蓄水蓄血證講課教案

蓄水蓄血證太陽蓄水證兩種轉(zhuǎn)歸：發(fā)汗傷津，導(dǎo)致胃中津液干燥（即胃中干）汗不得法，表邪不解，循太陽經(jīng)內(nèi)傳太陽膀胱之府。少少于飲之膀胱氣化失司水蓄于內(nèi)而小便不利化生津液障礙而消渴化氣利水兼以解表太陽蓄水證[原文]：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)表邪未盡意同消渴，為水蓄于內(nèi)，不能化生津液之故太陽蓄水證[原文]：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)義同“消渴”太陽蓄水證小便不利(71)主證口渴（消渴，煩渴，特點(diǎn)為渴而不喜飲）可能有表證（脈浮(71)，脈浮數(shù)(72)，有

表里證(74)）或有惡寒發(fā)熱等病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利茯苓豬苓澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾制水。桂枝通陽化氣，兼以解表。附：茯苓甘草湯[原文]傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）[原文]：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)附：茯苓甘草湯五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別要點(diǎn)：從小便的利與不利，辨別水停的部位。參見水厥證條文：“傷寒厥而心悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水瞔入胃，必作利也。”（356）附：茯苓甘草湯湯證

五苓散證茯苓甘草湯證病機(jī)水蓄下焦

膀胱氣化不利胃陽不足，水停中焦主證口渴，小便不利，可有小腹里急，無心下悸不渴，心下悸，無少腹里急治則通陽化氣行水溫胃陽，散水飲案例梁某，男，2歲3個(gè)月。2000年11月13日初診。代主訴：發(fā)熱近3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒平素體弱，易患外感。3月前著雨后發(fā)熱，體溫在38oＣ-39.5oC之間，經(jīng)中西醫(yī)治療后發(fā)熱仍持續(xù)在37.8oＣ-38.5oＣ之間。血檢查：WBC5.6×109/L，N0.45，L0.53，M0.02。ESR、ASO、血培養(yǎng)致病菌、噬異性凝集實(shí)驗(yàn)等均為陰性。案例胸部X線攝片及大小便常規(guī)無異常。屢用抗生素、激素及解熱鎮(zhèn)痛藥無效，中藥以解表退熱、清利濕熱、甘溫除熱等法亦未獲效而轉(zhuǎn)我科。證見每天凌晨熱勢(shì)升高，午后略減，熱稍退則有汗，但一天中午體溫從未降至正常，伴見面色灰黃，唇略紅，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。查體：舌淡紅，苔薄，指紋沉。案例思路：與仲景所描述的“小便不利，微熱”相類，證屬外邪入里，膀胱氣化失常，兼見脾陽虛弱。治以通陽化氣，健脾利濕。方以五苓散加味。案例徐某,女,72歲,工人,2004年5月18日初診。主訴：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余?，F(xiàn)病史：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余，活動(dòng)后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血壓、心功能不全Ⅲ級(jí)病史。查體：患者形體肥胖。舌暗淡,齒痕,苔白膩,脈沉遲。西醫(yī)檢查:ECG示心肌缺血。案例屬心腎陽虛,水氣凌心。治以溫陽化氣行水。方用五苓散加味。太陽蓄血證-桃核承氣湯證[原文]*:太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)太陽蓄血證-桃核承氣湯證病因病機(jī)：太陽病病邪化熱入里，與瘀血互結(jié)與下焦。病位：？證候：其人如狂——瘀熱擾心；少腹急結(jié)——瘀血結(jié)于下焦。治則：有表證者，應(yīng)先解除表邪；無表證，或表已解，當(dāng)活血化瘀，通下瘀熱。討論：傷寒之桃核承氣湯VS溫病之桃仁承氣湯太陽蓄血證-抵當(dāng)湯證[原文]*：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。(124)病機(jī)所在臨床表現(xiàn)兼有表證者如何處理？太陽蓄血證-抵當(dāng)湯證[原文]*：太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。(125)補(bǔ)述蓄血發(fā)黃，及蓄血的辨證要點(diǎn)。太陽蓄血證-抵當(dāng)湯證濕熱發(fā)黃蓄血發(fā)黃色澤色黃鮮明如桔子身黃晦暗脈證小便不利，尿黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)，神志正常小便自利，脈沉結(jié)、澀，神志異常治則清熱利濕破血逐瘀太陽蓄血證-抵當(dāng)湯證主證——其人發(fā)狂，少腹硬滿，下血，脈沉結(jié)（澀），小便自利或身黃病機(jī)——血熱瘀結(jié)于下焦治則——攻逐瘀熱抵當(dāng)湯為破血逐瘀之峻劑，藥力猛于桃核承氣湯，方中除有桃仁、大黃外有水蛭、虻蟲可出直入血分，行瘀破結(jié)。如患者體質(zhì)不壯，用時(shí)慎重。案例某患，女，24歲，教師。主訴：精神失常3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前因失戀后精神抑郁，出現(xiàn)閉經(jīng)，婦科檢查無異常。后出現(xiàn)煩躁不安，徹夜不眠，四處奔走，曾到某精神病院檢查，診為精神分裂癥。給予抗焦慮藥物治療，效果不顯，故求治于中醫(yī)。案例現(xiàn)癥：面黃消瘦，兩目發(fā)直，煩躁不安，四處奔走，健忘不寐，甚至哭笑無常，閉經(jīng)5個(gè)月，納呆，大便干燥，小便正常。查體：舌質(zhì)黯，苔白滑，脈弦澀。案例思路：《傷寒論》“熱結(jié)膀胱其人如狂”治當(dāng)逐瘀通經(jīng)，佐理氣化瘀以暢經(jīng)氣。瘀血下，邪熱自隨瘀去；瘀血去，元神自安。以桃核承氣湯加味治療。案例商某，女，28歲，已婚，農(nóng)民。主訴：產(chǎn)后高熱5日現(xiàn)病史：患者產(chǎn)后8天，發(fā)熱5天，前醫(yī)曾按產(chǎn)后血瘀發(fā)熱、產(chǎn)后感染、陽明經(jīng)證予以中西醫(yī)治療而乏效?，F(xiàn)證：身熱蒸蒸，口渴引飲，面紅耳赤，少腹脹痛拒按，小便自利，發(fā)熱夜甚(T40oC)，譫語煩躁，但言如見鬼神。案例詢其病史，其母代曰：“產(chǎn)后陰道未見流血，亦未排大便?！辈轶w：舌質(zhì)黯有瘀斑，苔燥，脈沉弦數(shù)而有力。案例思路：譫語煩躁為瘀血上擾神明，類似原文所描述的“其人如狂”，少腹疼痛拒按則與“少腹急結(jié)”相類。治宜破血逐瘀，擬桃核承氣湯加味。太陽蓄血證-抵當(dāng)丸證[原文]：傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥、宜抵當(dāng)丸。（126）主證太陽蓄血證-抵當(dāng)丸證病機(jī)：血結(jié)較深、病勢(shì)較緩治法：破血逐瘀、丸劑緩攻與抵擋湯方藥劑量與服法的區(qū)別？小結(jié)證名桃核承氣湯證抵當(dāng)湯證抵當(dāng)丸證相同病機(jī)：邪熱與瘀血互結(jié)下焦的蓄血證；病證：神志異常，少腹部癥狀，小便自利腹部少腹急結(jié)（純自覺感）少腹硬滿（兼他覺感）神志如狂發(fā)狂病情較為輕淺較為深重病深勢(shì)緩治法活血化瘀，通下瘀熱（表解乃可攻里）破血逐瘀（里證為急雖有表證亦應(yīng)先攻其里）不可不攻，又不峻攻小結(jié)證名蓄水蓄血病機(jī)邪與水結(jié)，膀胱氣化不利瘀熱互結(jié)于下焦脈證煩渴，小便不利，少腹里急神志如狂或發(fā)狂，少腹急結(jié)或硬滿，小便自利治法化氣行水攻逐瘀熱方藥五苓散桃核承氣湯或抵當(dāng)湯（丸）案例褚某某,女,60歲,自51歲絕經(jīng)后汗出增多,按植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征治療多年,未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重,每天換10多次衣服,自覺惡寒、肢冷,背惡寒尤甚,須穿羽絨衣,蓋大棉被,面色白光白,四肢清冷而腫脹,大便稀軟,小便量減少,口淡,舌胖有齒痕,夜臥難安,脈緩而弱。案例擬方五苓散加味:白術(shù)10g,茯苓20g,豬苓10g,澤瀉10g,桂枝10g,生黃芪15g,防風(fēng)10g。水煎溫服,日1劑。小便明顯增多,一夜尿5次,汗隨尿止,次日感覺全身舒適,肌膚清爽,5劑后,汗出基本停止,全身腫脹感明顯減輕,面色較紅潤,大便成形,守方共服25劑,汗出身暖,精神倍增,臨床痊愈。多年痼疾得以治愈。