腫瘤病人發(fā)熱

發(fā)熱衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院黃金昶一、化療引起發(fā)熱【病因】化療藥直接引起發(fā)熱的機會相當(dāng)多見，平陽霉素及博萊霉素是最常見引起發(fā)熱的化療藥物，導(dǎo)管介入治療引起發(fā)熱也多有發(fā)生，有時可高達40℃。阿糖胞苷、氮烯咪胺、培普利歐霉素、更生霉素、L-門冬酰胺酶、雄激素等有時也會引起低熱。腫瘤壞死物吸收入血可導(dǎo)致發(fā)熱。有些發(fā)熱可能與釋放內(nèi)源性致熱源有關(guān)。內(nèi)源性致熱源在被激活以前，以無活性的狀態(tài)存在于白細胞及某些腫瘤細胞內(nèi)，在某些特定條件下，如注射化療藥物或發(fā)生感染時，這些物質(zhì)被迅速激活，變成有活性的內(nèi)源性致熱源進入血液中，刺激下丘腦合成前列腺素E，作為中樞傳導(dǎo)介質(zhì)而引起發(fā)熱。短期內(nèi)大量致熱源釋放入血，則可能引起高熱；少量的致熱源緩慢入血，則可能引起慢性低熱。【臨床表現(xiàn)】平陽霉素的發(fā)熱常在注射后1小時左右發(fā)生，3~4小時消退。博萊霉素多在3~4小時后發(fā)熱，持續(xù)幾小時后自然消退。平陽霉素可引起38.7%的患者發(fā)熱。培普利歐霉素多在用藥后4~5小時發(fā)熱，一般熱度不高，據(jù)397例患者分析，有發(fā)熱、不舒服感者97例，占24.4%。單純化療藥物引起的發(fā)熱與常見藥物熱不同，一般出現(xiàn)較早，不伴有皮疹及淋巴結(jié)腫大等癥狀。化療藥物引起的發(fā)熱一般很少有明顯中毒現(xiàn)象。發(fā)熱常突然發(fā)生，突然停止，實驗室檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。引起高熱的發(fā)生率以平陽霉素及導(dǎo)管介入治療最為多見，患者常有面色潮紅，結(jié)膜充血，全身酸困等癥狀，體質(zhì)較好的患者多可耐受。導(dǎo)管介入化療常引起發(fā)熱，這種發(fā)熱常在38℃以上，持續(xù)數(shù)天后緩慢下降，伴有乏力，面色潮紅，結(jié)膜充血等。發(fā)熱的原因可能與腫瘤局部集中高濃度化療藥引起腫瘤組織大量壞死脫落造成的全身反應(yīng)有關(guān)?！局委煛浚ㄒ唬┪麽t(yī)治療1.解熱鎮(zhèn)痛藥常見有消炎痛、布洛芬、炎痛靜、阿斯匹林等。解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用常給患者帶來多汗的癥狀，對于平時體質(zhì)虛弱的患者、血漿離子滲透壓及膠體滲透壓偏低的患者常引起大汗淋漓，應(yīng)注意防止虛脫及電解質(zhì)紊亂。因多汗也可使患者尿量減少，這對聯(lián)合應(yīng)用DDP及有腎臟毒性的抗生素的使用帶來很大限制。2.糖皮質(zhì)類固醇以強的松及地塞米松應(yīng)用較多。阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥與腎上腺皮質(zhì)激素的同時應(yīng)用會明顯加重對胃腸道粘膜的刺激，應(yīng)警惕消化性潰瘍的發(fā)生及出血，這種情況對已形成癌性潰瘍的食管癌患者威脅更大。（二）中醫(yī)治療1.突發(fā)高熱從祖國醫(yī)學(xué)角度觀察，化療藥引起的高熱常見有壯熱、煩渴、多汗、脈數(shù)大舌紅等癥。陽熱亢奮與溫邪初入營分或氣分表現(xiàn)頗多相似，治宜清營解毒，透熱養(yǎng)陰，可用清營湯?；痉綖椋合?g（或水牛角30~60g），生地15g，玄參10g，麥冬10g，黃連5g，銀花15g，連翹15g，竹葉5g，丹參10g。熱重者可加石膏20g，知母10g；氣陰兩虛者可加入人參2～10g，麥冬15g，花粉15g，蘆根10～20g。有些化療藥引起的發(fā)熱表現(xiàn)為唇干面赤，胸悶煩熱，口渴咽痛，便秘溲少赤，可酌用涼膈散。基本方為：連翹20g，黃芩10g，薄荷10g，山梔10g，甘草5g，樸硝10g，大黃10g。本方適用于上焦郁熱，大便不暢，旨在“以瀉代清”，清上兼顧瀉下導(dǎo)熱下行，可根據(jù)便秘的程度酌情調(diào)整樸硝、大黃的劑量。2.低熱（1）晚期癌癥患者多見陰虛發(fā)熱，癥見手足心熱，體溫在38℃之內(nèi)，心煩，多夢失眠，舌紅少津，無苔或少苔，脈細數(shù)?？勺糜们噍秣M甲湯?；痉綖椋呵噍?g，鱉甲15g，生地12g，知母6g，丹皮9g。盜汗者加浮小麥30g，五味子15g；失眠者加酸棗仁10g，柏子仁；口干口渴者加石斛20g，地骨皮10g；頭暈心慌者加生地15g，芍藥15g。（2）清骨散，適用于陰虛內(nèi)熱及虛勞的患者。癥見煩熱，午后加重，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。化療藥應(yīng)用后緩慢體溫升高，雖屬低熱，但退熱緩慢，患者頗感虛損日重，煩熱綿綿。一些放療后再從事化療的患者，這些癥狀較明顯。清骨散基本方為：銀柴胡15g，胡黃連10g，秦艽10g，鱉甲10g，地骨皮10g，青蒿10g，知母10g，甘草5g。本方善于清理虛勞骨蒸之熱，適用于沒有盜汗的患者。（3）化療引起血虛的患者，注意酌加白芍、當(dāng)歸、阿膠等補血養(yǎng)陰之品?！夺t(yī)貫》曰：“血虛則發(fā)熱，陰虛氣衰則血不榮，陰虛則陽盛，此血虛則所以發(fā)熱也?！睔w脾湯，適用于血虛發(fā)熱，化療中血象下降、低熱、頭暈乏力、心悸、面色蒼白、舌淡脈弱的患者?；痉綖椋喊仔g(shù)10g，黃芪20g，黨參12g，甘草6g，茯神12g，遠志6g，酸棗仁15g，當(dāng)歸12g，龍眼肉15g，木香3g。咽干顴紅者加龜板、鱉甲、牡蠣，虛煩口渴者加桑葉、天花粉。3.中成藥的應(yīng)用對于高熱不能耐受者，酌用芳香開竅、清熱鎮(zhèn)痙的中成藥，如安宮牛黃丸長于清熱解毒，紫雪丹長于鎮(zhèn)痙，至寶丹長于芳香開竅。吳鞠通說：“安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之?！本稍诎l(fā)熱之前酌情應(yīng)用。清開靈注射液、柴胡注射液均具有較好的效果。4.應(yīng)用中藥減低退熱西藥的副作用強的松、地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素反復(fù)應(yīng)用會產(chǎn)生諸多的副作用。六味地黃丸與激素同時應(yīng)用，可減輕激素的副作用。中藥知母與激素同時應(yīng)用，可拮抗激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，使腎上腺皮質(zhì)的萎縮程度減輕。解熱鎮(zhèn)痛藥對胃腸的刺激常可使患者感到上腹部不適及胃酸過多，對以往有消化性潰瘍病史者常不能耐受。中藥對于保護脾胃及減少胃酸起到良好的作用。常用方劑如黃芪建中湯、旋復(fù)代赭湯、芍藥甘草湯等。根據(jù)體質(zhì)辨證用藥，胃酸過多者可酌用中藥堿性藥物如煅龍牡、海螵蛸、象貝母等。5.小兒腫瘤化療后發(fā)熱多為不規(guī)則熱型，有早上發(fā)熱，有午后發(fā)熱，有的一日中出現(xiàn)2~3次發(fā)熱，還有發(fā)熱持續(xù)數(shù)日者。發(fā)熱前大都伴有不同程度的惡寒或寒顫、胃脘部位疼痛等癥狀，熱度高者可達40℃左右，并見無汗，口渴而喜飲或渴喜熱飲，精神倦怠，食欲差，面色無華。用退熱藥后熱退，翌日熱勢又起，用西藥抗感染治療不能緩解。血常規(guī)檢查中均見白細胞低于4×109/L，有的甚至低于0.9×109/L。中醫(yī)學(xué)認為小兒腫瘤化療后出現(xiàn)的發(fā)熱，既非外感發(fā)熱，也不同于內(nèi)傷發(fā)熱，而是外感與內(nèi)傷兼而有之。蓋小兒腫瘤化療后，藥物將會損傷胃腸道，并能抑制骨髓造血功能。胃腸道損傷則嘔吐，多日不能飲食，傷人體脾胃之陽氣，氣血無生化之源；骨髓造血功能抑制則精血無以生成，導(dǎo)致機體氣血虧虛。外界病邪更易乘虛而入?；純喊l(fā)熱而無汗，非寒邪閉表，而是氣血精液虧虛，無力作汗鼓邪外出，故發(fā)熱持續(xù)，雖汗出而熱不解?；純合矡犸嫞噘|(zhì)淡白，脈細數(shù)無力，脘腹疼痛喜熱撫熨。治宜取溫和之法，溫以辛散解表發(fā)汗，和以調(diào)和營衛(wèi)和中。不可一味發(fā)汗，以免傷人體陽氣陰液，亦不可單純補正，以免閉門留寇之弊。當(dāng)以桂枝湯加味治之?；痉剑汗鹬?、白芍、炙甘草、生姜、大棗、黃芪、金銀花、石斛。惡心嘔吐者加姜半夏、姜竹茹；腹瀉者加炒白術(shù)、葛根，去石斛；有口腔或肛門潰瘍者加薄荷、竹葉；氣血虛嚴重者加太子參、山藥、雞血藤、黃精；陽氣虛甚者加熟附子。（三）體會化療藥引起的發(fā)熱在某種特定情況下，會給患者造成程度不同的危害。隨著化療藥應(yīng)用的日益廣泛，一些體質(zhì)較弱者對發(fā)熱常難以耐受。一般完成一個療程的化療多達數(shù)周，反復(fù)多次的發(fā)熱使患者產(chǎn)生畏懼情緒，加之化療藥引起的乏力、惡心、厭食等不適，患者常提出更換化療藥物以避免發(fā)熱，以至影響一個完整的化療方案的順利完成。對于一個偏晚期的患者來說，即使是低熱也會增加全身的慢性消耗。由于化療中進食減少，很容易產(chǎn)生負氮平衡，加之腫瘤本身的消耗，一定會促進惡液質(zhì)的提前發(fā)生。發(fā)熱對腦轉(zhuǎn)移的患者威脅較大，體溫升高增加了血管充血，患者常出現(xiàn)頭痛、煩躁、譫妄，對顱內(nèi)壓的增高起了促進作用，當(dāng)體溫升高心率反而變慢時，更應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。體溫升高體表散熱也隨之增加，水份的大量散失可使尿量減少，尿比重增加，管型及尿蛋白隨之出現(xiàn)，這時如化療方案中有DDP等腎毒性化療藥聯(lián)合應(yīng)用，則會明顯增加腎臟負擔(dān)，這時保護腎功能便是一個復(fù)雜而艱巨的工作。此外，發(fā)熱還可能促使體質(zhì)較弱的人腹脹便秘加重，使原有糖尿病的患者血糖增高，脂肪的大量消耗及不全氧化，又可促進酮癥及代謝性酸中毒的發(fā)生。一些時間較長的發(fā)熱又常促成水鹽代謝的紊亂，這對病程偏晚的患者是個很大的威脅。所以控制化療藥物引起的發(fā)熱是順利完成化療的重要保證。二、感染性發(fā)熱【病因】癌癥病人的發(fā)熱常因并發(fā)細菌、病毒、霉菌或寄生蟲感染而起，尤其是放化療后粒細胞減少的患者更易發(fā)生。臨床上約有60%~80%腫瘤病人的發(fā)熱是由感染引起的。（一）中心型肺癌病人的支氣管被瘤體阻塞后，遠端分泌物滯留，給細菌繁殖、生長提供了條件而誘發(fā)感染。（二）膽管細胞癌、胰頭癌或特氏壺腹癌并發(fā)膽道感染。（三）結(jié)腸癌常并發(fā)潰瘍與感染。（四）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤易并發(fā)泌尿系感染。（五）血液病或放化療后均有免疫功能缺陷和粒細胞缺乏，常發(fā)生全身及局部感染。（六）皮膚及軟組織腫瘤或長期臥床出現(xiàn)褥瘡者亦常發(fā)生局部的感染，進而波及全身。（七）中心靜脈置管術(shù)后，發(fā)生導(dǎo)管感染。一般發(fā)生時間在置管第8~16天后。（八）外科手術(shù)后的一些繼發(fā)感染。（九）長期大量使用糖皮質(zhì)激素者、長期住院者、頻繁使用抗生素者?！九R床表現(xiàn)】由于某些惡性腫瘤（如惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌或癌癥晚期已有全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者）本身就以癌性發(fā)熱為主要臨床癥狀，故感染性發(fā)熱與癌性發(fā)熱很難劃分明確的界限，臨床上常常是二者兼而有之。當(dāng)臨床表現(xiàn)有下列特點時，高度提示感染的存在。（一）突然發(fā)病。（二）高熱，體溫39~41℃，有或無寒顫。（三）呼吸道癥狀——咽喉疼痛、流涕、咳嗽。（四）嚴重的不適，伴有肌肉或關(guān)節(jié)疼痛，怕光，眼球運動時疼痛，頭痛。（五）惡心，嘔吐或腹瀉，黃疸，粘膜白斑。（六）急性淋巴結(jié)腫大和脾腫大。（七）腦膜刺激征，合并有或不合并有腦脊液淋巴細胞增多。（八）白細胞計數(shù)高于10.0×109/L或低于4.0×109/L。（九）排尿困難、尿頻和腰痛。【診斷與鑒別診斷】（一）詳細地詢問病史包括腫瘤史及治療情況，發(fā)熱起病的緩急、時間、溫度以及伴發(fā)癥狀。（二）全面的體格檢查生命體征的觀測，皮膚粘膜有無黃疸性改變，肝、脾、淋巴結(jié)有無腫大。（三）必要的實驗室檢查如血、尿、便三大常規(guī)和病原學(xué)檢查，肝、腎功及免疫指標。凡粒細胞小于0.5×109/L,特別是小于0.1×109/L，且伴發(fā)熱大于38℃者，無論臨床癥狀典型與否，均須做血培養(yǎng)。此外，有人通過對中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者血漿中IL-6濃度和C反應(yīng)蛋白之間的關(guān)系的研究認為，IL-6可作為早期預(yù)測感染的敏感指標，檢測IL-6將有助于對化療后發(fā)熱原因的判斷。（四）超聲檢查、X線胸片、腹部平片，甚至CT或MRI檢查直接提供病灶的影像學(xué)資料。（五）鑒別診斷1．與癌性發(fā)熱相鑒別：癌性發(fā)熱以間歇性的不規(guī)則發(fā)熱多見，熱程或長或短，全身中毒癥狀不明顯。細菌學(xué)檢查陰性和實驗室檢查無感染證據(jù)，影像學(xué)檢查只發(fā)現(xiàn)腫瘤灶而無感染表現(xiàn)，抗菌治療無效，一般退熱藥退熱作用差，用治癌性發(fā)熱的萘普生退熱治療有效。感染性發(fā)熱熱型多為弛張熱，全身中毒癥狀明顯，伴畏寒、出汗、心動過速、細菌學(xué)檢查陽性，實驗室檢查有感染證據(jù)，影像學(xué)檢查有感染的表現(xiàn)，抗菌治療有效，一般退熱藥可暫時性退熱。2．治療中藥物反應(yīng)（如化療藥博萊霉素、平陽霉素，白介素、干擾素等一些生物制劑等）、輸液、輸血反應(yīng)引起的發(fā)熱常在停藥后熱度消退。3．過敏反應(yīng)性發(fā)熱經(jīng)脫敏治療后體溫可恢復(fù)正常?！局委煛浚ㄒ唬┪麽t(yī)治療治療的關(guān)鍵是病因治療，即消除引起發(fā)熱的病因。在體溫未超過38.5℃時可先不做特殊處理。即使對高熱的患者，在未明確診斷前也不宜輕易應(yīng)用退熱藥和抗生素，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，不利于診斷和治療。還要注重預(yù)防，盡量避免創(chuàng)傷性檢查及治療措施。除非有絕對指征，少進行導(dǎo)尿、靜脈導(dǎo)管等。操作時要嚴格無菌操作和消毒隔離措施。1．對癥處理（1）物理降溫：可用冷毛巾濕敷額部或體表淺在大動脈處，10分鐘左右更換一次，亦可將冰袋置于病人的額部、枕后、頸、腋和腹股溝處。或用75%的酒精擦洗四肢及胸頸背部降溫。（2）藥物降溫：水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥有良好的退熱功效。消炎痛栓25~50mg納肛，對于感染引起的高熱有良好的退熱作用，且使用方便。柴胡注射液2~4ml肌注，有退熱同時尚有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效。撲熱息痛0.5g口服，每日3次，作用緩慢而持久。還可選用復(fù)方氨基比林2ml肌注。2．抗生素治療：考慮感染者應(yīng)立即查找感染部位，送各種培養(yǎng)及細菌涂片，并開始經(jīng)驗性抗生素治療。對已明確診斷的腫瘤患者合并感染發(fā)熱者，要根據(jù)細菌譜和藥敏選擇用藥。（1）綠膿桿菌感染：支氣管肺炎改變較多見，患者臨床表現(xiàn)不典型，呈多樣性，治療上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果，聯(lián)合用藥為佳。①流行病學(xué)方面：患者年齡偏高(60歲以上患者占97.2%)，以秋、冬季發(fā)病居多，且伴有多種基礎(chǔ)疾病。②臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、黃綠色膿痰為常見癥候群。③實驗室檢查表明外周血象白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞占80%以上。胸片示浸潤性炎癥和肺紋理增粗等為主的肺部感染的征象。④藥敏試驗因患者院內(nèi)感染較多，致病菌呈多重耐藥，但對環(huán)丙沙星，頭孢二、三代抗生素較為敏感?？蛇x氧哌嗪青霉素，2~4g/日，肌注、靜滴、靜注均可，分2~4次；頭孢他定（復(fù)達欣、凱福啶）0.5~1g/次，每隔8~12小時重復(fù)一次，肌注或靜滴，嚴重感染可增至6g/日；氨曲南（菌克單）1g/次，肌注或靜滴，2~3次/日。（2）肺炎克雷伯氏桿菌感染：首選青霉素，80萬~320萬IU/日，分兩次肌注，靜滴可再加大劑量。（3）不動桿菌感染：不動桿菌感染與其它病原體引起的肺部感染臨床表現(xiàn)相似，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、呼吸困難為其主要臨床表現(xiàn)，其診斷主要依據(jù)痰培養(yǎng)，治療上除主張應(yīng)用敏感抗生素外，加強營養(yǎng)支持治療亦有重要性。29%的病例為混合感染，混合菌主要為綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、真菌。癥狀為發(fā)熱(58%)，咳嗽咯痰(91%)。藥敏提示該菌呈多重耐藥，丁胺卡那、氧哌嗪青霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮為較敏感的抗生素?？捎醚醴承侵委?，劑量每日200~600mg，療程2~3周。（4）變形桿菌感染：首選丁胺卡那，200~400mg/日，分兩次肌注，靜滴15mg/kg/日，療程不超過7~10天，成人總劑量不超過15g，以防其耳毒性和腎毒性。（5）大腸桿菌感染：首選慶大霉素，8萬IU肌注，2次/日。次選卡那霉素或多粘菌素B，療程一般7~14天，不宜超過2周。（6）陰溝腸桿菌感染：首選環(huán)丙沙星，成人口服0.2g/次，2~3次/日，或0.5~0.7g/次，2次/日；亞胺硫霉素1~2g/天，每6小時靜脈給藥1次。還可選用甲氧芐氨嘧啶（TMP），0.1~0.2g/次，2次/日，也有良好的效果。（7）大腸埃希氏桿菌感染：宜選菌克單1g/次，肌注，2~3次/日。（8）腸球菌感染：首選萬古霉素1~2g/日，分2~3次靜脈緩慢注射，亞胺硫霉素亦常應(yīng)用。（9）金黃色葡萄球菌感染是臨床化膿性疾病的重要致病菌，因其耐藥性強，故成為臨床感染治療的難點。目前首選第三代頭孢菌素中頭孢噻肟（凱福?。?，成人用量1~2g/次，1~2次/日，嚴重感染可用至8~12g/日，分3~4次靜滴或肌注，還可選用環(huán)丙沙星和阿莫西林/克拉維酸，成人1~3g/日，分3次口服；復(fù)方胺硫霉素（亞胺培南、泰能）療效最佳，但價格昂貴。（10）表皮葡萄球菌感染：腫瘤患者臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)或皮膚感染性發(fā)熱者，應(yīng)注意表皮葡萄球菌敗血癥，及時做血培養(yǎng)，有助診斷。表皮葡萄球菌的耐藥率較高,對萬古霉素的耐藥率為18.3%，阿米卡星為30%，環(huán)丙沙星為31.7%，頭孢唑啉為46.7%，苯唑西林和頭孢曲松等其它藥物均高于50%。治療上以頭孢唑啉、苯唑西林、頭孢曲松、阿米卡星、舒氨西林等聯(lián)合用藥，雖然表皮葡萄球菌的耐藥率較高，但聯(lián)合用藥可取得滿意療效。（11）厭氧菌引起的口腔、呼吸道、泌尿、生殖系、消化道感染：常以甲硝唑為首選，口服0.2g/次，4次/日，重癥時靜滴0.5g/250ml，2次/日，甲硝唑與大劑量青霉素合用對抗厭氧菌感染療效亦佳。此外尚可選用替硝唑、林可霉素和萬古霉素。（12）真菌性感染：長期使用廣譜抗生素的粒缺發(fā)熱患者，要警惕呼吸道、口咽部真菌感染。選用氟康唑（大扶康），口服首日400mg，從第二日起200mg/日，療程長短視感染而定。應(yīng)合理用藥，合理使用抗生素，注意改善病人營養(yǎng)狀況，以減少真菌感染的內(nèi)外誘因。（13）在未獲確鑿病原體之前，抗生素的任何經(jīng)驗選擇應(yīng)兼顧到抗綠膿桿菌活性和醫(yī)院常駐菌及其對抗生素的敏感性。經(jīng)驗性治療宜首選兩種殺菌抗生素聯(lián)合，靜脈給藥。包括：①抗綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺抗生素聯(lián)合氨基甙類抗生素：傳統(tǒng)上最常用的方案如丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素。近年常用的如頭孢哌酮或舒巴坦/頭孢哌酮和頭孢他啶加氨基甙類抗生素。該聯(lián)合具有廣譜、高度和快速的殺菌作用和協(xié)同作用，適用于治療綠膿桿菌感染，耐藥性出現(xiàn)有限，重復(fù)感染少。②兩種β-內(nèi)酰胺抗生素的聯(lián)合：可用第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮、頭孢他啶）與一種脲基青霉素聯(lián)合，療效尚好。不利之處為選擇性的耐藥菌產(chǎn)生和出現(xiàn)拮抗作用的可能。③單一抗生素的應(yīng)用：近年來隨著新的β-內(nèi)酰胺類抗生素的迅速發(fā)展，某些抗生素單一用藥療效也不亞于聯(lián)合用藥。但這類藥品價格昂貴，應(yīng)列為二線用藥。如復(fù)達欣（頭孢噻甲羧肟）、舒普深（舒巴坦/頭孢哌酮）、泰能（伊米配能）等。④經(jīng)驗性治療的期限：經(jīng)驗性抗生素治療的合適期限取決于抗感染治療的反應(yīng)。在有反應(yīng)的患者，未分離到病原體，中性粒細胞恢復(fù)，用藥7~10天后可停用抗生素。如患者生命體征不穩(wěn)定，中性粒細胞缺乏，存在粘膜損害，抗生素應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用直至臨床情況好轉(zhuǎn)、中性粒細胞≥0.5×109/L時。因過早停藥可能導(dǎo)致致死性菌血癥的危險，經(jīng)抗感染治療72小時后，未檢出病原體或感染部位的持續(xù)發(fā)熱患者應(yīng)考慮如下可能性：耐藥菌感染；劑量不足，血清或組織內(nèi)抗生素水平未達到有效濃度；藥物性發(fā)熱；感染性膿腫；非細菌性感染；存在重度或/和持續(xù)的免疫缺陷或粒細胞缺乏，或合并有重度糖尿病；非感染性發(fā)熱或基礎(chǔ)疾病惡化、失控。（14）對于混合性重癥感染的病人，臨床也常聯(lián)合用藥，如青霉素+鏈霉素（或慶大霉素、丁胺卡那霉素）、第三代頭孢菌素+氨基糖甙類（頭孢他啶+丁胺卡那）、環(huán)丙沙星+阿莫西林、復(fù)方胺硫霉素（亞胺硫霉素+腎臟酶抑制劑）。在嚴重粒細胞減少患者發(fā)熱的經(jīng)驗性治療中，哌拉西林與他佐巴坦復(fù)方有良好療效，且可使糖肽類抗生素的使用明顯減少。有人比較了亞胺培南/西司他丁和頭孢他啶治療老年人肺部感染的臨床療效及安全性。亞胺培南/西司他丁0.5g+5%GNS100mL，ivgtt，q8h，療程7~10天；頭孢他啶2.0g+NS20mL，iv，bid，療程7~10天。結(jié)果表明兩藥治愈率相似，但亞胺培南/西司他丁治療老年人肺部感染總有效率較頭孢他啶高，特別是清除肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌效果佳，細菌耐藥性低，適用于老年肺部感染。二十世紀50~60年代，化療后粒缺感染的主要致病菌為G-桿菌，但近年來發(fā)現(xiàn)G+球菌感染有增加趨勢，國外許多研究中心資料顯示院內(nèi)感染中G+菌已成為主要致病菌。對近年來這種院內(nèi)感染菌群變遷的注意，在今后選擇經(jīng)驗性治療上有一定指導(dǎo)意義。藥敏試驗顯示G+球菌絕大多數(shù)對萬古霉素敏感，僅少數(shù)菌株對阿米卡星敏感，部分對氧氟沙星敏感。近年來隨著細菌菌株的變遷，G+球菌，特別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌顯著增多，而且耐甲氧西林的葡萄球菌(MRCNS和MRSA)呈上升趨勢，萬古霉素作為經(jīng)驗性治療上升為第2位選擇。但萬古霉素是否應(yīng)作為發(fā)熱最初的經(jīng)驗性治療尚有爭議。EORTC認為萬古霉素費用高，有肝腎毒性，萬古霉素的使用僅限于那些已被證實有耐甲氧西林葡萄球菌感染或?qū)ψ畛踔委煙o反應(yīng)的可疑G+菌感染患者。另外，應(yīng)用抗生素時要注意抗菌藥物熱?？咕幬餆崾侵敢蛩幬锏幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)及患者的特異體質(zhì)，在用藥過程中表現(xiàn)出來的個體特異性的發(fā)熱反應(yīng)。其發(fā)病機制可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，以Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)最多見。臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7~14天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱，可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。主要診斷依據(jù)是：用藥后體溫上升；停藥后體溫復(fù)常；無明確的感染證據(jù)。處理原則：在排除感染的基礎(chǔ)上，停藥觀察；感染尚未控制者，更換致熱可能性較小的抗菌藥物，并簡化治療；或合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素。3．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素能抑制感染病人的高熱，但體溫的抑制有助于細菌的生長與擴散，所以要與抗生素同時使用，常用氫化可的松0.1g/次，稀釋后靜滴，或5~10mg地塞米松，靜滴。4．疑為中心靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管感染后，立即拔除導(dǎo)管做細菌學(xué)培養(yǎng)，多數(shù)為陽性。經(jīng)及時診斷和輔以抗生素治療可獲痊愈。強調(diào)遵守?zé)o菌操作原則，正確封管，定期更換各種輸液管道、置管處敷料及掌握好拔管時機是預(yù)防感染的關(guān)鍵措施。5．改善患者的全身狀況，改善機體的防御機能，提高粒細胞絕對數(shù)。如輸成分血、靜脈丙種球蛋白，乃至應(yīng)用GM-CSF或G-CSF等綜合處理，直至血象恢復(fù)至ANC≥2.0×109/L。患者可安全、快速渡過危險階段。6．對于強烈化療后Ⅳ度骨髓抑制患者，應(yīng)及時采取保護性隔離。必要時住層流病房。層流潔凈技術(shù)是預(yù)防急性白血病感染的有效措施。有人將25例次16例急性白血病患者在單人無菌病床中化療，與同期在普通病房中進行化療的27例次18例患者進行比較，結(jié)果外周血白細胞最低值、低白細胞時間、繼發(fā)感染例數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間、使用抗生素天數(shù)均有顯著性區(qū)別。因此可以利用單人無菌病床，減輕化療中繼發(fā)感染的機會，為化療的順利進行提供保障。住普通病房時注意室內(nèi)通風(fēng)、空氣及用品的紫外線消毒，地板、病床等的消毒擦洗。7．懷疑病毒性感染發(fā)熱，即行阿昔洛韋或更昔洛韋治療。（二）中醫(yī)治療如果從陽氣怫郁、氣機升降失常的角度來探討火郁證的病機，則一切熱證皆可歸入火郁證的范疇。而通過對火郁證病機的深入探討，能充分看清對感染性發(fā)熱進行辨證施治的必要性，不應(yīng)以西醫(yī)抗感染消炎治療的思路來簡單套用中醫(yī)清熱解毒療法而盲目施用苦寒藥。腫瘤患者的感染性發(fā)熱，病之本為腫瘤引起的臟腑氣血虛損或陰陽失調(diào)，有感外邪為其標，即內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感。臨床多以低熱為主癥（少數(shù)可有高熱），發(fā)熱時作時止或發(fā)有定時，也有部分病人僅自覺發(fā)熱，或五心煩熱，而體溫并不升高。伴發(fā)癥狀有五心煩熱、頭暈神疲、自汗盜汗、脈虛弱無力等。臨床可根據(jù)其氣血陰陽的不同，辨證用藥治療。1.辨證施治（1）陰虛發(fā)熱主癥：午后或夜間潮熱，手足心熱，心煩心悸，失眠多夢，盜汗消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，尿少而赤，舌質(zhì)紅而干，無苔或少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱。方藥：①輕癥：清骨散（銀柴胡、胡黃連、秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草）。②中癥：青蒿鱉甲散合秦艽鱉甲散加減（青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮、地骨皮、柴胡、秦艽、當(dāng)歸）。③重癥：知柏地黃丸合大補陰丸加減（知母、黃柏、生地黃、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、龜板）。（2）血虛發(fā)熱主癥：五心煩熱，熱勢不定，煩勞則盛，面色不華，熱作時潮紅，爪甲色淡，神疲身怠，食少懶言，心悸不寧，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細弱或虛而無力。治法：養(yǎng)血清熱。方藥：①輕癥：四物湯（當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍）。②中癥：當(dāng)歸補血湯（黃芪、當(dāng)歸）。③重癥：歸脾湯（人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯神、炙甘草、龍眼肉、酸棗仁、遠志、木香、生姜、大棗）；或圣愈湯（黃芪、人參、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎）。（3）氣虛發(fā)熱主癥：熱勢高低不定，常為上午潮熱，下午熱退，得溫則減，遇勞熱增，多有自汗神疲，少氣懶言，頭暈無力，喜閉目嗜睡，面色蒼白，納減便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱。治法：益氣清熱。方藥：①輕癥：四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）。②中癥：氣虛柴胡湯（人參、黃芪、甘草、石斛、柴胡、黃芩、陳皮、地骨皮）。③重癥：補中益氣湯（人參、黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡）。（4）陽虛發(fā)熱主癥：發(fā)熱而欲近衣，面赤而微酣，或兩顴不固定之淺紅，頭面胸腹燔灼感，心中煩躁，自汗不勝風(fēng)寒，煩渴引飲而不咽下，肌表雖大熱而重按之不熱或反有冷感，體倦神疲，腰膝疼痛，舌質(zhì)淡而有齒痕，舌體胖苔灰潤，脈沉細或浮大無力。治法：溫陽清熱。方藥：①輕癥：保元湯（人參、黃芪、肉桂、甘草）。②中癥：小建中湯（桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗、飴糖）。③重癥：桂附八味丸（桂枝、附子、熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮）。2.退熱