輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理 - 2014?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

泌尿外科專業(yè)上尿路結(jié)石授課老師：上海仁濟(jì)醫(yī)院陳奇副主任醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一講上尿路結(jié)石的診療原那么上尿路結(jié)石的部位分類腎結(jié)石腎盂結(jié)石腎盞結(jié)石鹿角形結(jié)石輸尿管結(jié)石上段中段下段上尿路結(jié)石的病因分類上尿路結(jié)石的成分分類1.疼痛：腎結(jié)石：通常沒有明顯病癥，可有腰部脹痛伴發(fā)急性感染時(shí)疼痛加劇輸尿管結(jié)石：急性期有腎絞痛伴惡心嘔吐，慢性梗阻病癥不明顯或腰部酸脹輸尿管下段結(jié)石：膀胱刺激征血尿:通常為鏡下血尿，在運(yùn)動(dòng)后，腎絞痛時(shí)或感染等情況下，會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿并發(fā)癥表現(xiàn)：急性腎盂腎炎：患側(cè)腰痛伴高熱寒戰(zhàn)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎完全梗阻：無尿，尿毒癥嚴(yán)重腎積水：腰腹部腫塊臨床表現(xiàn)診斷結(jié)石本身的診斷結(jié)石并發(fā)癥的診斷結(jié)石病因的評(píng)估病史和體檢實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病史和體檢：與活動(dòng)相關(guān)的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛發(fā)作史體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)石〔無病癥的結(jié)石、慢性梗阻性結(jié)石〕既往的結(jié)石病史及治療史感染的高危因素病史及手術(shù)禁忌癥體檢：急性梗阻或感染時(shí)有腎區(qū)叩痛；急性感染是注意生命體征的監(jiān)測鑒別診斷：普外科：急性闌尾炎、急性膽囊炎婦產(chǎn)科：異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)其他：心絞痛診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)中段尿培養(yǎng)血液感染性指標(biāo)：血常規(guī)、CRP、PCT腎功能和靜脈血?dú)飧鞣N代謝性指標(biāo)結(jié)石成分分析診斷3.影像學(xué)檢查：B超：首選〔無輻射、廉價(jià)、初步篩查〕腎結(jié)石檢出率高，但無法判斷鹿角型結(jié)石的大小；輸尿管結(jié)石可能漏檢；對(duì)腎積水高度敏感，初步評(píng)估梗阻是否存在及程度常作為PCN及PCNL的引導(dǎo)工具診斷診斷3.影像學(xué)檢查：CT：薄層CT平掃是診斷金標(biāo)準(zhǔn)明確結(jié)石的數(shù)目、位置、大小、可能的成份；梗阻的程度及腎實(shí)質(zhì)的厚度，腎盂積液的性質(zhì)；是否存在上尿路的解剖異常；腎周間隙及鄰近臟器的情況CTU：應(yīng)用于復(fù)雜性結(jié)石或存在解剖異常者3.影像學(xué)檢查：KUB:不顯示純尿酸結(jié)石；術(shù)前定位及術(shù)后復(fù)查IVP：較少應(yīng)用，信息量少，根本被CTU取代GFR：評(píng)價(jià)分腎功能，協(xié)助治療策略的制定，了解治療后的腎臟恢復(fù)情況診斷治療目標(biāo)：去除結(jié)石，保護(hù)腎功能；去除病因，防止復(fù)發(fā)。治療模式：個(gè)體化的治療方案〔患者-醫(yī)生-醫(yī)療條件〕治療手段：保守治療ESWLURSPCNL開放及腹腔鏡手術(shù)治療原那么治療原那么結(jié)石的治療決策和流程●體積●部位●性質(zhì)●時(shí)機(jī)●總腎功能和分腎功能●感染及其控制情況●患者的年齡、合并癥及及其意愿●醫(yī)生技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備●患者風(fēng)險(xiǎn)與利益的平衡個(gè)性化的治療策略治療原那么治療原那么治療原那么治療原那么預(yù)防輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理Urosepsis：由泌尿系統(tǒng)感染引起的系統(tǒng)性炎癥反響綜合癥(SIRS)，通常由梗阻造成，最常見的是由輸尿管結(jié)石引起的急性腎盂腎炎。CRP、PCT的臨床應(yīng)用高危人群：重癥敗血癥的死亡率20-42%

MartinGS,NEnglJMed2003;348:1546–54泌尿系感染引起的敗血癥的死亡率明顯低于其他系統(tǒng)，因?yàn)榻獬Ｗ?，建立引流的方法較簡單而有效。WagenlehnerFME,IntJAntimicrobialAgents2007;30:390–397輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理內(nèi)科治療：抗感染；抗休克外科治療：解除梗阻，建立通暢的尿液引流〔逆行置入輸尿管導(dǎo)管或D-J管；PCN〕輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理抗休克治療盡早使用足量廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥培養(yǎng)結(jié)果

3代頭孢/奎諾酮碳青霉稀類〔重癥患者〕內(nèi)科治療外科干預(yù)的時(shí)機(jī)出現(xiàn)SIRS病癥者，尤其是有感染性休克先兆者體溫>38.5℃；血白細(xì)胞>20×109/L或<4×109/L梗阻嚴(yán)重者以及需要進(jìn)一步外科手術(shù)者感染性結(jié)石既往有類似感染情況者具有感染高危因素者輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理Retrogradeuretericstenting(RUS)局麻或全麻需要泌尿科腔鏡設(shè)備技術(shù)要求不高風(fēng)險(xiǎn)低引流效果好術(shù)后護(hù)理方便，但不適病癥較重便于二期輸尿管鏡碎石術(shù)Percutaneousnephrostomy(PCN)局麻不需要泌尿科腔鏡設(shè)備技術(shù)要求較高風(fēng)險(xiǎn)較高引流效果好術(shù)后護(hù)理不便，但不適病癥輕便于二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)2種引流方式的比較輸尿管結(jié)石致急性腎盂腎炎的處理Retrogradeuretericstenting(RUS)通常作為首選如果逆行置管失敗，行Percutaneousnephrostomy(PCN)但對(duì)于局部尿流改道術(shù)后、下尿路梗阻嚴(yán)重、無法配合截石位、結(jié)石梗阻嚴(yán)重、集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張、膿腎、需要二期行PNL者，可以考慮首選PCN在某些特殊情況下，急診行輸尿管切開取石也是一種可行的