卵巢巧克力囊腫

金凡汪玲卵巢巧克力囊腫病人資料床號：11床姓名：楊林性別：女年齡：31歲婚育史：已婚已育入院時間：2012年11月8日門診診斷：卵巢巧克力囊腫主訴：經(jīng)期腹痛一年現(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期腹痛無經(jīng)量增多，經(jīng)期延長病史，于當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫，有生育要求，現(xiàn)來我院求治，門診以“巧克力囊腫”收入。起病來患者精神，睡眠，食欲可，大小便正常，體力體重無明顯改變。既往史：否認高血壓、糖尿病、否認乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認藥物食物過敏史，無煙酒不良嗜好。查體：T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：108/60mmHg神清，精神可，查體合作，全身黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR82bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫，外陰已婚已產(chǎn)式，陰道輕度糜爛，雙側(cè)附件區(qū)可觸及直徑約4cm囊腫，觸痛，固定?！超提示1：縫合子宮腺肌癥2：雙側(cè)卵巢內(nèi)無回聲（考慮巧克力囊腫）·生化全套：乙肝表面抗體定量(+)

前白蛋白↓0.15g/L(0.17-0.42)

肌酐↓

42.20umol/L(54-133)·凝血功能:纖維蛋白原↓1.53g/L(2-4)

血常規(guī)：血紅蛋白↓96.00g/L（115-160)

紅細胞平均HB含量↓25.60pg(27-33.5)

尿常規(guī)：白細胞↑65.80個/uL（0-25）

上皮細胞↑20.70個/uL（0-16）

細菌↑2575.30個/uL（0-300）腫瘤標志物：CA125↑117.50u/ml（3.6-68.6）

血型(O+)、ECG、X線大便常規(guī)：未見明顯異常。術前治療：復方阿膠漿QdPo甲硝銼2片BidPo慶大霉素3片TidPo清腸合劑250mlQd0.9﹪NS250ml+新泰林2.0gBidivdrop護理：陰道沖洗Bid臍部護理Qd術后治療：0.9﹪NS500ml+新泰林4.0gQdivdrop海斯維250ml+邦亭2kuQdivdrop海斯維500ml+代甲10ml+水溶脂1盒Qdivdrop術后第2天皮下注射諾雷德3.6mg，遵醫(yī)囑每月注射一次，連續(xù)注射6次護理：會陰擦洗Bid更換引流裝置Qd

2012-11-11術前準備臍部護理備皮備血腸道準備在全麻腹腔鏡下行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術手術術日生命體征T:36.6℃

P:80次／分R

:20次／分BP:122／78mmHg

病程記錄術后第一天腹部傷口干燥，腹腔引流管通暢，無引流液，行拔管?；颊咴V腹脹、肩背酸脹及傷口疼痛，給予止痛栓1枚塞肛，下午拔尿管后行小便自解。腹部傷口干燥，腹腔引流管通暢，引流出約100Ml淡紅色引流液。術后第二天術后第三天病程記錄有感染的危險清理呼吸道無效疼痛潛在并發(fā)癥焦慮護理診斷P1：焦慮(11-8)

【相關因素】與疾病知識缺乏及擔心愈后有關【護理目標】減輕焦慮，主動配合治療【護理措施】建立良好護患關系向患者解釋本病的演變過程及預后使病人安心休養(yǎng)鼓勵患者多溝通了解患者心理所需【護理評價】緊張焦慮心理減輕，能主動配合治療(11-10)

P2：疼痛(11-12)

【相關因素】與手術創(chuàng)傷有關【護理目標】緩解或解除疼痛【護理措施】保持病史的安靜分散患者注意力采取舒適的功能體位遵醫(yī)囑使用藥物止痛指導術后行恢復操【護理評價】疼痛減輕(11-15)

P3：清理呼吸道無效(11-12)

【相關因素】與手術麻醉方式有關【護理目標】

患者能有效的咳出痰液，避免傷口牽扯痛【護理措施】鼓勵術后6小時候飲水指導有效咳痰【護理評價】患者能有效的咳出痰液，未發(fā)生傷口牽扯痛（11-13）

P4：有感染的危險(11-13)

【相關因素】與傷口愈合有關【護理目標】

傷口愈合好，防止感染發(fā)生【護理措施】嚴密監(jiān)測體溫鼓勵多飲水，促進排泄保持會陰清潔干燥做好尿管及引流管的觀察與維護觀察傷口敷料情況【護理評價】住院期間未發(fā)生感染風險(11-19)

P5：潛在并發(fā)癥(11-12)

【相關因素】皮下氣腫【護理目標】

防止發(fā)生皮下氣腫【護理措施】給予氧氣吸入給予心電監(jiān)護嚴密觀察病情及生命體征的變化鼓勵術后6小時候后床上勤翻身指導術后恢復操【護理評價】術后未發(fā)生皮下氣腫(11-19)

健康教育

入院時住院期間出院時出院后隨訪入院時

熱情接待向患者及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)院規(guī)章制度告知優(yōu)質(zhì)護理示范工程的開展，告知管床醫(yī)生及責任護士做好安全指導和宣教工作了解患者需求協(xié)助患者完成各項檢查住院期間做好心理護理，減輕患者的緊張、焦慮情緒告知患者用藥的目的、副作用及防治方法手術前后做好宣教工作告知病人注意要點記錄并簽字密切觀察患者病情及生命體征的變化嚴格按護理級別巡視病房