老年骨科病人圍術(shù)期管理

老年骨科病人圍術(shù)期管理老年的概念65歲以上為老年75歲以上為高齡人的自然壽命為100～150歲目前中國(guó)人的平均壽命是72歲老年人的生理特點(diǎn)眾所周知，老年人隨著年齡的增加，體內(nèi)各臟器的功能也會(huì)進(jìn)行性減退，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各臟器儲(chǔ)備功能和耐受應(yīng)激狀態(tài)的能力降低。因此，年齡增長(zhǎng)本身就是老年病人手術(shù)麻醉后死亡率增加的最主要的預(yù)知因素之一。假如老年病人還并存其他一些疾病，那么其臟器功能和/或功能儲(chǔ)備能力還會(huì)進(jìn)一步減退，病人手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步增加。循環(huán)系統(tǒng)的改變心臟體積、重量增加，心肌收縮力減弱，心搏出量減少。血管管壁硬化、管腔狹窄，冠狀血流少，心肌供血不全；血管彈性差，血壓升高，血壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓。心傳導(dǎo)系統(tǒng)改變易出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙和室性早搏等心律失常。一項(xiàng)對(duì)80歲老年手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后死亡原因之首是心肌梗死（myocardialinfarction，MI）。術(shù)前就存在心臟疾病的老年病人，術(shù)后很容易發(fā)生MI。65歲以上的老年病人非心臟手術(shù)后MI總發(fā)病率約為0.1%～0.5%，其術(shù)后死亡率高達(dá)50%～83%。心功能評(píng)估Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素參數(shù)計(jì)分病史心肌梗死〈6月10年齡〉70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11主動(dòng)脈瓣狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7持續(xù)性早搏〉5次/分7一般內(nèi)科情況差PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,k+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53Goldman分級(jí)及各級(jí)病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及病死率分級(jí)計(jì)分明顯非致命性并發(fā)癥發(fā)病率病死率1級(jí)0~5分0.7%0.2%2級(jí)6~12分5%2%3級(jí)13~25分11%2%4級(jí)≥26分22%56%

1~2級(jí)的病人其手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無差異，

3級(jí)有較大危險(xiǎn)性，4級(jí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，只宜施行緊急搶救的手術(shù)。簡(jiǎn)易心功能評(píng)估我們通常把心功能測(cè)試分為四級(jí)：1級(jí)：心功能基本正常，患者日?；顒?dòng)少有氣促和乏力現(xiàn)象；2級(jí)：日?；顒?dòng)已有氣促和乏力；3級(jí)：患者即使在低于日常活動(dòng)量，如緩行、更衣、洗漱時(shí)，也感到力不能支而出現(xiàn)呼吸困難和疲憊困乏；4級(jí)：患者即使安靜休息時(shí)也有不適，往往只能臥床休息。心功能評(píng)估所需的特殊檢查可進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素血管造影及心臟導(dǎo)管檢查等進(jìn)行評(píng)估。如已行心臟超聲檢查，則可根據(jù)患者射血分?jǐn)?shù)(EF)估測(cè)心功能，如EF降低往往提示左室壁運(yùn)動(dòng)功能已受影響。下列數(shù)值可供參考：正常(EF>O.55)；左室壁運(yùn)動(dòng)功能輕度障礙(EF介于O.40一O.55)，相當(dāng)于心功能l—ll級(jí)；左室壁運(yùn)動(dòng)功能中度障礙(EF為O.25一O.4O)，相當(dāng)于心功能Ⅲ級(jí)；左室壁運(yùn)動(dòng)功能重度障礙(EF<O.25)，相當(dāng)于心功能Ⅳ級(jí)。對(duì)心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)的患者，麻醉的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均很大。心臟病人術(shù)前處理1）一般處理：休息、吸氧、心能量?jī)?chǔ)備2）對(duì)因處理：

-控制高血壓，除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)應(yīng)在血壓得到控制后再進(jìn)行，應(yīng)盡可能使舒張壓控制在90mmHg以內(nèi)。對(duì)術(shù)前血壓控制良好的病人，其治療用藥應(yīng)持續(xù)至手術(shù)日晨，控制不滿意者應(yīng)調(diào)整用藥，使高血壓治療達(dá)到(<160/90mmHg)以下后再行手術(shù)。收縮壓高于180mmHg,舒張壓高于100mmHg停擇期手術(shù)。心臟病人術(shù)前處理糾正心律失常左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯房顫：控制心室率室早：頻發(fā)改善心肌供血（冠心病、心絞痛）調(diào)整術(shù)前心臟病用藥術(shù)前心臟病用藥參考停藥時(shí)間藥物停藥時(shí)間洋地黃類藥物術(shù)前24小時(shí)為止β受體阻滯劑術(shù)前夜為止鈣通道阻滯劑術(shù)日晨為止利尿藥術(shù)前夜為止阿司匹林術(shù)前2周為止華發(fā)林術(shù)前2～3天為止呼吸系統(tǒng)的改變肺泡數(shù)及總肺面積減少，肺儲(chǔ)備功能降低。支氣管管腔狹小，通氣阻力增加。氣道反射和咳嗽反射減弱，排痰困難，易造成肺不張或肺感染。肺彌散能力下降，肺順應(yīng)性降低，使PaO2下降，PaCO2升高。肺功能評(píng)估可通過病史詢問、體檢及肺部X線以及肺功能檢查作出初步判斷，尤其注意以下幾方面：年齡：隨著年齡遞增，肺活量減少，70歲時(shí)肺活量約減少40％。吸煙史：吸煙20支／日，10年以上者，即可合并慢性支氣管炎，術(shù)后肺部并發(fā)癥較不吸煙者高3倍；肺部氧攝取率降低，可發(fā)生低氧血癥。過度肥胖：肥胖者限制胸廓擴(kuò)張，通氣量下降，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肺功能評(píng)估肺部疾?。豪夏耆撕喜⒎尾坎l(fā)癥者較多，大于70歲者，約50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺氣腫、COPD、肺心病等，COPD是術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的主要原因。術(shù)前應(yīng)了解有無活動(dòng)后呼吸困難：這是評(píng)估肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。根據(jù)上述情況病人應(yīng)作肺功能檢查，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出綜合判斷。術(shù)前準(zhǔn)備

1戒煙：減少呼吸道刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝?。粶p少肺部并發(fā)癥。2控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。（拍背）3施行呼吸鍛練。4解除支氣管痙攣。肝功能的改變肝體積縮小，肝解毒能力下降。血漿蛋白減少，低蛋白血癥。凝血因子減少。腎功能的改變腎臟萎縮，腎小球數(shù)減少。腎血管硬化：腎血流量、腎小球?yàn)V過率降低。腎排泄功能下降：血清肌酐、尿素氮增加，排H+能力下降，易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。圍手術(shù)期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)CVP及尿量。老年人血漿腎素活性降低約30%-50%，而醛固酮又同時(shí)減少，故體內(nèi)易潴鉀排鈉，但老年人對(duì)低血鈉的反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)予重視。促紅細(xì)胞生成素分泌減少，易貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變腎上腺皮質(zhì)功能低下，機(jī)體的免疫功能和應(yīng)激性降低，容易發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩和無力。糖代謝紊亂，常并發(fā)糖尿病?；A(chǔ)代謝下降，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，易出現(xiàn)體溫下降。糖尿病患者的術(shù)前管理

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,（血糖測(cè)定只能反映當(dāng)時(shí)血糖水平，而糖化血紅蛋白是經(jīng)過緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)而成，不隨進(jìn)食和血糖的變化而變化，可以反應(yīng)出病人的抽血化驗(yàn)前4-8周之內(nèi)的血糖平均水平）或空腹血糖>10.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/L者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病患者手術(shù)日的處理

飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療，手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥。術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案?；謴?fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療。糖尿病患者手術(shù)日的處理

接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者，手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素。手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液。輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液。血糖應(yīng)控制在6.1-10mmol/L。血液系統(tǒng)的改變老年人血紅蛋白、紅細(xì)胞及血漿蛋白總量減少，對(duì)出血的耐力低。凝血因子減少，手術(shù)易出血。術(shù)前血紅蛋白維持在10g/dl以上。神經(jīng)系統(tǒng)的改變腦重量減輕，腦萎縮。腦血管硬化，腦血流量減少，血流緩慢，易形成血栓。反應(yīng)遲鈍，智力減退，甚至出現(xiàn)癡呆。體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性降低，體溫易下降。植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，易致內(nèi)環(huán)境紊亂。老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變,可影響疾病的恢復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,嚴(yán)重時(shí)影響病人出院后的生活質(zhì)量。POCD最早發(fā)現(xiàn)于老年病人心臟手術(shù)后,近年來發(fā)現(xiàn)在非心臟手術(shù)病人也有較高的發(fā)生率。

POCD的病因Moller等通過對(duì)歐洲8個(gè)國(guó)家和美國(guó)共13家醫(yī)院的1218例非心臟大手術(shù)的老年病人(>60歲)進(jìn)行了為期一年半的調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與年齡增加、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有關(guān)；術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率僅與年齡有關(guān)。有報(bào)道術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為25.8%,術(shù)后3個(gè)月為9.9%。POCD的預(yù)防由于原因未明,對(duì)老年人的認(rèn)知功能障礙預(yù)防和處理較為困難。首先要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)寬松的心理環(huán)境,術(shù)前耐心地解釋病情,治療方法和預(yù)后,給病人予信心,保證老年患者睡眠,消除病人術(shù)前焦慮。糾正病人術(shù)前存在的生理紊亂,使病人各器官功能保持最佳狀態(tài)。選擇適宜的手術(shù)方式,減少手術(shù)創(chuàng)傷、出血。選擇適宜的麻醉藥和麻醉方式,選擇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小的藥物,盡量消除應(yīng)激反應(yīng)。POCD的治療一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙,立即給予鎮(zhèn)靜劑,安定10mg肌肉注射。對(duì)于譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人,必要時(shí)給予催眠鎮(zhèn)靜藥物定時(shí)人工干預(yù)制造睡眠清醒節(jié)律或應(yīng)用褪黑素處理。還可使用氟哌啶醇、苯二氮卓類、異丙酚及氯丙嗪等藥物。針對(duì)抑郁型病人,親人安慰及交流效果較好。吸氧、監(jiān)測(cè)血氧飽和度,維持血氧飽和度大于95%。糾正水電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)充血容量。加強(qiáng)護(hù)理和減少周圍環(huán)境對(duì)患者的刺激,尋求家屬配合。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,防止病人摔傷。其他方面的檢查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：主要觀察血清白蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)。水電解質(zhì)及酸堿平衡情況：老年患者常有血鉀(血K+)和血鈉(血Na+)的異常，特別是營(yíng)養(yǎng)不良患者。傷前活動(dòng)狀態(tài)：反映老年患者傷前的整體健康狀況。

概括入院后要進(jìn)行全面的查體，包括心肺功能、肝腎功能、血液流變學(xué)、血生化等，以便了解患者目前的身體狀況。積極治療原有及合并的內(nèi)科疾病。常規(guī)給予改善心肌血供、增強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)的藥物，重點(diǎn)控制高血壓、冠脈供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，確保術(shù)前心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上，血壓控制在160/90mmHg以下。術(shù)前X線攝胸片，了解肺功能，指導(dǎo)鼓勵(lì)深呼吸及咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。概括對(duì)空腹血糖>10mmol/L的患者，給予胰島素控制血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的用量，將術(shù)前空腹血糖控制在10mmol/L以下，餐后血糖13mmol/L以下；糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，保護(hù)肝功能；糾正貧血；同時(shí)應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡的檢測(cè)，防止酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充；術(shù)后繼續(xù)治療術(shù)前原有的合并疾病。麻醉方法的選擇應(yīng)首選對(duì)人體影響小的方法，常用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)腰麻，既可以較快的產(chǎn)生效果，又對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境影響較小，同時(shí)方便術(shù)后安裝效果確切的鎮(zhèn)痛設(shè)備。但對(duì)于身體狀態(tài)差、合并其它臟器病變且病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)用全身麻醉則是最為安全的方法，術(shù)中可以很好地進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)，搶救措施及時(shí)到位。術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜藥：60歲以上的老年人可不用。抗膽堿藥：常規(guī)應(yīng)用阿托品或東莨菪堿，成人阿托品0.5mg、東莨菪堿0.3mg術(shù)前30分肌注。術(shù)前有心動(dòng)過速的患者（心率>100次/分），有冠心病病史的患者，有甲抗的患者，均應(yīng)選用東莨菪堿?？垢哐獕核帲河懈哐獕翰∈返幕颊撸g(shù)晨（早6點(diǎn)左右）繼續(xù)按常規(guī)劑量服用降壓藥（利血平除外）。降糖藥：糖尿病的患者術(shù)前停用口服降糖藥；對(duì)于接受胰島素治療的患者，術(shù)晨禁食的情況下應(yīng)停用胰島素。老年人的術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨脹，促使患者咳嗽、排痰，減少肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥；可以促使患者早期下床活動(dòng)，減少深部靜脈栓塞的發(fā)生；可以減輕疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)從而減少心血管意外的發(fā)生；可以緩解焦慮，改善睡眠；通過減少并發(fā)癥、加速康復(fù)而減少住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。老年人的術(shù)后鎮(zhèn)痛老年病人痛閾