2009腦干出血查房

腦干岀血護(hù)理查房

BrainStemHemorrhage

武漢工業(yè)學(xué)院2021年華科大同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)TONGJIHOSPITAL病史介紹

付燦第一局部2021年10月26日入院主訴:頭暈四肢無(wú)力2天，神志不清1天既往史:無(wú)特殊記錄門(mén)診診斷：腦干岀血神經(jīng)內(nèi)科ICU－128床張梅芳女61歲住院號(hào)1148897周佳慧入院時(shí)病癥和體征T：38.4℃HR：68次/分

R：16次/分BP：181/103mmHg患者處于中度昏迷雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為1.5mm對(duì)光反射遲鈍周佳慧入院頭顱CT腦干岀血周佳慧入院治療按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理重癥護(hù)理告病危全套監(jiān)護(hù)吸氧吸痰Prn暫禁食口腔護(hù)理Bid擦浴Bid留置導(dǎo)尿呋喃西林250ml膀胱沖洗Bid會(huì)陰檫洗Bid20%甘露醇250ml甘油果糖250ml冰枕盧璠一周病程周佳慧T：38.2℃HR：60~75次/分R：11~15次/分BP：157~195/83~113mmHg患者仍處于中度昏迷，無(wú)嘔吐低熱，可聽(tīng)及肺部濕羅音目前病癥和體征周佳慧疾病相關(guān)知識(shí)第二局部陳瑞——解剖、定義孫東旭——病理盧璠——臨床表現(xiàn)曹雅琴——輔助檢查汪蝴蝶——治療復(fù)習(xí)腦解剖圖復(fù)習(xí)腦解剖圖腦的矢狀面解剖圖呂璐腦干腹側(cè)面解剖圖呂璐腦干的功能在延髓和腦橋里有調(diào)節(jié)心血管運(yùn)動(dòng)、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動(dòng)的反射中樞。假設(shè)這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。因此，腦干的功能是維持個(gè)體生命。包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。呂璐腦出血〔intracerebralhemorrhage,ICH〕系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占急性腦血管病的20%-30%年發(fā)病率為(60-80)/10萬(wàn)人口急性期病死率為30%-40%腦出血的定義呂璐腦出血的部位A：皮層出血B：基底節(jié)區(qū)出血

為最常見(jiàn)高血壓的出血部位C：基底動(dòng)脈環(huán)出血D：腦干出血E：小腦出血在腦出血中大腦半球出血占80%

腦干和小腦出血占20%

呂璐腦干出血的類(lèi)型中腦出血腦橋出血延髓出血腦干出血呂璐腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥其預(yù)后差，病死率高絕大多數(shù)為腦橋出血腦出血的病因及誘因最常見(jiàn)的病因是高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化誘因：●高血壓●過(guò)度勞累●情緒沖動(dòng)●食鹽過(guò)多●用力排便●體重過(guò)重●吸煙、酗酒●劇烈運(yùn)動(dòng)陳淳子腦出血的發(fā)病機(jī)制持續(xù)高血壓→腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤腦內(nèi)動(dòng)脈不興旺缺彈力層中層肌細(xì)胞少，管壁薄豆紋動(dòng)脈以直角從MCA穿出血血壓管驟破升裂陳淳子組織缺血腦水腫微循環(huán)障礙壓迫微循環(huán)繼發(fā)病理表現(xiàn)

1、腦水腫〔hydrocephalus〕

臨床表現(xiàn)：腦組織水分的非正常積聚，腦容積的增加。分型：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫混合性腦水腫惡性循環(huán)血腫陳淳子2、顱高壓〔intracranialhypertension〕原因：1.顱腔內(nèi)容物增多2.顱內(nèi)占位病變3.顱腔容積減小成人正常顱內(nèi)壓為70－180mmHg顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫繼發(fā)病理表現(xiàn)

陳淳子3、腦疝〔brainhernia〕小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝繼發(fā)病理表現(xiàn)

陳淳子回憶腦干的解剖位置陳淳子繼發(fā)病理機(jī)理顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓局部血液循環(huán)障礙腦疝腦水腫顱高壓腦脊液循環(huán)障礙腦部血液循環(huán)障礙腦缺氧腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭↓陳淳子臨床表現(xiàn)頭痛(headache)交叉性癱瘓(crossparalysis)感覺(jué)障礙(sensationdisorders)病理征陽(yáng)性—Babinski征瞳孔縮小(miosis)呼吸不規(guī)那么(irregularrespiration)中樞性高熱(centralhighfever)昏迷(coma)抽搐(hyperspasmia)田莉頭痛單側(cè)性或雙側(cè)性，局限性或彌散性以三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激所致的疼痛最為劇烈當(dāng)頭痛發(fā)作時(shí)，尤其是劇烈的患者，常有痛苦表情，情緒緊張，注意力不能集中，失眠注意觀察患者是否發(fā)熱，惡心，嘔吐食欲減退，眩暈，視力障礙肢體抽搐或癱瘓，大小便失禁意識(shí)障礙等伴隨病癥田莉交叉性癱瘓——運(yùn)動(dòng)障礙即一側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓病灶同側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱頭和眼球轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢〞本例患者四肢肌張力低，眼球向左凝視田莉感覺(jué)障礙本例患者疼痛刺激無(wú)反響田莉病理反射〔病理征〕指椎體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。巴彬斯基病理征本例患者雙下肢Babinski征〔+〕被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反響為呈跖屈曲，陽(yáng)性反響為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。因交感神經(jīng)纖維受損所致本例患者雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑對(duì)光反射遲鈍〔正常雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2－5mm直接和間接對(duì)光反射靈敏〕瞳孔縮小田莉治療1/12急診內(nèi)科會(huì)診給予波利維、立普妥一盒，依達(dá)拉奉30mg加鹽水100ml靜滴田莉2/12

下午三時(shí)患者呼吸急促，血壓下降考慮為呼衰，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸同時(shí)給予鹽水100ml加多巴胺160ug靜滴血壓上升；并申請(qǐng)血液科及內(nèi)科老總會(huì)診，問(wèn)題是是否給予輸血及輸多少。其余治療不變密切觀察病情變化抽搐當(dāng)血液破入第四腦室那么出現(xiàn)抽搐

★抽搐急救用藥，靜脈注射安定注射液時(shí)，一定要緩慢，速度過(guò)快會(huì)抑制呼吸，導(dǎo)致呼吸停止?；杳源罅砍鲅?，或出血可出現(xiàn)昏迷有的出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍而嘔血田莉腦脊液檢查

腦出血病人腦脊液多呈血性，壓力一般均增高典型腦出血，根據(jù)臨床表現(xiàn)已確診者，不必作腰椎穿刺術(shù)。有明顯顱內(nèi)壓增高者，可能形成腦疝，禁忌腰穿檢查。輔助檢查沈思慧體位穿刺部位顱內(nèi)壓CSF一般第3、4腰椎棘突間隙一般側(cè)臥屈曲抱膝，軀干呈弓形正常側(cè)臥：70-180mmH2O或40-50gtt/minICP↑：﹥200〔極度肥胖者﹥220〕ICP↓：﹤70成人總量110-200ml，平均130ml生成速度：0.35ml/min每日約生成500ml人體每日更新3-4次腰椎穿刺術(shù)要點(diǎn)沈思慧補(bǔ)充學(xué)習(xí)：溶栓治療目的：挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供給，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。藥物：組織型纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕和尿激酶〔UK〕本卷須知：年齡不超過(guò)75歲；發(fā)病6h內(nèi)；血壓低于180/110mmHg；無(wú)意識(shí)障礙；癱瘓的肢體肌力在三級(jí)以下；頭CT排除腦出血；患者或家屬同意禁忌癥：有出血傾向；血壓高于180/110mmHg；CT有大面積密度病灶；體溫在39度以上伴意障；有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙7沈思慧輔助檢查29/11頭顱CT掃描

出血灶呈高密沈思慧比照正常頭顱CT沈思慧正常本病例其他常規(guī)檢查結(jié)果30/11血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、尿常規(guī)患者白細(xì)胞增多，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白減少且凝血時(shí)間延長(zhǎng)1/12心梗標(biāo)志物CK-MB〔11.5mg/ml)升高，肌紅蛋白985ug/ml，床邊胸部彩超正常床邊心電圖V1-V6、ST段壓低申請(qǐng)急診內(nèi)科會(huì)診

盧璠腦堵塞的一般治療汪蝴蝶手術(shù)治療

內(nèi)科保守治療

▲溶栓治療

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控制血壓

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降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

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人工冬眠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

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神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

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防治并發(fā)癥

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肢體功能鍛煉目前內(nèi)科保守治療禁食，輸液量4000ml左右20%甘露醇250mlq6h甘油果糖250mlq12h尖峰2gq8h力能MCT250mlqd力命500ml知維保4支貝科能2支瑞代500ml鼻飼卡璐500ml汪蝴蝶護(hù)理及健康教育

詹怡沈麗亞劉丹第三局部護(hù)理評(píng)估健康史詢(xún)問(wèn)患者家屬、患者本人有無(wú)高血壓史，動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈畸形等誘發(fā)腦血管出血的病史

本病例患者既往無(wú)特殊記錄健康狀況檢查病人有無(wú)頭痛，意識(shí)障礙、惡心、嘔吐等顱內(nèi)表現(xiàn)

本病例患者入院前2天頭暈四肢無(wú)力入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)詹怡護(hù)理診斷〔一〕昏迷〔二〕低效型呼吸形態(tài)〔三〕體溫過(guò)高〔四〕營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量〔五〕潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等詹怡護(hù)理目標(biāo)〔一〕意識(shí)障礙程度減輕〔二〕呼吸情況得到〔三〕體溫恢復(fù)正〔四〕改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降〔五〕肺部感染得到控制，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生詹怡

★絕對(duì)臥床★皮膚護(hù)理★限制探視★口腔護(hù)理★控制血壓★尿管護(hù)理★降低顱壓★兩便通暢★鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛★輸液及時(shí)★禁食/流質(zhì)★病情觀察一般護(hù)理沈麗亞沈麗亞吸氧吸痰氣墊床口腔護(hù)理會(huì)陰擦洗沈麗亞膀胱擦洗PICC輸液泵注射泵頭痛加劇

病情觀察

顱高壓腦疝

瞳孔散大或不等

意識(shí)障礙加重

BP↑R↓HR↓沈麗亞顱高壓發(fā)作或腦疝搶救

立即配合醫(yī)生救治建立2條靜脈通道監(jiān)護(hù)生命體征觀察意識(shí)瞳孔20％甘露醇加壓靜脈輸入速尿靜脈注射呼吸興奮劑必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸沈麗亞PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕已開(kāi)展成為一種平安、有效的置管技術(shù)，它為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道。為降低其導(dǎo)管堵管率、感染率等并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。沈麗亞PICC的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：有效溝通簽置管同意書(shū)上報(bào)護(hù)理部PICC穿刺小組評(píng)估血管確定穿刺方案測(cè)量肘上10cm處臂圍測(cè)量需置管深度沈麗亞術(shù)中護(hù)理：有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管?chē)诨颊咴谥霉苓^(guò)程中不要活動(dòng)對(duì)于躁動(dòng)不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°與軀干垂直頭向穿刺側(cè)肩部?jī)A斜45～60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈用％－％活力碘及酒精嚴(yán)格消毒皮膚：穿刺點(diǎn)上下各10cm，兩側(cè)到臂緣經(jīng)肘部靜脈穿刺：首選貴要靜脈，其次正中靜脈、頭靜脈將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈按預(yù)先測(cè)量的長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管并妥善固定操作中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原那么PICC的護(hù)理沈麗亞術(shù)后護(hù)理：胸部X線拍片確定導(dǎo)管位置正確前方能使用觀察：第一個(gè)24小時(shí)觀察有無(wú)滲血滲液，肢