化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎Purulent

Meningitis廣東藥科大學(xué)兒科學(xué)教研室黃云燕臨床特征急性發(fā)熱驚厥、意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征腦脊液化膿性改變病因最常見：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。病因特殊人群致病菌：新生兒、2個(gè)月的幼嬰和免疫缺陷者易發(fā)生G-桿菌（大腸桿菌）和金黃色葡萄球菌。大腸桿菌綠膿桿菌單鞭毛小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%？？？1/3國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__病因感染途徑血行感染（最常見）：感染灶常見于上呼吸道、胃腸道粘膜、皮膚和臍部；鄰近器官蔓延；與顱腔存在直接通道；頭皮膿腫病理改變以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)：1）蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥和膿性滲出物；2）彌漫性腦水腫;3）血管壁壞死和灶性出血，閉塞性小血管炎。病變部位早期炎性滲出物主要在大腦頂部表面左圖蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色濃汁；右圖蛛網(wǎng)膜下腔可見大量嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白、淋巴細(xì)胞。急性鏈球菌感染所致化膿性腦膜炎患者腦膜下可見化膿性滲出物,滲出物使腦溝變淺

顱底匯集諸多顱神經(jīng)硬膜下積液（積膿）：30～60%腦積水（交通性或非交通性）腦室膜炎各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)硬膜下積液/積膿；腦積水：非交通性/交通性;腦室膜炎各種神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)90%發(fā)生于5歲以下的兒童，1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌多見于3個(gè)月～3歲兒童。急性起病，可有上呼吸道或胃腸道感染史。典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？捎行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯臨床表現(xiàn)的年齡特征急性細(xì)菌性腦膜炎皮疹實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查：確診依據(jù)1）常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)2）生化檢查：糖、蛋白、氯化物3）尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色；培養(yǎng)+藥敏；免疫學(xué)方法腰穿體位腰穿注意事項(xiàng)有明顯顱內(nèi)高壓者，應(yīng)適當(dāng)降低顱內(nèi)壓再行腰穿，以免發(fā)生腦疝；病情危重者先搶救，待平穩(wěn)后進(jìn)行；有出血傾向者，先改善后再實(shí)施；穿刺時(shí)要避開局部感染灶；腦脊液不能放的太快?；XCSF的改變特征：早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高。實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)+藥敏皮膚瘀斑瘀點(diǎn)涂片：腦膜炎雙球菌外周血象神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭顱CT、MRI并發(fā)癥和后遺癥硬腦膜下積液1）1歲以下嬰兒多見；2）有效治療48～72h后腦脊液好轉(zhuǎn)，但體溫不降或升高，或癥狀好轉(zhuǎn)又再次惡化者；3）確診依賴硬腦膜下穿刺，有治療作用。顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照并發(fā)癥和后遺癥腦室膜炎1）見于治療延誤的患兒；2）積極治療下癥狀無緩解，腦脊液不正常，CT示腦室擴(kuò)大；3）確診依賴腦室穿刺；4）側(cè)腦室穿刺引流+注藥。并發(fā)癥和后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征1）抗利尿激素分泌過量導(dǎo)致低鈉血癥和血漿低滲透壓；2）腦水腫加劇，或低鈉血癥導(dǎo)致驚厥發(fā)作。并發(fā)癥和后遺癥腦積水1）患兒顱高壓癥狀加重，頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張；2）晚期大腦皮質(zhì)萎縮后，進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退；3）正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流。腦積水并發(fā)癥和后遺癥各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾、智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。診斷早期診斷，早期治療；任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱高壓或腦膜刺激征而原因不明者，均應(yīng)考慮注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)鑒別診斷病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、病程自限，病原學(xué)檢測(cè)；結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、結(jié)核接觸史、腦外結(jié)核灶、PPD、腦神經(jīng)或肢體麻痹出現(xiàn)較早；結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征：外觀清亮；糖正常，蛋白輕度增高；WBC正?；蜉p度增高，且單核為主；找不到致病菌；特異性抗體（+）常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低升高升高隱球菌性腦膜炎眼底視神經(jīng)乳頭水腫出血治療抗生素治療1）原則：選擇對(duì)病原菌敏感且易透過血腦屏障，腦脊液中濃度高者靜脈、早期、足量、足療程2）早期針對(duì)三種常見致病菌聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇。治療3）療程肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌10～14天腦膜炎雙球菌7天金黃色葡萄球菌和G-桿菌21天有并發(fā)癥者適當(dāng)延長療程治療腎上腺皮質(zhì)激素1）作用：抑制炎癥因子的釋放，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。2）Dexamethone0.6mg/kg.divdripq6h×2～3天治療對(duì)癥和支持治療1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征、意識(shí)、瞳孔；2）降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生；3）及時(shí)控制驚厥發(fā)作；4）維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡。小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；化腦主要并發(fā)癥、機(jī)理、臨床表現(xiàn)；化腦治療原則及常見病原