新生兒壞死性小腸

典型病例病例摘要男，胎齡34周，因前置胎盤剖腹出生，BW2.4kg，Apgar評分1′-5分，5′-8分。因反應(yīng)差，哭聲小住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT考慮“HIE中度”。入院時日齡8天，Wt2.145kg。診斷：新生兒缺血缺氧性腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；孕34周早產(chǎn)兒生活功能低下；新生兒高膽紅素血征，膽紅素腦病。予英力，VitK1，申捷。入院時開奶30ml/次

(112ml/kg.d=78kcal/kg.d),

日齡12天改奶40ml/次(136ml/kg.d=95kcal/kg.d)，日齡15天改奶50ml/次(174ml/kg.d=122kcal/kg.d)。一天后(6月24日)不能完成奶量，改鼻飼+自吮。6月25日出現(xiàn)腹脹、嘔吐一次，腸鳴音可，18:22血?dú)夥治?.197/23.1/89.1/8.8/-19.3，予禁食，糾酸，補(bǔ)液治療。6月26日1:00胃內(nèi)少許膽汁樣物、腸鳴音弱.8:36胸腹側(cè)臥位片提示肺炎，NEC可能.血常規(guī)WBC3.03、N0.42、L0.53,Hb112.3,Plt95.加羅氏芬、滅滴靈.14:40胸腹X片可見條狀、串珠狀積氣影，沿腸壁分布，提示NEC.15:00腹肌緊張、腹圍27.5cm、腸鳴音弱。16:00血性粘液便一次。17:00轉(zhuǎn)入新Ⅰ科,nCPAP。6月27日9:00腹脹,腹壁皮膚發(fā)亮,腸鳴音聞及.血常規(guī)WBC3.89、N0.70、L0.21,Hb88.9,Plt17.11:56胸腹側(cè)臥位片:NEC,少量氣腹可能.16:00外科腹腔穿剌為糞樣腹水,常規(guī):比重1.020,李凡他+++,WBC50000,N0.9,L0.121:30-23:20手術(shù).手術(shù)所見腹腔內(nèi)黃色混濁膿樣滲液,惡臭.屈氏韌帶50cm下150cm腸管擴(kuò)張,廣泛積氣,斑片狀瘀血發(fā)黑區(qū).距屈氏韌帶50cm處切斷,近端造瘺,遠(yuǎn)端縫合封閉.距回盲部30-60cm小腸節(jié)斷性腸壁發(fā)黑壞死,切除,近端造瘺,遠(yuǎn)端縫合封閉.血象變化日期WbcNLHgb

Plt17/612.050.330.60155.751325/69.520.490.3444426/6

3.030.420.53112.3

9527/63.890.700.21

88.9

1728/63.000.700.1985.0268.280.770.15130.010新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

由于發(fā)育不成熟的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的剌激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。三大主征:腹脹、嘔吐、腹瀉或血便.X線平片以腸壁囊樣積氣為特征.病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特征。是一種嚴(yán)重的、需要急救治療的疾病。病死率10%-50%（美）、22%（英）。發(fā)生率

是早產(chǎn)兒的主要疾病,胎齡越小發(fā)病率越高。出生體重<1.5kg中發(fā)生率為6%-10%，70%-90%的病例發(fā)生于高危LBWI，12%發(fā)生于足月兒。占NICU中1%-8%。在配方喂養(yǎng)、配方奶與母乳混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)中，NEC的發(fā)病率分別為7.2%、2.5%、1.2%?？缮l(fā)或呈流行性發(fā)生。

發(fā)病機(jī)制及病理

1964年首次報導(dǎo)，至今確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。腸黏膜損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌作用及腸道喂養(yǎng)是發(fā)生NEC的基本條件。重要的危險因素：早產(chǎn)、缺氧缺血性損傷、致病菌過度生長、高滲奶方喂養(yǎng)、胃腸道免疫屏障功能低下。病理生理腸壁缺血或腸黏膜的毒性損傷，導(dǎo)致腸黏膜完整性喪失，經(jīng)腸道喂養(yǎng)后，產(chǎn)氣菌可從受損的腸黏膜侵入腸壁并逐漸增殖，產(chǎn)氣增加（甲烷和氫），導(dǎo)致腸壁積氣，腸壞死、腸穿孔和腹膜炎。

病理腸道病變可局限或廣泛，甚至可影響除十二指腸外的全消化道。最常見的是回腸末端和升結(jié)腸近端。腸腔極度充氣，腸粘膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁可見不同程度的積氣。鏡下見粘膜呈凝固性壞死，粘膜下層有彌漫性出血或壞死。肌肉層也有斷續(xù)壞死區(qū)。嚴(yán)重者腸壁全層壞死，常伴有腸穿孔。

危險因素1、早產(chǎn)：胃酸少、蛋白酶活性低、腸壁通透性高、腸道IgA缺乏、胃腸動力障礙等。上海婦嬰保健院71例中<34周者病死率明顯增高。2、窒息和急性心肺疾?。盒呐懦隽肯陆担髦匦路峙?，腸系膜血流量減少，腸壁缺血。窒息時腸壁血流量減少至正常的35%-40%，回腸末端和升結(jié)腸血灌流量減少到正常的10%-20%。3、腸道喂養(yǎng)：90%-95%患兒至少接受過一次腸道喂養(yǎng)。為腸內(nèi)病原菌的繁殖提供了必需物質(zhì)。高濃度的奶方或高滲藥物溶液藥物（消炎痛、維生素E），直接損傷腸黏膜。配方奶缺乏免疫保護(hù)因子。母乳喂養(yǎng)顯著降低了NEC的危險性。4、紅細(xì)胞增多和高黏滯綜合征。5、腸道喂養(yǎng)的量、時機(jī)及加量過快。上海婦嬰保健院71例中<34周者，24h內(nèi)開奶病死率高于24h后開奶者。6、感染及炎癥：NEC發(fā)病與致病菌感染流行有關(guān)，采取有效的防治措施后，發(fā)病率下降。常見致病菌有克雷伯菌、埃希氏大腸桿腸桿菌、假單胞難辨梭狀芽孢桿菌、表皮葡萄球菌。研究觀察到NEC發(fā)病前正常腸道菌群已發(fā)生質(zhì)和量的變化，包括正常菌種數(shù)目下降和致病性腸桿菌出現(xiàn)。血漿中炎性介質(zhì)增加。Vieria等通過對照研究認(rèn)為早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的三個最危險因素是:呼吸暫停增加奶量過快合并感染臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒多見、男多于女，生后2-3周內(nèi)發(fā)病。腹脹：首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失。嘔吐：可有膽汁或咖啡樣物。腹瀉、血便。病情進(jìn)展迅速、感染中毒癥狀嚴(yán)重。其他：隱匿發(fā)生者表現(xiàn)為非特異性癥狀，早期表現(xiàn)類似新生兒敗血癥。分期

I期疑診NEC全身體征為非特異性。腸道表現(xiàn)：喂養(yǎng)不耐受、反復(fù)胃潴留、大便隱血陽性。X線表現(xiàn)正?；蚍翘禺愋愿淖?。IIA期輕度NEC

全身體征同I期。腸道表現(xiàn)：顯著腹脹、腸鳴音消失、肉眼血便。

X線改變?yōu)槟c梗阻征象、腸管擴(kuò)張成環(huán)狀伴局部積氣征IIB期中度NEC全身表現(xiàn)除I期外還有輕度酸中毒和血小板減少。腸道表現(xiàn)：腹脹加重、腹壁水腫、腹肌緊張、可能觸及包塊。X線改變?yōu)閺V泛腸壁積氣、少量腹水、可有肝內(nèi)門靜脈積氣。IIIA期重度NEC全身表現(xiàn)：混合性酸中毒、因呼吸暫停需機(jī)械通氣、血壓↓、尿量↓、中性粒細(xì)胞↓、凝血障礙。腸道表現(xiàn)：腹壁彌漫性水腫、紅斑、變色、硬結(jié)。X線改變：大量腹水、腸氣少，可有持續(xù)存在的擴(kuò)大腸袢。IIIB期重度NEC全身表現(xiàn)：生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化、休克、DIC、電解質(zhì)紊亂。腸道表現(xiàn)：腹壁緊張、變色、腹水。X線改變：腸氣消失，腹腔內(nèi)游離氣體。

修正的BellNEC分級標(biāo)準(zhǔn)分級

全身表現(xiàn)

胃腸道表現(xiàn)

X線表現(xiàn)I期可疑

A

體溫不穩(wěn)、呼吸暫停胃潴留、輕度腹脹、正?；蚰c張、心動過緩、嗜睡嘔吐,大便隱血陽性輕度腸梗阻

B

同I-A

同I-A、肉眼血便同I-AII期確診A輕度

同I-A

同I-B、腸鳴音消失、腸梗阻、腸管擴(kuò)張輕度腹部壓痛腸壁積氣征B中度同I-B、輕度

同I-B、中度腹部壓痛或同II-A門靜脈積氣代酸和血小板減少、腹壁蜂窩組織炎、可有腹水右下腹包塊

III期進(jìn)展A重度同II-B、血壓↓、同II-B、全腹腹膜炎同II-B、明顯腹水無腸穿孔HR↓、呼吸暫停↑↑重度腹脹和腹部壓痛混合性酸中毒、DIC、中性粒細(xì)胞↓B重度同III-A同III-A同II-B、氣腹、腸穿孔腸氣消失診斷1凡有高危因素的嬰兒均應(yīng)高度警惕NEC臨床診斷：三聯(lián)癥實(shí)驗(yàn)室檢查⑴WBC↑、核左移、或WBC↓。⑵血小板↓

⑶CRP↑，II-III不論血培養(yǎng)結(jié)果如何，均有CRP↑。⑷血培養(yǎng)可有致病菌。⑸大便潛血（+）、鏡檢RBC及WBC、培養(yǎng)有菌。⑹動脈血?dú)猓ù?、混酸、低氧血癥）、電解質(zhì)檢查（低鈉、高鈉、高鉀）腹部X線平片：穿孔常在腸道積氣后48-72小時發(fā)生，應(yīng)每6-8小時拍攝腹部平片。診斷2腹部B超檢查：可見腸壁增厚、積氣、門靜脈積氣、腹水、膽囊周圍積氣。其中門靜脈積氣和腹水的診斷敏感性優(yōu)于X線。彩色多普勒超聲：正常新生兒腸壁厚度1.1-2.6mm，并都可檢測到腸壁血流灌注，NEC則血流灌注不良，診斷腸壞死率為100%。Schober等發(fā)現(xiàn)WBC異常升高或降低，粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞和血小板減少，幼稚粒細(xì)胞及I/T升高，CRP持續(xù)增高，是病情嚴(yán)重和進(jìn)展的重要指標(biāo)，如伴有難以糾正的酸中毒和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，即使缺乏腸穿孔的X線表現(xiàn)，也提示有外科手術(shù)指征。處理NEC一旦發(fā)生則進(jìn)展迅速，應(yīng)早期診斷，早期治療，按照急腹癥或即將發(fā)生的化膿性腹膜炎來治療，阻止疾病進(jìn)展、腸穿孔及休克。密切觀察有無腹脹和腹壁皮膚變色加重、頑固代謝性酸中毒、血小板計數(shù)下降和休克。1、基本治療方案禁食、腸外營養(yǎng)。胃腸減壓。監(jiān)測生命體征、腹圍、胃腸出血情況?？股兀哼x用廣譜和抗厭氧菌類抗生素，在使用前做敗血癥相關(guān)檢查。嚴(yán)格監(jiān)測出入水量。維持尿量在1-3ml/(kg.h)。監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。每12-24小時檢查血常規(guī)、血小板和電解質(zhì)直至病情穩(wěn)定。放射學(xué)檢查：急性期（發(fā)病的前48-72小時）每6-8小時復(fù)查腹部平片。2、I期的處理按基本方案處理。若所有培養(yǎng)陰性且臨床癥狀好轉(zhuǎn)，3天后停用抗生素，繼續(xù)好轉(zhuǎn)，3天后開始進(jìn)食。3、IIA和IIB期的處理基本方案，包括抗生素使用10天。禁食2周，X線積氣征消失7-10天后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。加強(qiáng)全腸外營養(yǎng)，熱卡達(dá)90-110kcal/(kg.d)。通氣支持。維持水、電解質(zhì)平衡。小劑量多巴胺靜脈使用，2-4mg/(kg.min)。外科會診。4、IIIA和IIIB期治療

基本方案加II期治療方案。維持血壓：液體復(fù)蘇、補(bǔ)充繼續(xù)損失量、膠體擴(kuò)容、使用多巴胺。病情惡化時有進(jìn)行性WBC↓、粒細(xì)胞↓、血小板↓，可輸血和血小板。外科治療大約1/4-1/2的NEC患兒需外科治療。指征：主要的指征是氣腹，其他尚有：積極保守治療后臨床情況惡化、連續(xù)腹部X線平片存在持續(xù)擴(kuò)張的腸襻、腹腔穿剌有腹膜炎的證據(jù)。目的：切除壞死的腸道，清除壞死物質(zhì)，對擴(kuò)張的腸襻進(jìn)行減壓，保留盡可能多的腸管。術(shù)后管理：成功的病例，病情在48-72小時逐漸減輕，繼續(xù)使用抗生素和全靜脈營養(yǎng)10-14天，然后緩慢開奶。預(yù)后研究顯示，如果根據(jù)腹部X線平片診斷輕、中、重度NEC，病死率分別為18%、21%、62%；伴有門靜脈積氣者病死率為65%；門靜脈積氣與嚴(yán)重腸壁積氣同時存在，病死率高達(dá)86%。遠(yuǎn)期合并癥半數(shù)存活兒可有遠(yuǎn)期合并癥，主要為腸狹窄和短腸綜合征。保守和手術(shù)治療的患兒均可發(fā)生腸狹窄，發(fā)生率為25%-33%。狹窄多發(fā)生在降結(jié)腸。典型癥狀為恢復(fù)期2-3周后出現(xiàn)腹脹。正常足月兒小腸長度為200cm-300cm，腸切除的后果取決于2個因素：切除小腸的長度和回盲瓣是否完整。早年的研究顯示，嬰兒存活在回盲瓣完整時至少需要15cm小腸，在回盲瓣缺如時至少需要38cm小腸。預(yù)防1、最新Cochrane資料評價，在孕母早產(chǎn)之前給予糖皮質(zhì)激素對胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率的影響，顯示對NEC的RR0.46,95%CI0.29-0.74。2、益生菌的應(yīng)用。Butel等1998年報導(dǎo)一對雙胎中1例腸道定植菌主要為雙歧桿菌，沒有發(fā)生NEC；而另1例腸道定植的優(yōu)勢菌為難辨梭狀芽孢桿菌，生后3d發(fā)生NEC。小劑量乳酸桿菌(5×108cfu)無效，但大劑量(2.5×109-5×109cfu)可抑制腸道致病菌繁殖。202名早產(chǎn)兒雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，乳酸桿菌組無NEC，對照組2例發(fā)生。Capian等發(fā)現(xiàn)新生鼠補(bǔ)充雙歧桿菌組與大腸桿菌組、生理鹽水組對照，NEC的發(fā)病率分別為29.17%、69.57%、70.37%。3、早期微量喂養(yǎng)。目前還沒有報導(dǎo)認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)會引起NEC。以禁食來保護(hù)未成熟的和正在發(fā)育中的新生兒腸道（導(dǎo)致腸腔饑餓）可能反而有害于胃腸道的正常發(fā)育。4、預(yù)防性口服抗生素持慎重態(tài)度。有研究早產(chǎn)兒口服抗生素顯著降低了NEC的發(fā)病率和病死率。5、胃酸具有阻止病原體進(jìn)入胃腸道的作用，將配方奶酸化（pH值3-4），NEC的發(fā)病率較常規(guī)喂養(yǎng)低。通常按照1mol/L的鹽酸0.01-0.02ml與1ml牛乳的比例進(jìn)行酸化。6、人血清IgG-IgA制劑可降低配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率。方法為每日600mg(73%IgA單體，26%IgG單體)，分次口服28天。Eibl對179例LBWI對隨機(jī)對照研究，一組補(bǔ)充IgA和IgG，4周后對照組91例中6例發(fā)生NEC，治療組無1例發(fā)生。Foster對早產(chǎn)兒和LBWI進(jìn)行的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，顯示口服IgG-IgA制劑不能減少NEC的發(fā)病。喂養(yǎng)的幾個具體問題奶量與NEC的關(guān)系Rayyis等:185名BW501g-1500g、胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，生后4-5d開始腸道喂養(yǎng)，隨機(jī)分為2組，慢組以15ml/(kg.d)遞增；快組以35ml/(kg.d)遞增，兩組NEC發(fā)病率無顯著性（慢組13%、快組9%，P=0.5）。有作者認(rèn)為，生后第一天即用稀釋配方奶喂養(yǎng)，7d后改全奶，不增加NEC的發(fā)病率，并可降低喂養(yǎng)不耐受。466例<35周、1250g-2500g,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)方案，開奶時間在24h-72h，在初始喂養(yǎng)純母乳或1/2配方奶，第4天改全奶，每日增加奶量≯20ml/(kg.d)時，NEC的發(fā)病率由原來的4.8%下降至1.1%。在生后的最初10天內(nèi)，一組奶量從20ml/(kg.d)開始，以20ml/(kg.d)的速度增加，直至140ml/(kg.d)；另一組奶量亦從20ml/(kg.d)開始，生后最初10天內(nèi)不增加奶量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奶量增加組NEC的發(fā)生率為10%，而對照組僅1%。早產(chǎn)兒該如何開奶？早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)能避免長期腸外營養(yǎng)而并發(fā)敗血癥、血管栓塞、膽汁郁積性黃疸等病癥的危險，積極的喂養(yǎng)又增加了NEC的發(fā)生。關(guān)于什么時間開始喂、喂什么、喂多少、喂食途徑、如何加量等問題仍在臨床研究中。1、喂食成分最初喂食的成分：母乳、人乳、早產(chǎn)兒配方乳、1∶1稀釋的配方乳、5%葡萄糖、無菌水，避免用10%葡萄糖。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)攝入比人乳高滲或低滲的溶液時，胃排空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)都是減慢的。在給早產(chǎn)嬰喂入稀釋配方乳有胃內(nèi)殘余時，喂入不稀釋的配方乳能改善喂食的耐受性。2、喂食途徑經(jīng)口吸吮、口胃管及經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)。孕32～34周早產(chǎn)兒一般沒有協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽，故需要管飼。對于不能耐受口胃喂食，可考慮采取經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)喂食。3、喂食速度緩慢持續(xù)輸注喂食及間歇注入式喂食，每3～4小時喂15分鐘。持續(xù)輸注喂食的LBWI營養(yǎng)吸收較好，體重增長快。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)還有黃疸消退較快。間歇注入式喂食可能會對胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有力的生理刺激，但可合并呼吸暫停。折衷形式：2小時慢輸注，停2小時。達(dá)到較好的體重增長，提供了對激素釋放的足夠刺激。4、最初喂食時間前瞻性研究，204例VLBWI腸道營養(yǎng)不耐受的危險因素。結(jié)果：唯一與不耐受相關(guān)的危險因素是最初開始喂食的日齡。其他因素（分娩方式、阿氏評分、種族、出生復(fù)蘇史、BW、多胎妊娠、圍產(chǎn)窒息、乳品種類、低血壓、RDS、PDA、敗血癥、機(jī)械通氣等）無顯著相關(guān)。認(rèn)為要促進(jìn)VLBWI腸道營養(yǎng)耐受性，應(yīng)在最初的72小時內(nèi)盡可能早的開始喂食。對無窘迫的較大的早產(chǎn)兒（＞1500g，＞32W），可在生后第1天開始腸道喂食。對無窘迫的體重在1000～1500g的嬰兒，如果心血管系穩(wěn)定、無呼吸窘迫、無顯著呼吸暫停及窒息，則于12～24小時后開始管飼