腎細(xì)胞癌診斷治療指南

腎細(xì)胞癌診斷治療指南精選ppt流行病學(xué)及病因?qū)W病理臨床表現(xiàn)診斷治療手術(shù)并發(fā)癥預(yù)后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖精選ppt一、流行病學(xué)及病因?qū)W

腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。精選ppt二、病理

大體分類組織學(xué)分級(jí)分期分期圖精選ppt（一）大體絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常為單個(gè)腫瘤，10％-20％為多發(fā)。多為于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)性腫瘤。精選ppt（二）分類推薦采用WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定的腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。此分類分為透明細(xì)胞癌60-85％、乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌7-14％、嫌色細(xì)胞癌4-10％、集合管癌1-2％和未分類癌。精選ppt腎癌的病理分期傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌精選ppt（三）組織學(xué)分級(jí)以往常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。將Fuhrman分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化）

精選ppt（四）分期推薦采用2002年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美國(guó)癌期劃分聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期和臨床分期。｝AJCC病理分期中評(píng)價(jià)N分期時(shí)，要求所檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目至少應(yīng)包括8個(gè)被切除的淋巴結(jié)，如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性時(shí)或僅有1個(gè)陽(yáng)性時(shí)，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目<8個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目>＝2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2。精選ppt2002年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm<腫瘤最大徑<＝7cmT2:腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>7cm精選pptT3:腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜

T3a腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪組織和／或腎竇脂肪組織，但未超過(guò)腎周筋膜

T3b肉眼見(jiàn)腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支（含肌層）或隔下下腔靜脈

T3c肉眼見(jiàn)腫瘤侵入隔上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜精選ppt區(qū)域淋巴結(jié) Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：?jiǎn)蝹€(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精選ppt遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估Mo：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精選ppt推薦采用2002年AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期精選ppt2002年AJCC腎癌臨床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0T3aN0M0;T3aN1M0;T3bN0M0T3bN1M0;T3cN0M0;T3cN1M0IV:T4N0M0;T4N1M0;任何TN2M0任何T任何NM1精選ppt三、臨床表現(xiàn)經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現(xiàn)率不到15％。無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率13.8-48.9％，平均33％。10-40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機(jī)制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。精選ppt四、診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)。確診則依靠病理檢查。精選ppt1、推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尿素氮、肌酐、肝功能全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶精選ppt2、推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側(cè)位片腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描。（腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描、胸部正側(cè)位片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)）精選ppt3、推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目以下情況可以選擇腹部平片：可為開(kāi)放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對(duì)不能行CT增強(qiáng)掃描無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期>＝III期的患者精選ppt頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者精選ppt4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學(xué)檢查項(xiàng)目腎聲學(xué)造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)價(jià)精選ppt5、不推薦的檢查項(xiàng)目穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查。對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。精選ppt不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽(yáng)性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問(wèn)題：假陰性率高達(dá)15%假陽(yáng)性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動(dòng)靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031%影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002精選ppt五、治療綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)cTNM分期，根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期pTNM評(píng)價(jià)，如兩者有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療精選ppt（一）局限性腎癌的治療指2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為I、II期。外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時(shí)，不推薦加區(qū)域性或擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)。包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后輔助化療。精選ppt1、根治性腎切除術(shù)根治性腎切除術(shù)，是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤<8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。可選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒(méi)有證據(jù)表明那種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù)死亡率約2％，局部復(fù)發(fā)率1－2％。精選ppt2、保留腎單位手術(shù)（nephronsparingsurgery,NSS）NSS適應(yīng)癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者及雙側(cè)腎癌。NSS相對(duì)適應(yīng)癥：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動(dòng)脈狹窄等）NSS適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)癥：臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。精選ppt保留腎單位手術(shù)（nephronsparingsurgery,NSS）NSS腎切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5-1.0cm,不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)資料散發(fā)性癌。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查。局部復(fù)發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復(fù)發(fā)率0-3％。需向患者說(shuō)明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。精選ppt3、腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。途經(jīng)分為經(jīng)腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開(kāi)放性手術(shù)。適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周圍組織侵犯以及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)。對(duì)>=T3期的腎癌、曾憂患腎手術(shù)史及其他非手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。精選ppt4、微創(chuàng)治療射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選方案。如進(jìn)行須向患者說(shuō)明。適應(yīng)癥：不適于開(kāi)放性手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認(rèn)為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。精選ppt5、腎動(dòng)脈栓塞對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方案。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可能對(duì)減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)有益，但無(wú)循證醫(yī)學(xué)I~III級(jí)證據(jù)水平證明。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。精選ppt6、術(shù)后輔助治療局限性腎癌手術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術(shù)后1-2年內(nèi)約有20-30％的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。精選ppt（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療指伴有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過(guò)腎周筋膜），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine,鍵擇）為主的化療或（和）放療。精選ppt1、淋巴結(jié)清掃術(shù)最近的研究結(jié)果認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者往往伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需聯(lián)合免疫治療，且只對(duì)少部分患者有益。對(duì)III、IV期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)＋腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。精選ppt2、下腔靜脈瘤栓的外科治療建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0,且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行此手術(shù)。推薦采用美國(guó)MayoClinic的五級(jí)分類法。0級(jí)：瘤栓局限于腎靜脈內(nèi)；I級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處<=2cm;II級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處>2cm;III級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，隔肌以下；IV級(jí)：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內(nèi)。精選ppt下腔靜脈瘤栓分型

推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級(jí)分類法0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處≤2cm

Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處＞2cm

Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)精選ppt3、術(shù)后輔助治療局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。輔助IFN－a或（和）IL－2治療相關(guān)的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，尚無(wú)定論。腎癌對(duì)反射線不敏感單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對(duì)未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。精選ppt（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療指2002年版AJCC臨床分期IV期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。轉(zhuǎn)移性腎癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段。精選ppt1、手術(shù)治療切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-a或（和）IL－2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。精選ppt2、內(nèi)科治療目前IFN－a或（和）IL－2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案。IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可從3MIU／次開(kāi)始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國(guó)外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－26.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內(nèi)靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重復(fù)一次。有4％的死亡率。小劑量方案：18MIU／dH5d/W*8周。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌取得一定的療效，也可作為一線治療方案。精選ppt3、放療對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。近年開(kāi)展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。精選ppt六、手術(shù)并發(fā)癥可能并發(fā)出血、感染、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。精選ppt七、預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，其次為組織學(xué)類型。乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌I型的預(yù)后好于II型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分表。精選ppt影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素影響因素標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分血沉>70mm/h2<=70mm/h0乳酸脫氫酶>280U/L2<=280U/L0中性粒細(xì)胞<6000/ul1>=6000/ul0血紅蛋白<100g/l1>=100g/l0肺以外的孤立轉(zhuǎn)移有1無(wú)0骨轉(zhuǎn)移有1無(wú)0注