精神病學(xué)課件軀體治療（精神病學(xué)）

(精神病學(xué)課件）軀體治療（精神病學(xué)）

精神藥物的分類1、抗精神病藥物（antipsychotics)2、抗抑郁藥物（antidepressants)3、心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers)

或抗躁狂藥物（antimanics)4、抗焦慮藥物（anxiolytics)5、中樞神經(jīng)興奮藥（psychostimulants)苯丙胺類其它6、促智藥，腦代謝促進(jìn)藥（nootropicdrugs）膽堿酯酶抑制劑

氫麥角堿

其它抗精神病藥物（antipsychotics)

一、分類典型抗精神藥物又稱傳統(tǒng)抗精神藥物，代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利等。阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高

非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物，代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、 喹硫平（奎的平）等。主要阻斷5-HT2A受體和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。

二、作用機(jī)制抗精神病藥物主要通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用；傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D2α1M1和H1受體。新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標(biāo)志。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用抗精神病作用，阻滯突觸后膜DA受體。鎮(zhèn)靜作用，阻滯NE,H1。鎮(zhèn)吐、降低體溫、加強(qiáng)中樞抑制藥的作用等以及阻滯黑質(zhì)－紋狀體DA受體而引起錐體外系癥狀。多巴胺受體阻斷作用，主要D2受體：腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路。

中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。內(nèi)分泌和代謝作用阻滯下丘腦DA受體，而影響垂體前葉功能障礙，可致泌乳、閉經(jīng)、性功能障礙等。植物神經(jīng)系統(tǒng)作用因阻滯外周膽堿能受體、ɑ-腎上腺素能受體，可致口干、便秘、擴(kuò)瞳、視物模糊、體位性低血壓、胃腸蠕動(dòng)減少、排尿困難、記憶障礙等?？菇M胺等，鎮(zhèn)靜作用和體重增加。心血管系統(tǒng)作用具有中樞和外周作用，對(duì)心臟有奎尼丁作用，可使心電圖改變。其他肝功能損傷，呼吸抑制，粒細(xì)胞減少或缺乏等。三、臨床應(yīng)用抗精神病作用和激活作用，陽(yáng)性癥狀（幻覺、妄想等）、陰性癥狀非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用。

適應(yīng)癥

治療精神分裂癥預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)控制躁狂發(fā)作用于其他具有精神癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。禁忌癥嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染時(shí)禁用；甲狀腺功能亢進(jìn)、減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無(wú)力、閉角型青光眼、既往同種藥物過(guò)敏史也禁用；白細(xì)胞過(guò)低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用。急性期的治療一般1~2周逐漸加至有效治療劑量；癥狀獲緩解的基礎(chǔ)上，仍要繼續(xù)以原有效劑量鞏固治療數(shù)周。至少6個(gè)月；劑量應(yīng)個(gè)體化治療。維持治療維持劑量可以減至治療劑量的1/4~2/3。維持治療時(shí)間至少需要2~3年。反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動(dòng)或緩解不全的精神分裂癥患者常需要終身治療。四、不良反應(yīng)和處理1.

抗多巴胺能效應(yīng)（錐體外系反應(yīng)）震顫麻痹綜合征，又稱類帕金森癥（pseudoparkinsonism):服藥后5－90天內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能、肌張力增高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：減少劑量；增加抗膽堿能藥物，如鹽酸苯海索。急性肌張力障礙（acutedystonia)：出現(xiàn)最早，12h－4天內(nèi)。主要表現(xiàn)頸面綜合征或肌肉痙攣；動(dòng)眼危象。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或苯扎托品2mg，減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。靜坐不能(akathisia):在治療1~2周后最為常見。主要表現(xiàn)不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主走動(dòng)、常來(lái)回踱步，同時(shí)伴有內(nèi)心的緊張焦慮，心情沮喪等。處理：苯二氮卓類藥和β受體阻滯劑如心得安等有效.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardivedyskinesia,TD)多見于持續(xù)用藥幾年后，常見于女性和老年及廣泛性腦病理學(xué)改變的人。主要表現(xiàn)口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動(dòng)作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動(dòng)作、不停眨眼、手足聳動(dòng)揮舞等。無(wú)法完全控制，自主動(dòng)作時(shí)自行減輕或消失，在睡眠時(shí)完全消失。處理：尚無(wú)特殊藥物，關(guān)鍵在于預(yù)防，使用最低有效劑量，掌握抗精神病藥的適應(yīng)癥（不用于治療神經(jīng)癥、失眠等）。加大劑量，換用錐體外系反應(yīng)低的藥物如氯氮平，試用利血平，試用大劑量維E，心得安或氯硝西泮或ca抗劑。注意：抗膽堿能藥物會(huì)促進(jìn)和加重TD,應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD.2.

其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)惡性綜合征（neurolepticmalignantsyndrome):少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：高熱、意識(shí)障礙、肌肉強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等。并發(fā)癥如感染、心衰、休克而死亡。藥物加量快、用量過(guò)高、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素。處理：立即停止使用抗精神病藥物；一般性對(duì)癥支持治療，如降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等；給予溴隱停及肌肉松弛劑如硝苯呋海因鈉、地西泮等。

癲癇發(fā)作多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時(shí)。3.抗膽堿能副反應(yīng)：主要表現(xiàn)為口干、尿頻、尿急或尿潴留，胃腸蠕動(dòng)減少、便秘、出汗減少、視力模糊，促發(fā)青光眼。嚴(yán)重反應(yīng)包括尿潴留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，甚至抗膽堿能危象，此時(shí)應(yīng)減藥或停藥，必要時(shí)毒扁豆堿。4.抗腎上腺素能效應(yīng)：主要包括鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、鼻充血、反射性心動(dòng)過(guò)速以及射精的延遲或抑郁。直立性低血壓重者可選用a腎上腺素受體激動(dòng)劑間羥胺對(duì)抗。

5、精神方面的副作用過(guò)度鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、動(dòng)作緩慢。處理：減藥或停藥，換藥。

6、內(nèi)分泌和代謝方面:PRL升高

7、其它副反應(yīng)心血管系統(tǒng)；體重增加；肝臟；造血系8、過(guò)量中毒表現(xiàn)為從嗜睡至昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。處理：一般搶救措施（洗胃、促代謝等支持）；哌甲酯（利他林）10mg肌內(nèi)注射，或靜脈滴注?？挂钟羲幬铮╝ntidepressants）

抗抑郁藥物（antidepressantdrugs)是一類治療和預(yù)防各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會(huì)提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對(duì)強(qiáng)迫、軀體化癥狀、驚恐和焦慮情緒有治療效果?？挂钟羲幬锓诸悾?/p>

1、三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑（tricyclic、tetracyclicsantidepressants,TCAs)；

2、單胺氧化酶抑郁制劑（monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs);3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs);4、5-HT及NE再攝取抑制劑(serotoninandnoradrenalinreuptakeinhibitors,SNRIs);5、NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)

6、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)7、其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。

三環(huán)類抗抑郁藥（一）作用機(jī)制

TCA抑制了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素（NE）和五羥色胺（5-HT）的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度，三環(huán)類抗抑郁藥還對(duì)M1、α1、和H1受體阻斷作用。M1，口干，便秘，尿潴留a1，血壓降低H1，嗜睡和體重增加對(duì)心臟有一定的毒性SRINRIM1H1TCA環(huán)類抗抑郁劑SRIinsertedNRIinserteddepressionliftsStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)depressionliftsH1insertedM1insertedLAXATIVEconstipationdrymouthblurredvisiondrowsinessweightgaindrowsinessinserteddizzinessdecreasedbloodpressureStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)（二）臨床應(yīng)用

適應(yīng)證：適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙；用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐怖癥；強(qiáng)迫障礙；慢性疼痛；進(jìn)食障礙；發(fā)作性睡病等。禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾患，閉角性青光眼，孕婦等。粒細(xì)胞減少、前列腺肥大、癲癇和老年人禁用或慎用。（三）不良反應(yīng)及其處理1、抗膽堿能副作用表現(xiàn)：口干、便秘、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊等，嚴(yán)重者有尿潴留、性功能障礙，認(rèn)知損害等或定向力障礙、譫妄。處理：減少劑量或停藥；尿潴留時(shí)可加用外周膽堿能激動(dòng)劑氨甲酰甲膽堿。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用，嗜睡，乏力；可出現(xiàn)震顫，誘發(fā)癲癇。3、心血管系統(tǒng)副反應(yīng)表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、心電圖異常（P-R間期延長(zhǎng)、QT和QRS時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可引起Ⅱ度－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）處理：停藥或換藥4、其他：性方面的副作用，體重增加，過(guò)敏性藥疹，中毒性肝損害等。5、過(guò)量中毒：一次吞服2周處方藥量或2000mg即可致死，1000mg可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，死亡原因主要是心臟毒性和傳導(dǎo)障礙，也可因中樞神經(jīng)抑制出現(xiàn)昏迷而死。單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）分類：不可逆性MAOI,臨床基本不用；可逆性MAOI，如嗎氯貝胺。適應(yīng)癥：主要用于三環(huán)類或其他藥物無(wú)效的抑郁癥。禁忌癥：孕婦及哺乳期婦女禁用，有心、肝、腎疾病及癲癇、甲亢者慎用。

不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)常見不良反應(yīng)：體位性低血壓、體重增加、水腫、性功能障礙、失眠、口干等。用藥注意事項(xiàng)：避免食用富含酪胺的食物如奶酪、酵母、雞肝、酒類等，易引起高血壓危象，一般不應(yīng)與三環(huán)類抗抑郁藥合用。ＳＳＲＩs

：五朵金花百優(yōu)解（氟西汀fluoxetine）——美國(guó)禮來(lái)賽樂(lè)特（帕羅西汀paroxetine）

——葛蘭素史克左洛復(fù)（舍曲林sertraline

）——輝瑞蘭釋（氟伏沙明fluvoxamine

）——比利時(shí)蘇威喜普妙（西酞普蘭citalopram——楊森SRISSRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)ＳＳＲＩ：作用機(jī)制StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)SSRIs作用機(jī)制：抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)ＳＳＲＩ：作用機(jī)制ＳＳＲＩs

：共性廣譜性：對(duì)各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在60－70％緩效性：起效時(shí)間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率與TCA比較：TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用，導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量，不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高

5-HT及NE再攝取抑制劑

（SNRIs）SNRIs的作用機(jī)制為既抑制5-HT的再攝取又抑制NE的再攝取，具有雙重作用。與TCAs的不同在于除了對(duì)5-HT及NE的再攝取的抑制作用外，對(duì)α1、膽堿能及組胺受體無(wú)親和力，所以SNRIs具有選擇性作用。SNRIs的代表藥為文拉法辛(venlafaxine)，緩釋劑商品名怡諾思。NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)作用機(jī)制：具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥。主要作用機(jī)制為拮抗突觸前α2自身受體及突觸前α2異受體而增加NE、5-HT水平，加強(qiáng)NE能及5-HT能的神經(jīng)功能，同時(shí)特異性阻滯5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受體，對(duì)組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用，這與其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用及避免焦慮、惡心、性功能障礙等不良反應(yīng)有關(guān)。代表藥物為米氮平(mirtazapine)，商品名瑞美隆。

選擇性NE再攝取抑制劑

(NRIs)

瑞波西汀(reboxetine)是第一種NRI，該藥通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸前膜NE再攝取，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。瑞波西汀對(duì)重性抑郁、用其他抗抑郁藥治療無(wú)效的患者療效較好，而且瑞波西汀可被作為5-HT能藥物治療困難病例時(shí)的輔助藥物。

心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）

心境穩(wěn)定劑（moodstailizers,也譯為情緒穩(wěn)定劑）又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。一、碳酸鋰（一）作用機(jī)制主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個(gè)方面。一般認(rèn)為其降低神經(jīng)突觸敏感性，使其活化程度降低。（二）臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證：碳酸鋰的主要適應(yīng)證是躁狂癥。對(duì)躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預(yù)防作用。

2、禁忌證：腎功能障礙、心血管疾病、急性感染、低鹽飲食者、孕婦等，老年人慎用。

3、不良反應(yīng)：鋰在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關(guān)，1-2周后出現(xiàn)。常飲淡鹽水可以減少副作用。早期的副作用：無(wú)力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，病人持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指震顫。手指粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。鋰中毒先兆：表現(xiàn)為頻繁惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動(dòng)、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)等。后期出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷，肌陣攣等。處理：立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，滲透性利尿劑及堿化尿液，或進(jìn)行人工血液透析。一般無(wú)后遺癥。鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。急性期治療有效濃度范圍為

0.8-1.2mmol/L，預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為

0.5-0.8mmol/L，中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L，服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。小孩與老年的劑量應(yīng)低。二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物常用的是卡馬西平和丙戊酸鹽。卡馬西平對(duì)治療急性躁狂和預(yù)防躁狂發(fā)作均有效。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能異常以及孕婦禁用。丙戊酸鹽對(duì)躁狂癥的療效，與鋰鹽相當(dāng)，對(duì)混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙以及鋰鹽治療無(wú)效者可能療效更好。肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用。常見副作用為胃腸刺激癥狀以及鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、震顫等。轉(zhuǎn)氨酶升高較多見，。抗焦慮藥物

（anxiolytics)

又稱弱安定劑，是一組主要用以消除緊張和焦慮癥狀的藥物。目前，應(yīng)用最廣的為苯二氮卓類，其他還有丁螺環(huán)酮、腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾以及部分抗抑郁劑等。

苯二氮卓類藥理作用：抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用抗驚厥作用骨骼肌松弛作用適應(yīng)證：用