已制備藥品、臨時(shí)制備藥品和危險(xiǎn)藥品加拿大各省（區(qū)）的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不同，藥事服務(wù)費(fèi)也各不相同。每個(gè)藥房的收取標(biāo)準(zhǔn)與一定地理區(qū)域內(nèi)藥店數(shù)量和藥店之間的距離有著一定關(guān)系。16藥房名稱平均藥事服務(wù)費(fèi)所有藥房$8.96加拿大

Safeway超市$8.58EmergisReimbursements$8.37Costco大賣場藥房$4.48Independent藥房$9.03LondonDrugs藥房$8.58Meditrust(郵購藥房)$8.60Overwaitea藥房$8.10Peoples藥房$9.23PharmaPlus/MedicineShoppe藥房$8.75Pharmasave藥房$9.59PharmxRexall藥房$9.27SaneServices藥房$8.50Save-onFood&Drug藥房$8.34ShoppersDrugMart/Pharmaprix藥房$10.44Loblaws藥房$7.97沃而瑪（Wal-Mart）大賣場藥房$7.77Zellers藥房$8.01加拿大安大略省不同藥房藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)17藥事費(fèi)的支付方式美國根據(jù)各州提供服務(wù)所需要的資源臨床服務(wù)的時(shí)間和強(qiáng)度，按服務(wù)項(xiàng)目支付南非按不同藥價(jià)和藥品種類收取不同的藥事服務(wù)費(fèi)，藥事服務(wù)費(fèi)不僅有不同的基價(jià)，根據(jù)藥品的價(jià)格而差別加價(jià)。日本按項(xiàng)目支付：支付水平隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥學(xué)服務(wù)種類的增加而增加；“打包”支付：將某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行“打包”，對其設(shè)置一個(gè)合理的支付率進(jìn)行支付，其支付水平與醫(yī)療過程中的行為無關(guān)18南非的藥事服務(wù)費(fèi)藥品單價(jià)（singleexitprice）藥事服務(wù)費(fèi)

<R75R4+33%藥價(jià)>R75-R250R25+6%藥價(jià)

R250-R1000R33+3%藥價(jià)>R1000R50+1.5%藥價(jià)21英國的藥事服務(wù)費(fèi)按處方中的藥物數(shù)，每一個(gè)藥品收取藥事服務(wù)費(fèi)（

feeperitem）按藥品的費(fèi)用收取藥事服務(wù)費(fèi)（on-cost）按藥品包裝收取藥事服務(wù)費(fèi)（containerallowance）

從2006年4月起實(shí)行新的標(biāo)準(zhǔn),按每一個(gè)藥品收取藥事服務(wù)費(fèi)，替代以往上述三種收費(fèi)方法22臺(tái)灣地區(qū)藥事費(fèi)的支付方式按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、門診和住院、以及用藥數(shù)、處方劑量和藥品種類綜合設(shè)定不同的藥事服務(wù)費(fèi)按處方屬性，如一般處方給藥7天內(nèi)、慢性病處方、放射性藥品處方、全靜脈營養(yǎng)注射劑處方

(TPN)、化學(xué)腫瘤藥品處方等藥事服務(wù)費(fèi)給予不同點(diǎn)數(shù)給付23診療項(xiàng)目定點(diǎn)藥店基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地區(qū)醫(yī)院區(qū)域醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心支付點(diǎn)數(shù)醫(yī)師親自調(diào)劑藥事人員調(diào)劑門診藥事服務(wù)費(fèi)（診所及藥店部分）每人每日80件內(nèi)一般處方給藥7天內(nèi)√45√30√11慢性病處方給藥13天內(nèi)√45√30√11慢性病處方給藥14-27天√56√32√21慢性病處方給藥28天以上√66√42√32門診藥事服務(wù)費(fèi)（診所及藥店部分）每人每日80-100件√√15門診藥事服務(wù)費(fèi)（醫(yī)院部分）一般處方給藥7天內(nèi)√√45√40慢性病處方給藥13天內(nèi)√√45√40慢性病處方給藥14-27天√√56√50慢性病處方給藥28天以上√√66√612006年臺(tái)灣全民健保局藥事服務(wù)費(fèi)用支付基準(zhǔn)（門診部分）24住院藥事服務(wù)費(fèi)（天）非單一劑量處方√42√32√28單一劑量處方√84√73√63放射性藥品處方（天）√√√182全靜脈營養(yǎng)注射劑處方（天）√√294化學(xué)腫瘤藥品處方（天）√√294診療項(xiàng)目定點(diǎn)藥店基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地區(qū)醫(yī)院區(qū)域醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心支付點(diǎn)數(shù)醫(yī)師親自調(diào)劑藥事人員調(diào)劑2006年臺(tái)灣全民健保局藥事服務(wù)費(fèi)用支付基準(zhǔn)（住院及特殊處方部分）25藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償與支付門診住院26對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)不同國家實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的做法我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)政策建議主要內(nèi)容27收取藥事服務(wù)費(fèi)面臨的主要困難28藥事服務(wù)費(fèi)的測算方法

政策目標(biāo)逐步取消藥品加成替換藥品加成引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥替代藥學(xué)人員的服務(wù)成本替代藥品部門的運(yùn)營成本和藥學(xué)人員的服務(wù)成本29藥事服務(wù)費(fèi)的測算方法測算概念測算方法替代藥品加成將藥品加成分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用(涵蓋了藥品支出以外的其他成本)替代藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本藥品支出中的工資、福利支出作為藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本，分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用(接近于醫(yī)院全成本核算的藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本)替代藥品部門的運(yùn)營成本和藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本醫(yī)院財(cái)務(wù)中藥品支出（與藥品相關(guān)的所有費(fèi)用，包括采購藥品的費(fèi)用、藥品部門的工資、福利支出、設(shè)備成本和管理成本等）和藥品費(fèi)（采購藥品的費(fèi)用）的差額，分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費(fèi)用，相當(dāng)于涵蓋了藥品相關(guān)的所有成本數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司《2008年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》30藥事服務(wù)費(fèi)的靜態(tài)測算值31建議藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償與支付標(biāo)準(zhǔn)

百分比32藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償與支付96.2%認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)納入醫(yī)保，其中76.0%認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍68.5%認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)償64.5%認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)的管理權(quán)限應(yīng)設(shè)立在省級層次52.2%認(rèn)為政府財(cái)政應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任33三級甲等綜合性醫(yī)院案例研究研究目的：結(jié)合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，探討實(shí)行藥事服務(wù)費(fèi)的可行性和支付水平及方式研究內(nèi)容：藥劑科全成本測算探討醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)施條件34以藥品支出減藥品費(fèi)為目標(biāo)值測算的藥事服務(wù)費(fèi)

年份

項(xiàng)目200820092010門診每人次藥品相關(guān)所有成本(元）8.026.217.38每人次藥品相關(guān)所有成本占每人次平均醫(yī)療費(fèi)用比例（%）2.782.442.87每人次藥品相關(guān)所有成本占每人次平均藥品費(fèi)用比例（%）4.674.155.03住院每人次藥品相關(guān)所有成本(元）18.9920.2326.13每床日藥品相關(guān)所有成本占每床日平均醫(yī)療費(fèi)用比例（%）1.661.521.74每床日藥品相關(guān)所有成本占每床日平均藥品費(fèi)用比例（%）4.644.265.28涵蓋了與藥品相關(guān)的運(yùn)營成本和藥事服務(wù)相關(guān)成本35項(xiàng)目

年份200820092010門診每人次藥品相關(guān)所有成本(元）6.025.425.63每人次藥品相關(guān)所有成本占每人次平均醫(yī)療費(fèi)用比例（%）2.092.132.18每人次藥品相關(guān)所有成本占每人次平均藥品費(fèi)用比例（%）3.513.633.83

住

院每人次藥品相關(guān)所有成本(元）13.6215.6815.78每床日藥品相關(guān)所有成本占每床日平均醫(yī)療費(fèi)用比例（%）1.191.181.05每床日藥品相關(guān)所有成本占每床日平均藥品費(fèi)用比例（%）3.333.303.19以藥品支出中藥事部門相關(guān)成本為目標(biāo)值測算藥事服務(wù)費(fèi)僅指與藥事服務(wù)相關(guān)的成本36實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)存在的問題與難點(diǎn)藥事服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)尚未明確科學(xué)合理測算藥事成本面臨一定的難度藥事服務(wù)費(fèi)的支付與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)存在爭議各利益相關(guān)方對增收藥事服務(wù)費(fèi)在思想認(rèn)識(shí)上尚未達(dá)成共識(shí)國內(nèi)藥師服務(wù)能力尚有提升空間藥事服務(wù)費(fèi)難以解決公立醫(yī)院補(bǔ)償不足問題37對藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)不同國家實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的做法我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)政策建議主要內(nèi)容38一、要有配套措施和法規(guī)支持取消藥品加成、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要諸多配套政策措施