腹腔鏡肝切除

腹腔鏡肝葉(段)切除術

1精選課件一、LH簡介完全腹腔鏡肝切除（totallaparoscopichepatectomy,TLH）手助腹腔鏡肝切除（handassistedlaparoscopichepatectomy,HALH）輔助的腹腔鏡肝切除（assistedlaparoscopichepatectomy,ALH）ＴＬＨ即通常意義的ＬＨ2精選課件二、LH歷史1992年Ganger,首例復雜的LH，應用超聲刀、單極電凝和鈦夾成功切除了肝臟６cm的結(jié)節(jié)樣增生病灶

1994年周偉平等，我國首例腹腔鏡肝癌切除術（肝右葉下段）近年，劉榮等，實施了完全腹腔鏡下的膽管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、復發(fā)性肝癌再切除等高難度手術3精選課件三、LH適應證隨著技術的不斷成熟和器械的改進，ＬＨ的適應證逐漸擴大，由最初的小塊、邊緣性、良性疾病，逐漸擴展到大塊、中心性、惡性疾病4精選課件三、LH適應證（１）病變位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是ＬＨ的最佳適應證，腫瘤位于半肝范圍內(nèi)，其中左外葉解剖性切除有望成為腹腔鏡肝臟切除術的金標準；（２）病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準，良性病變最好不超過１５cm，惡性腫瘤不超過１０cm，病變過大，操作空間小，影響暴露，且創(chuàng)面大，容易滲血；（３）患者肝功能應在Child分級Ｂ級以上，其他臟器無嚴重器質(zhì)性病變，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要；（４）活體肝移植供肝切取（包括左外葉、左半肝及右半肝）

5精選課件四、LH禁忌證

（１）若病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，因腹腔鏡下顯露困難，不易控制出血，是ＬＨ的禁忌證；（２）當肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清，亦是腹腔鏡手術的反指征；（３）有上腹部手術史且腹內(nèi)粘連嚴重、嚴重肝硬化、門靜脈高壓者，為相對禁忌證；（４）肝功能分級ChildＣ級，或其他重要臟器功能不全；（５）肝臟病變過大，影響第一和第二肝門的暴露和分離6精選課件五、技術操作儀器設備30°史賽克腹腔鏡三晶片1188強生超聲刀Gen300雙極電凝無損傷組織鉗生物夾7精選課件五、技術操作麻醉：采用氣管插管全身麻醉。頭高腳低體位Trocar放置及操作空間建立：臍周圍1～2cm10mmTrocar，建立氣腹，腹腔鏡攝像系統(tǒng)；其余各孔位于劍突下，肋下左右鎖骨中線上及腋前線上放置3～4個內(nèi)徑5mm～10mmTrocar布孔的原則是：術野盡可能大，主操作孔在不干擾操作的情況下盡可能靠近病灶，輔助孔不干擾操作。肋緣下穿刺孔盡量連成直線，有助于在改開腹時，切口呈直線8精選課件五、技術操作超聲刀分離肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶，完全游離預切除的肝葉。根據(jù)腫瘤大小，以電凝鉤在距腫瘤邊界2cm處標記擬切除線。以超聲刀按肝臟擬切除線切除肝組織，遇主要膽管及血管，以可吸收生物夾夾閉電凝刀肝臟創(chuàng)面徹底止血，生物膠噴撒肝臟創(chuàng)面。經(jīng)戳孔置入消毒過的標本袋，將標本放入標本袋，完整取出標本。

9精選課件六、LH詢證1、科學性國內(nèi)外很多學者對腹腔鏡和開腹肝切除進行對照，分析結(jié)果：腹腔鏡手術的手術時間稍長于開腹，但差異無統(tǒng)計學意義；術中出血量較少；住院時間較短；術后并發(fā)癥較少（特別是肝硬化患者）；手術風險較少10精選課件四、LH詢證2、先進性（開腹肝切除進行對照)國外的對比研究表明：除手術時間較長外LH精細的外科操作保證了手術中出血少、術后并發(fā)癥較OH低

在排氣及進食時間、鎮(zhèn)痛藥使用、住院時間、重返工作時間、滿意度等指標方面明顯優(yōu)于OH

11精選課件3、安全性：經(jīng)典的肝臟分段理論嫻熟的腹腔鏡技術成熟的開腹肝葉切除技術高清晰三晶片攝像系統(tǒng)超聲刀：23mm血管可安全的凝固、閉合、離斷四、LH詢證12精選課件4、實用性：研究顯示：LH組的直接費用為（29626.05±10221.41）元，比OH組的直接費用（26681.87±5485.95）元略高但前者間接費用僅為后者的１/3(2533.21±377.18）元vs（8412.35±567.87）元TLH組的總費用明顯低于OH組合理開展LH可以降低患者費用，有良好的經(jīng)濟效益四、LH詢證13精選課件五、完成情況獨立完成院外指導√√12例2例14精選課件六、應用效果

圖片粘貼處

圖片粘貼處應用前應用后15精選課件七、存在的問題及展望斷肝器械有待進一步改進。盡管新的斷肝器械不斷出現(xiàn)，但都有不足，不能達到理想的斷肝效果，尤其是斷肝時止血難以控制價格普遍昂貴，推廣普及困難。因此，ＬＨ的下一次飛速發(fā)展須依賴于出現(xiàn)新的斷肝器械。由于腹腔鏡外科的局限，肝臟某些部位的病變，如肝尾狀葉、肝膈面的上面和后面等施行ＬＨ受限。16精選課件七、存在的問題及展望盡管研究表明，ＬＨ治療惡性疾病是安全可行的但由于缺乏長期隨機對照研究，腹腔鏡技術治療惡性腫瘤仍存在爭議，主要的焦點：淋巴結(jié)清掃的徹底程度，術中的無瘤操作技術；切口的腫瘤種植以及對患者近、遠生存期的影響等目前普遍觀點是：注意無瘤操作技術，降低氣腹壓力，應用標本袋等可以有效降低腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的幾率總之，雖然ＬＨ已顯示了優(yōu)勢并得到很大發(fā)展，但目前仍處于探索階段，隨著技術的不斷成熟和器