垂體瘤護(hù)理業(yè)務(wù)查房

垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理神經(jīng)外科2015年6月點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。概念：病情簡介術(shù)前患者李文忠，男，74歲，主訴“間斷性頭暈2年，加重2月”，于2015.04.28來我院就診，我科以“垂體瘤”收住?；颊卟轭^顱MRI示：垂體瘤CT示：垂體占位，左基底節(jié)多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘。入院查體T:36.2℃，P:65次/分R:18次/分，BP:146/82mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm,對光反射靈敏，四肢肌張力正常、肌力5級。既往史：有膽囊切除術(shù)，兩次垂體病損切除術(shù)手術(shù)史，有輸血史，無外傷史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。術(shù)后2015.05.02在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，于14：00術(shù)畢安返病房，呼之無反應(yīng)，神志（+++），雙側(cè)瞳孔：左3.5mm，右2.0mm，光反應(yīng)均（-），頭部傷口敷料干燥，雙側(cè)引流管均在位通暢，引出暗紅色血性液，氣管插管在位通暢，距門齒外露13.5cm，深靜脈置管固定通暢，尿管在位通暢。測：T35.6℃,P69次/分，R18次/分，Bp108/83mmHg，SPO299%。日期2015-05-04患者于10:00SPO2為76%，立即給予吸痰護(hù)理后仍未上升，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg入莫非氏滴管。10:10SPO2為72%，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，10:17心率測不出，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg，利多卡因0.1g，鹽酸腎上腺素1mg入莫非氏滴管，地塞米松10mg入莫非氏滴管。測指尖血糖7.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖250ml靜脈輸入。10:30BP為89/50mmHg，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉32ml+多巴胺180mg泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。急查血標(biāo)本，ACTH下降，考慮垂體危象，遵醫(yī)囑給予激素治療。2015-05-05患者于18:00血糖高，測不出，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉50ml+胰島素100u根據(jù)血糖調(diào)節(jié)。20:00主管醫(yī)生給予拔除頭部引流管。2015-05-14患者神志（++++）全身及陰囊處水腫明顯，持續(xù)硫酸鎂濕敷，8:40SPO2為70%，家屬放棄治療，遵醫(yī)囑撤除呼吸機(jī)，給予氧氣以5L/min吸入。05-1515：00在局麻下行“氣管切開術(shù)”，16：20術(shù)畢安返病房，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸。05-26患者06：00嘔吐，為灰黑色胃內(nèi)容物，立即將頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑暫停鼻飼注食。于12:00遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護(hù)改為一級護(hù)理，搬入普通病房繼續(xù)治療。于20:00P33次/min，R10次/min，SPO2為67%，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。05-27患者于4:20呼之無反應(yīng)，神志（++++），雙側(cè)瞳孔：左5.0mm，右5.0mm，光反應(yīng)均（-）P58次/分，R18次/分，Bp72/41mmHg，SPO277%,4:25出現(xiàn)嘆息樣呼吸，心率，血壓，血氧飽和度均測不出，家屬拒絕搶救，4:30患者呼吸心跳停止，心電圖成直線，臨床死亡。術(shù)后治療：脫水、止血、抗感染、護(hù)胃、護(hù)腦，激素，呼吸機(jī)輔助呼吸等對癥治療。保留導(dǎo)尿通暢，按時翻身、拍背，氣管插管及切開護(hù)理等，按時給予鼻飼流質(zhì)飲食，基礎(chǔ)護(hù)理按時執(zhí)行。垂體危象激素的副作用術(shù)前MR表現(xiàn)術(shù)后CT表現(xiàn)日期4-284-295-45-165-26血漿促腎上腺素皮質(zhì)激素測定促腎上腺皮質(zhì)激素4.5↓促腎上腺皮質(zhì)激素3.1↓性腺全套+甲功全套+血漿皮質(zhì)醇測定睪酮3.18↓促卵泡激素24.98↓硫酸脫氫表雄酮4.5↓T4:61.06↓睪酮〈0.45↓促黃體生成素0.16↓硫酸脫氫表雄酮8.7↓TSH:0.0404↓

T4:55.99↓T3:0.56↓FT3:1.59↓泌乳素56.39↓C-反應(yīng)蛋白超敏C-反應(yīng)蛋白158.7↑異常檢查日期5-35-55-75-135-20血常規(guī)血小板55↓血小板44↓血小板29↓生化全套GLU:8.8Cl:114.8↑Na:158.6GLU:14.3Cl:128↑K+:2.8↓總蛋白43.3↓白蛋白27.2↓Na:147.5↑Cl:116.1↑k+2.7↓Na:150.9↑異常檢查病理圖術(shù)前護(hù)理護(hù)理問題顱內(nèi)壓增高跌倒的危險焦慮知識缺乏問題顱內(nèi)壓增高-與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)維持正常的顱內(nèi)壓，防止發(fā)生腦疝措施保持病室安靜，抬高病人床頭遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物，囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價患者術(shù)前未發(fā)生腦疝術(shù)前護(hù)理問題有跌倒的危險-與原發(fā)病導(dǎo)致視野缺損，頭暈有關(guān)目標(biāo)預(yù)防跌倒的發(fā)生措施入院時介紹病房環(huán)境及安全措施，教導(dǎo)正確使用呼叫器患者臥床時上防護(hù)欄，加強(qiáng)巡視，勿跨越床欄患者活動時必須有家屬或護(hù)士陪同方可下床活動囑患者穿合適的衣服鞋子保持病房光線明亮，地面干燥，通道沒有障礙物患者需要用品放置妥當(dāng)評價患者未發(fā)生跌倒術(shù)前護(hù)理問題焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動配合醫(yī)療護(hù)理措施幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的不良情緒觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，密切配合治療及護(hù)理評價病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查術(shù)前護(hù)理問題知識缺乏-與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)知識措施向病人介紹有關(guān)疾病知識，了解本病的基本治療過程及預(yù)后情況介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法，為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備評價病人對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動配合治療、護(hù)理

術(shù)前護(hù)理現(xiàn)存護(hù)理問題清理呼吸道無效感染水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)低于機(jī)體需要量便秘術(shù)后護(hù)理問題清理呼吸道無效-與意識障礙及肺部感染有關(guān)目標(biāo)患者呼吸道通暢，血氧正常措施密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；及時清

理呼吸道分泌物；保持呼吸道通暢定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，給予霧化吸入按時翻身拍背，抬高床頭30°,給予機(jī)械輔助排痰，保持適宜的病房溫（18～22℃）濕（50%～60%

）度做好氣管插管，氣管切開護(hù)理及口腔護(hù)理吸痰時遵循無菌技術(shù)按時更換呼吸機(jī)管路，做好氣道濕化根據(jù)藥敏試驗(yàn)遵醫(yī)囑給予抗菌素應(yīng)用評價患者予以呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧飽和度在正常范圍

問題感染-與留置尿管、氣管插管及切開，長期臥床等有關(guān)目標(biāo)防止感染發(fā)生措施嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效,遵醫(yī)囑做好細(xì)菌培養(yǎng)定時翻身、拍背，機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)痰液排出加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理,尿道口消毒護(hù)理等室內(nèi)定時通風(fēng)、消毒，減少探視評價感染控制

問題水電解質(zhì)紊亂-與原發(fā)病及應(yīng)用激素治療有關(guān)目標(biāo)水電解質(zhì)正常措施護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄每小時尿量及入量,每小時尿量大于200-300ml應(yīng)及時通知大夫用抗利尿劑評估病人出入量情況,合理調(diào)節(jié)輸液速度和量鼻飼含鉀，含鈉高的飲食,有利用補(bǔ)充鉀鈉離子定時抽血查各項(xiàng)異常指標(biāo),根據(jù)報告結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液量和電解質(zhì)量評價水電解質(zhì)指標(biāo)未改善

問題營養(yǎng)低于機(jī)體需要量-與意識障礙不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)

目標(biāo)維持營養(yǎng)均衡措施靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)正確給予鼻飼定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整監(jiān)測尿量、白蛋白及血紅蛋白等值評價患者營養(yǎng)狀況較差問題便秘目標(biāo)保持大便通暢措施給予含纖維素豐富的鼻飼飲食三天未解大便，給予開塞露按摩腹部進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便必要時予以灌腸評價患者大便通暢潛在護(hù)理問題有窒息的危險有顱壓增高的危險腦脊液鼻漏尿崩癥皮膚完整性受損危險有再出血的可能有深靜脈血栓形成的危險術(shù)后護(hù)理

問題有窒息的危險-與術(shù)后氣管插管有關(guān)目標(biāo)防止窒息發(fā)生措施密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂按時翻身拍背，抬高床頭30°,病情允許可給予機(jī)械輔助排痰，保持適宜的病房溫濕度做好氣管插管，氣管切開護(hù)理做好鼻飼護(hù)理評價患者未發(fā)生窒息

問題再出血-與原發(fā)病和手術(shù)有關(guān)目標(biāo)防止再出血的發(fā)生措施密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效遵醫(yī)囑及時行CT檢查保持病室內(nèi)安靜，減少不良刺激評價患者未出現(xiàn)再出血

問題有顱內(nèi)壓增高危險-與手術(shù)有關(guān)目標(biāo)維持正常的顱內(nèi)壓措施密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)意識加深等及時通知醫(yī)生處理按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察藥物療效及副作用控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高30°保持病室安靜評價患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高

診斷尿崩癥-與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)目標(biāo)控制尿量，防止尿崩癥發(fā)生措施嚴(yán)密觀察病人的意識，生命體征觀察尿的色、質(zhì)，用量杯準(zhǔn)確測量飲水量及尿量記錄24小時出入量定時測量尿比重，檢查電解質(zhì)的變化評價病人尿量基本正常

問題皮膚完整性受損-與長期臥床，全身水腫有關(guān)

目標(biāo)皮膚完整無破損措施使用水袋，保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷定時翻身叩背，溫水擦浴加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力進(jìn)行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓保持床單位干燥整潔評價患者皮膚未發(fā)生壓瘡

問題有深靜脈血栓形成的危險-與長期臥床，肢體不能活動有關(guān)目標(biāo)防止深靜脈血栓形成措施引起重視，并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理注意患者肢體情況，給予肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10-15°定時給予氣壓治療，每日兩次定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時作出相應(yīng)的處理盡量避免在下肢及患側(cè)穿刺評價患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓

問題腦脊液鼻漏-與手術(shù)有關(guān)目標(biāo)避免腦脊液鼻漏發(fā)生措施鼻腔流出清亮液體，尿糖試紙檢測為陽性護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)中的情況,掌握有無鼻漏發(fā)生的潛在因素避免用力咳嗽打噴嚏防止誘發(fā)鼻漏有鼻漏者遵醫(yī)囑平臥1-2周不可用棉球或手紙堵塞鼻腔,不可用手摳