婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)劃和管理

中國(guó)疾控中心婦幼保健中心

政策研究室羅榮

2015.11.5.廣州婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)劃與管理

背景新“兩綱”具體目標(biāo)-健全婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)省、市、縣三級(jí)均有1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的婦幼保健機(jī)構(gòu)婦幼保健機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院設(shè)置婦產(chǎn)科和兒科基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備和人員配置達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)研究框架規(guī)劃

婦幼保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置

婦幼保健?？平ㄔO(shè)管理

婦幼保健質(zhì)量安全管理評(píng)價(jià)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審內(nèi)容婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室設(shè)置《中國(guó)婦女兒童發(fā)展綱要（2010-2020）》提出：加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。省、市、縣均設(shè)置1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)；籌備啟動(dòng)?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目；科室設(shè)置是婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)的具體體現(xiàn)；科室設(shè)置是婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)與管理的基礎(chǔ)（業(yè)務(wù)規(guī)劃、服務(wù)管理、人力資源配置、等級(jí)評(píng)審、機(jī)構(gòu)績(jī)效)婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范業(yè)務(wù)科室設(shè)置的必要性

主要依據(jù)婦幼衛(wèi)生工作方針：“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”。婦幼保健機(jī)構(gòu)性質(zhì)：由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、公共衛(wèi)生性質(zhì)、公益性事業(yè)單位。婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位：提供全生命周期服務(wù)；

三級(jí)預(yù)防和大保健的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)；

承擔(dān)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理和技術(shù)支持。婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)以孕產(chǎn)保健、兒童保健和婦女保健為中心、以必要的診療技術(shù)為支撐提供婦幼保健服務(wù)。孕產(chǎn)保健主要包括婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)等；兒童保健主要包括新生兒保健、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)生、五官保健、兒童康復(fù)、兒童常見(jiàn)病診治和中醫(yī)兒童保健等；婦女保健主要包括青春期保健、更年期保健、老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見(jiàn)病診治、生殖保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和中醫(yī)婦女保健等。已進(jìn)行婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源優(yōu)化整合的機(jī)構(gòu)，除三大保健外可另行設(shè)置計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門，提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托進(jìn)行轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)，主要包括：充分利用信息化手段，掌握本轄區(qū)婦女兒童健康狀況及影響因素；組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)提供婦幼保健服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制和監(jiān)督評(píng)價(jià)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和考核。組織開(kāi)展轄區(qū)婦幼衛(wèi)生健康教育；適宜技術(shù)開(kāi)發(fā)和推廣；負(fù)責(zé)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)；已進(jìn)行婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源優(yōu)化整合的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)承擔(dān)計(jì)劃生育相關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)。婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)三大保健：孕產(chǎn)、兒童、婦女三種形式：群體、門診、住院三級(jí)預(yù)防：服務(wù)內(nèi)容涵蓋三級(jí)預(yù)防各級(jí)實(shí)現(xiàn)保健與臨床的融合：

機(jī)構(gòu)、科室、個(gè)人婦幼保保健機(jī)構(gòu)業(yè)業(yè)務(wù)科科室設(shè)置原原則以婦女女兒童童為中中心，，體現(xiàn)現(xiàn)臨床床和保保健的的有機(jī)機(jī)結(jié)合合；與機(jī)構(gòu)職能、、任務(wù)務(wù)、規(guī)規(guī)模相相適應(yīng)；省市級(jí)可結(jié)合合功能能任務(wù)務(wù)、群群眾需需求和和機(jī)構(gòu)構(gòu)業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展展需要要增設(shè)設(shè)相應(yīng)應(yīng)業(yè)務(wù)務(wù)科室；縣級(jí)可參照上級(jí)婦婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置科室；省級(jí)：：開(kāi)展婦幼衛(wèi)衛(wèi)生科科學(xué)研研究與與新技技術(shù)開(kāi)開(kāi)發(fā)及及推廣；新知識(shí)識(shí)新理理論與適宜技技術(shù)培訓(xùn)及及推廣；承擔(dān)教學(xué)與與接受受進(jìn)修修，人才培養(yǎng)。目前內(nèi)內(nèi)部設(shè)設(shè)置婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)科科室設(shè)設(shè)置婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)新新的內(nèi)內(nèi)部設(shè)設(shè)置孕產(chǎn)保健健部?jī)和１＝〔坎繈D女保保健部部計(jì)劃生生育技技術(shù)服服務(wù)部部建立與與其他他醫(yī)療療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)構(gòu)的協(xié)協(xié)作關(guān)關(guān)系急救等組織轉(zhuǎn)診考核與評(píng)價(jià)指導(dǎo)、培訓(xùn)、綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科服務(wù)對(duì)象：危重疑難病婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象：婦女兒童互為補(bǔ)充疾病預(yù)防控制中心服務(wù)對(duì)象：全人群指導(dǎo)和協(xié)作指導(dǎo)協(xié)作鄉(xiāng)村與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)相互銜接?jì)D幼保保健專?？平ńㄔO(shè)婦幼保保健專專科建建設(shè)研研究科室是是醫(yī)院院組織織結(jié)構(gòu)構(gòu)中的的基本本功能能單位位，是是醫(yī)院院實(shí)施施完成成醫(yī)療療及其其相關(guān)關(guān)任務(wù)務(wù)的客客觀主主體。。學(xué)科與與?？瓶频膮^(qū)區(qū)別在在于它它是偏偏就知知識(shí)體體系而而言，，而專?？破干缟鐣?huì)職職業(yè)的的領(lǐng)域域。因因此，，一個(gè)個(gè)?？瓶瓶赡苣芤笄蠖喾N種學(xué)科科的綜綜合，，而一一個(gè)學(xué)學(xué)科可可在不不同專專科領(lǐng)領(lǐng)域中中應(yīng)用用。醫(yī)院專專科是是指專專業(yè)科科室，，是相相對(duì)全全科或或通科科而言言，是是重點(diǎn)點(diǎn)圍繞繞某一一專業(yè)業(yè)范圍圍獨(dú)立立建制制而成成的臨臨床或或輔助助科室室。學(xué)科的的含義義：一一是作作為知知識(shí)體體系的的科目目和分分支。。二是是高校校教學(xué)學(xué)、科科研等等的功功能單單位，，是對(duì)對(duì)教師師教學(xué)學(xué)、科科研業(yè)業(yè)務(wù)隸隸屬范范圍的的相對(duì)對(duì)界定定。建設(shè)步步驟專業(yè)門門診：以醫(yī)醫(yī)生為為服務(wù)務(wù)單元元，醫(yī)醫(yī)生兼兼職服服務(wù)，，業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展展局限限（內(nèi)內(nèi)容和和服務(wù)務(wù)量））；?？瓶瓶剖遥阂钥瓶剖覟闉榉?wù)務(wù)單元元，人人員和和設(shè)備備設(shè)施施配套套，服服務(wù)內(nèi)內(nèi)容全全面，，服務(wù)務(wù)流程程清晰晰，服服務(wù)量量穩(wěn)定定且呈呈增長(zhǎng)長(zhǎng)趨勢(shì)勢(shì)；重點(diǎn)專?？疲涸趯？瓶瓶剖业牡幕A(chǔ)礎(chǔ)上，，業(yè)務(wù)務(wù)能力力、技技術(shù)水水平、、科研研、教教學(xué)全全面發(fā)發(fā)展，，在本本區(qū)域域內(nèi)具具有一一定影影響力力。婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)業(yè)業(yè)務(wù)規(guī)規(guī)劃思思路科室設(shè)設(shè)置標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：明確確了科科室職職能任任務(wù)（（定位位基本本、稍稍微拔拔高）），引引導(dǎo)向向?qū)？瓶品较蛳虬l(fā)展展。婦幼保保健門門診服服務(wù)規(guī)規(guī)范：規(guī)范門門診服服務(wù)。。?？平ńㄔO(shè)指指南：指導(dǎo)導(dǎo)?？瓶瓶剖沂业慕ńㄔO(shè)。。?？平ńㄔO(shè)示示范單單位：：對(duì)專科科建設(shè)設(shè)持續(xù)續(xù)提供供人員員培訓(xùn)訓(xùn)、進(jìn)進(jìn)修、、科研研等技技術(shù)支支持。。婦幼保保健專專科建建設(shè)工工作安安排婦幼保保健專?？铺靥卣饔忻鞔_確的業(yè)業(yè)務(wù)邊邊界（（轉(zhuǎn)入入、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出）有完善善的技技術(shù)規(guī)范有穩(wěn)定定的服服務(wù)人人群且且業(yè)務(wù)務(wù)量不不斷增增加對(duì)基層有有培訓(xùn)訓(xùn)和技技術(shù)指指導(dǎo)有信息管管理的的內(nèi)容容和流流程（（院內(nèi)內(nèi)、院院外））開(kāi)展健健康教教育開(kāi)展科科研婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)專專科專業(yè)?？疲?7個(gè)）孕產(chǎn)保健5兒童保健11婦女保健8計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)1信息管理1婦幼健康教育1婦幼保保健專專科建建設(shè)指指南一、目的二、業(yè)業(yè)務(wù)介介紹三、工工作內(nèi)內(nèi)容四、服服務(wù)要要求（（人員員、房房屋設(shè)設(shè)施、、設(shè)設(shè)備、、?？瓶乒芾砝恚┪?、門門診服服務(wù)流流程六、主主要技技術(shù)規(guī)規(guī)范（（現(xiàn)有有）婦幼保保健機(jī)機(jī)構(gòu)母嬰安安全管管理項(xiàng)項(xiàng)目婦幼保保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理建立質(zhì)質(zhì)量管管理決決策機(jī)機(jī)制；；設(shè)置質(zhì)質(zhì)量管管理組組織，，建立立多學(xué)學(xué)科合合作機(jī)機(jī)制；；制定診診療崗崗位職職責(zé)，，依法法開(kāi)展展資質(zhì)質(zhì)授權(quán)權(quán)；落實(shí)十十大患患者安安全目目標(biāo)；；遵循醫(yī)醫(yī)學(xué)倫倫理和和知情情同意意；風(fēng)險(xiǎn)管管理與與應(yīng)急急管理理；相關(guān)支支持和和保障障服務(wù)務(wù)，安安全的的設(shè)施施設(shè)備備；投訴管管理；；服務(wù)對(duì)對(duì)象滿滿意度度監(jiān)測(cè)測(cè)；醫(yī)療保保健質(zhì)質(zhì)量信信息管管理與與質(zhì)量量監(jiān)測(cè)測(cè)；常用管管理工工具的的使用用?；榍氨１＝≠|(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理孕前保保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理孕期保保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理產(chǎn)時(shí)保保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理產(chǎn)后保保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理母嬰同同室新新生兒兒保健健質(zhì)量量與安安全管管理婦幼保健質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理-孕產(chǎn)期期保健健各論部部分各章節(jié)節(jié)框架架組織管管理依法執(zhí)執(zhí)業(yè)、、資格格認(rèn)證證、能能力評(píng)評(píng)估、、服務(wù)務(wù)授權(quán)權(quán)醫(yī)學(xué)倫倫理和和知情情同意意服務(wù)過(guò)過(guò)程管管理和和安全全管理理支持服服務(wù)對(duì)對(duì)象自自我管管理醫(yī)療保保健診診療信信息管管理案例分分析質(zhì)量與與安全全管理理體系系機(jī)構(gòu)質(zhì)質(zhì)量安安全管管理委委員會(huì)會(huì)組成成質(zhì)量與與安全全管理理運(yùn)行行機(jī)制制資質(zhì)授授權(quán)管管理醫(yī)生須須取得得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師資格格；護(hù)士需需取得得執(zhí)業(yè)業(yè)護(hù)士士資格格；從事母母嬰保保健技技術(shù)服服務(wù)人人員必必須取取得《母嬰保保健技技術(shù)考考核合合格證證書》；手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的的資格格進(jìn)行行分級(jí)級(jí)管理理；對(duì)超聲聲科醫(yī)醫(yī)生開(kāi)開(kāi)展產(chǎn)產(chǎn)前診診斷檢檢查的的資格格認(rèn)定定；護(hù)士分分級(jí)管管理；；助產(chǎn)士士分級(jí)級(jí)管理理。授權(quán)范范圍（1）母嬰嬰保健健技術(shù)術(shù)；（2）信息息系統(tǒng)統(tǒng)操作作；（3）處方方授權(quán)權(quán)（含含普通通處方方、急急診處處方、、抗菌菌藥物物處方方、麻麻醉和和精神神類藥藥物處處方））；（4）手術(shù)術(shù)授權(quán)權(quán)；（5）麻醉醉授權(quán)權(quán)；（6）腔鏡鏡授權(quán)權(quán)；（7）介入入授權(quán)權(quán)；（8）特殊殊檢查查授權(quán)權(quán)：產(chǎn)產(chǎn)前診診斷超超聲檢檢查等等；（9）危重重患者者高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)診診療操操作。。授權(quán)對(duì)對(duì)象新入職職者崗位變變動(dòng)者者權(quán)限變變動(dòng)者者權(quán)限到到期者者表現(xiàn)不不符合合權(quán)限限要求求者。建立多多學(xué)科科合作作機(jī)制制對(duì)危重重患者者的多多學(xué)科科合作作搶救救。對(duì)疑難難疾病病的多多學(xué)科科會(huì)診診。落實(shí)患患者十十大安安全目目標(biāo)嚴(yán)格查查對(duì)制制度身份識(shí)識(shí)別準(zhǔn)準(zhǔn)確有效溝溝通程程序正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑嚴(yán)格手手術(shù)安安全核核查制制度和和流程程嚴(yán)格手手衛(wèi)生生規(guī)范范落實(shí)醫(yī)醫(yī)院感感染控控制提高用用藥安安全建立臨臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室室危急值值報(bào)告告制度度防范與與減少少患者者跌倒倒事件件發(fā)生生防范與與減少少患者者壓瘡瘡發(fā)生生妥善處處理醫(yī)醫(yī)療保保健安安全（（不良良）事事件鼓勵(lì)患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全例：孕產(chǎn)婦婦身份份識(shí)別別“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)孕產(chǎn)婦的一種手段。落實(shí)查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種孕產(chǎn)婦識(shí)別方法。責(zé)任者主動(dòng)與孕產(chǎn)婦或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，保證正確的孕產(chǎn)婦，實(shí)施正確的操作。關(guān)鍵流程中均有孕產(chǎn)婦識(shí)別準(zhǔn)確的措施、交接程序與記錄文件。介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前抽血、給藥或輸血時(shí)建立“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)制度關(guān)鍵流程識(shí)別措施新生兒兒娩出出時(shí)與產(chǎn)婦婦及家家屬共共同確確認(rèn)新新生兒兒性別別，并并佩戴戴新生生腕帶帶，留留新生生兒足足印和和母親親拇指指指印印。母母嬰回回病房房與病病區(qū)護(hù)護(hù)士交交接需需《產(chǎn)科母母嬰交交接核核對(duì)表表》。醫(yī)學(xué)倫倫理和和知情情同意意醫(yī)學(xué)倫倫理學(xué)學(xué)基本本原則則尊重原原則不傷害害原則則有利原原則公正原原則醫(yī)學(xué)倫倫理委委員會(huì)會(huì)審查查范圍圍涉及人人體的的藥品臨臨床試試驗(yàn)醫(yī)療新新技術(shù)術(shù)新儀器器設(shè)備備人類輔輔助生生殖技技術(shù)三類醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)安樂(lè)死死克隆技技術(shù)與與基因因工程程臨床科科研、、教學(xué)學(xué)醫(yī)療療或其其成果果的醫(yī)醫(yī)學(xué)倫倫理道道德問(wèn)問(wèn)題知情同同意在有創(chuàng)創(chuàng)操作作、麻麻醉、、輸血血、手手術(shù)及及產(chǎn)前前診斷斷操作作等實(shí)實(shí)施前前須進(jìn)進(jìn)行必必要性性、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、、副作作用和和并發(fā)發(fā)癥的的告知知，征征得患患者同同意后后再執(zhí)執(zhí)行。。知情同同意書書模板板要經(jīng)經(jīng)倫理理委員員審核核批準(zhǔn)準(zhǔn)。在診療療活動(dòng)動(dòng)中，，醫(yī)務(wù)務(wù)人員員要讓讓服務(wù)務(wù)對(duì)象象或其其近親親屬、、授權(quán)權(quán)委托托人充充分了了解其其權(quán)利利。應(yīng)向服服務(wù)對(duì)對(duì)象或或其近近親屬屬、授授權(quán)委委托人人說(shuō)明明病情情及治治療方方式、、特殊殊治療療及處處置，，并獲獲得其其同意意。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)識(shí)別與與評(píng)估估可能性結(jié)果無(wú)關(guān)緊要的較小的中等的較大的災(zāi)難性的幾乎肯定MMEEE很可能LMHEE可能LMHHE不太可能LLMHH罕見(jiàn)LLLMH母嬰保保健主主要風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)來(lái)源孕產(chǎn)婦的的特殊殊性，，不可可預(yù)測(cè)測(cè)因素素多；；產(chǎn)前咨咨詢與與產(chǎn)前前診斷斷方法法的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（（羊水水穿刺刺、超超聲檢檢查等等）；；胎兒自自身發(fā)發(fā)育異異常；；妊娠期期合并并癥及及并發(fā)發(fā)癥；；分娩過(guò)過(guò)程病病情變變化快快；產(chǎn)褥期期風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；產(chǎn)科用用藥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)；；醫(yī)護(hù)人員不足、、工作量超超負(fù)荷；當(dāng)前醫(yī)療保保健水平與與服務(wù)對(duì)象象期望值存存在差異。。應(yīng)急管理急診綠色通通道重點(diǎn)病種急急危重癥急急診服務(wù)流流程急危重患者者搶救預(yù)案案火災(zāi)等應(yīng)急急處理預(yù)案案急診綠色通通道流程支持和保障障服務(wù)1安全與保衛(wèi)管理2有害物質(zhì)管理3緊急事件管理4消防安全管理5醫(yī)用設(shè)備管理6公用設(shè)施管理支持和保障障服務(wù)投訴管理管理部門投訴電話投訴處理流流程患者滿意度度監(jiān)測(cè)院內(nèi)服務(wù)對(duì)對(duì)象滿意度度調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)對(duì)檢驗(yàn)和藥藥學(xué)部門的的滿意度調(diào)調(diào)查院外第三方方機(jī)構(gòu)服務(wù)務(wù)對(duì)象滿意意度調(diào)查醫(yī)療保健質(zhì)質(zhì)量信息管管理與質(zhì)量量監(jiān)測(cè)(一)有明確納入入監(jiān)測(cè)的醫(yī)醫(yī)療保健質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)(二）保證數(shù)數(shù)據(jù)的可靠靠性(三)有質(zhì)量管理理信息平臺(tái)臺(tái)，建立醫(yī)醫(yī)療保健質(zhì)質(zhì)量控制、、安全管理理信息數(shù)據(jù)據(jù)庫(kù)，能夠夠?qū)|(zhì)量數(shù)數(shù)據(jù)管理實(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（四）分析析質(zhì)量監(jiān)測(cè)測(cè)信息，持持續(xù)改進(jìn)質(zhì)質(zhì)量質(zhì)量管理工工具的使用用七個(gè)常用工工具1、檢查表：：數(shù)據(jù)收集集2、控制圖：：判別是否否處于控制制狀態(tài)；數(shù)數(shù)據(jù)分析3、分層法：：分類、分分組；數(shù)據(jù)據(jù)分析4、散布圖：：相關(guān)關(guān)系系；數(shù)據(jù)分分析5、直方圖：：頻數(shù)分布布；數(shù)據(jù)分分析6、魚骨圖：：原因分析析；問(wèn)題識(shí)識(shí)別7、排列圖：：柏拉圖；；找出重點(diǎn)點(diǎn)問(wèn)題安全體系的的重點(diǎn)醫(yī)療保健安安全體系的的建立，最最重要的思思維方式是是①識(shí)別問(wèn)題題—不良事件、、潛在風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)②建立制度度—SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作作流程）③實(shí)施制度度—PDDCA（計(jì)劃、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查查、處理））④統(tǒng)計(jì)分析析—工具婦幼保健機(jī)機(jī)構(gòu)評(píng)審醫(yī)院評(píng)審思思路轉(zhuǎn)變主題是“質(zhì)質(zhì)量、安全全、服務(wù)、、管理、績(jī)績(jī)效”。能基于現(xiàn)有有資源條件件，醫(yī)院實(shí)實(shí)現(xiàn)最佳的的結(jié)果。評(píng)審不是評(píng)評(píng)比、選優(yōu)優(yōu)，而是按按照醫(yī)院評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的的要求，對(duì)對(duì)醫(yī)院在保保障醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與患者者安全過(guò)程程中所采取取的措施和和效果的一一種認(rèn)可活活動(dòng)。評(píng)審考核涵涵蓋以下三三個(gè)方面的的質(zhì)量醫(yī)院屬性醫(yī)院規(guī)模組織架構(gòu)設(shè)備設(shè)施人員資質(zhì)與授權(quán)規(guī)章制度程序診療指南與路徑結(jié)構(gòu)所有醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)診斷過(guò)程評(píng)估治療過(guò)程評(píng)估并發(fā)癥處理評(píng)估患者權(quán)益保障患者安全目標(biāo)等過(guò)程醫(yī)療服務(wù)粗的通用與專項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。單病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。結(jié)果《婦幼保健院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》章節(jié)關(guān)系患者者安全全轄區(qū)婦幼健健康業(yè)務(wù)管管理質(zhì)量與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)流程管理醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理安全改進(jìn)保證婦幼保保健院正確確的發(fā)展方方向質(zhì)量量安安全全監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)一、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基基本監(jiān)測(cè)指指標(biāo)二、住院患患者醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安全全監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)三、特定病病種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量量監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)五、合理用用藥監(jiān)測(cè)指指標(biāo)六、醫(yī)院感感染控制質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指指標(biāo)七、轄區(qū)保健管管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條款處理第四步計(jì)劃第一步執(zhí)行第二步檢查第三步保健院評(píng)審審的結(jié)果應(yīng)用PDCA的循環(huán)方式式表達(dá)促進(jìn)保健院院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程程基本達(dá)到C級(jí)–3分證據(jù)≥6月達(dá)到A級(jí)–5分證據(jù)≥12月達(dá)到B級(jí)–4分證據(jù)7-12月評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第七章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款-項(xiàng)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%ABCD解釋ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)5.10.2.3建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序，確保助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、有效、適宜?！綜】1.建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序。2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員明確自己的崗位職責(zé)。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制定防范措施。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范與預(yù)警要求。【B】符合“C”，并1.有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄。【A】符合“B”，并有職能部門定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。評(píng)審方法醫(yī)院書面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)多維度、定性與定量結(jié)合的評(píng)審方法追蹤法病人追蹤系統(tǒng)追蹤病人追蹤+系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤選擇病例；；追蹤病人在在醫(yī)院內(nèi)的的治療路徑徑；重點(diǎn)科室/或部門之間間相互合作作與協(xié)調(diào)、、履行職責(zé)責(zé)的情況；；追蹤重點(diǎn)：：病情評(píng)估估、知情同同意、資格格授權(quán)、臨臨床路徑、、感染控制制、安全管管理、臨床床藥學(xué)、數(shù)數(shù)據(jù)管理；；發(fā)現(xiàn)各相關(guān)關(guān)環(huán)節(jié)中潛潛在的問(wèn)題題；了解與評(píng)價(jià)價(jià)醫(yī)院所制制定的規(guī)章章、制度、、流程、質(zhì)質(zhì)量與安全全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)執(zhí)行、監(jiān)管管、效果評(píng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)追蹤選擇在醫(yī)院院運(yùn)行中高高風(fēng)險(xiǎn)的流流程與功能能項(xiàng)目，圍圍繞一個(gè)共共同的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，對(duì)所涉涉及的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)進(jìn)行追蹤檢檢查與評(píng)價(jià)價(jià)；系統(tǒng)追蹤常常用于醫(yī)院院感染、用用藥管理、、質(zhì)量與安安全改進(jìn)、、設(shè)備安全全；貫穿全院的的流程中各各相關(guān)環(huán)節(jié)節(jié)的表現(xiàn)，，重點(diǎn)是各各相關(guān)環(huán)節(jié)節(jié)之間的整整合與協(xié)調(diào)調(diào)；各學(xué)科和各各科室/或部門之間間的溝通與與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)節(jié)中潛在的的問(wèn)題。個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤人服務(wù)者：資資質(zhì)、授權(quán)權(quán)、人員配配備；技能能；培訓(xùn)；；績(jī)效管理理、信息化化技術(shù)使用用?；颊撸簩?duì)診診療方案的的理解和選選擇；健康康教育；診診治風(fēng)險(xiǎn)防防護(hù)；隨訪訪和預(yù)約診診療服務(wù)。。機(jī)：設(shè)施、、設(shè)備、消消防擺放、校準(zhǔn)準(zhǔn)、日常護(hù)護(hù)理、信息息管理程度度、應(yīng)急調(diào)調(diào)配、消防防設(shè)備和設(shè)設(shè)備的日常常巡檢和培培訓(xùn)，廢舊舊設(shè)備回收收。料：耗材、、藥品、血血及血制品品、危險(xiǎn)品品標(biāo)志志、、購(gòu)購(gòu)銷銷、、儲(chǔ)儲(chǔ)存存、、備備用用；；出出現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題題的的追追溯溯；；滿滿足足應(yīng)應(yīng)急急；；使使用用監(jiān)監(jiān)管管；；信信息息化化支支持持。。法：：法法律律法法規(guī)規(guī)配套套制制度度建建立立、、更更新新和和修修訂訂；；對(duì)對(duì)常常規(guī)規(guī)和和指指南南的的依依從從性性及及執(zhí)執(zhí)行行程程度度。。環(huán)：：整整個(gè)個(gè)醫(yī)醫(yī)院院環(huán)環(huán)境境各種種標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)；；隱隱私私保保護(hù)護(hù)；；危危險(xiǎn)險(xiǎn)提提示示；；防防護(hù)護(hù)措措施施；；醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物；；急急診診通通道道、、消消防防通通道道；；環(huán)環(huán)境境清清潔潔。。測(cè)管理理工工作作記記錄錄；；PDCA工具具使使用用；；監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)、、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)使使用用；；取取得得成成效效的的數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)結(jié)結(jié)果果和和文文字字資資料料。。手衛(wèi)衛(wèi)生生院長(zhǎng)長(zhǎng)、、主主任任、、醫(yī)醫(yī)生生、、醫(yī)醫(yī)技技、、護(hù)護(hù)士士、、衛(wèi)衛(wèi)生生員員、、清潔潔員、、配配膳膳員員患患者者洗手手裝置置、、洗洗手手圖圖擦手紙紙、、手手消消液液的的配配備備制度度、、流流程程、、培培訓(xùn)訓(xùn)、、知知曉曉布局局、標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)、、消消防防、、患患者者隱隱私私防防護(hù)護(hù)人機(jī)料法環(huán)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)檢檢查查方方法法進(jìn)一一步步了了解解事事先先不不清清楚楚的的資資料料；；查看看醫(yī)醫(yī)院院制制度度、、記記錄錄等等文文件件；；現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)查查看看；；現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)詢?cè)儐?wèn)問(wèn)（（工工作作人人員員、、患患者者、、陪陪護(hù)護(hù)者者））；；資料料查查閱閱。。重視視質(zhì)質(zhì)量量控控制制的的過(guò)過(guò)程程指指標(biāo)標(biāo)特定定病病種種質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)（一一））剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)質(zhì)質(zhì)量量控控制制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)ICD-9-CM-3：74.11.實(shí)施施母母嬰嬰情情況況評(píng)評(píng)估估，，符符合合剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)指指征征。。2.預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物選選擇擇與與應(yīng)應(yīng)用用時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)：：3.再次次手手術(shù)術(shù)率率。。4.評(píng)估估產(chǎn)產(chǎn)后后出出血血量量。。5.手術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥（（包包括括新新生生兒兒））。。6.為患患者者提提供供剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)術(shù)的的健健康康教教育育。。7.切口口愈愈合合：：Ⅱ/甲。。8.術(shù)后后7天內(nèi)內(nèi)出出院院。。9.住院院費(fèi)費(fèi)用用。。10.患者者對(duì)對(duì)服服務(wù)務(wù)滿滿意意程程度度評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)。。信息息評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)在在追追蹤蹤檢檢查查中中應(yīng)應(yīng)用用評(píng)審審準(zhǔn)備備12至24個(gè)月建議議流程程準(zhǔn)備動(dòng)員1至3月獲得、學(xué)習(xí)、理解標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則與實(shí)施指南，制定實(shí)施方案（領(lǐng)導(dǎo)組織、內(nèi)審員等），動(dòng)員培訓(xùn)自我評(píng)價(jià)6至18月分解標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則到科、到人，按PDCA的原理開(kāi)展逐條自我評(píng)價(jià)，從核心標(biāo)準(zhǔn)到全部標(biāo)準(zhǔn)條款，約2至3個(gè)循環(huán)，至少獲得執(zhí)行6個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)或證據(jù)外部評(píng)價(jià)1至3月邀請(qǐng)外院同行對(duì)核心標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行開(kāi)放式評(píng)價(jià)與指導(dǎo)自我改進(jìn)1至3月對(duì)邀請(qǐng)外院同行提出的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，核心標(biāo)準(zhǔn)條款全部達(dá)標(biāo)后,再申請(qǐng)?jiān)u審，并進(jìn)行再改進(jìn)準(zhǔn)備感謝謝各各位位??！9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。05:49:0605:49:0605:4912/31/20225:49:06AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見(jiàn)頻。。。12月-2205:49:0605:49Dec-2231-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。05:49:0605:49:0605:49Saturday,December31,202213、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。12月月-2212月月-2205:49:0605:49:06December31,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。31十十二二月20225:49:06上上午05:49:0612月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月225:49上上午午12月月-2205:49December31,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/315:49:0605:49:0631December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。5:49:06上午5:49上上午05:49:0612月-229、沒(méi)有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒(méi)沒(méi)有有。。。。05:49:0605:49:0605:4912/31/20225:49:06AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。12月-2205:49:0605:49Dec-2231-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對(duì)對(duì)圓滿滿，留留一份