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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-01-13 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：76 大小：8.65MB 積分：30 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1精選ppt

血?dú)夥治?是指對(duì)血液中的氣體進(jìn)行分析，主要是對(duì)血液中的O2和CO2進(jìn)行分析,是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查2精選ppt3精選ppt前言

七、核實(shí)測(cè)定結(jié)果的可靠性

八、血?dú)夥治霾僮鞯淖⒁馐马?xiàng)4精選ppt5精選ppt6精選ppt(二)酸堿的調(diào)節(jié)1、血液緩沖作用

緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成緩沖酸緩沖堿H2CO3?H2PO4-?HPr?HHb?HHbO2?HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五種中最重要的是H2CO3/HCO3-

①占53%②可調(diào)節(jié)性(開放性):HCO3-/H2CO3≈20/1，pH7.40但對(duì)揮發(fā)酸不能緩沖7精選ppt2.肺的調(diào)節(jié)H2CO3↑

CO2透過血→中樞H+↑→刺激呼PaCO2↑腦屏障吸中樞呼吸中樞⊕↑ CO2刺激外周化學(xué)感受器主A體呼吸頸A體深快(PaO2↓,pH↓亦可刺激)

PaCO2↓H2CO2↓

3.腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿1)泌H+，回收HCO3ˉ：（H+↑激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3ˉ：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3ˉ：HPO42-→H2PO4ˉ：

反射性在堿中毒時(shí)也可通過β-潤(rùn)細(xì)胞排HCO3ˉ保H+方式進(jìn)行調(diào)節(jié)8精選pptreturn9精選pptreturn10精選ppt11精選ppt12精選pptreturn13精選ppt4.組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用(

Roleofcell)離子交換：H+K+和Cl-HCO3-的交換

K+H+↑K+↑

pH↓高鉀血癥酸中毒14精選ppt返回15精選ppt二、理論公式：Henderson-Hasselbalch方

程式Henderson:H2CO3

CAH++HCO3-質(zhì)量作用定律

40nMol/LHasselbalck:

16精選ppt簡(jiǎn)化非常重要：（一）定酸、堿中毒（二）定呼吸性、代謝性（三）定代償性、失代償性（四）定單純性、混合性（五）血?dú)庵笜?biāo)的基礎(chǔ)

1、總的指標(biāo)pH、[H+]2、呼吸性指標(biāo)PaCO23、代謝性指標(biāo)SB、AB、BB、BE……4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo)AG17精選ppt

三、常用指標(biāo)及意義

（一）pH值和[H+][H+]太低，不便，常用pH定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)正常值與意義（極限）6.8←…←7.35-7.45→…→7.8（極限）酸中毒7.40堿中毒正常

pH值在正常范圍

正常人

代償性酸堿紊亂

混合性酸堿紊亂18精選ppt（二）PaCO2（動(dòng)脈血CO2分壓）

定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力

正常值與意義：

通氣過度（4.39-6.25Kpa）通氣障礙CO2排出↑33-46mmHgCO2潴留呼堿40mmHg呼酸（或代酸代償）(5.32KPa)（或代堿代償）19精選ppt（三）代謝性指標(biāo)：SB、AB、BB、BE

S.B.：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：（standardbicarbonate）

全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-38℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg）所測(cè)得血漿中HCO3－含量

A.B.：實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate）

指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的條件下所測(cè)得血漿HCO3－含量正常值和意義

22-27mmol/L代酸24mmol/L代堿正常

正常AB=SBAB↑AB>SB呼酸（或代堿代償）AB↓AB<SB呼堿（或代酸代償）20精選ppt21精選ppt22精選ppt

正常值：12±2mEq/L

意義：AG↓：意義不大

AG↑

（1）區(qū)分代酸類型：

AG正常型、AG↑型

（2）幫助診斷:AG>16→AG↑代酸

23精選ppt

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

24精選ppt病例

某某，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年前醫(yī)生告訴她有腎損害，近一周來因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查有水腫，BP170/110mmHg。

化驗(yàn)檢查：pH7.32，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/LK+6.3mmol/L，Cl-108mmol/L

25精選ppt四、單純型酸堿平衡紊亂

4種(一)代謝性酸中毒：HCO3-↓↓

PaCO2↓1.概念

;由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多引起酸中毒。2.原因、發(fā)?。核岫鄩A少

（1）AG↑型：特點(diǎn)：①血漿固定酸↑;②AG↑③血氯正常①固定酸生成↑乳酸酸中毒：失血性及感染性休克導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧

酮癥酸中毒：糖尿病酸多②固定酸排出↓：急、慢性腎衰③固定酸攝入↑：大量服用阿司匹林

pH↓∝

26精選ppt（2）AG正常型:

特點(diǎn)：①HCO3-丟失或消耗↑或稀釋②AG正常③血氯↑①消化道丟失HCO3-↑：腹瀉 腸瘺②腎丟失HCO3-↑：泌H+↓，回收HCO3-↓腎功能不全、腎小管酸中毒、堿少使用乙酰唑胺③含氯成酸性藥物攝入↑：NH4Cl消耗HCO3-

④血液稀釋:如大量輸入生理鹽水

引起釋稀釋性代謝性酸中毒27精選ppt3、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)：主要靠肺

HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。

血?dú)馓攸c(diǎn)：

AB、SB、BB均↓AB<SB，BE負(fù)值↑

PaCO2代償性↓失代償時(shí)pH↓代謝性酸中毒的代償28精選ppt4.對(duì)機(jī)體影響（1）心血管S：

①心肌收縮力↓：H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白位點(diǎn)H+↑H+影響Ca2+內(nèi)流(∵K+↑)H+影響心肌C肌漿網(wǎng)釋放Ca2+

②心律失常（∵K+↑）③血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性↓，血管擴(kuò)張→Bp↓

29精選ppt(2)CNS：表現(xiàn)（－）:嗜睡、昏迷；嚴(yán)重時(shí)，呼吸 中樞、血管中樞麻痹→死亡機(jī)制：①γ-氨基丁酸↑；②H+↑，腦C氧化磷酸化（－）ATP↓

(3)骨骼系統(tǒng)改變:腎性骨病,見于慢性代酸(腎衰)（4）呼吸系統(tǒng)：加深加快30精選ppt31精選ppt5.防治原則：

去掉病因:

治療的首位,對(duì)輕的只要去掉病因?？勺孕屑m正合理補(bǔ)堿：根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%NaHCO3首次劑量可100~250ml不等,邊治療邊觀察

每負(fù)1個(gè)BE,補(bǔ)0.3mmol/Kg;分次補(bǔ)*5%NaHCO3ml數(shù)=|-BE|×0.5×Kg∵5%NaHCO31ml=0.6mmol

防止糾酸后低鉀、低鈣32精選ppt

1.概念.

體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多所引起的堿中毒。

HCO3-↑↑

PaCO2↑

2、原因、發(fā)?。核嵘賶A多（1）H+丟失↑

失H+→腸道HCO3-未中和入血①經(jīng)胃丟失:

失Cl-→腎Cl--HCO3

-交換↓

(血漿HCO3-↑)失水→有效循環(huán)血量↓→ADS↑失K+→細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H+內(nèi)移（二）代謝性堿中毒

pH↑∝

33精選ppt

Diagramofparietalcell,showingthemainstepsinthesynthesisofhydrochloricacid.34精選ppt

②經(jīng)腎丟失：ADS↑長(zhǎng)期用利尿藥→低氯性堿中毒:呋塞米(速尿)（2）H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

低鉀血癥細(xì)胞血液腎小管上皮細(xì)胞尿液K+H+K+↓K+Na+尿中H+↑H+H+HCO3ˉ

①H+↓；②NaHCO3↑反常性酸性尿

低鉀性堿中毒（3）堿性物質(zhì)攝入或輸入↑

NaHCO3輸入庫(kù)存血：檸檬酸鹽代謝HCO3ˉ

(4)脫水:濃縮性堿中毒35精選ppt

3、機(jī)體代償調(diào)節(jié):

主要靠肺的調(diào)節(jié)：向20:1靠近。

H+↓→呼吸中樞（—）→通氣↓→代償性PaCO2↑

血?dú)馓攸c(diǎn)：HCO3↑、AB、SB、BB均↑、AB>SB、BE正值↑、失代償時(shí)pH↑

4、對(duì)機(jī)體的影響(臨床表現(xiàn))

（1）CNS：興奮性↑：煩躁不安、精神錯(cuò)亂；機(jī)制：γ-氨基丁酸↓

（2）Hb氧離曲線左移,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧。

（3）血漿游離Ca2+↓：N-肌肉興奮性↑→手足抽搐

OHˉCa2++血漿蛋白結(jié)合鈣

H+

（4）低鉀血癥36精選ppt5.治則：去掉病因

鹽水反應(yīng)性堿中毒：NaCl（生理鹽水）KCl；CaCl2

機(jī)制:(1）擴(kuò)充細(xì)胞與外液，消除濃縮性堿中毒（2）補(bǔ)充CL-，使過多的HCO3-從尿排出（3）遠(yuǎn)曲小管中CL-

↑，集合管排HCO3-

↑

鹽水抵抗性堿中毒：碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺ADS拮抗劑：螺內(nèi)脂

必要時(shí)可補(bǔ)充鹽酸精氨酸:既可補(bǔ)充Cl-，又可中和過多的HCO3-。

37精選ppt（三）呼吸性酸中毒1.概念

指肺泡通氣障礙及換氣功能減弱，不能充分排出CO2或者吸入CO2過多以致PaCO2增高引起的酸中毒。

2、原因:(1)CO2排出↓：外呼吸通氣障礙： 呼吸中樞（一）、呼吸?。ㄒ唬?、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾病、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)

(2)CO2吸入↑3、機(jī)體代償:

主要靠腎：泌H+、泌NH3↑?；厥誋CO3-↑。

向20:1靠近急性：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但常失代償血?dú)馓攸c(diǎn)(慢性型)：PaCO2↑↑，AB.SB.BB代償性↑， AB>SBBE正值↑，失代償時(shí)pH↓38精選ppt39精選ppt4、對(duì)機(jī)體影響：同代酸，更嚴(yán)重：

①CO2直接擴(kuò)張血管②CNS：“CO2麻醉”、肺性腦病5、防治原則：去掉病因

主要改善通氣，一般不需要補(bǔ)堿，

∵BE正值↑通氣功能改善前不能補(bǔ)堿；改善后可慎補(bǔ)堿。40精選ppt（四）呼吸性堿中毒1.概念

血漿中H2CO3原發(fā)性↓而導(dǎo)致pH↑所致的堿中毒

HCO3ˉ↓H2CO3↓↓

2.原因、發(fā)病：通氣過度，CO2排出↑

（1）低氧血癥（2）呼吸中樞⊕↑：癔病、高熱、水楊酸刺激

（3）肺疾患：如間質(zhì)性肺炎，機(jī)制：①低氧血癥；②牽張感受器⊕↑

（4）人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)pH↑∝41精選ppt3、代償調(diào)節(jié)：主要靠腎調(diào)節(jié)：向20:1靠近。

急性型：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但多失代償慢性型：泌H+↓，回收HCO3-↓

血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2↓↓，AB、SB、BB均繼發(fā)性↓，AB<SBBE負(fù)值↑，失代償pH↑

4、對(duì)機(jī)體影響：同代堿;且PaCO2↓→腦血管收縮→腦血流↓→CNS癥狀更嚴(yán)重42精選ppt43精選ppt5、防治原則：

去掉病因；鎮(zhèn)靜劑吸入5%CO2的混合氣體或5%CO2的氧氣或用紙袋罩住口鼻44精選ppt五、混合型酸堿平衡紊亂（一）概念：指同一患者同時(shí)有二種或三種單純酸堿平衡紊亂類型的狀況，均為失代償性45精選ppt（二）常見類型判斷

各型混合性酸堿紊亂的特點(diǎn)類型原因舉例原發(fā)性變化PH診斷HCO3-PaCO2雙重

呼酸+代酸肺心病+缺O(jiān)2↓↑↓↓

代償性預(yù)測(cè)公式

呼堿+代堿高熱+嘔吐↑↓↑↑

呼酸+代堿肺心病+濫↑↑不定酸堿圖

用HCO3ˉ呼堿+代酸糖尿病+高熱↓↓不定

代酸+代堿糖尿病+嘔吐不定不定不定△AG>△HCO3-三重

呼酸+代酸+代堿不定↑不定

三步驟

呼堿+代酸+代堿不定↓不定肺心病+缺O(jiān)2+嘔吐腎衰+高熱+嘔吐46精選ppt47精選ppt48精選ppt49精選ppt50精選ppt類型pHHCO3-PaCO2

判斷原則代酸合并呼酸呼酸合并代酸↓↓↓↓↓↓↑↑按代酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)PaCO2＞預(yù)測(cè)最大值按呼酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)HCO3-＜預(yù)測(cè)最小值代堿合并呼酸呼酸合并代堿代酸合并呼堿呼堿合并代酸代堿合并呼堿呼堿合并代堿可正?？烧？烧？烧！创鷫A預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)PaCO2＞預(yù)測(cè)最大值按呼酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)HCO3-＞預(yù)測(cè)最大值按代酸預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)PaCO2＜預(yù)測(cè)最小值按呼堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)HCO3-＜預(yù)測(cè)最小值按代堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)PaCO2＜預(yù)測(cè)最小值按呼堿預(yù)測(cè)代償公式計(jì)算,實(shí)測(cè)HCO3-＞預(yù)測(cè)最大值51精選pptRespiratoryacidosis代償預(yù)測(cè)公式：△HCO3ˉ=0.35×△PaCO2±3預(yù)測(cè)HCO3ˉ=24+0.35×（實(shí)際PaCO2-40）±3例2.1某肺心病患者

31↑60↑↑預(yù)測(cè)HCO3ˉ=24+0.35×(60-40)±3=24+0.35×20±3=31±3=28~34例2.2某肺心病患者補(bǔ)堿后

40↑↑67↑↑預(yù)測(cè)HCO3ˉ=24+0.35×(67-40)±3=33.45±3=30.45~36.45例2.3某肺心病患者

20↓50↑↑預(yù)測(cè)HCO3ˉ=24+0.35×(50-40)±3=27.5±3=24.5~30.5pH7.34

pH7.40

pH7.2252精選ppt代堿合并高AG代酸例某尿毒癥患者劇烈嘔吐

pH7.42,PaCO244mmHg,HCO3-

22mmol/L,Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-100mmol/LAG=140-(22+100)=18mmol/L→代酸

?AG=18-12=6mmol/L,?HCO3-=24-22=2mmol/L?AG﹥?HCO3-

→代堿故該病例為AG型代酸＋代堿若不看AG,?AG﹥?HCO3-很可能判斷為無酸堿失衡53精選ppt54精選ppt三重型酸堿紊亂診斷步驟：①根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿②根據(jù)AG定AG↑代酸③根據(jù)潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-定代堿

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)值+△AG

（未被固定酸中和前實(shí)際HCO3-值）預(yù)計(jì)HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計(jì)算55精選ppt

肺心?。?/p>

Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO278mmHgHCO3-36mmol/LpH7.45①肺心病PaCO278mmHg→呼酸

②AG=29→AG↑代酸③潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-→合并代堿

△AG+實(shí)測(cè)HCO3-24+0.35△PaCO2±317+36=5324+13.3±3=34.3~40.356精選ppt

肺心病+人工通氣：

Na+140mmol/L，K+3.2mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.67①人工通氣，PaCO228mmHg→呼堿②AG=22→AG↑代酸③潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-→代堿△AG+實(shí)測(cè)HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-24-0.5△PaCO2±2.510+20=3024-6±2.5=15.5~20.5

若忽視AG和潛在HCO3-

，誤診為單純呼堿57精選ppt（三）混合性酸堿失衡的治療1.積極治療原發(fā)病如處理COPD、糖尿病、休克、缺O(jiān)2等。特別注意保護(hù)肺、腎。2.同時(shí)糾正二種或三種原發(fā)性酸堿失衡注意：伴有呼酸，主要改善通氣，原則上不補(bǔ)堿，否則反而增加CO2潴留，只有ph<7.20時(shí),一次補(bǔ)5%HCO3-40~60ml.3.維持pH在相對(duì)正常范圍內(nèi)

58精選ppt（1）補(bǔ)堿的原則

當(dāng)pH<7.20時(shí)，特別是混合性代酸時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)堿，否則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生4大危害（心收縮無力、心室纖顫、血管對(duì)活性藥物敏感性降低、支氣管解痙藥敏感性↓）。（2）補(bǔ)酸的原則：

一般不需補(bǔ)酸。注意：代堿＋呼堿時(shí)，鹽酸精氨酸10~20g,加入5%~10%GS中靜滴，連用二天，另可適當(dāng)補(bǔ)KCL若ph>7.64，死亡率90%。59精選ppt4.同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂

特別注意低Na+，低K+補(bǔ)Na＋：生理鹽水，補(bǔ)K+:500ml尿量/d以上，KCl3~6g/d見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ)。5.糾正低氧血癥

危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時(shí)，常有低氧血癥。60精選ppt

六、臨床應(yīng)用

判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法：

五看法

——如何分析酸堿紊亂病例

61精選ppt（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三種（二）二看原發(fā)因素定代、呼根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素

原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2變化率：變化大的為原發(fā)因素62精選ppt63精選ppt（三）三看繼發(fā)性變化定單、混注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：?jiǎn)渭冃韵嗤?幅度不在一定范圍超過：混合性不足**不足急性：?jiǎn)渭冃裕ù鷥敃r(shí)間不足）慢性：混合性（有充分時(shí)間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-,潛在HCO3-64精選ppt65精選ppt(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.28,PaCO286.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4

呼酸合并代酸

定三重：①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預(yù)測(cè)HCO3-定代堿66精選ppt（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、 Ｂ