《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：胎盤(pán)早剝和前置胎盤(pán)修

胎盤(pán)異常

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬三院池銀歸

前置胎盤(pán)

（placentaprevia

）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬三院池銀歸大綱要求（一）、掌握前置胎盤(pán)的定義、分類、診斷、處理原則。（二）、熟悉前置胎盤(pán)的鑒別診斷、對(duì)母兒的影響。（三）、了解前置胎盤(pán)的病因及預(yù)防。胎盤(pán)正常位置

定義☆

孕28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)（placentaprevia）。

病因

子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤(pán)異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩臨床分類☆

完全性前置胎盤(pán)（completeplacentaprevia）或中央性前置胎盤(pán)（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤(pán)（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacentalprevia）完全性前置胎盤(pán)（completeplacentaprevia)

或中央性前置胎盤(pán)（centralplacentaprevia)

宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)覆蓋部分性前置胎盤(pán)（partialplacentalprevia）

胎盤(pán)部分覆蓋宮頸內(nèi)口邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacentalprevia）

胎盤(pán)邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口完全性部分性邊緣性

類型可因診斷時(shí)期不同而改變，目前臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查來(lái)決定分類。區(qū)別兩個(gè)概念胎盤(pán)前置狀態(tài)：在妊娠28周前，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口（關(guān)鍵區(qū)別點(diǎn)孕周）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口（關(guān)鍵區(qū)別點(diǎn)與宮口距離）

距離小于70毫米分類☆根據(jù)兇險(xiǎn)程度來(lái)分：

●兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplacentaprevia)指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)?！穹莾措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)☆典型癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。陰道流血原因：前置部分的胎盤(pán)從附著處分離，血竇破裂出血。

初次較少

特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作無(wú)痛性半夜睡醒，方知倒于血泊

出血與時(shí)間的關(guān)系中央性：出血早（28周±），次數(shù)頻，量多，稱“警戒性出血”邊緣性：出血晚（37-40周）或分娩時(shí)部分性：介于上二者之間

貧血休克腹部軟,無(wú)壓痛,子宮大小與孕周相符。胎先露高浮胎位異常

體征☆診斷☆（一）病史與癥狀（二）腹部檢查（三）陰道檢查（嚴(yán)格掌握指征）

1、一般情況好，出血不多

2、近預(yù)產(chǎn)期或已臨產(chǎn)，出血多，為決定分娩方式必須在備血及輸液及有條件立即手術(shù)下方可進(jìn)行。診斷（四）輔助檢查

◆超聲檢查

最簡(jiǎn)單，安全，有價(jià)值，可重復(fù)的胎盤(pán)定位法

陰道檢查診斷(四）輔助檢查核磁共振（MRI)在胎盤(pán)疾病診斷中，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)，也不需要充盈膀胱，尤其是對(duì)于胎盤(pán)位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦。診斷（五）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜◆胎盤(pán)胎兒面有無(wú)血管斷裂，提示有無(wú)副胎盤(pán)◆胎盤(pán)母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著◆胎膜破口與胎盤(pán)邊緣距離﹤7cm鑒別診斷輕型胎盤(pán)早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤(pán)邊緣血竇破裂宮頸病變對(duì)母兒的影響產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤(pán)植入產(chǎn)褥期感染圍生兒預(yù)后差七、臨床治療

處理前應(yīng)思考以下問(wèn)題前置胎盤(pán)類型胎兒為早產(chǎn)，但目前無(wú)終止妊娠指征胎兒已成熟正在產(chǎn)程中的前置胎盤(pán)患者嚴(yán)重出血需如何處理（一）期待療法

優(yōu)點(diǎn)：最大限度保證胎兒成熟部分前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)移行，轉(zhuǎn)化為正常位置胎盤(pán)

適應(yīng)癥：●妊娠＜34周●胎兒體重＜2000g●胎兒存活●陰道出血不多，孕婦一般情況良好（二）一般處理●左側(cè)臥位，臥床休息●禁止陰道檢查、肛查，不行陰道B超檢查?！裼^察陰道流血量●胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)●每日間斷吸氧●糾正貧血●預(yù)防感染（三）藥物治療心態(tài)平穩(wěn)，藥物鎮(zhèn)靜糾正貧血廣譜抗生素預(yù)防感染抑制宮縮硫酸鎂、利托君促胎肺成熟地塞米松6mg，每12小時(shí)1次，共4次。處理原則☆抑制宮縮止血糾正貧血預(yù)防感染處理原則（四）適時(shí)終止妊娠孕36周后可擇期終止妊娠。（六）終止妊娠終止妊娠指征：●孕婦大出血、休克●胎兒已成熟●胎兒宮內(nèi)窘迫●胎兒死亡或畸形

（六）終止妊娠終止妊娠方法●陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、陰道出血少、短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩?！衿蕦m產(chǎn)：完全性前置胎盤(pán)部分性及邊緣性前置胎盤(pán)出血量多,先露高浮，胎心異常。術(shù)中根據(jù)胎盤(pán)位置靈活選擇子宮切口剖宮產(chǎn)術(shù)中出血時(shí)處理常用方法：縫合胎盤(pán)部位壓迫出血部分，10分鐘以上雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎宮腔填塞子宮切除髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎前置胎盤(pán)高度懷疑胎盤(pán)植入術(shù)前定好手術(shù)方案不急于切開(kāi)宮腔頸內(nèi)靜脈穿刺，大量備血做好搶救準(zhǔn)備向家屬交代病情部分植入完全植入（五）緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

輸血輸液抑制宮縮陰道紗布填塞迅速護(hù)送預(yù)防計(jì)劃生育，防止生育過(guò)多、過(guò)密防止宮內(nèi)感染，減少內(nèi)膜損傷產(chǎn)前宣教，及時(shí)就醫(yī)早期診斷，正確處理

胎盤(pán)早剝

（placentalabruption

）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬三院池銀歸大綱要求（一）掌握胎盤(pán)早剝的定義、分度及診斷。（二）熟悉胎盤(pán)早剝的鑒別診斷、治療原則及并發(fā)癥。（三）了解胎盤(pán)早剝的病因、病理及病生改變、預(yù)防及對(duì)母兒的影響。妊娠生理正常情況下胎盤(pán)剝離的機(jī)制胎兒娩出后，子宮變小，子宮內(nèi)膜與胎盤(pán)發(fā)生錯(cuò)位性剝離。定義☆

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤(pán)早剝.（placentalabruption

）

發(fā)生率在國(guó)外為1-2%，國(guó)內(nèi)0.46%-2.1%病因

孕婦血管病變機(jī)械因素外力臍帶牽拉宮腔內(nèi)壓力驟減其他

類型（病理）

顯性剝離隱性剝離混合性出血

顯性剝離(revealedabruption)

剝離面積大,繼續(xù)出血,

形成胎盤(pán)后血腫,使胎盤(pán)剝離部位不斷擴(kuò)大,當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣,并沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出.

隱性剝離(concealedabruption)

胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁或胎先露定于

胎膜與子宮壁之間

混合性出血(mixedbleeding)

當(dāng)血液達(dá)到一定程

度仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊

緣與胎膜經(jīng)宮頸管

流出

病理變化

子宮胎盤(pán)卒中(uteroplacentalapoplexy)

胎盤(pán)后血腫局部壓力↑

↓

血液侵入子宮肌層

↓肌纖維分離,甚至斷裂﹑變性侵及子宮漿膜層時(shí)↓

子宮表面呈紫藍(lán)色淤斑

↓

子宮收縮力差，產(chǎn)后出血

病理生理變化

從剝離處的絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶

進(jìn)入母體血循環(huán)↓激活凝血系統(tǒng)

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)

↙↘

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)

臟器損害

纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)

↓

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)↓凝血功能障礙

臨床表現(xiàn)腹痛陰道流血貧血癥狀查體臨床表現(xiàn):☆分類Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度類型顯性剝離顯性剝離、隱性剝離隱性剝離、混合性解剖變化剝離面﹤1/3剝離面為1/3剝離面﹥1/2癥狀陰道出血為主持續(xù)性腹痛持續(xù)性劇烈腹痛貧血休克與出血量相符與出血量不符與出血量不符，休克表現(xiàn)子宮張力軟，宮縮有間隙宮縮有間隙硬，板狀，宮縮無(wú)間隙子宮大小與孕周相符大于孕周大于孕周腹部壓痛局部輕壓痛局部壓痛明顯全子宮壓痛明顯胎位胎位清楚胎位可捫及胎位捫不清胎兒狀態(tài)存活存活胎心消失產(chǎn)后檢查胎盤(pán)后血腫小胎盤(pán)后血腫大胎盤(pán)后血腫大凝血功能凝血功能正常凝血功能正常Ⅲb凝血功能障礙、輔助檢查

B型超聲檢查輔助檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴了解全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能

⑵腎功能及血?dú)夥治觯?度及3度）

⑶重癥患者：DIC篩選試驗(yàn)纖溶確診試驗(yàn)診斷☆1、病史、癥狀、體征2、

B超檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查4

、產(chǎn)后胎盤(pán)檢查

鑒別診斷Ⅰ度胎盤(pán)早剝--前置胎盤(pán)：B超鑒別診斷Ⅱ和Ⅲ胎盤(pán)早剝--先兆子宮破裂鑒別診斷

前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝相關(guān)因素多次刮宮、分娩常伴有子癇前期或外傷腹痛無(wú)發(fā)病急,腹痛劇烈陰道流血外出血，出血量與全身癥狀呈正比內(nèi)外出血，出血量與失血不呈正比，嚴(yán)重時(shí)可有血尿子宮軟與妊娠月份一致樣板硬可比妊娠月份大胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織感胎先露與手指之間無(wú)軟組織感B超胎盤(pán)位于子宮下段胎盤(pán)位于宮體，胎盤(pán)后有血腫胎盤(pán)檢查無(wú)凝血塊壓跡,胎膜破口距胎盤(pán)邊緣<7cm早剝部分有凝血塊壓跡并發(fā)癥胎死宮內(nèi)

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）產(chǎn)后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭

對(duì)母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率升高。胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高治療1、糾正休克2、及時(shí)終止妊娠

原則