腫瘤放射治療課件2012

腫瘤綜合治療之

放療2012年3月16日主任醫(yī)師張雨潔新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2005年我國城鄉(xiāng)居民十大死亡

中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2006.4.27第二版惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝疾病泌尿及生殖系統(tǒng)疾病精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病BhadrasainV.JCancerResTher20051(1):7腫瘤治療手術(shù)，放射治療，化療和生物靶向治療腫瘤治療5年生存率上世紀(jì)初30年代60年代90年代年生存率(%)5153045常見惡性腫瘤的綜合治療5

年生存率乳腺癌76.11%

食道癌41.60%

肺癌37.77%

鼻咽癌69.93%

胃癌54.81%

賁門癌28.29%

結(jié)腸癌69.33%

直腸癌66.12%

肝癌40.58%

宮頸癌67.55%

惡性淋巴瘤54.59

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料

45%惡性腫瘤可以治愈

22%手術(shù)治愈

18%放射治療治愈

5%化療治愈

當(dāng)前，手術(shù)及放射治療在根治癌癥中仍是最有效-經(jīng)濟(jì)(Cost-effective)的手段ClinicalOncology1999,11:36TheRoleofRadiotherapyinCancerTreatment

EstimatingOptimalUtilizationfromaReviewofEvidence–BasedClinicalGuideline

DalaneyGCancer2005,104(6):1129(Ausltrilian)腫瘤病人中，約60%-70%需要接受放射治療據(jù)估算2005-2025的20年間

在發(fā)展中國家將有1億癌癥患者須要放射治療

遺憾的是目前僅有20-25%的須要放射治療癌癥患者能接受到放射治療

BhadrasainV.JCancerResTher20051(1):7中國

還有很多病人需要放射治療放射治療還會發(fā)展腫瘤的放射治療放射腫瘤學(xué)包括：放射物理，放射生物，臨床腫瘤學(xué)，放射技術(shù)。是用放射線（質(zhì)子，光子、中子，C粒子，電子等對應(yīng)的設(shè)備）治療腫瘤腫瘤放射生物學(xué)的最基本目的是解釋照射以后所產(chǎn)生的現(xiàn)象放射腫瘤醫(yī)師必須具有一般的臨床知識及經(jīng)驗(yàn),特別是應(yīng)熟悉臨床腫瘤學(xué)常用的放射治療設(shè)備外照射，遠(yuǎn)距離治療設(shè)備鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)

直線加速器近距離治療腔內(nèi)，管內(nèi)照射，組織間照射（暫時性，永久性）,模治療重粒子治療（質(zhì)子，碳粒子）加速器

Linearaccelerator電子感應(yīng)加速器（渦旋電場加速）能量高（25MeV），電子束能量可調(diào)、輸出量大；

X線輸出量相對為低（0.2Gy/min），照射野相應(yīng)受到限制（20cm×20cm）技術(shù)簡單、成本低；體積大，安裝困難，

趨于淘汰。電子直線加速器（微波電場加速）適宜臨床需要的能譜，X線4~18MeV；E束4~20MeV；

X線和電子束均有足夠的輸出量，照射野相應(yīng)擴(kuò)大（40cm×40cm）采用偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)，等中心安裝；市場主流；結(jié)構(gòu)復(fù)雜，維護(hù)困難，成本昂貴。電子回旋加速器（微波激勵的超高頻電場加速）能量高（~50MeV)，輸出量更優(yōu)，能量可調(diào)范圍大；束流傳輸性能好，可單機(jī)多病人同時治療；結(jié)構(gòu)簡單，體積小，成本低；具感應(yīng)加速器的低價位、直線加速器高輸出的優(yōu)點(diǎn)；發(fā)展趨向直線加速器放射治療如何殺傷腫瘤或損傷正常組織直接作用：射線粒子或次級電子直接造成靶原子的電離或激發(fā)，導(dǎo)致生物學(xué)改變。---DNA

間接作用：射線粒子或次級電子與另一原子或分子相互作用，產(chǎn)生自由基，間接損傷一定擴(kuò)散距離內(nèi)的細(xì)胞靶，導(dǎo)致生物學(xué)改變。放射治療的實(shí)施

影像學(xué)對于放射治療的重要意義–靶區(qū)確定，模擬定位，計(jì)劃制定，實(shí)施、驗(yàn)證。

CT、MRI、PET;B-us

模擬定位機(jī)，加速器實(shí)時顯象系統(tǒng)(Simulator)

放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）

輔助擺位及體位固定裝置模室工作驗(yàn)證系統(tǒng)

解剖和功能影像引導(dǎo)的放射治療

Multimodality-ImageGuidedRT,IGRT

CTCTSimorCT-PETSimP-PlanningB-PlanningP-IMRT&B-IMRT

PET/SPECTfMRI/MRSCombineBS/CT/MR/PETforBetterTargetDelineation精確的靶區(qū)勾畫精確的靶區(qū)勾畫

電動光柵調(diào)強(qiáng)放療示意圖

MLCStep-&-ShootIMRTDelivery

放射治療的追求最大限度的殺傷腫瘤，最大限度的保護(hù)周圍正常組織。達(dá)到既根治腫瘤又保存較好生存質(zhì)量?，F(xiàn)代化設(shè)備的保證了靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確和治療實(shí)施精確：CT,MRI,PET等，3D-CRT,IMRT,IGRT,放射生物的輔助：放療增敏劑，放射損傷的防護(hù)，不同的劑量分割模式等（超分割、低分割，SRS,SBRT）放射治療是局部或區(qū)域治療，并非全身治療。那么若放射治療提高局部控制率是否有意義呢？能否提高生存率呢？懷疑?。?5%未治愈的腫瘤患者死亡原因原發(fā)腫瘤未控制18%(32.7%)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移37%(67.3%)共計(jì)55%(100%)常見腫瘤由于T致死的百分比腫瘤

T致死(%)中樞神經(jīng)系統(tǒng)90肝80食管60宮頸60宮體60胃、大腸50頭頸50乳腺15肺10淋巴瘤10放射治療后病人死亡時腫瘤

復(fù)發(fā)情況

局部或局部-區(qū)域 29%局部加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移39%遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移32%局部控制與否對遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的影響結(jié)論

局部未控仍是一些腫瘤的致死原因放射治療后局部復(fù)發(fā)仍是重要的致死原因之一

局部控制有助于降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移局部控制有助于提高生存率放療在常見腫瘤中的應(yīng)用根治性治療：肺癌：SCLC:局限期，廣泛期，PCI.NSCLC:stageI;III,頭頸部癌：NPC,早期喉癌，食管癌：II-IVa同步放化療淋巴瘤：早期HD,晚期淋巴瘤放療在常見腫瘤中的應(yīng)用輔助性治療：乳腺癌保乳術(shù)根治術(shù)后T,N狀態(tài)等腦瘤一些解剖位置特殊，難以手術(shù)術(shù)后絕大部分需要放射治療，TMZ直腸癌:T,N狀態(tài)，軟組織肉瘤:類型、分級、部位、大小、侵犯范圍等放療在常見腫瘤中的應(yīng)用姑息治療：骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移解除淋巴結(jié)、腫塊壓迫等腫瘤治療的多學(xué)科模式影像，病理，外科，放療，內(nèi)科（化療、內(nèi)分泌、靶向，免疫生物治療,營養(yǎng)支持）。現(xiàn)今腫瘤治療進(jìn)展日新月異，一個?？漆t(yī)師很難全面、準(zhǔn)確把握各種治療手段，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師之間、科室之間的溝通和協(xié)作。綜合治療是現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)的大趨勢--放療輔助外科

術(shù)前放療使不能手術(shù)的病人有可能重獲手術(shù)切除的機(jī)會；使腫瘤縮小，局部情況改善，術(shù)手范圍趨于縮??；消滅微小癌巢及亞臨床病灶；降低腫瘤細(xì)胞活力，減少局部種植和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移幾率；更好保存術(shù)后功能，并不增加手術(shù)困難及術(shù)后并發(fā)癥提示腫瘤化療的敏感性。術(shù)中放療手術(shù)野直視下，殘存部位、瘤床及淋巴引流解剖清楚；某些器官可推移照射野外加以屏蔽；適宜能量電子束的照射，最大限度減少了正常組織劑量。只限于單次高量照射，不能給予根治性治療。術(shù)后放療普遍用于易于手術(shù)種植/術(shù)后復(fù)發(fā)，對照射有一定敏感性的病種；作為姑息手術(shù)或局部殘存、局部控制的重要補(bǔ)充治療手段；與手術(shù)間隔不宜過長，局部結(jié)構(gòu)及血運(yùn)情況改變?yōu)槠洳焕蛩亍７暖熖魬?zhàn)外科??？

保持形體完整和功能維持方面的重要作用：保乳術(shù)+放療，早期喉癌，上頜竇癌，早期肺癌，膀胱癌、前列腺癌，腦腫瘤，胃腸道淋巴瘤早期乳腺癌局部病灶切除術(shù)加放療與

根治術(shù)的隨機(jī)對照研究

5年生存率（%）研究組例數(shù)直徑cm根治術(shù)局部切除

NSABP121948284

Gustave–17929090Roussy70129191EORTC8745858561958279NCI23758589放射治療進(jìn)展

-確保療效前提下減少劑量如乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)基本不照射早期HD與化療聯(lián)合后的放射劑量減少肺癌的累及野照射腦淋巴瘤精原細(xì)胞瘤放射治療應(yīng)用的不斷變化隨著腫瘤治療的各種手段的進(jìn)展(放射治療、化療、手術(shù))。各種治療手段在不同腫瘤治療中的地位也有所變化。不斷學(xué)習(xí)認(rèn)真