腎細胞癌診斷治療指南

腎細胞癌診斷治療指南精選ppt流行病學及病因學病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術并發(fā)癥預后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖精選ppt一、流行病學及病因學

腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。精選ppt二、病理

大體分類組織學分級分期分期圖精選ppt（一）大體絕大多數(shù)發(fā)生于一側腎，常為單個腫瘤，10％-20％為多發(fā)。多為于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側先后或同時發(fā)病者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側，多發(fā)性腫瘤。精選ppt（二）分類推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定的腎實質(zhì)上皮性腫瘤分類標準。此分類分為透明細胞癌60-85％、乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌7-14％、嫌色細胞癌4-10％、集合管癌1-2％和未分類癌。精選ppt腎癌的病理分期傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌精選ppt（三）組織學分級以往常用的是1982年Fuhrman四級分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準。將Fuhrman分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）

精選ppt（四）分期推薦采用2002年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美國癌期劃分聯(lián)合委員會的TNM分期和臨床分期。｝AJCC病理分期中評價N分期時，要求所檢測淋巴結數(shù)目至少應包括8個被切除的淋巴結，如果淋巴結病理檢查結果均為陰性時或僅有1個陽性時，被檢測淋巴結數(shù)目<8個，則不能評價為N0或N1。但如果病理確定淋巴結轉移數(shù)目>＝2個，N分期不受檢測淋巴結數(shù)目的影響，確定為N2。精選ppt2002年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤無法評估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm<腫瘤最大徑<＝7cmT2:腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>7cm精選pptT3:腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜

T3a腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪組織和／或腎竇脂肪組織，但未超過腎周筋膜

T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支（含肌層）或隔下下腔靜脈

T3c肉眼見腫瘤侵入隔上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤浸潤超過腎周筋膜精選ppt區(qū)域淋巴結 Nx:區(qū)域淋巴結轉移無法評估NO：無區(qū)域淋巴結轉移N1：單個區(qū)域淋巴結轉移N2:一個以上區(qū)域淋巴結轉移精選ppt遠處轉移Mx:遠處轉移無法評估Mo：無遠處轉移M1：有遠處轉移精選ppt推薦采用2002年AJCC腎細胞癌TNM分期精選ppt2002年AJCC腎癌臨床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0T3aN0M0;T3aN1M0;T3bN0M0T3bN1M0;T3cN0M0;T3cN1M0IV:T4N0M0;T4N1M0;任何TN2M0任何T任何NM1精選ppt三、臨床表現(xiàn)經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到15％。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率13.8-48.9％，平均33％。10-40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機制異常等改變。30％為轉移性腎癌，可由于腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。精選ppt四、診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預后判定的評價指標。確診則依靠病理檢查。精選ppt1、推薦必需包括的實驗室檢查項目尿素氮、肌酐、肝功能全血細胞計數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶精選ppt2、推薦必需包括的影像學檢查項目腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側位片腹部CT平掃和增強掃描。（腹部CT平掃和增強掃描、胸部正側位片是術前臨床分期的主要依據(jù)）精選ppt3、推薦參考選擇的影像學檢查項目以下情況可以選擇腹部平片：可為開放性手術選擇手術切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強掃描無法評價對側腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結節(jié)、臨床分期>＝III期的患者精選ppt頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者精選ppt4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學檢查項目腎聲學造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶以及對化療或放療的療效評價精選ppt5、不推薦的檢查項目穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限不推薦作為常規(guī)檢查項目，但特定病例可考慮使用。不推薦對能夠進行手術治療的腎腫瘤患者行術前穿刺檢查。對影像學診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術。對不能手術治療的晚期腎癌需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。精選ppt不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031%影像學檢查準確率高達95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002精選ppt五、治療綜合影像學檢查結果評價cTNM分期，根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術后組織學確定的侵襲范圍進行病理分期pTNM評價，如兩者有偏差，按pTNM分期結果修訂術后治療方案局限性腎癌的治療局部進展性腎癌的治療轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療精選ppt（一）局限性腎癌的治療指2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為I、II期。外科手術是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時，不推薦加區(qū)域性或擴大淋巴結清除術。包括根治性腎切除術、保留腎單位手術、腹腔鏡手術、微創(chuàng)手術、腎動脈栓塞術。術后輔助化療。精選ppt1、根治性腎切除術根治性腎切除術，是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點認為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤<8cm、術前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術。如術中發(fā)現(xiàn)同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺?？蛇x擇開放性手術或腹腔鏡手術。開放性手術可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明那種手術入路更具優(yōu)勢。根治性腎切除術死亡率約2％，局部復發(fā)率1－2％。精選ppt2、保留腎單位手術（nephronsparingsurgery,NSS）NSS適應癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者及雙側腎癌。NSS相對適應癥：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎、其他可能導致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動脈狹窄等）NSS適應癥和相對適應癥對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應癥：臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。精選ppt保留腎單位手術（nephronsparingsurgery,NSS）NSS腎切除范圍應距腫瘤邊緣0.5-1.0cm,不推薦選擇腫瘤剜除術資料散發(fā)性癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。局部復發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復發(fā)率0-3％。需向患者說明術后潛在復發(fā)的危險。精選ppt3、腹腔鏡手術包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。途經(jīng)分為經(jīng)腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術。適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴結轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當。對>=T3期的腎癌、曾憂患腎手術史及其他非手術適應癥應視為腹腔鏡手術禁忌癥。精選ppt4、微創(chuàng)治療射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，不推薦作為外科手術治療的首選方案。如進行須向患者說明。適應癥：不適于開放性手術者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。精選ppt5、腎動脈栓塞對于不能耐受手術治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方案。術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益，但無循證醫(yī)學I~III級證據(jù)水平證明。不推薦術前常規(guī)應用。精選ppt6、術后輔助治療局限性腎癌手術后尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90％以上，不推薦術后選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術后1-2年內(nèi)約有20-30％的患者發(fā)生轉移。手術后的放、化療不能減少轉移率，不推薦術后常規(guī)應用輔助性放、化療。精選ppt（二）局部進展性腎癌的治療指伴有區(qū)域性淋巴結轉移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠處轉移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術后尚無標準治療方案。對手術后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine,鍵擇）為主的化療或（和）放療。精選ppt1、淋巴結清掃術最近的研究結果認為淋巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結陽性患者往往伴有遠處轉移需聯(lián)合免疫治療，且只對少部分患者有益。對III、IV期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術＋腫大淋巴結切除術。精選ppt2、下腔靜脈瘤栓的外科治療建議對臨床分期為T3bN0M0,且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴有淋巴結轉移或遠處轉移的患者進行此手術。推薦采用美國MayoClinic的五級分類法。0級：瘤栓局限于腎靜脈內(nèi)；I級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)瘤栓頂端距腎靜脈開口處<=2cm;II級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm;III級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，隔肌以下；IV級：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內(nèi)。精選ppt下腔靜脈瘤栓分型

推薦采用美國梅約醫(yī)學中心（MayoClinic）五級分類法0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm

Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm

Ⅲ級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)精選ppt3、術后輔助治療局部進展性腎癌根治性腎切除術后尚無標準輔助治療方案。輔助IFN－a或（和）IL－2治療相關的多中心、隨機對照研究正在進行中，尚無定論。腎癌對反射線不敏感單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇術中或術后放療。精選ppt（三）轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療指2002年版AJCC臨床分期IV期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。轉移性腎癌尚無標準治療方案，應采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段。精選ppt1、手術治療切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-a或（和）IL－2治療轉移性腎癌的療效。對根治性腎切除術后出現(xiàn)的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者可選擇外科手術治療。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。精選ppt2、內(nèi)科治療目前IFN－a或（和）IL－2為轉移性腎癌治療的一線治療方案。IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可從3MIU／次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－26.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內(nèi)靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重復一次。有4％的死亡率。小劑量方案：18MIU／dH5d/W*8周。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉移性腎癌取得一定的療效，也可作為一線治療方案。精選ppt3、放療對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息性放療可達到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強適形放療對復發(fā)或轉移病灶能起到較好的控制作用。精選ppt六、手術并發(fā)癥可能并發(fā)出血、感染、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。精選ppt七、預后影響因素影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，其次為組織學類型。乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預后好于透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌I型的預后好于II型；集合管癌預后較透明細胞癌差。轉移性腎癌預后的危險因素評分表。精選ppt影響轉移性腎癌預后的危險因素影響因素標準評分標準評分血沉>70mm/h2<=70mm/h0乳酸脫氫酶>280U/L2<=280U/L0中性粒細胞<6000/ul1>=6000/ul0血紅蛋白<100g/l1>=100g/l0肺以外的孤立轉移有1無0骨轉移有1無0注