人感染H7N9禽流感診療方案解讀

人感染H7N9禽流感診療方案

（2017年第1版）1精品ppt

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

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我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學關聯(lián)，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。3精品ppt一、病原學

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型（H1～H18）和11個N亞型（N1～N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

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H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。

禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

5精品ppt二、流行病學（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。

（三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

6精品ppt三、發(fā)病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續(xù)復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

7精品ppt四、臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天。

（一）癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

8精品ppt（二）實驗室檢查。

1.血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。9精品ppt

（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

（3）病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）血清學檢測:動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

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（三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。

11精品ppt五、診斷與鑒別診斷（一）診斷。

1.流行病學史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標準。

（1）疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學檢測結果。

（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學檢測陽性。

12精品ppt（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復蘇。

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3.易發(fā)展為重癥的危險因素。

（1）年齡≥65歲。

（2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。

（4）淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。

（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。

（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。

（二）鑒別診斷。

主要依靠病原學鑒別診斷。

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六、治療（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

（二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

15精品ppt1.抗病毒藥物使用原則。

（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。

（2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。

2.抗病毒藥物。

（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

16精品ppt（四）中醫(yī)藥辨證論治。

1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g

黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

17精品ppt2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g

生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g

山萸肉15g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫(yī)治療。

18精品ppt（五）加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。

（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。

1.氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應進行氧療:

①吸空氣時SpO2<92%。

②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。

19精品ppt2.呼吸功能支持。

機械通氣:患者經(jīng)氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥,應當引起注意。

無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1～2小時無改善,需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

20精品ppt七、醫(yī)院感染預防與控制

根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作，采取相應措施，預防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執(zhí)行。

21精品ppt八、解除隔離標準

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。22精品ppt人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖23精品ppt流感樣病例監(jiān)測24精品ppt監(jiān)測目的（一）及時了解流感活動水平及流行動態(tài)，掌握變化規(guī)律。（二）掌握流感的流行株及其構成，了解其抗原性和基因特性變異情況，及早發(fā)現(xiàn)變異株和耐藥株。（三）分析流感代表株與WHO推薦疫苗株的抗原匹配程度，為流感疫苗的預測和推薦提供依據(jù)。25精品ppt監(jiān)測形式監(jiān)測對象流感樣病例是指發(fā)熱（腋下體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者。監(jiān)測時間全年開展流感樣病例監(jiān)測。監(jiān)測診室醫(yī)療機構的內(nèi)科門診、急診和兒內(nèi)科門診、急診以及發(fā)熱門診為監(jiān)測診室。26精品ppt各醫(yī)療機構應每日分診室、分年齡組（0歲～4歲、5歲～14歲、15歲～24歲、25歲～59歲、60歲以上）進行流感樣病例數(shù)和門（急）診就診總數(shù)的統(tǒng)計，在《北京市流感樣病例監(jiān)測登記本》上進行登記，并通過《北京市醫(yī)療機構傳染病監(jiān)測預警系統(tǒng)》“流感監(jiān)測報告”模塊進行報告，區(qū)CDC對轄區(qū)醫(yī)療機構報告情況進行審核。監(jiān)測內(nèi)容27精品ppt監(jiān)測要求

流感樣病例數(shù)是指監(jiān)測日0時到次日0時在內(nèi)科門急診和兒科門急診等所有監(jiān)測診室醫(yī)務人員診斷的流感樣病例，而不僅僅某一診室（如呼吸內(nèi)科和/或小兒呼吸內(nèi)科）的流感樣病例門急診病例就診總數(shù)是指監(jiān)測日0時到次日0時在內(nèi)科門急診和兒科門急診等所有監(jiān)測診室醫(yī)務人員接診的全部門急診病例總數(shù)。網(wǎng)絡報告和審核時限：各醫(yī)療機構應在每日中午12:00時之前完成上報；區(qū)CDC在每日下午2:30之前完成審核，發(fā)現(xiàn)異常報告的數(shù)據(jù)時，應及時進行調(diào)查核實。各醫(yī)療機構應明確監(jiān)測工作日常管理科室，指定專人負責；監(jiān)測數(shù)據(jù)原始記錄至少保存2年28精品ppt傳染病癥狀監(jiān)測

全市一級及以上醫(yī)療機構門急診接診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、黃疸、皮疹或結膜紅腫癥狀的患者時，應主動詢問了解3天內(nèi)其密切接觸人群中是否有類似癥狀人員，若該患者及其密切接觸人群中病例達到3人